A fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico
do pneumotórax espontâneo
em soropositivos para o HIV
1Marcelo de Carvalho Neves1, fisiomarceloneves@yahoo.com.br; Jaime Luiz Nunes
Aguiar2, 3; Lucio Sleutjes4, 5
1. Fisioterapeuta responsável pela clínica Fisiotrauma Ltda, Muriaé, MG; 2. Faculdade de Minas (FAMINAS), Muriaé, MG;
3. Coordenador da pós-graduação em Pneumofuncional da Universidade Gama Filho (UGF), Juiz de Fora, MG;
4. Coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade de Minas (FAMINAS), Muriaé, MG;
5. Universidade Gama Filho (UGF), Juiz de Fora, MG .
RESUMO: Pretende-se pesquisar em revisão de li-teratura sobre a importância do profissional de fisio-terapia na recuperação de pacientes soropositivos submetidos à cirurgia tóraco-exploradora para cor-reção de peneumatorax espontâneo.
Palavras-chave: pneumotórax, pneumotórax espon-tâneo, SIDA, toracotomia, pleurodese, pleurectomia, fisioterapia respiratória.
RESUMEN: La fisioterapia respiratoria en el
pos-quirúrgico del neumotórax espontáneo en soro positivos para el HIV. Se busca pesquisar en revisión de literatura sobre la importancia del profesional de fisioterapia en la recuperación de pacientes soro-positivos sometidos a la cirugía tóraco-exploradora
1 Artigo desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Aplicada a UTI - Universidade Gama Filho - Juiz de Fora – MG.
para corrección de peneumatorax espontáneo.
Palabras-llave: neumotórax, neumotórax espontáneo, SIDA, toracotomia, pleurodese, pleurectomia, fisioterapia respiratoria.
ABSTRACT: Respiratory physical therapy in HIV
patients after a thoracic surgery to heal spontaneous pneumothorax. The intention is to research in literature review the importance of the physiotherapy professional in the recovery of “soropositivo” patients submitted to the thoraco-exploiting surgery for the correction of spontaneous peneumathorax.
Keywords: pneumothorax, spontaneous pneumothorax, AIDS, thoracotomy, pleurodesis, pleurectomy, breathing physiotherapy.
Introdução
Pode-se hoje comemorar o grande avanço científico no controle do vírus HIV tornando a SIDA uma doença crônica. No entanto, o controle da reprodu-ção do vírus não interrompe ou reabilita o sistema imunológico do paciente, ocorrendo sempre complicações diferenciadas; entre elas uma que muito pre-ocupa: o pneumotórax espontâneo. A pesquisa de Afessa et al.1 confirma que pneumotórax ocorre em 1 a 2% dos pacientes HIV positivos hospitalizados, associado a 34% de mortalidade. São taxas relativamente altas se considerado o já comprometido sistema imunológico. O pneumotórax espontâneo é uma com-plicação relativamente mais freqüente em indivíduos infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) como afirma Golpe et al.2. Já Becker et al.3 confirma em pesquisa que o risco do surgimento de um pneumotórax espontâ-neo no paciente soropositivo é, aproximadamente, 450 vezes maior que em outros pacientes não infectados pelo HIV.
A origem do pneumotórax espontâneo em pacientes com AIDS se difere daquele ocasionado em adultos soronegativos. Porém, apesar do tratamento ser semelhante, a recuperação deve ser diferenciada, conforme estudos publi-cados por Drake et al.4 Os casos que resultam em intervenção cirúrgica são aqueles que merecem maior atenção, não somente pela equipe médica, mas principalmente pela recuperação fisioterápica. Nestes casos, além de se tratar um trauma tóraco-pneumo-cirúrgico, lida-se diretamente com um paciente com capacidades físicas debilitadas e sistema imunológico com-prometido conforme escreveu Sassoon5.
Um outro aspecto relevante é o papel de grande importância que a fisioterapia possui na recuperação cirúrgica, pois atua desde a parte física, até a social do paciente. Então, tratando-se um pneumotórax, mesmo com boa recu-peração, outras reações podem vir a surgir devido a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida como afirma Brunherotti et al.6. Assim, o profissional de fisioterapia exerce uma função importante nessa fase pós-cirúrgica, e cabe a ele levantar qualquer mudança no estado físico ou emocional do paciente.
O elevado número de medicações diárias para apenas controlar o HIV, com seu alto grau de toxicidade, torna o paciente vulnerável a efeitos adversos dos novos medicamentos usados nessa fase aguda. Inúmeros estudos mostram ser mais vulnerável ao pneumotórax, aquele paciente já comprometido com outras infecções oportunistas como Pneumonias, Tuberculose, etc. Becker et al.3 comenta que o pneumotórax espontâneo em adultos imunodeprimidos requer modificações no tratamento de sua recuperação e, são mais bem com-preendidas e tratadas, após compreender a etiologia do colapso espontâneo do pulmão. Assim, é necessária, primeiramente, a identificação da origem do mesmo, para que o fisioterapeuta possa analisar a anamnese (história clínica) do paciente, e fazer a “ponte” entre o passado do mesmo e estabelece uma solução para o seu futuro.
O pneumotórax do ponto de vista clínico é resolvível, com procedimen-tos invasivos de maior ou menor intensidade, em se tratando de pessoas em condições normais. É importante destacar, as principais técnicas cirúrgicas utili-zadas na correção de um pneumotórax. As três mais usadas são: toracotomia, pleurectomia e pleurodese. Desta forma, a fisioterapia respiratória vem atuan-do especificamente dentro de cada tipo de cirurgia, representanatuan-do um curto período de permanência do dreno pleural e conseqüente hospitalização, com-provando assim sua eficácia terapêutica. Segundo Filho et al.7, é de fundamen-tal importância o acompanhamento físico do paciente para sua boa recupera-ção, o que também deve ser diferenciada. Portanto, o processo fisioterápico deve se iniciar logo após a cirurgia, já na UTI e com acompanhamento diário por no mínimo quinze dias.
Pretende-se com este trabalho preencher a lacuna existente na literatu-ra, sobre como melhor ajudar um paciente soropositivo para o HIV a se recupe-rar de uma cirurgia torácica, em particular para correção de um pneumotórax espontâneo. Objetiva-se seqüencialmente, expor a literatura existente so-bre o assunto, pesquisar as formas e motivos que o ocasionam e demons-trar tratamentos cabíveis.
Ressalta-se, a necessidade da assistência fisioterápica respiratória em particular nestes pacientes, que envolve um amplo espectro de técnicas. Devi-do às inúmeras complicações que o HIV e seu tratamento fazem no paciente, todas elas podem estar relacionadas ao pneumotórax espontâneo. São utiliza-dos principalmente a cinesioterapia respiratória, os padrões ventilatórios e os incentivadores. Equipamentos auxiliares como bastão e halteres, viabilizam o
fortalecimento da musculatura respiratória gerando uma melhor expansão pul-monar. Porém esses são apenas alguns dos procedimentos utilizados, mas o comprovado aumento da capacidade respiratória e o desenvolvimento de lhoras significativas no quadro álgico do paciente, já lhe possibilitam uma me-lhor qualidade de vida.
I –
Estruturalização
A Fisioterapia respiratória no pós-cirúrgico de um pneumotórax espontâ-neo consiste, objetivamente, em um programa de cuidados especiais destina-dos a pacientes com alterações respiratórias. É modelado para otimizar o de-sempenho físico, social e a autonomia física. Portanto, é também delineado para diminuir a ansiedade e a depressão. É um programa de tratamento que visa devolver a independência ao paciente com disfunção respiratória frente às ati-vidades de vida diária, melhorando sua qualidade de vida.
Baseado em exercícios, Carvalho8 afirma que, o condicionamento físico do paciente, gera diminuição da fadiga respiratória e da dispnéia, melhorando a função respiratória. O objetivo global é, segundo Kisner9, aumentar sua capaci-dade funcional e diminuir o impacto da incapacicapaci-dade sobre o indivíduo, sua família e a comunidade, favorecendo a reintegração do mesmo à socieda-de. Para isso, é importante a exploração de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos, utilizando-se de objetos como halteres, espelhos ou até mesmo as próprias mãos.
Contudo é importante que o paciente receba orientações sobre o tempo inspiratório e expiratório, sobre a profundidade da respiração e quanto ao pa-drão respiratório mais adequado. Também, qual a maneira de se utilizar correta-mente a musculatura inspiratória, e, ensinar um fundamento básico: a inspiração deve ser feita pelo nariz, ao passo que a expiração deve ser efetuada pela boca.
Conforme Carvalho8, os padrões indicados para o pós-operatório de pneumotórax, visam inicialmente, com suavidade e sem turbulência, proceder inspirações e expirações, de dois tempos, até a reversão completa do quadro de desconforto respiratório. Destacam-se três tipos que são os mais aplicados: 1) Inspiração normal nasal, expiração forçada nasal, consecutiva e progressiva-mente até alcançar, se possível, o volume residual, com isto aumentando a ventilação da área afetada. 2) Inspiração sustentada máxima ativa e forçadamente, sustentando-a de acordo com a condição clínica e expira-se continuamente até o seu término, havendo aumento da capacidade pulmonar total. 3) Inspiração nasal fracionada (suspiros), inspira-se brevemente, seguido de uma apnéia a determinar e expira-se oralmente até completá-la, havendo aumento da capa-cidade inspiratória e da complacência pulmonar.
Seqüencialmente, acompanha a aprendizagem do padrão respiratório do tipo diafragmático, enfatizando a estimulação e o potencial deste músculo, ensinando o paciente a respirar de forma adequada. Merrick et al.10
demons-tram em seus estudos que a utilização do diafragma, objetiva promover o relaxamento da musculatura respiratória acessória favorecendo assim a di-minuição do quadro álgico.
Cabe ainda ressaltar a importância que as manobras cinesioterápicas têm em sua recuperação, não só com limpeza das vias aéreas, mas também na prevenção de atelectasias e pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função pulmonar, gerando ganho de prazer qualidade de vida nesses pacientes.
Os exercícios respiratórios vêm promover a aprendizagem de um padrão respiratório normal. Rochester et al.11 relatam que a conscientização dos movi-mentos tóraco-abdominais gera ganho de força da musculatura respiratória. A realização de atividades físicas e metabólicas de forma satisfatória e equilibrada, com um gasto energético mínimo, favorecerá a reexpansão pulmonar. Seqüencialmente será facilmente visível, o aumento da ventilação, da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácica. Os exercícios devem ser executa-dos na posição mais conveniente e confortável e podem contar com o auxílio de material adicional como cordas, bolas e bastões.
Conforme afirma Carvalho8, as Manobras Cinesioterápicas terão como objetivo, reeducar a expiração para facilitar a liberação dos brônquios, encora-jando uma tosse eficaz e produtiva, que promova uma melhor expansão do hemitórax doente. Podem-se acrescentar movimentos associados de flexão-extensão dos membros inferiores. Também, Ries12, já relatava em 1997, que os exercícios associados aos membros superiores ajudam a melhorar a demanda metabólica e ventilatória da cavidade torácica do paciente. Todos esses aspec-tos contribuem para a prevenção de complicações adicionais ou recidivas, bem como exacerbação de sinais e sintomas.
Os exercícios de fortalecimento da musculatura respiratória, associados à respiração são bastante importantes, pois é base para toda uma vida. Se em alguma fase mais avançada da vida, o paciente vier a se submeter a esforços físicos maiores, isso representará uma vantagem mecânica indispensável para se obter um bom desempenho respiratório como demonstrou Kisner9 em seus estudos. Carvalho8 afirma também, que os exercícios de alongamento do mús-culo diafragma, através da dissociação das cinturas pélvica e escapular, são im-portantes, pois geram, condições para que esse músculo, antes retraído, ganhe comprimento e volte a contrair-se com mais potência.
Um outro aspecto importante é a utilização dos incentivadores que vem muito ajudar na melhora do fluxo respiratório e, aumentar o volume pulmonar. Com isso, trabalha-se o ganho de força e resistência muscular principal e aces-sória, muito comprometido e debilitado em pacientes pós-operatórios. Os mais utilizados são o Respiron como demonstra Demeres et al.13, é indicado para melhor condicionamento respiratório. É um incentivador de fluxo, e atua na prevenção e no tratamento de atelectasias pós-operatórias, e na prevenção de infecções pulmonares decorrente da incapacidade respiratória. Também, o
Voldynne é um incentivador de volume e é utilizado na prevenção e no trata-mento de atelectasias visando uma melhor expansão pulmonar. Segundo Azeredo14, esses incentivadores, além de ser uma aplicação mais definida, pos-sibilita a restauração do volume e da capacidade pulmonar.
O threshold em particular, segundo Carvalho8, pode ser utilizado em uma fase mais adiantada do tratamento, pois é um resistor de carga linear pressórica para o treino da força muscular. Com ele, Leal15 afirma que se me-lhora a capacidade inspiratória e a capacidade vital de todo o organismo. O uso do clipe no nariz é aconselhável para um melhor desempenho.
É também muito importante, a dedicação total e integral do paciente principalmente, e de familiares, quando possível. Isso é fundamental para um progresso significativo na evolução da enfermidade com maior rapidez na recu-peração. Analisa-se que, quando em complemento as atividades fisioterápicas expostas, tem-se uma qualidade de vida equilibrada, obtendo resultados satisfatórios mais rapidamente.
II – Conclusão
Através deste estudo, foi comprovada e demonstrada, a importância da fisioterapia respiratória na recuperação pós-cirúrgica de pneumotórax espontâ-neo, beneficiando e facilitando a vida do portador do HIV. O trabalho profissio-nal, quando bem realizado, proporciona uma rápida recuperação e melhor seu bem estar. Reduz-se assim o tempo de internação hospitalar e sofrimento, que muito vem melhorar a capacidade psicossocial do paciente, gerando assim uma melhor qualidade de vida.
Intrigante é o fato de ser raro encontrar casos recidivos de novos pneumotórax espontâneo, em pacientes submetidos à fisioterapia respiratória intensa e constante. Deduz-se ser o trabalho de fortalecimento de toda a mus-culatura respiratória, que contribuiu para uma melhor endurance física, favore-cendo uma melhor capacidade respiratória.
Conclui-se ser o tratamento correto unido a uma conduta profissional fisioterápica adequada, o melhor caminho para a recuperação cirúrgica de paci-entes soropositivos para o HIV. Os casos que envolvem pacipaci-entes debilitados e imunodeprimidos devem ter tratamento diferenciado, porque são mais delica-dos e qualquer fato pode estar ligado a enfermidade.
O profissional fisioterapeuta nestes casos é antes do “fisio” (corpo) um terapeuta, e como este deve interagir nas situações que encontrar. Procede-se aí a realização pessoal, que é conquistada no equilíbrio entre os objetivos e a verdadeira conquista. Porém, somente se conhecerá efetivamente a forma cor-reta do relacionamento profissional / paciente se continuarmos na busca inces-sante por pesquisas na área. A ausência de artigos na área é significativo, o que preocupa em face da grande necessidade e seriedade no tratamento desta enfermidade.
Notas
1 AFESSA, B. Pleural effusions and pneumothoraces in AIDS. Current
Opinion in Pulmonary Medicine, v. 7, n. 4, p.202-9, jul. 2001. 2 GOLPE, G. R. et al. Spontaneous pneumothorax associated with human
immunodeficiency virus (HIV) infection. Arch Bronconeumol, v. 34, n.4, p.184-8, abr. 1998.
3 BECKER, C. E.; REYNOLDS, M.; ROY, T. M. Treatment of pneumothorax
in the patient with AIDS. J Ky Med Assoc, v. 94, n. 2, p. 59-61, feb. 1996. Feb.
4 DRAKE, D. F; BURNETT, D. M. How significant is persistent chest pain in a young HIV-positive patient during acute inpatient rehabilitation? – a case report. Arch Phys Med Rehabil, v. 83, n. 7, p. 1031-2, jul. 2002. 5 SASSOON, C. S. The etiology and treatment of spontaneous
pneumothorax. Current Opinion in Pulmonary Medicine, 1(4), p. 331-8, jul. 1995.
6 BRUNHEROTTI M. A.; VIANNA J. R. F.; SILVEIRA C. S. T. Diminuição da ocorrência de pneumotórax em recém-nascidos com síndrome de des-conforto respiratório através de estratégias de redução de parâmetros ventilatórios. Jornal de Pediatria, v. 79, n. 1, 2003.
7 FILHO, D. R. P.; et al. Tratamento cirúrgico do pneumotórax espontâneo primário no primeiro episódio. J Pneumol, 27(3) – mai-jun de 2001. 8 CARVALHO, M. Fisioterapia Respiratória : Fundamentos e
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9 KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios Terapêuticos : Fundamentos e Técni-cas. 2. ed. São Paulo: Manole Ltda, 1992.
10 MERRICK, J.; AXEM, K. Inspiratory muscle function following abdominal weigth exercise in healthy subjects. Phys Ther, 61:651, 1981.
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13 DEMERES, R. R.; SAKLAD, M. The etiology, pathophysiology and treatment of atelectasis. Respiratory Care, 21:234-239, 1976.
14 AZEREDO, C. A. C. Fisioterapia Respiratória Moderna. 4. ed. São Pau-lo: Manole Ltda, 2002.
15 LEAL R. C. Uso alternativo do threshold em pacientes com broncoespasmo.
HB Cientifica, v. 7, n.3, set/dez. 2000.
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