Computerized perimetry in low vision glaucomatous patients
Paulo Eduardo Casario Comegno (ti
Vital Paulino Costa (21 Silvia Alves R. F. Silva (31 Newton Kara-José 141
e•> Médico Assistente Voluntário do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da UNICAMP.
t2> Chefe do Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da UNlCAMP. Pós-graduando (Doutorado) da Facul dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Mé dico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP.
c3> Técnica de Enfermagem do Ambulatório de Oftalmo logia do Hospital das Clínicas da UNlCAMP.
<•> Professor Titular do Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNlCAMP. Profes sor Associado da Faculdade de Medicina da USP.
RESUMO
O objetivo deste estudo é analisar a possibilidade da utilização da perimetria computadorizada em pacientes glaucomatosos com acuidade visual inferior à 200/400.
Foram examinados 33 olhos de 33 pacientes (21 com A V= CD e 12 com A V = MM), utilizando-se o programa 24-2 do perímetro da Humphrey, inicial mente com estímulo III e depois com estímulo V.
Doze pacientes não conseguiram realizar nenhum dos exames (todos com A V= MM). Dezenove pacientes conseguiram realizar os dois exames, enquan to dois pacientes conseguiram realizar apenas o exame com estímulo V. Dos 19 pacientes que realizaram os dois exames, 15 (68,4%) se sentiram mais confortáveis realizando o exame com estímulo V.
A conclusão deste estudo é que é possível a realização da perimetria computadorizada em pacientes glaucomatosos com defeitos avançados de campo visual e A V inferior à 20/400.
Palavras-chave: Perimetria computadorizada: Estímulo luminoso; Glaucoma; Visão sub-normal.
INTRODUÇÃO
O conceito de que pressão intra ocular elevada é fator de risco e não condição essencial para diagnóstico de glaucoma tem acentuado a importância da avaliação das alterações estruturais e funcionais desta patologia. Os cuida dos atualmente dispensados aos pacien tes com glaucoma incluem análises cuidadosas e repetidas da aparência do disco óptico e exames de campo visu al. A análise da progressão da doença em pacientes com dano glaucomotoso avançado é melhor avaliada através da campimetria visual do que através do exame do disco óptico, visto que são poucas as fibras nervosas remanescen tes num disco muito lesado 1 •
A perimetria automatizada propor ciona avaliação quantitativa e padroni zada do campo visual, tomando desta forma o exame mais confiável e isento da subjetividade do perimetrista que, em última análise, facilita a compara ção de um exame em relação a outros anteriormente realizados. Além desta, poderíamos ainda citar outras vanta gens da perímetria computadorizada sobre a perimetria manual, tais como a detecção mais precoce dos defeitos de campo visual 2 e a presença de pacotes
estatísticos (ST ATP AC 2 no caso do perímetro automatizado Humphrey) que permitem a comparação do exame do paciente com a população normal da mesma idade.
com acuidade visual reduzida não apresentem condições para realizar a perimetria computadorizada.
O objetivo deste estudo é analisar a possibilidade da utilização da peri metria computadorizada em pacientes glaucomatosos com acuidade visual inferior a 20/400.
PACIENTES E MÉTODOS
Todos os pacientes com acuidade visual (A V) melhor corrigida de conta dedos (CD) ou movimentos de mão (MM) examinados no Setor de Glaucoma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP entre novembro de 1 993 e março de 1 994 foram submetidos à perimetria computadorizada (Hum phrey modelo 630, EUA). Para ser in cluído no estudo, o paciente obrigató riamente deveria apresentar defeito glaucomatoso típico em exames anterio res (perimetria manual de Goldmann). Todos os pacientes incluídos deveriam estar reàlizando o exame de perimetria computadorizada pela primeira vez.
Em todos os pacientes utilizou-se o programa 24-2, no sentido de diminuir o número de pontos pesquisados e, as sim reduzir a fadiga dos pacientes. Ini cialmente, utilizou-se o estímulo lumi noso de tamanho III ( 4 mm2) e a seguir
o estímulo luminoso de tamanho V (64
mm2) . Em todos os exames utilizou-se
o estímulo de tamanho III para checa gem da mancha cega.
A existência de opacidades de meios não constituiu critério de exclusão. Todos os exames foram supervisiona dos pela mesma técnica (S.A.R.F.S.). Ao final dos exames, os quais foram realizados no mesmo dia, perguntava se aos pacientes qual dos exames havia sido mais confortável.
Os índices de confiabilidade, o nú mero de questões, o liminar foveal, o tempo de exame e o número de pontos com limiar menor ou igual a zero fo ram comparados entre os exames
rea-348
lizados com estímulo III e os realiza dos com estímulo V.
Foram considerados exames não confiáveis os que apresentassem índi ces de perda de fixação maior que 20%, falso negativo maior que 33% ou falso positivo maior que 33%.
Para análise estatística, utilizamos o teste exato de Fisher ou o teste t de Student quando indicados. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados significantes.
RESULTADOS
Trinta e três olhos de 33 pacientes foram incluídos no estudo. Vinte e um olhos apresentavam A V = CD, assim distribuídos: 8 olhos com CD a 30 cm, 2 olhos com CD a 50 cm, 8 olhos com CD a 1 metro e 2 olhos com CD a 2
STll'tULUS III, IMITE, BCKGND 31,S ASB BLIIIO SPOT CHECK SIZE III STRATECY FULL THRESHOLD
LOU PRTIEIIT RELIABILITY
�CE 75 FIKRTIOH LOSSES BIIS FALSE POS ERRORS 8'8
FALSE IIEC EUORS 2t2 u
<8 <I 8 <8
<• <li, (1 (8
(8 <I ( ( 8) (8 (1 4 <lli (I
(1 <e (8
((8)
metros. Doze olhos apresentam A V = MM.
Doze pacientes não conseguiram rea lizar nenhum dos exames (todos com A V = MM). Dezenove pacientes con seguiram realizar os dois exames, en quanto dois pacientes conseguiram rea lizar apenas o exame com estímulo V. As figuras 1 e 2 mostram os campos visuais com estímulo III e V de um mesmo paciente.
A idade média dos pacientes que fizeram pelo menos um exame foi de 70,5 ± 12,4 anos, variando de 26 a 86 anos. Treze pacientes eram do sexo masculino e 8 pacientes do sexo femi nino. Houve correspondência entre os tipos de defeito encontrados na peri metria manual e os observados com perimetria computadorizada.
A tabela I compara os índices de confiabilidade e outros parâmetros do
B I RTHOATE 07 - 1 7 - 1 8 DATE 1 2 -03 -93 FIXATION TARCET
RX USED +3.18 OS CENTRAL
ocx OEG
ID 429197-6 TIIIE 83:37:29 1'!11
PUPIL DIAIIETER 3.8 1111 VII 28140.
QUESTIONS ASKEO 2118 l-�-cl1�!!1-(l!I (8 14 "-+l-<_9__,<j_<_I-+
UI lfi" 8 2 <I (1
( 18) ( 14) 1" FDVEA: 1a oe •
,lt
,;
; :; :;
f:: (:'.) (;: 2-25 -26 -27 -26
-27 -28 -29 -29 -29 -28 TEST TINE 88:48
HFA S1H 638-6322
-28 -29 -31!1 -31 -25 -31 -38 -28 - 9 -22 -27 -12 -32 -31 - 8 -26
-31!1 -18 -19 -25 -31 -27 -29 -26
-29 -38 -32 -22 -22 -32 -31 -25
iOTAl DEIJIATIOH
-18 -16 -27 -31 -24 -25
-24 ·20 -29 -29
. . .
... .
...
,., "...
•
• •• • • •
• • • • • • •
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• • •
PROBA8ILITY SYIIBDLS : : p c sr.tl P < 2r.
M P < li:: . , < 8.5%
-9 -9 -19 -11 -6 -12 -19 -8
- 9 -3 -8 8 -13 -11 - -7 CLAUCOIIR HEIIIFIELO TEST CCHTl
-19 2 t -6 -11 -8 -19 -7 OUTSIOE IIORIIRL LIIIITS
-18 -11 -12 -3 -3 -13 -11 -5
PATTERN DEIJIATIOII
2 4 -7 -11 -5 -6
-4 a -te -9
" <l. <l. <l. , . <l. • • • " . JII , .
• • •
<l. • •
• • • • •
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/\O -2S.t7 0B
PSC 5.42 08
Sf J.42 08 CPSO 4.01 08
P < B.51.
P < lY.
P < 2Y.
P { 8.S%
Figura 1 - Campo visual realizado com estímulo de tamanho I l i .
ST I MULUS V . WH I TE . BCKGNO 3 1 . 5 ASB · . BL I NO SPOT CHECK S I ZE V
F I XAT I ON TARGET CENTRAL STRATEGY FULL THRESHOLD
F I XAT I ON LOSSES 0/26 FALSE POS ERRORS 0/ 1 9 FALSE NEG ERRORS 3/ 1 2 FLUCTUAT I ON 3 . 78 DB QUEST I ONS ASKED 49 1 FOVEA : 26 08 TEST T I ME 1 4 : 55 HFA S/N 630 -6322
0 = W I TH I N 4 DB OF EXPECTED NO . = OEFECT DEPTH IN 08
30 DB xx = CENTRAL REF LEVEL
25 26 26 26
26 27 11 25 22 lS
� 26 17 21 11 28 12 21
31!'+-I --+-16---o�-3 +-' _s+-s _1...,• _16_,1-2 _23---+3"'
15 27 6 6 8 11 9 IS 21
26 11 13 14 7
8 12
O ll 16
1 0 420 1 07 -6 B I RTHOATE 07 - 1 7 - 1 8 DATE 1 2 -03 -93 T I ME 03 : ss : 0 3 AM PUP I L O I AMETER 3 . 0 MM VA 20/400 RX USED +3 . 00 OS OCX OEG
QUAD TOTAL 88
/
NO . = THRESHOLD I N 08 ( NO . ) = 2ND T I ME
ci1
,a
1f
e e(1 1 16 2 8 8
( ( 8) (l!I) (2) (6)
<I 2 5 12 16 1 12 6 OURO TOTAL
183
(1) ( 17) (4)
118) (\)) ( 18)
380 _ (8 7 24 24 18 14 18 4 2 llit°
�t,-<W23Íii1-<WHHl-<:1�
QUAD TOTAL 21!6
( 14) ( 23) ( 23) \
21) ( 14) (41
< a 16 1s 14 21 n 21 n
( ( 8) ( 15) (21)
cll, :: :: 1::1 :
3 dt,
( 18) ( 26) ( 12) QUAO TOTAL
235
Figura 2 - Campo visual do mesmo paciente, realizado com estímulo tamanho V. Observar que houve aumento do limiar foveal, do número de questões e do tempo de exame.
campo visual obtidos em exames com estímulo III e V. Apenas pacientes que realizaram os dois exames foram inclu ídos nesta análise. Não há diferença
em relação aos índices de confiabi lidade entre os exames com estímulos III e V (perdas de fixação, falso positi vos e falso negativos).
TABELA 1
Índices de confiabilidade e outros parâmetros do campo visual com estímulos de tamanhos Ili e V.
Estímulo Ili (n = 1 9) Estímulo V (n = 1 9) p
Perdas de fixação 0,1 02 ± 0,1 83 0,1 23 ± 0,1 07 NS
Falso positivos 0, 1 09 ± 0,051 0,01 2 ± 0,02 NS
Falso negativos 0,226 ± 0,320 0,1 1 9 ± 0,1 28 NS
Número questões 305,36 ± 89,85 421 ,73 ± 66, 1 9 0,0001
Limiar Foveal 1 7,84 ± 7,1 9 25,84 ± 7,1 4 0,0004
Tempo do exame
(segundos) 608, 1 O ± 1 94,86 848,73 ± 1 44, 1 1 0,0001
Pontos com limiar
igual à zero 33,00 ± 1 5,00 1 4,21 ± 1 1 ,60 0,0003
Exames não
confiáveis 7 6 NS
O número de questões, o limiar foveal e . o tempo de exame foram sig nificativamente maiores quando se uti lizou o estímulo de tamanho V. Por outro lado, o número de pontos com limiar menor ou igual à zero foi signi ficativamente maior quando se utilizou o estímulo de tamanho III.
Sete exames foram considerados não confiáveis quando se utilizou o estímulo de tamanho III. As causas de não confiabilidade neste grupo incluí ram: excesso de perdas de fixação (n=2) e excesso de falso negativos
(n=5). Seis exames foram considerados
não confiáveis quando o estímulo ta manho V foi empregado. Destes, 5 fo ram assim classificados por excesso de perdas de fixação e 1 por excesso de falso negativos. Nenhum dos pacientes apresentou exame não confiável por índice de falso positivos maior que 33%.
Dos 1 9 pacientes que realizaram os dois exames, 1 5 (68,4%) se sentiram mais confortáveis realizando o exame com estímulo V, enquanto 4 pacientes (3 1 ,6%) não observaram diferença sig nificativa entre os dois exames com relação ao conforto.
DISCUSSÃO
A acuidade visual de movimentos de mão parece realmente impedir a rea lização da perimetria computadoriza da, uma vez que o paciente não apre senta fixação adequada e não percebe os estímulos apresentados. Isto ficou evidente neste estudo, já que nenhum dos 1 2 pacientes com este nível de acuidade visual conseguiu completar um exame. Por outro lado foi surpreen dentemente alta a porcentagem de pa cientes com AV = CD que consegui
ram realizar ambos os exames (90% ), enquanto apenas dois pacientes (10%) não conseguiram realizar o exame com estímulo tamanho III.
somação espacial corresponde ao au mento da sensibilidade que ocorre em virtude do aumento da área retiniana estimulada. Portanto, devido a esse fe nômeno, o limiar de sensibilidade de um mesmo ponto do campo visual se eleva com o aumento do tamanho do
estímulo 3 •
Choplin e cols (1990) examinaram 1 7 pacientes normais utilizando o perí metro Octopus 20 1 para estudar os efeitos da modificação do tamanho do estímulo no limiar medido. Com estí mulo Ili, a média da sensibilidade retiniana dentro dos 30 graus centrais foi 28,4 ± 2,3 dB; com estímulo IV foi 3 1 ,9 ± 2,3 dB e com estímulo V foi 36,0 ± 2,5 dB. Todas as diferenças ana lisadas foram estatisticamente signi ficantes. Entretanto, os autores desco nheciam se estas diferenças poderiam ser generalizadas para pacientes com glaucoma ou outras doenças 4.
A somação espacial é maior em áreas com defeito de campo visual: um cam po visual realizado com estímulos ta manho V tem menos escotomas pro fundos do que um campo visual reali zado com estímulo tamanho III. Se gundo Kramer ( 1991 ), as alterações no tamanho do estímulo são mais notadas na periferia do que no campo central. Mudanças no tamanho do estímulo de I para V podem permitir um aumento no limiar de sensibilidade de cerca de 1 8 dB na periferia do campo visual. Em volta da região de fixação o mesmo aumento no tamanho do estímulo re sulta em uma elevação do limiar de
sensibilidade de até 1 O dB 5 •
O fenômeno da somação espacial explica porque o limiar foveal médio com estímulo V é maior do que o ob servado com o estímulo III, e porque o número de pontos com limiar menor ou igual a zero é significativamente maior quando se utiliza o estímulo III.
O fato de um menor número de pon
tos apresentar limiar igual a zero expli ca porque a duração do exame é maior com estímulo V e porque o número de questões é maior quando este estímulo
352
é empregado. Sabe-se que a determina ção do limiar em pontos cujo valor é diferente de zero requer um número maior de questões e, portanto, conso me mais tempo.
Quanto aos índices de confiabili dade, não houve diferença significati va entre os grupos quanto às médias de perda de fixação, falso negativos e fal so positivos. Também não houve dife rença em relação ao número de exames não confiáveis . Os índices de não confiabilidade obtidos em cada grupo (cerca de 30%) podem pelo menos em parte ser explicados pelo efeito apren dizado. Todos os pacientes em questão estavam realizando o exame pela pri meira vez. Apesar disso nem sempre um exame não confiável deve ser des prezado: um alto índice de falso nega tivos pode ser conseqüência da lesão
glaucomatosa per se 6 - 8. Entretanto, as
causas de não confiabilidade foram di ferentes nos 2 grupos. Entre os exames com estímulo III, os falso negativos foram a principal causa de não confiabilidade. O teste para análise de respostas falso negativas inclui a apre sentação de um estímulo 9 dB mais intenso que o limiar de um ponto pre viamente estabelecido. Provavelmen te, devido ao fenômeno de somação espacial, este aumento de 9 dB tende a ser mais perceptível quando o estímulo V é empregado. Consequentemente, o índice de respostas falso negativas, comuns em olhos com defeito avança do do campo visual, se reduz no exame com estímulo V.
Entre os exames com estímulo V, as perdas de fixação foram a principal causa de não confiabilidade. Possivel mente, ao propiciar a visualização de mais pontos, o paciente se vê tentado a procurar pelo estímulo, e com isso per de a fixação.
Apesar da maior duração, e de ter sido realizado após o exame com estí mulo III, o exame com estímulo V mostrou-se mais confortável para os pacientes (68,4% dos pacientes que rea lizaram os dois exames preferiram o
exame com estímulo V). A análise da progressão do defeito glaucomatoso em pontos de sensibilidade anormal é dificil, uma vez que estes apresentam uma maior variabilidade. Assim, uma redução da sensibilidade de 26 dB para 1 9 dB pode ser significativa, enquan to uma redução de mesma magnitude, por exemplo de 1 O dB para 3 dB, pode ser resultado da variabilidade de um
ponto com sensibilidade reduzida 6 - 8.
Baseado neste princípio, Anderson 9
sugere que estímulo V seja utilizado para realização de perimetria compu tadorizada em olhos com defeito glau comatoso avançado e vários pontos com sensibilidade muito reduzida. Es ses pontos teriam seus limiares eleva dos em 7 a 8 dB, o que reduziria a variabilidade observada em pontos com limiar muito baixo e permitiria uma análise de progressão mais fide digna.
Nestç estudo, o exame com estímu lo V permitiu a determinação de limia res diferentes de zero em mais pontos, o que possibilita maiores condições de análise de progressão em exames pos teriores.
O exame com estímulo III apresenta como única vantagem a inclusão da análise dos índices globais (MD, PSD, CPSD), o que não ocorre com o estí mulo V. Acreditamos, contudo, que esta vantagem teórica é na prática questionável, visto que estes pacientes tem sabidamente defeitos de campo avançados, que não necessitam de comprovação pelo PSD ou CPSD.
O estudo da reprodutibilidade da perimetria computadorizada em pacien tes com defeito de campo avançado apresenta dificuldades. No estudo em questão o principal objetivo foi o de comparar exames com estímulos de ta manhos diferentes. A realização de exames adicionais em curto espaço de tempo tomaria o procedimento extre mamente cansativo. Se por outro lado solicitássemos a repetição dos exames após um maior intervalo, estaríamos sujeitos à interferência de
de induzida por progressão dos defei tos ou flutuação a longo prazo, princi palmente em se tratando de indivíduos com defeito avançado.
Não encontramos na literatura estu dos que comparassem o uso da perimetria computadorizada com estí mulos de tamanhos diferentes em pa cientes glaucomatosos com visão sub normal.
A principal conclusão deste estudo é de que é possível a realização da perimetria computadorizada em pacien tes glaucomatosos com defeitos avan çados de campo visual menor que 20/ 400 (porém maior que MM).
SUMMARY
The purpose of this study is to investigate the possibility of using the computerized perimetry in
glaucomatous patients with V A less than 20/400.
4
Thirty three eyes of 33 patients (21
with VA = CF and 12 with VA =
HM), underwent automated perimetry (Humphrey 24-2 program), initially with stimulus III and after with stimulus V.
Twelve patients were not able to complete neither examinations (ali of
them with VA = HM). Nineteen
patients were able to complete both examinations, while two patients were able to complete only the
examination with stimulus V. Among the nineteen patients that carried out both examinations, fifteen (68,4%) felt themselves more confortable
during the examination with stimulus V We conclude that computerized perimetry is possible in glaucomatous patients with advanced visual fie/d
defects and VA less than 20/400.
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