2013/2014
Maria de La Salete Sousa Gomez
Dor Fetal
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Biologia do Desenvolvimento
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Professora Doutora Sandra Paula da Costa Pinto da Silva Rebelo e Sousa
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Arquivos de Medicina
Maria de La Salete Sousa Gomez
Dor Fetal
DEDICATÓRIA
Aos meus pais, Ao meu irmão, Ao meu namorado, Às minhas avós, À minha madrinha, À Sandra.
DOR FETAL
Maria de La Salete Gomez1, Sandra Rebelo2
1 Aluna Finalista do curso de Mestrado Integrado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
2 Departamento de Biologia Experimental. CIM - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
CORRESPONDÊNCIA:
Maria de La Salete Sousa Gomez
Caminho do Amparo nº 138, Edifício Várzea Park, Bloco C2, 3º KU Funchal - Madeira
Telefone: 964535405/918696268 E-mail: gomezsalete@gmail.com
CONTAGEM DE PALAVRAS: Resumo: 164
Abstract: 141
AUTORIA: Maria Gomez concebeu o estudo e efetuou recolha de dados e a sua análise. Sandra Rebelo colaborou na conceção e supervisionou o estudo. Ambos os autores contribuíram para a revisão dos rascunhos do manuscrito.
RESUMO
Os avanços tecnológicos têm permitido um aumento dos procedimentos invasivos intra-uterinos. Como tal, a possibilidade de dor fetal, as suas consequências a longo prazo e os eventuais efeitos benéficos da anestesia e analgesia fetal tornam-se relevantes. Tendo em conta as evidências anatómicas, neurofisiológicas, hormonais, hemodinâmicas e comportamentais, é consensual assumir que o feto reúne as condições necessárias para percecionar os estímulos dolorosos desde as 28-30 semanas gestacionais. No entanto, há autores que defendem que é possível existir perceção dolorosa desde o momento em que se desenvolvem as estruturas subcorticais, pelas 12-18 semanas, enquanto que outros defendem que esta só é possível após o nascimento.
Uma vez que existe a possibilidade de o stress e a estimulação dolorosa in-útero poderem provocar efeitos nefastos a longo prazo no neurodesenvolvimento e dar alterações do comportamento na idade adulta, a investigação sobre a necessidade e eficácia da anestesia e analgesia fetal, assim como a sua segurança para o feto e para a grávida torna-se um imperativo moral.
PALAVRAS-CHAVE
Dor fetal; cirurgia intra-uterina; analgesia; anestesia.
ABSTRACT
The evolution of fetal medicine allowed an increase in intrauterine invasive procedures. As such, the possibility of fetal pain, its long-term effects and possible beneficial effects of fetal
anesthesia and analgesia become relevant issues. Given the anatomical, neurophysiological, hormonal, hemodynamic and behavioral evidence, it is likely that the fetus meets the necessary conditions to perceive painful stimuli from 28-30 gestational weeks on, however there are authors who argue that painful perception can occur from the time that subcortical structures develop, around 12-18 weeks, while others argue that this is only possible postnatally.
Since the possibility of stress and pain stimulation in the uterus might have long-term adverse neurodevelopmental and behavioral effects in adulthood, research considering the need and efficacy of
fetal anesthesia and analgesia, as well as its safety for the fetus and the pregnant woman becomes a moral imperative.
KEYWORDS
Fetal pain; intrauterine surgery; analgesia; anesthesia.
INTRODUÇÃO
Os avanços tecnológicos têm permitido um aumento dos procedimentos invasivos intra-uterinos, diagnósticos e terapêuticos (1). Deste modo, a possibilidade de dor fetal assim como as suas consequências a longo prazo tornam-se relevantes. As questões éticas limitam a realização de estudos no feto, uma vez que não é possível averiguar de forma objetiva se este sente dor (2). As evidências existentes em relação a este tema são baseadas em métodos indiretos de avaliação da dor em modelos animais e em recém-nascidos (1). Esta revisão tem como objetivo reunir evidências anatómicas, neurofisiológicas, hormonais, hemodinâmicas e comportamentais que suportam a existência de dor fetal, a altura do desenvolvimento em que se reúnem condições para que seja percecionada pelo feto, assim como os riscos e benefícios da anestesia e analgesia fetal durante procedimentos invasivos in-útero.
MÉTODOS
Foi efetuada uma pesquisa no motor de busca PubMed de artigos científicos acerca de dor fetal, publicados entre janeiro de 1994 e setembro de 2013, em inglês e português. As palavras-chave utilizadas foram “dor fetal”, “cirurgia intra-uterina”, “analgesia” e “anestesia”. Foram incluídos os artigos que focavam os métodos de avaliação indireta de dor fetal, consequências a longo prazo de exposição à mesma e/ou a possibilidade de anestesia e analgesia fetal durante as cirurgias in-útero. Um total de 33 artigos foi selecionado para esta revisão. Um dos artigos foi obtido através do contacto com os autores e outro, embora não estivesse indexado à Pubmed, foi incluído neste revisão por ser uma publicação recente e pertinente, de um grupo de investigação do nosso estabelecimento de ensino
(Faculdade de Medicina da Universidade do Porto). Uma pesquisa adicional foi realizada no site da Associação Internacional para o Estudo da Dor, no sentido de introduzir uma definição de “dor” amplamente aceite pela comunidade científica.
O QUE É A DOR?
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor como “uma experiência
sensitiva e emocional desagradável, associada a perigo real ou potencial de lesão tecidular, ou descrita de acordo com esse dano” (3). Tendo em conta esta definição que é a mais comummente aceite pela comunidade científica, o significado de dor para cada indivíduo depende das suas experiências prévias. No entanto, o facto de a dor ser modulada pela experiência não implica que esta seja necessária para que se dê o fenómeno doloroso porque, nessa linha de raciocínio, o recém-nascido seria incapaz de sentir dor e nunca haveria uma primeira experiência dolorosa (4). É importante distinguir os termos nociceção e dor. O primeiro envolve a perceção do estímulo nocivo pelos recetores sensitivos periféricos, estabelecendo sinapse com interneurónios no corno posterior da medula que, por sua vez sinaptizam com neurónios motores no corno anterior, completando o arco reflexo medular sem o envolvimento das vias corticais superiores ou a sua perceção consciente. Por outro lado, a perceção da dor requer o reconhecimento cortical do estímulo como algo desagradável. Como tal, os recetores periféricos transmitem o estímulo doloroso à medula espinhal, cujos axónios se projetam para o tálamo e daí para o córtex (somatosensitivo, cingulado anterior, pré-frontal e insular), ativando-o e desencadeando uma experiência dolorosa consciente (5,6,7,8). Os impulsos dolorosos também são processados de forma subconsciente por várias estruturas subcorticais, nomeadamente o sistema hipotálamo-hipofisário, a amígdala, os núcleos da base e o troco cerebral, originando reflexos autonómicos e hormonais à dor (6,9). Embora a nociceção cause frequentemente dor, é possível a ocorrência de nociceção na ausência de estímulo doloroso (como nos doentes com seccionamento da medula espinhal, em que um estímulo nocivo é administrado abaixo desse nível). Do mesmo modo, pode ocorrer dor sem que haja nociceção, uma vez que é possível sentir dor na ausência de lesão orgânica objetivável ou estímulo que a desencadeie (2).
EVIDÊNCIAS NEUROANATÓMICAS
A maioria dos estudos histológicos descreve a idade fetal tendo em conta o número de semanas após a ovulação ou a fertilização (semanas gestacionais - SG), que é aproximadamente duas semanas menor que a idade gestacional (IG), comummente usada na prática clínica, que por sua vez é calculada desde o primeiro dia da última menstruação (5). Nesta revisão, o neurodesenvolvimento fetal será referido em semanas gestacionais.
A organização do córtex cerebral pré-natal difere substancialmente do período pós-natal no que se refere aos seus constituintes celulares, padrão laminar e no circuito neuronal (2). O primeiro requisito para a ocorrência da dor é a formação das vias nocicetivas. Os recetores sensoriais cutâneos surgem por volta das 7 semanas gestacionais, estando presentes em todo o organismo por volta das 20 semanas. Os aferentes periféricos surgem às 8 semanas e fazem sinapse na substância gelatinosa, que faz parte do corno posterior da medula espinhal, permitindo o aparecimento do arco reflexo medular (4). Por volta das 14 semanas surgem as fibras espinho-talâmicas que se desenvolvem até às 20 (6). Os aferentes talâmicos para a placa subcortical surgem a partir das 12 semanas, atingindo a área
subcortical somatosensitiva e visual pelas 20-22 SG (5,10).
A placa subcortical é uma estrutura fetal transitória, situada sob a placa cortical (precursor do córtex cerebral), que surge entre a 12 e as 18 SG e atinge o tamanho e maturação máxima às 28-30 semanas (2). É normalmente designada como um “compartimento de espera” de vários aferentes, nomeadamente os talâmicos, que se dirigem para a placa cortical. Há autores que defendem a ínfima possibilidade de ocorrência de dor desde as 12-16 semanas (4,10), baseando-se nas evidências referidas anteriormente e no argumento de que as estruturas envolvidas no processamento da dor no feto são específicas e diferentes das do adulto (4,9,10,11). Estes aferentes são aparentemente maduros para estabelecer sinapse com os neurónios da placa subcortical, no entanto não existem estudos em humanos que provem que estas sinapses são funcionais (2,4,5,12). Sabe-se que esta estrutura tem atividade elétrica espontânea e tem um papel vital na maturação cortical (13). Entre as 24 e as 32 semanas dá-se a migração dos neurónios da placa subcortical para a cortical, dando-se a regressão da primeira estrutura após as 30 semanas (2,5,10).
O desenvolvimento cortical inicia-se às 10 semanas e só termina após o nascimento, com um desenvolvimento maciço entre o terceiro e quarto mês de vida. A diferenciação e maturação de neurónios, sinapses e vasos sanguíneos ocorre desde as 17 semanas (2,4,6,7). O córtex e o tálamo apresentam laminação característica às 26 semanas e a partir das 34 dá-se um crescimento exponencial do cérebro fetal que passa a apresentar sulcos e circunvoluções (10,11). De acordo com a evidência neuroanatómica é amplamente aceite que entre as 26 e as 30 SG existem as vias neuronais mínimas para a ocorrência de dor, nomeadamente as fibras tálamo-corticais (7,10,11,13,14,15).
No adulto, os impulsos nocicetivos são transmitidos através de fibras amielínicas C e fibras mielínicas Aδ, motivo pelo qual a falta de mielinização das vias neuronais numa fase precoce do desenvolvimento não deve ser considerada um sinal de imaturidade do sistema nocicetivo (2).
O sistema descendente inibitório da dor, constituído por neurónios serotoninérgicos, é
formado após o nascimento (4), erguendo-se a possibilidade de que se o feto é capaz de sentir dor deve senti-la de forma mais intensa que as crianças e os adultos.
EVIDÊNCIAS NEUROFISIOLÓGICAS
É importante referir que a presença das estruturas anatómicas envolvidas na perceção e modulação do estímulo doloroso, embora essenciais, não são suficientes para afirmar que o feto sente dor, até porque permanecem mesmo após a morte. Por esse motivo foram feitos diversos estudos com objetivo de avaliar a funcionalidade destas vias, incluindo o eletroencefalograma (EEG), os potenciais evocados somato-sensitivos e a medição do metabolismo cerebral através de tomografia por emissão de positrões (5,7,13). No entanto, os métodos referidos não avaliam a possibilidade de dor de uma forma direta e, como tal, não comprovam inequivocamente a sua existência (2).
O EEG, amplamente usado em recém-nascidos pré-termo, mede os potenciais elétricos produzidos pelos neurónios, nomeadamente os corticais e subcorticais, contudo não fornece informação acerca do pensamento ou sentimentos dos indivíduos (2). De acordo com os estudos realizados, a atividade eletroencefalográfica surge pela primeira vez às 20 semanas, sendo inicialmente assíncrona entre os hemisférios cerebrais e descontínua. O sincronismo inter-hemisférico estabelece-se às 29-30 semanas e um sinal contínuo surge entre as 24 e as 30. Os ciclos de sono-vigília estão
presentes desde as 24, tornando-se bem definidos às 30 (16,17,18), e os potenciais evocados somato-sensitivos, que correspondem ao componente do ECG que pode ser medido em resposta a um estímulo sensitivo significativo, apresentam-se constantes e distintos a partir das 29 semanas, no entanto, estes medem a condução de impulsos nervosos pelas fibras mielínicas Aδ e, como tal, a sua ausência não implica imaturidade do sistema nocicetivo (2).
Considera-se que a vigília ou até mesmo a consciência, são cruciais para que haja perceção da dor, daí ser importante distinguir estes dois conceitos: a vigília resulta da atividade do tronco cerebral e do tálamo, enquanto que a consciência depende do córtex cerebral. É possível estar-se vigil e
consciente, assim como vigil e inconsciente (como nos estados vegetativos persistentes), contudo, não é possível estar-se consciente e adormecido (1). Estudos realizados em animais evidenciaram ausência de vigília dos mesmos durante a vida intra-uterina, provavelmente devido a condições próprias do ambiente uterino como a hipertermia e a diversas substâncias como a adenosina, os esteróides neuro-ativos (alopregnanolona e pregnanolona), a prostaglandina D2 e possivelmente outros fatores inibitórios, que mantêm o feto continuamente sedado ou inconsciente, impedindo a ativação cortical perante estímulos externos. Esta visão é suportada por diferenças comportamentais entre o recém-nascido (mesmo pré-termo) e o feto, em resposta à estimulação dolorosa crónica: enquanto que o primeiro aumenta o seu estado de alerta, o feto inibe a sua atividade. Tendo em conta estas evidências e o facto de o desenvolvimento cortical só se concluir no período pós-natal, foi proposto que a dor só é possível após o nascimento (18).
A atividade eletroencefalográfica isoladamente não prova funcionalidade, uma vez que os recém-nascidos sem sinapses nervosas funcionais acima do tronco cerebral (anencefálicos) podem apresentar atividade no EEG (19). É importante referir que não existe um padrão eletroencefalográfico específico para a dor e que os EEG dos recém-nascidos pré-termo poderão não ser extrapoláveis para o feto, uma vez que os últimos apresentam menor grau de maturação cortical (1,9).
EVIDÊNCIAS HORMONAIS E HEMODINÂMICAS
Estudos em modelos animais revelam que a exposição a stress no período intra-uterino pode induzir alteração no conteúdo catecolaminérgico das regiões cortical e subcortical, sendo
acompanhada por modificações motoras, sociais e cognitivas desfavoráveis a longo prazo (13). As alterações hemodinâmicas e a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-supra-renal (HHSR) fetal em resposta a estímulos nocivos, globalmente conhecida como “resposta ao stress”, não requerem envolvimento cortical nem são específicas para a dor, ocorrendo também em resposta a outros
estímulos. No entanto, se estas respostas não se verificarem é pouco provável que o feto experiencie dor, motivo pelo qual têm sido propostas como indicadores indiretos de dor fetal (4,20,21).
Foi demonstrado que a partir das 18 SG a punção da veia hepática fetal, que é uma estrutura inervada, conduz à ativação do eixo HHSR, com aumento dos níveis de noradrenalina, cortisol e β-endorfina fetal, que atuam no sentido de neutralizar o estímulo doloroso (21). O aumento destas hormonas foi tanto maior quando maior a duração do procedimento realizado através da veia hepática e não se verificou aquando a punção de estruturas não inervadas, como o cordão umbilical (22). Estudos de doppler ecográfico evidenciam, no contexto de hemorragia e hipoxemia (stress agudo), alterações do fluxo cerebral fetal desde as 18 semanas (7,21,22) e uma diminuição do índice de pulsatilidade da artéria cerebral média desde as 16 semanas, o que é consistente com o aumento do fluxo sanguíneo cerebral, através da redistribuição da circulação sanguínea, no sentido de proteger os órgãos nobres (4).
EVIDÊNCIAS COMPORTAMENTAIS
A dor induz uma variedade de respostas comportamentais no ser humano, desde a evicção (por exemplo, através do reflexo de retirada), a agressão (com aumento do tónus muscular, da frequência cardíaca e alterações da mímica facial) e o alarme (através do choro). Deste modo, os estudos
comportamentais são uma ferramenta útil na avaliação indireta da dor fetal, uma vez que os estímulos dolorosos podem desencadear uma série de comportamentos no feto, que podem ser observados na ultrassonografia. A alteração da mímica facial é visível a partir das 26-28 semanas. Os movimentos corporais súbitos, devido ao reflexo de retirada, que ocorrem em recém-nascidos pré-termo aquando a
exposição a estímulos nocivos, estão descritos desde as 26 semanas gestacionais. O choro, embora também seja desencadeado por outros estímulos, tipicamente é intenso e agudo quando provocado por um estímulo nocivo (23,24). Embora estas alterações comportamentais sejam amplamente utilizadas para estimar a dor no recém-nascido, nenhuma delas é específica para o fenómeno doloroso (5,13).
O limiar dos reflexos é consideravelmente menor no recém-nascido, sendo mais exagerado do que aquele observado em crianças mais velhas e adultos. Esta evidência parece refletir a imaturidade do sistema de modulação da dor, não havendo, deste modo, uma relação óbvia entre a intensidade do estímulo e a intensidade do reflexo a que ele dá origem (6). Para além disso, estas respostas motoras parecem ser mediadas a nível subcortical, uma vez que também são desencadeadas em crianças anencefálicas e doentes em estado vegetativo persistente (5).
CONSEQUÊNCIAS DA DOR FETAL A LONGO PRAZO
A exposição a estímulos dolorosos durante o período neonatal pode ser incorporada na memória implícita, que depende dos núcleos da base e ocorre mesmo na ausência de consciência, podendo cursar com alterações a longo prazo na perceção e modulação da dor (12,15,25). Este fenómeno pode ser explicado pela imaturidade e plasticidade das respostas neuronais e pela ausência de mecanismos de modulação da dor nesta fase do desenvolvimento (26). As consequências a longo prazo irão depender da idade gestacional do feto, da duração da exposição e da natureza do estímulo (9).
Vários estudos em modelos animais e em recém-nascidos pré-termo sugerem que a exposição repetitiva a estímulos invasivos, como ocorre nas Unidades de Cuidados Intensivos, culmina na sensibilização e diminuição do limiar dos reflexos (15), que de outra forma aumentaria com o aumento da idade gestacional, assim como num aumento da densidade de recetores glicocorticóides no
hipocampo. Estas alterações dão origem a hipersensibilidade à dor e níveis de ansiedade mais elevados aquando estímulos posteriores com potencial nocivo (7,12,15).
Um estudo em recém-nascidos do sexo masculino, que foram submetidos a circuncisão nos primeiros 5 dias de vida, demonstrou que estes apresentavam choro mais intenso à vacinação dos 4-6
meses, em comparação aos que não foram circuncisados ou aos que foram submetidos a circuncisão com analgesia tópica pré-operatória (27).
No que se refere ao tipo de parto, os bebés de termo que nascem por parto instrumentado apresentam maior duração de choro à vacinação das 8 semanas, assim como níveis de cortisol salivar superior aos que nascem por cesariana eletiva (25).
Sabe-se que o parto eutócico desencadeia um aumento da noradrenalina, β-endorfinas e cortisol (hormonas de resposta ao stress) no sangue do cordão umbilical e verificou-se que este aumento é superior ao observado após uma cesariana eletiva. O parto eutócico é benéfico para a adaptação do sistema respiratório do recém-nascido ao mundo externo. As catecolaminas facilitam a reabsorção do líquido amniótico pulmonar (4), contudo, quando o parto é instrumentado, os níveis de catecolaminas no cordão umbilical são superiores e estão associados a algum grau de hipoxia, o que implica que a analgesia fetal deve ser considerada antes ou imediatamente após o parto (4,28).
Tendo em conta os resultados apresentados torna-se importante ponderar a anestesia e analgesia fetal durante procedimentos invasivos in-útero, no sentido de diminuir os seus possíveis efeitos deletérios a longo prazo.
ANESTESIA E ANALGESIA FETAL: QUANDO E COMO?
A cirurgia fetal só é realizada nos casos em que os seus benefícios excedem em grande parte os seus potenciais prejuízos e incluem: intervenções minimamente invasivas (como inserção de shunts por via percutânea e transfusões fetais intravasculares), fetoscopia e intervenções fetais invasivas como a laparotomia e histerotomia (29). As situações médicas que mais comummente requerem cirurgia fetal são as alterações pulmonares, nomeadamente a malformação adenomatóide cística congénita e o sequestro broncopulmonar, as hérnias diafragmáticas congénitas, a uropatia obstrutiva, a síndrome de transfusão feto-fetal, o teratoma sacrococcígeo e o mielomeningocelo (29,30,31).
Independentemente de o feto sentir dor ou não, proceder à sua anestesia é importante. A imobilização fetal durante as intervenções cirúrgicas promove atonia uterina, que por sua vez previne contrações e descolamento da placenta, minimiza a “resposta ao stress”, que está associada a pior
prognóstico nos estudos com recém-nascidos e evita possíveis danos neurológicos e alterações comportamentais a longo prazo (28,29,30,32).
A necessidade de anestesia e analgesia fetal durante a interrupção da gravidez é um tema controverso, no entanto, deve ser considerada a partir das 22 SG (interrupção tardia), com benzodiazepinas ou opiódes por via materna ou fetal. Normalmente procede-se à anestesia geral materna que sua vez permite anestesia fetal por via transplacentar (28).
Existem várias opções para a administração de anestesia fetal: indiretamente, por via transplacentar (anestesia geral materna), ou directamente, por via intra-aminótica, intravenosa ou intramuscular (15,29,31). As duas últimas vias de administração referidas, por si só, podem constituir um estímulo doloroso para o feto, sendo menos promissoras (20).
Durante uma laparotomia, a técnica anestésica utilizada é a anestesia geral materna associada ou não a boqueio epidural (15). Sabe-se que os agentes inalatórios são capazes de promover anestesia fetal e relaxamento uterino (20). Assim sendo, a administração direta de fentanil, pancurónio ou vecurónio no feto só é realizada quando este não está completamente imobilizado com as técnicas referidas anteriormente. É importante referir que a anestesia geral está associada a diversos risco na mulher grávida, nomeadamente de depressão respiratória e hemorragia associada à atonia uterina (5,20,31).
Quando se realiza uma fetoscopia recorre-se à anestesia regional ou local materna, embora estas técnicas tenham a desvantagem de não imobilizar eficazmente o feto, o que pode complicar o procedimento e resultar em trauma fetal (15). Nestes casos não há um protocolo bem definido mas é importante administrar anestesia adicional ao feto, diretamente ou via transplacentar, após a
administração de fármacos endo-venosos à grávida (5,20,29).
A administração endovenosa de fentanil ao feto antes da transfusão através da veia hepática fetal (procedimento minimamente invasivo), diminui a libertação de hormonas associadas ao stress (28), no entanto, isto não significa uma redução da dor. Para além disso, o procedimento em si pode acarretar riscos para o feto e para a grávida (5,28).
Um estudo realizado em modelos animais descreve que o sufentanil é facilmente absorvido por estes, quando administrado através do líquido amniótico, tornando esta via promissora para a anestesia e analgesia fetal (33).
Em relação à administração de fentanil endovenoso à grávida, sabe-se que este fármaco atravessa a placenta, no entanto o seu ratio feto:materno é baixo (0.3:1), o que implica que a dose necessária para a anestesia fetal pode acarretar complicações respiratórias na mulher (4,20). Os
opióides têm também efeito relaxante muscular e tocolítico, no entanto, a sua administração numa fase precoce da vida parece alterar a perceção dos estímulos dolorosos e estar relacionada com
comportamentos autodestrutivos na adolescência e suicídios na idade adulta (34).
CONCLUSÃO
Tendo em conta as evidências anatómicas, neurofisiológicas, hormonais, hemodinâmicas e comportamentais, é consensual assumir que o feto reúne as condições necessárias para percecionar os estímulos dolorosos desde 28-30 semanas gestacionais. No entanto, este tema continua repleto de controvérsia e a definição de dor torna-se crucial para avaliar a possibilidade de dor fetal.
Os agentes inalatórios utilizados na anestesia geral materna durante os procedimentos invasivos in-útero, por laparotomia, são capazes de promover atonia uterina, imobilização fetal e anestesia fetal, contudo, não há um protocolo anestésico para o feto quando são realizados
procedimentos invasivos que não implicam laparotomia, como a fetoscopia e a transfusão sanguínea por punção de veias fetais.
Tendo em conta as limitações éticas subjacentes a este tema, não está estabelecido se o stress e a estimulação dolorosa in-útero terão efeitos nefastos a longo prazo, nomeadamente no
neurodesenvolvimento e no comportamento. Contudo, vários estudos em modelos animais e recém-nascidos apontam para a existência dessa possibilidade e, como tal, é necessário mais investigação sobre a necessidade e eficácia da anestesia e analgesia fetal, assim como a sua segurança para o feto e para a grávida.
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34. Jacobson B, BygdemanM. Obstetric care and proneness of the offspring to suicide as adults: case control study1998; 317:1346-49.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Ao meu irmão, Ao meu namorado, Às minhas avós, À minha madrinha,
Por acreditarem em mim e nas minhas capacidades. São eles que me dão força para ultrapassar todas as adversidades, por isso agradeço-lhes do fundo do coração pelo apoio incondicional, amor, incentivo e paciência. O resultado final deste meu trabalho dependeu muito de cada um deles.
À minha orientadora, Professora Doutora Sandra Rebelo, por ter aceite este desafio, por estar sempre tão disponível e quebrar o estigma do “orientador que nunca aparece e nunca tem tempo”. Agradeço pela sua revisão e leitura crítica da minha tese, mas agradeço acima de tudo a amizade, a confiança, o trabalho, a boa disposição e o apoio incondicional.
A toda a minha restante família. Sem eles eu não seria quem sou.
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Estas instruções seguem os “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” (disponível em URL: www.icmje.org).
Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor, por escrito, alterações de conteúdo ou de forma ao(s) autor(es), condicionando a publicação do artigo à sua efectivação.
Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original.
Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manus-critos publicados, a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores.
Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUI-VOS DE MEDICINA. Uma vez aceites, os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais, em nenhuma língua, sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA.
Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados, na íntegra ou em parte (incluindo tabelas e figuras), e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão.
Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido.
De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresen-tado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêm publicar aproximadamente 30% dos manuscritos submetidos, sendo que cerca de 25% serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa.
TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDI-CINA
Artigos de investigação original
Resultados de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 4 tabelas e/ou figuras (total) e até 15 referências.
Todos os artigos de investigação original devem apresentar resu-mos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Publicações breves
Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves.
O texto deve ser limitado a 1000 palavras, excluindo referências e tabelas, e organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada. Artigos de revisão
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde, particularmente com impacto na sua prática.
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores. Contudo, também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia, preferencialmente revisões quantitativas (Meta-análise).
O texto deve ser limitado a 5000 palavras, excluindo referências e tabelas, e apresentar um máximo de 5 tabelas e/ou figuras (total). As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão.
As revisões devem apresentar resumos não estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada, devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas.
Comentários
Comentários, ensaios, análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde, designadamente políti-cas de saúde e educação médica.
O texto deve ser limitado a 900 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.
Os comentários não devem apresentar resumos. Casos clínicos
Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S. João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista. No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares, profundamente estudados e discutidos. O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês, com um máximo de 120 palavras cada. Séries de casos
Descrições de séries de casos, tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diag-nóstico, tratamento ou prognóstico.
O texto deve ser limitado a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, organizado em introdução, métodos, resultados e discussão, com um máximo de 2 tabelas e/ou figuras (total) e até 10 referências.
As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em por-tuguês e em inglês, com um máximo de 250 palavras cada.
Cartas ao editor
Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDI-CINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado.
O texto deve ser limitado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências.
As cartas ao editor não devem apresentar resumos. Revisões de livros ou software
Revisões críticas de livros, software ou sítios da internet.
O texto deve ser limitado a 600 palavras, sem tabelas nem figuras, com um máximo de 3 referências, incluindo a do objecto da revisão.
As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos. FORMATAÇÃO DOS MANUSCRITOS
A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUI-VOS DE MEDICINA deve seguir os “Uniform Requirements for Manus-cripts Submitted to Biomedical Journals”.
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deve ser redigido a dois espaços, com letra a 11 pontos, e justi-ficado à esquerda.
Aconselha-se a utilização das letras Times, Times New Roman, Cou-rier, Helvetica, Arial, e Symbol para caracteres especiais.
Devem ser numeradas todas as páginas, incluindo a página do título.
Instruções aos Autores
Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina, favorecendo investigação de qualidade, particularmente a que descreva a realidade nacional.
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Devem ser apresentadas margens com 2,5 cm em todo o manuscrito. Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção. Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés.
Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório, normal, significativo, correlação e amostra.
Apenas será efectuada a reprodução de citações, tabelas ou ilustra-ções de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida
Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Interna-cional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas
Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmente no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura, excepto no caso das unidades de medida.
Nomes de medicamentos
Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis. Página do título
Na primeira página do manuscrito deve constar: 1) o título (conciso e descritivo);
2) um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços);
3) os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus académicos ou títulos honoríficos);
4) a filiação institucional de cada autor no momento em que o tra-balho foi realizado;
5) o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondên-cia, incluindo endereço, telefone, fax e e-mail;
6) os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria;
7) contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras). Autoria
Como referido nos “Uniform Requirements for Manuscripts Sub-mitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição substancial para:
1) concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
2) redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;
3) aprovação final da versão submetida para publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho. Esta informação será publicada.
Exemplo: José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação. António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados. Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise. Todos os autores contribuiram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito.
Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores (3 autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.
É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quais-quer modificações da autoria do artigo após a sua submissão. Agradecimentos
Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colabora-dores que contribuiram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bem como as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.
Resumos
Os resumos de artigos de investigação original, publicações bre-ves, revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito.
Os resumos de manuscritos não estruturados (revisões não quanti-tativas e casos clínicos) também não devem ser estruturados.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo.
Palavras-chave
Devem ser indicadas até seis palavras-chave, em portugês e em inglês, nas páginas dos resumos, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.
Introdução
Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização.
Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispen-sáveis para justificar os objectivos do estudo.
Métodos
Nesta secção devem descrever-se: 1) a amostra em estudo;
2) a localização do estudo no tempo e no espaço; 3) os métodos de recolha de dados;
4) análise dos dados.
As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção. Análise dos dados
Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados.
Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das es-timativas apresentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante.
Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados. Considerações éticas e consentimento informado
Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida, de acordo com a Decla-ração de Helsínquia da Associação Médica Mundial (www.wma.net).
Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento informado, quando aplicável. Resultados
Os resultados devem ser apresentados, no texto, tabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica.
Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas ta-belas ou figuras, bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras.
Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo, só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados.
Apresentação de dados númericos
A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação.
Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos.
As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais.
Os valores de estatísticas teste, como t ou χ2, e os coeficientes de
cor-relação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais. Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de p=NS, p<0,05 ou p>0,05, na medida em a informação contida no valor de P pode ser importante. Nos casos em
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169 que o valor de p é muito pequeno (inferior a 0,0001), pode
apresentar--se como p<0,0001. Tabelas e figuras
As tabelas devem surgir após as referências. As figuras devem surgir após as tabelas.
Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras, numera-das (numeração árabe separadamente para tabelas e figuras) de acordo com a ordem em que são discutidas no texto.
Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compre-endidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.
Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência:
*, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡.
Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com o título e as notas explicativas.
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais. As figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente.
As figuras devem incluir legendas.
Os símbolos, setas ou letras devem contrastar com o fundo de foto-grafias ou ilustrações.
A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as figuras e o texto que as acompanha devem ser facil-mente legíveis após redução.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais como películas de raios-X. As figuras, criadas em computador ou convertidas em for-mato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito.
Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão ter cores. Gráficos a três dimensões apenas serão aceites em situações excepcionais.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.
As legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações.
Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista.
Discussão
Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados, mas devem ser discutidas as limi-tações do estudo, a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam.
É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não se-jam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa. Referências
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação. Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis. Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.
Pode ser encontrada nos “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências, de que se acrescentam alguns exemplos:
1. Artigo
• Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3.
2. Artigo com Organização como Autor
• The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing.safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 64:282-4.
3. Artigo publicado em Volume com Suplemento
• Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82.
4. Artigo publicado em Número com Suplemento
payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996;23 (1 Suppl 2):89-97.
5. Livro
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers;1996.
6. Livro (Editor(s) como Autor(es))
Norman IJ, Redfern SJ, editores. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;1996.
7. Livro (Organização como Autor e Editor)
Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program. Washington: The Institute;1992.
8. Capítulo de Livro
Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press;1995. p. 465-78. 9. Artigo em Formato Electrónico
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/ EID/eid.htm
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acor-do com o aacor-doptaacor-do pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida em http://www.nlm.nih.gov.
Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais. Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais.
Anexos
Material muito extenso para a publicação com o manuscrito, desig-nadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados, poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados.
Conflitos de interesse
Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência.
Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do ma-nuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite.
Autorizações
Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:
- consentimento informado de cada participante;
- consentimento informado de cada indivíduo presente em foto-grafias, mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade;
- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações; - autorizações para utilização de material previamente publicado; - autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.
SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS
Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação.
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Carta de apresentação
Deve incluir a seguinte informação: 1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito;
3) Justificação de um número elevado de autores, quando aplicável; 4) Tipo de artigo, de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA;
5) Fontes de financiamento, incluindo bolsas;
6) Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência; 7) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na ín-tegra ou em parte, e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;
8) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do ma-nuscrito que está a ser submetida;
9) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (sub-mit@arquivosdemedicina.org).
O manuscrito e a carta de apresentação devem, neste caso, ser enviados em ficheiros separados em formato word. Deve ser enviada por fax (225074374) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço:
ARQUIVOS DE MEDICINA Faculdade de Medicina do Porto Alameda Prof. Hernâni Monteiro 4200 – 319 Porto, Portugal
Os manuscritos devem, então, ser submetidos em triplicado (1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso), acompanhados da carta de apresentação.
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.
CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS
A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicita-das alterações fica condicionada à sua realização.
A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados.
Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confirma-ção das alterações solicitadas.
MANUSCRITOS ACEITES
Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos, deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word©, formatada de acordo com as instruções acima indicadas.
No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras.
A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os au-tores dentro de três dias úteis. Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas.
Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA, assinada por todos os autores, juntamente com as provas corrigidas.
