UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE MEDICINA
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM MULHERES SUBMETIDAS A CESARIANA EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO DO MUNICÍPIO
DE UBERLÂNDIA
ARIANA APARECIDA SOARES LEONEL
EPIDEMIOLOGIA DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM MULHERES SUBMETIDAS A CESARIANA EM UM HOSPITAL TERCIÁRIO DO MUNICÍPIO DE UBERLÂNDIA
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Ciências da Saúde.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Sistema de Bibliotecas da UFU, MG, Brasil.
L583e 2018
Leonel, Ariana Aparecida Soares, 1990
Epidemiologia das infecções de sitío cirúrgico em mulheres submetidas a cesariana em um hospital terciário do município de Uberlândia / Ariana Aparecida Soares Leonel. - 2018.
51 p. : il.
Orientador: Anderson Luiz Ferreira.
Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Uberlândia, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Disponível em: http://dx.doi.org/10.14393/ufu.di.2018.788 Inclui bibliografia.
1. Ciências médicas - Teses. 2. Infecção puerperal - Teses. 3. Cesariana - Teses. 4. Infecção da ferida cirúrgica - Teses. I. Ferreira, Anderson Luiz. II. Universidade Federal de Uberlândia. Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. III. Título.
FOLHA DE APROVAÇÃO
Ariana Aparecida Soares Leonel.
Epidemiologia das infecções de sítio cirúrgico em mulheres submetidas a cesariana em um hospital terciário do município de Uberlândia.
Presidente da banca (orientador): Profa. Dra. Anderson Luiz Ferreira
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde.
Área de concentração: Ciências da Saúde.
Banca Examinadora
Titular: Profa. Dra. Karla Graziella Moreira Instituição: Universidade Federal de Goiás - UFG
Titular: Prof. Dr. Ricardo José Dunder
DEDICATÓRIA
Aos meus pais por me fazerem acreditar que
posso ser do tamanho dos meus sonhos,
conquistar o mundo e ainda assim possuir um
AGRADECIMENTOS
A Deus, por insistir em me mostrar que o seu tempo é o mais sábio, e que com fé e confiança em sua misericórdia tudo posso. A Nossa Senhora por ser a luz e força feminina na minha espiritualidade, toque de amor em todos os momentos de desespero. “A caso não sabeis que sou da Imaculada”?
A meus pais, Divano Leonel e Maria Antônia Soares, e meu irmão Divano Leonel Júnior, por todo apoio nesse período, sem vocês as minhas forças não seriam suficientes para driblar a falta de tempo, a necessidade de conciliar meus estudos e meu trabalho, as viagens que por tantas vezes foram feitas na companhia do meu irmão, e todos os sonhos em que insistia em realizar junto desse processo do mestrado. Obrigada pelo apoio nas decisões mais insertas e nas diversas mudanças, tudo isso é também de vocês, eu jamais seria alguém se não fosse pelo amor e pela formação que me deram nesses 27 anos.
A Rafaela Lima, por ter sido parte integrante de todo esse processo, por ter sido apoio, por ter sido o start, por ter dividido o sonho de nos tornamos mestres. Por ter sido amiga,
colega, profissional que vi formar, que tanto admiro e confio. Por mais tarde juntamente do César terem me dado a honra de me tornar madrinha da “flor e do jardineiro”.
A meu orientador, Prof. Dr. Anderson Luiz Ferreira, por ter embarcado no desafio de me orientar no meio de tantas turbulências e depois ainda da distância. Obrigada por esses três anos de trabalho, foi de grande crescimento e aprendizado.
A tantos outros amigos que não mencionei, mas que estivem presentes nesse processo de alguma forma, que comemoravam os pequenos avanços desse trabalho comigo e que ainda me faziam mais forte: MEU MUITO OBRIGADA.
E por fim aos colegas da Pós Graduação em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Uberlândia, que dividiram esse processo comigo, tenho certeza que a pesquisa e docência desse país estará em muito boas mãos, a toda equipe da unidade de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital de Clínica pela colaboração, assim como aos pacientes dessa unidade que contribuíram para esse trabalho, afinal, vocês foram sujeitos criadores desse estudo.
“O sucesso nunca é completo. Ter sucesso em
uma coisa implica necessariamente fracasso
em alguma outra”.
RESUMO
Introdução: Apesar das atuais campanhas em prol do parto natural, os índices de parto cesáreo no Brasil são um dos mais altos no mundo, o que eleva também a preocupação dos serviços de saúde com as complicações desse procedimento, principalmente as complicações infecciosas, uma vez que o parto cesáreo é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de tal afecção. Objetivos: Identificar a taxa de ocorrência de infecções de sítio cirúrgico pós realização de parto cirúrgico (cesariana) bem como o perfil demográfico e clínico das mulheres com tal diagnóstico. Material e métodos: para diminuir o impacto das subnotificações sob o índice de ISC, foi utilizada a ferramenta de busca ativa. Dessa forma os sujeitos foram abordados no pós-operatório hospitalar presencialmente e coletada informações pré gestacionais, pré-natais e do parto. Durante 30 dias foi realizado contato via telefone e as mulheres que verbalizaram a ocorrência de ISC, foram consideradas na amostra desse estudo.
Resultados e discussão: 125 sujeitos foram acompanhados e 14 evoluíram com ISC resultando em uma taxa de ocorrência de 11,20% (n=14). O antecedente pessoal mais presente nos sujeitos que desenvolveram infecção foi algum grau de sobrepeso e obesidade, presente em 50% dos sujeitos (n=7), dentre as características do pré-natal, a intercorrência mais presente foi o hipotireoidismo com 28,6% (n=4), e 35,7% (n=5) das mulheres referiram algum processo infeccioso durante a gestação. Conclusões: a ISC trata-se de complicação puerperal com etiologia variada, ficando evidente o impacto do sobrepeso e obesidade, além de indispensável a vigilância pós-alta para a identificação do real número de ocorrências dessa complicação.
ABSTRACT
Introduction: Despite the current efforts towards natural birth, the number of cesarean sections in Brazil remains as one of the highest in the world, which increases the concern at health centers regarding the complications of such procedure. One of the main concerns is the occurrence of infectious complications, since cesarean sections are known to bring higher risks of such kind. Objective: To identify the rate of occurrence of surgical infections (from cesarean sections), as well as the demographic and clinic profiles of women with such diagnosis. Material and methods: To lower the impact of sub-notifications on the ISC rate, we used the active-search tool. In this sense, the subjects were approached in person on post-surgical hospitalized stage, when pre-pregnancy, pre-birth and birth information was collected. The subjects were contacted by phone during 30 days, and the women who indicated the occurrence of ISC were considered in the sample of this study. Results and discussion: 125 subjects were followed up, and 14 presented ISC, resulting in an occurrence rate of 11.20% (n=14). The most common background factor in the subjects who developed infection was some degree of overweight and obesity, identified in 50% of the subjects (n=7). Among the pre-birth characteristics, the most commonly identified factor was hypothyroidism with 28.6% (n=4); and 35.7% (n=5) of the women presented some kind of infectious process during pregnancy. Conclusion: ISC refers to puerperal complications with variable etiology, highlighting the impact of overweight and obesity states. Also, it is crucial to follow up discharged patients to identify the actual number of occurrences of such complication.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ISC Infecção sítio cirúrgico
IRAS Infecções relacionadas a assistência à saúde
CCIH Comissões de controle de infecção hospitalar
ANVISA Agência nacional de vigilância sanitária
UTI Unidade de terapia intensiva
ITU Infecção de trato urinário
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...10
1.1 Fundamentação teórica...11
1.2 Justificativa...13
2 OBJETIVOS...14
2.1 Objetivos gerais...14
2.2 Objetivos específicos...14
3 REFERÊNCIAS...15
4 APÊNDICES...17
4.1 Apêndice A: Termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE...17
4.2 Apêndice B: Termo de assentimento...18
4.3 Apêndice C: Roteiro coleta de dados e acompanhamento pós alta...19
4.4 Apêndice D: Comprovantes de submissão...22
1 INTRODUÇÃO
O Brasil é na atualidade um dos países que mais realizam parto cesáreos, mesmo frente ao estímulo do Ministério da Saúde, que nos últimos anos vem buscando alterar o modelo da assistência ao parto considerado hoje, intervencionista e caracterizado por vezes como um evento cirúrgico (GUIMARÃES 2007; ROMANELLI, 2012). O parto cesáreo constitui uma importante questão na assistência à saúde da mulher em função das possíveis complicações e pela maior morbimortalidade associada (CHIANCA, 2015).
Dentre as complicações possíveis no período puerperal, as infecciosas são as mais comuns, sendo a infecção de sítio cirúrgico (ISC) a de maior ocorrência (CHIANCA, 2015). Guimarães (2017) coloca o tipo de parto, subnotificações dos casos pós-parto, alta precoce, retorno fora do ambiente de ocorrência do parto e condições ambientais e individuais como fatores relacionados ao aparecimento dessas complicações infecciosas no período puerperal.
Dentre os fatores conhecidos e considerados pela literatura como fatores de risco para a instalação de ISC, Alba (2013) considera obesidade, má nutrição, diabetes mellitus, anemia, terapia prolongada com corticoides e ainda a antibioticoterapia prévia como fatores individuais, e menciona as condições da cirurgia, com aumento dos casos de infecção em cirurgias de emergência, e o tempo cirúrgico prolongado como causalidade externa.
As ISC ocupam no Brasil a terceira posição em ocorrências de infecções relacionadas a assistência à saúde (IRAS), atingindo cerca de 14-16% das infecções em pacientes hospitalizados (ANVISA, 2009; PETTER, 2013). E quando considerada as ISC específicas do período puerperal, observamos uma taxa que varia, segundo Chianca (2015), até 11%, e é definida então, como infecções relacionadas a realização de procedimentos cirúrgicos, que se manifestam até 30 dias após a realização da intervenção, ou até 90 dias quando envolve a colocação de implantes (ANVISA, 2017).
Dessa forma, frente ao número expressivo de cesarianas realizadas no Brasil e a possibilidade de complicações infecciosas nesse período, fica nítida a importância de se conhecer mais precisamente os índices de ISC relacionadas ao período puerperal, e ainda os fatores de risco hoje expressos nessas mulheres, para adequação das práticas preventivas e direcionamento das intervenções durante o período gravido-puerperal.
1.1 Fundamentação teórica
A infecção hospitalar, chamada hoje de IRAS é definida como qualquer manifestação infecciosa, apresentada por paciente internado a partir de 72 horas da sua admissão, ou que se manifeste após sua alta quando associada a algum procedimento terapêutico ou diagnóstico (CAPUZZI; PEREIRA; SILVEIRA, 2007). Configura-se ainda como problema de saúde pública mundial, que impacta na condição de morbimortalidade dos pacientes, além de elevar os custos da assistência (CHIANDA, 2015).
Historicamente dois marcos são importantes para a contextualização da problemática das IRAS, que hoje sabemos que se instala quando existe um desequilíbrio entre a barreira imunológica do individuo frente a transmissão e agressão de algum patógeno virulento (CAPUZZI; PEREIRA; SILVEIRA, 2007).
Um dos marcos ocorreu em 1847, com a publicação de estudo realizado por Semmelweis, que confirmava a hipótese de que havia a transmissão de doenças dentro do ambiente hospitalar. Essa hipótese surgiu com a observação de que a incidência da infecção puerperal era maior entre parturientes assistidas por médico do que naquelas assistidas por parteiras. Nessa altura as razões para tal ocorrência eram atribuídas principalmente a fatores ambientais (GUIMARÃES, 2007; FONTANA, 2006).
As causas sugeridas por Semmelweis para a maior taxa de infecção em mulheres hospitalizadas, foram derrubadas quando um amigo e patologista veio a óbito, e sua autópsia apresentou os mesmos resultados das pacientes em que o patologista autopsiava, confirmando a transmissão da nomeada febre puerperal (FONTANA, 2006).
registrar os óbitos, e iniciou ainda a abertura de cozinhas, de lavanderias e melhorou as condições sanitárias do local.
As condutas tomadas por Florence levam a redução dos índices de mortalidade de 42% para 2,2% durante a guerra e ao fazer a gestão da taxa de mortalidade, cria a primeira referência de vigilância epidemiológica conhecida, e ainda utilizadas na atualidade pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (FONTANA, 2006).
Já na atualidade o controle dos casos de IRAS tornou-se indicador norteador da assistência para profissionais e gestores de saúde, na busca de uma assistência segura e de qualidade (GUIMARÃES, 2007), levando inclusive a criação de leis, portarias e manuais que instituem e regulamentam os serviços de CCIH (ANVISA, 2017).
De acordo com o Programa Nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência a saúde, publicado pela ANVISA em 2016, as IRAS acontecem em maior número nas unidades de terapia intensiva (UTI), enfermarias cirúrgicas e alas de ortopedia, sendo as ISC, infecções de trato urinário (ITU) e de trato respiratório inferior as IRAS de maior ocorrência.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) coloca a ISC como um dos principais riscos a segurança do paciente, isso porque conforme o manual de Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas a Saúde (2017), publicado pela mesma agência, apresenta um índice de ocorrência entre 14 a 16% de ISC em pacientes hospitalizados, enquanto os Estados Unidos da América (EUA) apresentam uma taxa de ocorrência entre 2 a 5%.
De etiologia complexa, as ISC podem ser classificadas em incisional superficial, quando acomete apenas pele e tecido subcutâneo, incisional profunda quando alcançam a fáscia e/ou músculos e de órgão ou cavidade quando atinge órgão ou cavidade aberta ou manipulada durante o processo cirúrgico (ANVISA, 2017).
Outra investigação também levantada pelo relatório publicado em 2016, é aplicação de vigilância pós alta, que nos mostra que apenas cerca de 60% dos hospitais que tem notificado os agravos infecciosos no puerpério tem aplicado essa ferramenta, e é importante relembrar que a literatura atual considera a média do diagnóstico de ISC a partir do quinto dia de pós operatório, momento em que as mulheres submetidas a essa cirurgia já receberam alta hospitalar (CRUZ, 2013).
A preocupação com a notificação das cesarianas se dá em função da realização desse procedimento crescer no Brasil nos últimos anos e ser considerada um dos principais fatores de risco para a instalação de um processo infeccioso no período puerperal (PETTER, 2013).
Dentre outros fatores considerados de risco para a instalação de um processo infecioso, a literatura menciona que alguns fatores ampliam o risco para sua instalação, como: idades extremas, diabetes mellitus, tabagismo, estado nutricional, internação pré-operatória prolongada, uso de corticoides e ainda antibioticoterapia prévia (CAPUZZI; PEREIRA. SILVEIRA, 2017; ALBA, 2013).
Além disso, a obesidade vem sendo estudada com um aspecto importante no desenvolvimento de síndromes infecciosas. Quando avaliada as principais complicações maternas presentes em mulheres com índice de massa corpórea (IMC) elevado, as complicações infeciosas são mais frequentes, dentre elas a infecção de ferida operatória e ITU (PAIVA et al., 2012).
1.2 Justificativa
Os fatores envolvendo os agravos infecciosos em gestantes tem impulsionado estudos atuais em busca de maiores esclarecimentos a cerca dos fatores de risco envolvidos e ainda em busca de taxas de ocorrência o mais próximas da realidade.
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivos gerais
Sabendo que cesariana é considerada um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas no período puerperal, levando ao aumento da morbimortalidade das mulheres submetidas a esse procedimento, esse trabalho teve como objetivo principal conhecer a incidência dos casos de ISC pós-cesarianas na unidade de maternidade do Hospital de Clínicas de Uberlândia (HC – UFU), com apoio da aplicação da ferramenta de busca ativa.
2.2 Objetivos específicos
Além de conhecer o índice de infecções, esse estudo teve com objetivos específico detalhar o perfil demográfico e clínico das mulheres que desenvolveram infecção e que pudessem estar envolvidos na clínica de tal acontecimento, buscando as seguintes informações:
o Conhecer a idade, escolaridade e estado civil das mulheres;
o Apontar os antecedentes pessoais patológicos como: diabetes mellitus tipo 1 ou
2, diabetes gestacional, hipertensão arterial sistêmica e doença hipertensiva específica da gestação;
o Determinar o índice de massa corpórea (IMC) pré gestacional;
o Classificar o pré-natal em baixo ou alto risco, número de consultas realizadas e
intercorrências referidas no período gestacional;
o Conhecer as indicações do parto cirúrgico, tempo do procedimento cirúrgico (a
contar da indução anestésica) e profilaxia utilizada; e
o Conhecer o dia da determinação do diagnóstico infeccioso e tratamento
3 REFERÊNCIAS
ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. BOLETIM SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE EM SERVIÇOS DE SAÚDE N°16: Avaliação dos indicadores nacionais das infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) e resistência microbiana do ano de 2016. Brasília: ANVISA, 2016. 12 p. Disponível em <https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/boletim- seguranca-do-paciente-e-qualidade-em-servicos-de-saude-n-16-avaliacao-dos-indicadores- nacionais-das-infeccoes-relacionadas-a-assistencia-a-saude-iras-e-resistencia-microbiana-do-ano-de-2016> Acesso em: 01 mai. 2018.
ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE. Brasília:
ANVISA, 2017. 89 p. Disponível em <
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/Caderno+2+-+Crit%C3%A9rios+Diagn %C3%B3sticos+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist
%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/7485b45a-074f-4b34-8868-61f1e5724501> Acesso em: 22 abril 2018.
ANVISA – AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. PROGRAMA NACIONAL DE PREVENÇÃO E CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (2016-2020). Brasília: ANVISA, 2017. 38 p. Disponível em < http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3074175/PNPCIRAS+2016-2020/f3eb5d51-616c-49fa-8003-0dcb8604e7d9> Acesso em 24 abril 2018.
CAPUZZI, I. F. PEREIRA, A. H. SILVEIRA, C. Análise dos fatores de risco em puérperas com infecção de sítio cirúrgico em unidade hospitalar de obstetrícia. Perspectivas Médicas, ___, n. 18, p. 11-16, 2007.
CHIANCA, L. M. et al. Índice de risco cirúrgico e infecção de ferida operatória em puérperas submetidas a cesarianas. Revista de Epidemiologia e Controle de Infecção, Santa Cruz do Sul, v. 5, n. 1, p.17-22, jan. 2015. Disponível em: <https://online.unisc.br/seer/index.php/epidemiologia/article/view/4898>. Acesso em: 12 nov. 2015.
CRUZ, L. DA C. et al. Infecção de ferida operatória após cesariana em um hospital público de Fortaleza. Enfermería Global, Murcia, n. 29, p. 118-129, 2013.
FONTANA, R. T.. As infecções hospitalares e a evolução histórica das infecções. Revista Brasileira de Enfermagem,v. 59, n. 5, p. 703-706, set-out. 2006.
https://doi.org/10.1590/S0034-71672006000500021
PAIVA, L. V. et al. Obesidade materna em gestações de alto risco e complicações infecciosas no puerpério. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 58, n. 4, p.453-458, jul-ago. 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302012000400016&script=sci_arttext>. Acesso em: 11 nov. 2015.
PETTER, C. E. et al. Fatores Relacionados a infecção de sítio cirúrgico após procedimentos obstétricos. Scientia Medica, Porto Alegre, n. 1, p. 28-33, 2013.
4 APÊNDICES
4.1 Apêndice A: Termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
Você está sendo convidado (a) para participar da pesquisa intitulada “PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM MULHERES SUBMETIDAS À CESARIANA”. Pesquisadores: Prof. Dr. Anderson Luiz Ferreira e Mestranda Ariana Aparecida Soares Leonel. Nesta pesquisa estamos buscando analisar o índice de ocorrência de infecções em sitio cirúrgico pós-cesarianas na unidade de maternidade do Hospital de Clinicas de Uberlândia (HC – UFU). Pretendemos identificar o perfil demográfico e clinico dessas pacientes, para que possamos conhecer os fatores de riscos apresentados por elas que favorecem a instalação de ISC e correlacionar com a presença de obesidade. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido será obtido pela pesquisadora Ariana Aparecida Soares Leonel durante a internação em período pós-operatório. Caso não haja oposição em participar da pesquisa, você deverá ler e assinar o presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, bem como responder a Ficha de avaliação e acompanhamento de Puérperas onde serão analisados por meio de análises estatísticas. Em
nenhum momento você será identificado. Os resultados da pesquisa serão publicados e ainda assim a sua identidade será preservada. Você não terá nenhum gasto e ganho financeiro por participar na pesquisa. Esta pesquisa oferece riscos quanto a possibilidade de identificação dos sujeitos envolvidos, porém os pesquisadores se comprometem a manter o sigilo das informações fornecidas.Os benefícios serão que as informações fornecidas serão utilizadas para fins de pesquisa cientifica. Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo ou coação. Uma via original deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você.
Qualquer dúvida a respeito da pesquisa, você poderá entrar em contato com: Programa de Pós graduação em Ciências da Saúde: Av. Pará, 1720, Bairro Umuarama. Uberlândia-MG – CEP 38400-902. Poderá também entrar em contato com o Comitê de Ética na Pesquisa com Seres-Humanos – Universidade Federal de Uberlândia: Av. João Naves de Ávila, nº 2121, bloco A, sala 224, Campus Santa Mônica – Uberlândia –MG, CEP: 38408-100; fone: 34-32394131
Uberlândia, ... de ...de 201...
_______________________________________________________________ Assinatura dos pesquisadores
Eu aceito participar do projeto citado acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido.
4.2 Apêndice B: Termo de assentimento
TERMO DE ASSENTIMENTO
O termo de assentimento não elimina a necessidade de fazer o termo de consentimento livre e esclarecido que deve ser assinado pelo responsável ou representante legal do menor.
Você está sendo convidado para participar da pesquisa “PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO EM MULHERES SUBMETIDAS À CESARIANA”. Seus pais permitiram que você participe. Pesquisadores: Prof. Dr. Anderson Luiz Ferreira e Mestranda Ariana Aparecida Soares Leonel. Nesta pesquisa estamos buscando analisar o índice de ocorrência de infecções em sítio cirúrgico pós-cesarianas na unidade de maternidade do Hospital de Clínicas de Uberlândia (HC – UFU). Pretendemos identificar o perfil demográfico e clínico dessas pacientes, para que possamos conhecer os fatores de riscos apresentados por elas que favorecem a instalação de ISC e correlacionar com a presença de obesidade.
Caso não haja oposição em participar da pesquisa, você deverá ler e assinar o presente Termo de Assentimento, bem como responder a Ficha de avaliação e acompanhamento de Puérperas onde serão analisados por meio de análises estatísticas. Em nenhum momento você
será identificado. Os resultados da pesquisa serão publicados e ainda assim a sua identidade será preservada. Você não terá nenhum gasto e ganho financeiro por participar na pesquisa. Esta pesquisa oferece riscos quanto a possibilidade de identificação dos sujeitos envolvidos, porém os pesquisadores se comprometem a manter o sigilo das informações fornecidas. Os benefícios serão que as informações fornecidas serão utilizadas para fins de pesquisa científica. Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo ou coação. Uma via original deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ficará com você.
Uberlândia, ... de ...de 201....…
_______________________________________________________________ Assinatura dos pesquisadores
Eu aceito participar do projeto citado acima, voluntariamente, após ter sido devidamente esclarecido e ter tido o TCLE assinado por meu responsável.
4.3 Apêndice C: Roteiro coleta de dados e acompanhamento pós alta
FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DE PUÉRPERAS
I – Dados de identificação
Número da investigação: Número do prontuário: Iniciais:
Data da investigação:
II – Dados Demográficos
Idade:
Escolaridade: Estado Civil:
III –Antecedentes Pessoais
Diabetes Mellitus? ( ) Sim ( )Não Classificação: ( ) Tipo I ( ) Tipo II ( ) Gestacional
Tipo de tratamento: ____________________________________ Hipertensão Arterial Sistêmica? ( ) Sim ( ) Não
Tipo de tratamento: _____________________________________ Classificação de IMC: ( ) Menor que 18,5 – Abaixo do peso
( ) Entre 18,5 e 24,9 – Peso Normal ( ) Entre 25 e 29,9 – Sobrepeso ( ) Igual ou acime de 30 - Obesidade
Peso: _________ Altura: __________ *Adotar última pesagem antes do parto.
IV – Informações do Pré - Natal
Local de realização: ( ) UBSF ( ) Ambulatório de auto risco ( ) Rede privada N° de consultas realizadas:
IG da admissão no programa:
Houveram intercorrências? ( ) Sim ( ) Não Qual: __________________________ Gerou Internação? ( ) Sim ( ) Não
Houve estado infeccioso associado: ( ) Sim ( ) Não
Houve necessidade de uso de terapia antimicrobiana? ( ) Sim ( ) Não
V – Informações do Parto
Classificação do atendimento: ( ) Eletivo ( ) Urgência/Emergência
Terapia profilática: ( ) Sim ( ) Não ASA: ( ) I ( )II ( )III ( )IV ( )V Classificação: ( ) Limpa
( ) Potencialmente Contaminada ( ) Contaminada
( ) Infectada
VI – Acompanhamento Pós – Parto (Vigilância)
* Marcar sinais e sintomas conforme relato verbal do usuário.
( ) 10 dias, Data: ____ / ____ / ____ ( ) 15 dias, Data: ____ / ____ / ____ ( ) 20 dias , Data: ____ / ____ / ____ ( ) 25 dias , Data: ____ / ____ / ____ ( ) Alta. Data: ____ / ____ / ____
Sinais e Sintomas
Superficial Profundo Órgão / Cavidade
Critério:
Envolve apenas pele e subcutâneo.
Com pelo menos 1 (um) dos seguintes:
( ) Drenagem purulenta da incisão superficial;
( ) Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab);
( ) A incisão
superficial é
deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor,
aumento da
sensibilidade, edema local, hiperemia ou
Critério:
Envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).
Com pelo menos UM dos seguintes:
( ) Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;
( ) Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥
37,8ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
( ) Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame
Critério:
Envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
Com pelo menos UM dos seguintes:
( ) Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;
( ) Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
calor, EXCETO se a cultura for negativa; ( ) Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.
de imagem;
( ) Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
Fonte: Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde, 2009.
Houve necessidade de terapia antibiótica? ( )Sim ( )Não Houve coleta de cultura? ( )Sim ( )Não
Houve nova internação? ( )Sim ( )Não Duração em dias: _______________
4.5 Apêndice E: Artigo: Epidemiology of surgical site infections in women submitted to cesarean section in a tertiary hospital in Uberlândia, MG, Brazil
Epidemiology of surgical site infections in women submitted to cesarean section in a tertiary hospital in Uberlândia, MG, Brazil
Ariana Aparecida Soares Leonel1, Anderson Luiz-Ferreira2*
1Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde, Faculdade de Medicina - Universidade
Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, CEP: 38400-902.
2Universidade Federal de Goiás, Instituto de Biotecnologia, Departamento de Ciências
Biológicas. Avenida Doutor Lamartine Pinto de Avelar, 1120, Loteamento Vila Chaud,
Catalão, Goiás, Brasil, CEP: 75704020.
Abstract
Goals: To identify the occurrence rate of surgical site infections (SSIs) following cesarean
delivery, as well as the main risk factors associated to the studied cases. Material and
methods: Active search was performed in order to reduce the impact of sub-notification on the
SSI rate, and individuals were contacted in person during postoperative care for information
regarding pre-pregnancy, prenatal and delivery. Then, telephone contact was carried out
throughout 30 days and women who verbalized SSI occurrence were considered in the
samples. Results and discussion: we followed-up 125 individuals, 14 of which developed
SSIs, resulting in an occurrence rate of 11.20% (n=14). The most present personal antecedent
in infected individuals was a certain level of overweight and obesity, found for 50% of them
(n=7), while the most common intercurrence within prenatal features was hypothyroidism,
with 28.6% (n=4) and 35.7% (n=5) of women reporting an infectious process during
pregnancy. Conclusions: The SSI is a puerperal complication with varied etiology, and here is
evident the impact of overweight and obesity on its occurrence. Post-discharge surveillance is
crucial in order to identify the real occurrence number of such condition.
Keywords: puerperal infection, operative wound infection, cesarean section
Conflict of interest: none.
Introduction
Cesarean delivery appeared as a procedure for the removal of the baby from a dead or
debilitated mother, being used at first as a last resource, with no focus on preserving the life of
the woman in labor. In the XXI century cesarean section (C-section) became one of the most
commonly performed surgeries, with a variety of obstetric and medical indications [1].
The global number of C-sections has increased expressively and, consequently, so
have the complications associated to this procedure. In 2015, 1.3 million of the approximately
4 million deliveries that occurred in the United States were done via C-section, with almost
11% of them leading to problems related to surgical site infections (SSI) [2,3].
Brazil is one of the leading countries in C-section performance number, reaching 40%
of deliveries done under the Brazilian public health system SUS (Unique Health System), and
up to 80% of those in the supplementary health system. Such rates result in concern about
associated complications, especially those of infectious character, as C-sections are
considered to be one of the most important risk factors for infection incidence during
puerperal period, consequently leading to an increase of the care required from the family and
of the health system costs [4,5].
SSI is reported as the most frequently occurring puerperal infection, manifesting after
around the fifth postoperative day. It is considered to have a varied etiology and occurs when
there is the manifestation of infectious signs and symptoms, such as pain, local
hypersensitivity, heat and purulent drainage from incision, among others that might occur
normally between days 1 and 30 after surgical procedure, or even up to 90 days in case of
implant placement, resulting in the enhancement of morbimortality of the involved
Considering the possibility of infectious complications and the mean days of diagnosis
occurrence, sub-notification arises as a concerning factor for commissions of infection
control. Chianca[6]notes that sub-notification within SSI cases in C-sections occur mainly in
function of early hospital discharge and of failure in the counter-reference among assistance
levels, when it is common that infection diagnosis happens out of the surgical site.
Based on the high occurrence of cesarean sections, their possibilities of infectious
complications and on the sub-notification of cases, we aimed to identify the surgical-site
infections (SSI) rate following cesarean delivery for the study site, as well as the
epidemiologic aspects manifested in the diagnosed cases that could be associated to such
complications. Active search was performed during post-discharge surveillance period for
Matherial and methods
Study type and site
This is an epidemiologic observational study with a descriptive analysis of a series of
cases and developed in the Gynecology and Obstetrics Unit of the Clinical Hospital of
Uberlândia (HCU-UFU). The hospital is reference for medium and high complexity medical
cases for 86 municipalities of the macro and microregions within Triângulo Norte region in
Minas Gerais state, and is sought for high risk pregnancies and deliveries, with 26 beds
destined to the rooming-in in addition to an obstetric surgery center [9].
Ethical parameters
The study was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University
of Uberlândia (CAAE: 56108416.8.0000.5152), with its ethical aspects and patient anonymity
guaranteed throughout its development. All underage individuals allowed their participation
through clarification from and signing of the Free and Informed Consent Form (TCLE) and
the Assent Form (TA).
Population and sampling
We selected for this study female individuals hospitalized in HCU – UFU and
submitted to C-section. A total of 125 women composed the initial and, therefore, the
follow-up sample, in agreement to sampling calculation performed on the software for epidemiologic
statistics OpenEpi®, with a 95% confidence interval.
Information was collected between Nov/2016 and Apr/2017. During the first stage, we
contacted individuals in their post-delivery hospitalization period for the interview and
medical records research. We sought information supported by a data collection script
previously structured in order to outline and register the epidemiologic profile of individuals.
They were: identification data (research number, medical records number, initials, first name
and date of interview), demographic data (age, educational level, marital status), pre-existing
conditions (diabetes mellitus type 1 or 2, gestational diabetes, systemic arterial hypertension
and pregnancy-induced hypertension), Body Mass Index (BMI) divided in five classes
(underweight, normal weight, overweight, obesity I/II and obesity III), prenatal information
reported by women (number of medical appointments, gestational age at prenatal admission,
gestational risk level, gestational intercurrences and infectious stage at prenatal), and
information regarding delivery (duration of surgical procedure, C-section indication and
prophylactic therapy applied).
Women were submitted to post-discharge surveillance following the interview, in the
second stage of the study. Individuals were contacted by telephone or text message on days
10, 15, 20, 25 and 30 after delivery, and inquired about surgical incision healing and
self-reported signs and symptoms according to the National Criteria for Healthcare-associated
Infections. Data were registered on a table model proposed by the referred government
agency.
After recording the necessary criteria for infection diagnosis women were considered
as individuals of the final sampling and had their data analyzed and described. Amongst the
symptoms suggested as diagnosis criteria we had: purulent drainage from the superficial
incision, positive secretion or tissue culture, partial or total abdominal wall dehiscence,
Statistical analysis
Following the tool application and the completion of the aforementioned stages,
individuals indicating any SSI sign or symptom had their information collected and inserted
in Windows® Excel® electronic spreadsheets, Data were validated with double digitation and
exported to Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 22 afterward for data
processing and analysis, thus composing the sample to be described. The qualitative variables
were submitted to descriptive statistics (absolute and percentage frequency) and the
Results
In this study we evaluated and accompanied 146 individuals, 20 of which were
considered missing cases due to the lack of response to our contacting, and the remaining 126
were followed-up and presented an outcome. Of all women, 112 of them did not present any
infection, while 14 developed some SSI, with an occurrence rate of 11.20% (n=14).
When evaluating the demographic data, we found that the average age of women
presenting post-cesarean SSI was 26.5 years of age, with the minimal and maximal recorded
ages of 18 and 35 years, respectively. Women under 18 years were also followed-up, although
they did not present any infectious process. For educational level, the most expressive part of
the sample (50%; n=7) did not present complete middle school degree, while 21.4% of
individuals (n=3) completed middle school and the rest of them equally presented the
percentage of 7.1% for complete high school (n=1), incomplete high school (n=1), technical
degree (n=1) and higher education (n=1), as shown in Figure 1. Regarding their marital status,
78.6% of mothers (n=11) were married, and 21.4% (n=3) were single.
Personal pathological antecedents considered were occurrence of diabetes mellitus
type 1 or 2, gestational diabetes, systemic arterial hypertension and pregnancy-induced
hypertension, and the pre-pregnancy BMI class of each individual. Table 1 shows the
frequency of such antecedents, which demonstrates the nonoccurrence of these conditions
prior to pregnancy. During pregnancy, on the other hand, 14.3% of women (n=2) developed
diabetes or pregnancy-induced hypertension.
As for BMI classification, we considered five distinct classes according to
classification of ABESO (Brazilian Association for Studies on Obesity and Metabolic
BMI 29.9), obesity I/II (30 < BMI < 34.9) and obesity III (BMI > 40) [10]. Picture 2 shows
that half of the sample presents some level of overweight, with 28.6% of women (n=4) being
classified within overweight, 14.30% of them (n=2) within obesity I/II and 7.1% (n=1) within
obesity III.
The third evaluated category was prenatal monitoring, which was done by all the
women, with an average of 9.36 medical appointments attended and average gestational age
of 10.86 weeks when prenatal started. Additionally, 71.4% of pregnancies (n=10) were of
low-risk and 28.6% (n=4) of high-risk. Reported intercurrences during gestation were
hypothyroidism, having occurred to 28.6% of women (n=4), chorioamnionitis, diabetes
mellitus associated to hypothyroidism, pregnancy-induced hypertension and preeclampsia, to
7.1% of women each (n=1), while 42.9% of individuals did not report any intercurrence.
It is important to note that 35.7% of women (n=5) referred to some infectious process
during pregnancy, with one of them being treated under the combined usage of clindamycin
and gentamicin and the other five ones not recalling the performed treatment.
Regarding delivery, we collected information on labor duration and indication and
prophylaxis used in surgical procedure in medical records. The average labor duration was 55
minutes, varying from 35 to 90 minutes. The main indications of C-section delivery were for
cases of gestational diabetes mellitus, iterativity and fetal suffering, with 14.3% of
occurrences each (n=2), while the remaining 56.8% were for: chorioamnionitis, eclampsia,
gemelarity, oligohydramnios, preeclampsia, intrauterine growth restriction (IUGR), uterine
rupture, and also a case of request by the laboring woman herself, with 7.1% each (n=1), as
shown in Table 3.
The applied prophylaxes are presented in Picture 3, where it can be noticed that the
21.4% (n=3), and both ceftriaxone and clindamycin associated to gentamicin with 7.1% of
cases (n=1).
Post-discharge surveillance was the last category analyzed in this study, where we
checked for variables such as diagnosis date and used treatment. The mean date reported for
appearance of symptoms that could determine infectious diagnosis was 12 days after
procedure, with the earliest record being on the fourth postoperative day and the latest being
25 days after operation. Table 4 contains the used treatments, which may be either medicated
Discussion
The 11.2% SSI occurrence rate found in this study is in accordance to those reported in
literature, which varies between 1.53 to 16% [4.11]. Conner et al.[2] present in their study a
10.8% rate, while Chianca et al.[6] found a 4.1% rate during an evaluation of surgical risk and
operative wound infection following C-sections in Belo Horizonte municipality.
The low educational level here observed is an impacting result. It is evident that the
low tuition of women may give rise to misunderstandings regarding orientations from health
care teams throughout prenatal, labor and puerperium, and it confirms other studies pointing
to low education as an important risk factor for infection development [5].
Considering pathological antecedents, despite that the literature mentions diabetes
mellitus, arterial hypertension, as well as the prolonged use of corticoids and antibiotics as
risk factors, none of the women had presented either diseases, although two individuals
presented diabetes and two others presented hypertension during pregnancy specifically [12].
In turn, the number of individuals bearing a high BMI is expressive, and over 50% of the
sample were overweight or obese at some level. Paiva et al.[11] related gestational maternal
obesity to infectious complications during puerperium. In this study, 51.9% of women were
overweight or obese to some extent, and surgical site infections and urinary tract infections
manifested significantly, suggesting the need for nutritional monitoring not only in
pre-conception but also during pregnancy, demanding preventive and corrective measures for the
maintenance of an adequate nutritional status during this period.
Other studies corroborate the effect of obesity on infection development, evidencing
this condition as an important risk factor in which complications are more present as BMI of
When analyzing prenatal monitoring classification, over 70% of individuals had a low
risk monitoring, performed by Family Care teams. These teams, however, do not include
nutritionists within their main staff, and should be aware of the need for routing to such
professionals, as it is allowed by the health system [13].
Still regarding prenatal monitoring, the results here found are in conformity with
orientations from the prenatal and puerperium manual made by the Health Ministry
recommending the early contact with pregnant women, with the first appointment occurring
before the 12th week of pregnancy and a minimum of six prenatal appointments [14]. Prenatal
care started within 10.86 weeks of pregnancy, in average, with the average number of
appointments of 9.36. This number is higher than the one found in study performed by Peter
et al. in 2013, in which the average number of appointments attended by patients bearing post
C-section SSI was 6.43.
Over 40% of individuals reported not having had any intercurrence during pregnancy.
Nevertheless, when questioned about infection treatments during the same period, 35.7% of
them referred to infection development, with one individual communicating the occurrence of
chorioamnionitis, which led to the only indication of C-section due to infectious reasons in the
present study. The presence of previous infections may favor infection development in
puerperium period, being one of the risk factors for the appearance of SSIs also in function of
the antibiotic therapy as treatment[12], which can reduce bacterial resistance and enhance
virulence. [15].
Prolonged surgery time is also considered by Alba[12] as a risk factor for SSI incidence,
since infections are more recurrent in surgeries lasting between 1h30min and 2h.
Another important factor to be considered in regards to prophylaxis is the moment of
its performance. Brown et al.[17] published a study comparing two groups performing
prophylaxis either before epithelial rupture or at the clamping of the umbilical cord, and
verified SSI rates of 2.8 and 10.8% for both groups, respectively, leading to believe that
performing prophylaxis at the clamping elevated infection appearance in five times.
Moreover, guidelines published in 2017 consider prophylaxis in C-sections before the
rupturing of epithelial barrier as a strong recommendation with great evidence of quality[18],
which was performed in all studied cases, thus implying that other clinical factors may have
allowed for the infectious incidence in the studied group.
In relation to post-discharge surveillance, it is evident the importance of the using and
upgrading of this tool, since the mean day of diagnosis was 12 days after operation, with the
earliest diagnosis on the fourth day. Studies corroborate this evidence and suggest that such
application is essential, in addition to the reinforcement of the surgery site checking by the
health care team [5,6].
Chianca et al.[6] affirm that even when performed without the direct observation of
individuals, active surveillance approximates noticing to its real occurrence number. They
emphasize, however, that it must be done by a trained professional able to analyze reports of
individuals without leading them to false positives or false negatives.
The etiologic complexity of SSIs is evident in this study, in addition to the impact of
BMI and the educational level of the studied sample on the infectious process incidence. We
also highlight the importance of post-discharge surveillance for identifying the cases.
Furthermore, we suggest new long term multicentric studies with observational monitoring
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Legends
Figure 1. Educational level (%) of women with post-cesarean SSI.
Figure 2. BMI classification of women with post-cesarean SSI.
Figure 3. Prophylaxis used during labor of women with post-cesarean SSI.
Table 1. Distribution of individuals in relation to their personal antecedents for diabetes
and/or hypertension.
Table 2. Intercurrences developed during gestation according to reports by women with
post-cesarean SSI.
Table 3. Cesarean indication described to women with post-cesarean SSI.
Table 1: Distribution of individuals in relation to their pathologic antecedents.
Pathology Characterization Frequency (N) Percentage (%)
Diabetes mellitus Yes 0 0
No 12 85.7
Gestational 2 14.3
Arterial hypertension Yes 0 0
No 12 85.7
Table 2: Intercurrences developed during gestation according to reports by women with
post-cesarean SSI.
Intercurrence Frequency
(N)
Percentage (%)
Chorioamnionitis 1 7.1
Gestational Diabetes Mellitus (GDM) / Hypothyroidism 1 7.1
Gestational Arterial Hypertension 1 7.1
Hypothiroidism 4 28.6
None 6 42.9
Table 3: Cesarean indication according to medical records of women with post-cesarean. SSI.
Indication Frequency (N) Percentage (%)
Requested by woman 1 7.1
Chorioamnionitis 1 7.1
GDM 2 14.3
Eclampsia 1 7.1
Gemelarity 1 7.1
Iterativity 2 14.3
Oligohydramnios 1 7.1
Preeclampsia 1 7.1
Intrauterine Growth Restriction 1 7.1
Uterine rupture 1 7.1
Table 4: Treatments/conducts used for post-cesarean SSI, according to report of women.
Treatment Frequency (N)
Percentage (%)
Homewashing 1 7.1
Cephalexin 4 28.6
Cephalotine 1 7.1
Ceftriaxone 1 7.1
Clindamycin + Gentamicin 1 7.1
Not prescribed/reported 6 42.9
