Discente:
Marina Raquel Gomes Coelho Número de aluno: 201202118
Correio eletrónico: marinargc@hotmail.com
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Orientador:
José Manuel Soares Malheiro Romão
Grau académico: Professor associado convidado
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Título profissional: Assistente Hospitalar Graduado Sénior de Anestesiologia – CHP
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Agradecimentos
Ao meu orientador, Professor Doutor José Manuel Soares Malheiro Romão, agradeço por ter aceite orientar este trabalho e por toda a paciência, dedicação e disponibilidade demonstradas ao longo deste período, por todas as correções e conselhos que tornaram possível a concretização deste trabalho.
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Resumo
Introdução: A dor crónica não oncológica (DCNO) é reconhecida atualmente como um problema de saúde pública e afeta uma grande parcela da população. Sabe-se que há uma grande variação a nível mundial no acesso a um tratamento organizado e especializado para a dor crónica. A utilização de analgésicos opioides como parte integrante dessa terapêutica, é também alvo de grande controvérsia.
Objetivos: Dada a relevância atual e a prevalência crescente da DCNO, torna-se essencial a consciencialização das dificuldades e divergências no seu controlo. Neste sentido, proponho-me enumerar e debater alguns dos pontos principais de contestação, sumarizando-os, com o propósito de enfatizar que é importante ter um olhar crítico sobre a grande quantidade de informação disponível.
Desenvolvimento: A nível mundial, a distribuição da prescrição de analgésicos opioides é muito díspar, variada e desequilibrada. Nos últimos anos, constatou-se um aumento global da prescrição de analgésicos opioides, mas apenas os EUA e o Canadá se encontram numa situação “epidémica”, sendo os valores Europeus muito inferiores. As normas de orientação clínica (NOCs) sobre o controlo da DCNO são concordantes nos princípios básicos que governam o uso responsável de analgésicos opioides. No entanto, cada diretriz apresenta uma perspetiva individual na maioria pontos, fornecendo detalhes adicionais complementares, o que reflete o caráter impreciso e em constante mudança destas orientações.
Conclusão: Apesar de eficazes e amplamente recomendados pelas NOCs, os analgésicos opioides não são, ainda, utilizados adequadamente no controlo da DCNO. As crenças e a falta de orientações específicas, associadas às restrições legislativas, contribuem em parte, para a limitação da sua prescrição. Por outro lado, a sua utilização desmedida e incontrolada provoca efeitos adversos, que conduzem também à inadequação do seu uso. Sabe-se que a taxa de consumo de analgésicos opioides per capita não está diretamente relacionada com um melhor controlo da dor, dai que o aumento da sua prescrição, se desmedido, pode não ser um ponto positivo. É consensual que os opioides são analgésicos eficazes e seguros no tratamento da dor crónica. No entanto, a sua prescrição deve ser ponderada em doentes cuidadosamente selecionados, que melhor podem beneficiar desta terapêutica e a monitorização é fundamental no tratamento prolongado. São necessários mais estudos de longa duração com o objetivo de avaliar de forma acurada, a eficácia e outras particularidades da utilização destes fármacos a longo prazo na DCNO.
iii Palavras-chave: Dor crónica, Dor crónica não oncológica, Tratamento da dor crónica, Analgésicos opioides
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Abstract
Introduction: The chronic non-cancer pain (CNCP) is recognized nowadays as a major public health issue and a large part of the population is affected by it. It is well known that the access to an organized and specialized treatment for chronic pain is variable. The use of opioid analgesics as part of this treatment is also surrounded by controversy.
Objectives: Given the current relevance and increasing prevalence of chronic noncancer pain, the awareness of difficulties and divergences becomes essential as part of its management. Therefore, my main goal is to enumerate and explore the key focus points, summarizing them, to ultimately conclude about the importance of critical judgement regarding the mass information available.
Development: On a world basis, the opioid analgesic prescription distribution is extremely unbalanced, varied and discrepant. In the last couple of years, a global rise in opioid prescription was noticed, but only in the United States of America and Canada the results were on an epidemic level, in comparison with European situation. The guidelines on CNCP are in accordance with the basic fundamentals of a responsible use of opioid analgesics. Although each guideline presents a unique perspective in its majority, adding complementary details, which reflects its imprecise nature and constant update.
Conclusion: Even if they are considered effective and widely referenced by guidelines, the opioid analgesics remains inadequately used in the control of the CNCP. The beliefs and lack of explicit recommendations, in association with restrictions, take part in the limitation of opioid analgesics prescription. At the other end of spectrum, the misuse and abuse may also lead to poor control of the CNCP. It is well known that the average per capita consumption of opioid analgesics does not represent a valid indicator of pain management. So, a senseless rise in opioid prescription may not have a positive impact. The safety and efficacy of opioid analgesics in the management of chronic pain is unanimous. Even though the prescription must be carefully considered and monitored in long term treatment. Further long-term studies are needed to accurately evaluate the efficiency as well as other details on the chronic treatment of CNCP.
Key words: Chronic pain, Chronic noncancer pain, Chronic pain management, Opioid analgesics
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Lista de abreviaturas
ANZCA - Australian and New Zealand College of Anaesthetists ASIPP- American Society of Interventional Pain Physicians CDC - Centers for Disease Control and Prevention
DCNO – Dor Crónica Não Oncológica
EPFPP - European Pain Federation Position Paper on appropriate opioid use in chronic
pain management
EUA – Estados Unidos da América
IASP – International Association for the Study of Pain INCB - International Narcotics Control Board
meq – morfina equivalentes
NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence NOCs – Normas de orientação clínica
NOUGG - National Opioid Use Guideline Group PDMP - Prescription Drug Monitoring Program
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Índice
Agradecimentos ... i Resumo ... ii Abstract ... iv Lista de abreviaturas... v Introdução ... 1 Material e Métodos ... 3 Tratamento da DCNO ... 4Eficácia do tratamento da DCNO com analgésicos opioides... 8
Evolução da prescrição de analgésicos opioides na DCNO a nível mundial ...10
Conclusão ...16
Limitações ...19
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Introdução
A dor crónica é reconhecida atualmente como um problema de saúde publica, sendo que, com base num estudo realizado em 2003, em 15 países europeus e em Israel, 19% da população sofria de dor crónica moderada a grave.1 Em Portugal, a prevalência de dor crónica rondava os 36.7% segundo um estudo epidemiológico transversal publicado em 2013.2
Em particular, a dor crónica não oncológica (DCNO), assume uma grande parcela desta prevalência, dado apoiado por estudos Alemães e Dinamarqueses que concluem que em 2013, cerca de 27% da população vivia com DCNO.3,4
Define-se como DCNO, qualquer dor por patologia não neoplásica e que se mantém de forma contínua ou recorrente, durante pelo menos 3 meses e/ou persiste para além da cura aparente da lesão que lhe deu origem.5
Como condição biopsicossocial complexa que é, implica sofrimento, incapacidade e deterioração da qualidade de vida.6 Além disso, a dor pode afetar significativamente o ciclo celular, promovendo alterações metabólicas e o envelhecimento precoce.7 Por estas razões, a International Association for the Study of Pain (IASP) refere que o acesso ao seu tratamento deveria ser considerado, hoje em dia, um Direito Humano Fundamental.8,9 Sabe-se que existe uma grande variação a nível mundial no acesso a um tratamento organizado e especializado para a dor crónica. Apenas uma minoria da população recebe tratamento com analgésicos opioides.10 Em contrapartida, os Estados Unidos da América (EUA) isoladamente, consomem mais de 80% de todos os analgésicos opioides fabricados no mundo, por ano.11 A europa ocidental, a Oceânia e os EUA consomem a maioria dos opioides a nível mundial, e 92% de toda a morfina é consumida apenas por 17% da população.10
É consensual que muitos dos pacientes com DCNO não estão devidamente controlados, devido, em parte, à existência de diversas restrições à prescrição apropriada de analgésicos opioides, no sentido de prevenir o seu uso ilícito.8,10,12 A “opiofobia” já foi considerada como a principal barreira ao controlo adequado da DCNO.13 Sendo que hoje em dia, a falta de conhecimento da natureza e do impacto da dor crónica, aliadas à dificuldade em aplicar estratégias baseadas em evidência no controlo da dor, estão mais diretamente relacionadas com o seu mau controlo.10 E, apesar da existência de múltiplas normas de orientação clínica (NOCs) sobre o controlo da DCNO, ainda há uma certa relutância em aplicar esses dados no sentido do controlo da dor.10
2 Os analgésicos opioides são parte integrante da terapêutica, desempenhando um papel fundamental e multifatorial no controlo da DCNO.10
A evolução no tratamento da DCNO que se tem vindo a verificar nos últimos 20 anos, associada ao desenvolvimento de formulações de analgésicos opioides cada vez mais potentes, levou a um aumento da prescrição dos mesmos para o controlo da dor.14
A maioria das NOCs internacionais enfatizam que o objetivo da terapia com analgésicos opioides na DCNO raramente é a erradicação da dor, mas sim conseguir uma melhoria da capacidade funcional e redução da intensidade da dor em pelo menos 30%.15
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Material e Métodos
Para a realização desta revisão bibliográfica, foi efetuada uma pesquisa da literatura mais recente em bases de dados eletrónicas, nomeadamente o PubMed-MEDLINE e Cochrane Library, explorando também revistas cientificas pertinentes relacionadas com o tema, tendo como exemplo, o European Journal of Pain, NOCs e consensos. A pesquisa dos artigos científicos baseou-se em termos MeSH, nomeadamente, “Analgesics, Opioid"[Mesh] AND "Chronic Pain"[Mesh] AND "Pain Management"[Mesh], mas também foram utilizados termos não incorporados neste sistema, particularmente “Non-cancer pain”. Foram incluídos artigos científicos publicados nos últimos 5 anos na Língua Inglesa e Portuguesa, sendo que artigos anteriores a este limite foram seletivamente incluídos se considerados especialmente relevantes.
4
Tratamento da DCNO
O tratamento da dor crónica tem por base uma abordagem multifacetada e organizada, após a falência de tratamentos mais simples para o controlo da dor.10
Os analgésicos opioides, não sendo a primeira linha ou terapia de rotina na dor crónica, devido aos escassos benefícios provados a curto prazo, benefícios incertos a longo prazo e ao potencial para consequências adversas,15 têm um papel fundamental no controlo da DCNO, sendo recomendados em determinados casos.10
Todavia o seu uso encontra-se envolto num grande debate em variados aspetos, facto concordante com os inúmeros documentos, que têm vindo a ser publicados sobre este tema, alguns deles pouco precisos ou até contraditórios nas recomendações.
Uma revisão de 7 NOCs no âmbito do controlo da DCNO nomeadamente com analgésicos opioides, publicadas até 2014, revelou uma ampla concordância entre as diretrizes nos princípios básicos que governam o uso responsável de medicamentos opioides, incluindo a avaliação cuidadosa do paciente, titulação gradual da dose e monitorização apertada.14,16 No entanto, individualmente, cada diretriz apresenta uma perspetiva diferente que fornece detalhes adicionais para complementar os princípios gerais.14,16
Nas situações de doentes com DCNO em que os medicamentos opioides são ponderados, antes de os iniciar, deve-se otimizar a terapêutica não farmacológica e farmacológica não opioide.14,17,18 Ressalva-se que o tratamento com analgésicos opioides em doentes com DCNO não deve ser realizado em monoterapia.19 Logo, os analgésicos opioides devem ser iniciados em combinação com terapia não farmacológica e farmacológica não opioide, de acordo com a situação, de modo a permitir um maior benefício no controlo da dor e função.15
Geralmente, a seleção do opioide específico tem por base a intensidade da dor, a exposição prévia a analgésicos opioides ou até os custos dos mesmos.16
As NOCs são concordantes quanto à dose inicial de analgésicos opioides, dever ser a menor dose eficaz.10,15
Todavia, aquando da seleção especifica dos analgésicos opioides e das suas formulações, é possível verificar a existência de discordância entre as recomendações das diversas NOCs. Por exemplo, a norma de orientação clínica do Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) de 2016, define que no inicio da terapêutica com analgésicos opioides,
os de libertação imediata são preferidos aos de libertação prolongada.15 Por outro lado, a norma de orientação clínica europeia, European Pain Federation Position Paper (EPFPP)
5 recomenda a utilização de um analgésico opioide de libertação prolongada.10 Já a norma de orientação clínica britânica do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda, em pacientes com doença avançada e progressiva, iniciar a terapêutica com analgésicos opioides, nomeadamente a morfina por via oral, de libertação sustentada ou libertação imediata (dependendo da preferência do paciente), com doses de resgate de morfina de liberação imediata.20
Do mesmo modo, as NOCs Australian and New Zealand College of Anaesthetists (ANZCA) recomendam o uso de analgésicos opioides de longa duração de ação. Já as NOCs americanas American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) recomendam iniciar a terapia com baixas doses de analgésicos opioides de curta duração de ação.16 É consensual que a nível de eficácia individual, os analgésicos opioides são semelhantes. Assim sendo, o início da terapia com medicamentos opioides tem por base um teste terapêutico, não apenas no sentido de determinar a dose terapêutica ideal, mas também para determinar se se deve prosseguir ou não com a terapia. Por este motivo, a maioria das diretrizes não se compromete com doses iniciais específicas, recomendando apenas que estas sejam determinadas com base na avaliação individual.10,16
Relativamente às doses máximas diárias de equivalentes de morfina, estas diferem ligeiramente entre as diversas NOCs, bem como as etapas adicionais recomendadas quando este limiar é atingido.16
A norma de orientação clínica australiana (ANZCA) define diferentes doses máximas para os diferentes fármacos, e recomenda a referenciação a um especialista em dor quando doses mais elevadas são utilizadas.16 A norma de orientação britânica, British Pain Society, recomenda a referenciação a um especialista da dor se o alivio desta não for atingido com doses entre os 120-180 mg de morfina equivalentes (meq).16 As NOCs canadiana National
Opioid Use Guideline Group (NOUGG, Canada) e de Singapura, Pain Association of Singapore, definem uma dose máxima diária de 200 mg de meq. No entanto esta última
recomenda a descontinuação da terapêutica se os objetivos terapêuticos não forem atingidos com esta dose. Já a diretriz canadiana NOUGG define apenas 200mg de meq, como uma dose de precaução, acima da qual os pacientes devem ser monitorizados frequentemente relativamente à eficácia, complicações, efeitos adversos e riscos dos analgésicos opioides. As diretrizes americanas não fornecem recomendações específicas neste sentido.16
Do mesmo modo, doses de analgésicos opioides inferiores a 120 mg de meq por dia, recomendadas por NOCs Alemãs, foram associadas a melhores resultados (taxas mais baixas de riscos com a terapêutica com analgésicos opioides e de admissões hospitalares
6 por abuso/dependência de analgésicos opioides prescritos, e menores custos de saúde) quando comparados com os doentes sob terapêutica com opioide a longo prazo, em altas doses, sob uma dose superior ou igual a 120 mg meq por dia.21
Segundo outra norma de orientação clínica alemã, a dose de equivalentes de morfina superior a 120 mg por dia é desaconselhada e deve levar idealmente a uma reavaliação interdisciplinar do diagnóstico e do tratamento com analgésicos opioides.19
Uma norma de orientação clínica Canadiana mais recente, publicada em 2017, dita que a dose recomendada para iniciar a terapêutica com analgésicos opioides na DCNO, deve ser inferior a 90 mg por dia de meq e até sugere que este valor possa ser inferior a 50 mg por dia de meq. E em doentes com DCNO, sob terapêutica com analgésicos opioides com doses iguais ou superiores a 90 mg por dia de meq, recomenda a titulação da dose para a menor dose eficaz.17
Ressalva-se assim a ausência de um consenso claro quanto às doses de analgésicos opioides que devem ser utilizadas durante o tratamento da DCNO. Sendo que o estudo de revisão das 7 NOCs concluiu que, 100 a 120 mg de equivalente de morfina por dia, parece ser um nível de referência prudente, devido à evidência de aumento de morbilidade e mortalidade para doses superiores.16 Ainda que, de acordo com NOCs mais recentes, as doses recomendadas são inferiores e continuam a diminuir.
A importância da reavaliação cuidadosa acerca dos benefícios e efeitos adversos da terapêutica com medicamentos opioides é transversal à maioria das diretrizes.
Especificamente, a norma de orientação clínica americana do CDC, chama a atenção para a necessidade de reavaliação quando as doses de medicamentos opioides prescritos são superiores a 50 mg/dia de meq, e recomenda evitar o aumento da dose diária de meq para >90 mg.15 Esta reavaliação deve ser realizada 1 a 4 semanas após o início da terapêutica, bem como pelo menos a cada 3 meses nos casos de manutenção. Se os benefícios da terapia continuada com analgésicos opioides não superarem os riscos, deve-se otimizar outras terapêuticas e em parceria com os pacientes, diminuir progressivamente a dose ou até interrompe-los.15,20
Esta diretriz americana do CDC recomenda também a incorporação no plano de controlo, de estratégias para atenuar as consequências negativas da terapêutica com medicamentos opioides. Particularmente, considera a revisão do histórico de prescrições de substâncias controladas dos pacientes através dos dados disponíveis num sistema eletrónico estatual americano, denominado Prescription Drug Monitoring Program (PDMP
)
,7 no sentido de determinar se o paciente está a receber doses de analgésicos opioides ou combinações perigosas, que o colocam em alto risco a sua integridade física.15,22
As NOCs americanas do CDC e ASIPP, assim como as canadianas NOUGG e a mais recente de 2017, recomendam ainda que na DCNO, antes de prescrever analgésicos opioides, os clínicos devem utilizar o teste toxicológico urinário e considerar testes de rastreio pelo menos anualmente, de modo a monitorizar a adesão à terapêutica, avaliando as concentrações dos fármacos prescritos, bem como de outras substâncias ilícitas.15,16 As NOCs europeias, não fornecem informações ou recomendações relativamente à utilização do teste de rastreio toxicológico urinário. Isto porque se calhar a utilização regular deste teste faz mais sentido em países com altas taxas de abuso de drogas ilícitas.14 Deve evitar-se, sempre que possível, prescrever concomitantemente analgésicos opioides e benzodiazepinas, pelo risco acrescido de depressão respiratória, aquando da sua associação.15,23 Denota-se que a dor crónica mal controlada pode levar a um uso excessivo/indevido de benzodiazepinas e antidepressivos, com aumento da morbilidade, mortalidade e taxa de suicídios.24
É linear, o dever de tratar ativamente os efeitos laterais expectáveis como a obstipação, náuseas, sonolência ou considerar a rotação de analgésicos opioides nestas situações.10,20 Relativamente à rotação entre analgésicos opioides, a generalidade das NOCs é concordante na sua utilização, apenas referindo algumas especificidades. Por exemplo, a NOC Canadiana NOUGG recomenda iniciar o novo analgésico opioide com uma dose equivalente de morfina 50 a 75% menor do que a previamente utilizada.16 Esta indicação é corroborada por diversas revisões sistemáticas sugestivas de que a rotação entre analgésicos opioides pode levar ao restabelecimento do controlo adequado da dor e redução dos efeitos adversos na maioria dos doentes.25
Em suma, analisando os dados relativos às recomendações das diversas NOCs, já referidos anteriormente, é de ressalvar a ampla discrepância que se verifica na maioria dos tópicos, o que reflete o caráter sensível, impreciso, e em constante mudança das orientações clínicas dos analgésicos opioides na dor crónica, especificamente na DCNO.
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Eficácia do tratamento da DCNO com analgésicos opioides
Os opioides são analgésicos altamente eficazes e seguros, e o seu uso adequado por clínicos competentes é um elemento crucial no tratamento da dor crónica.10
A terapia com analgésicos opioides a longo prazo foi definida, como o uso de medicamentos opioides diariamente ou quase diariamente, por pelo menos 90 dias com mais de 10 prescrições de analgésicos opioides, mas na prática, estes são usados com frequência indefinidamente.26
Está documentado que alguns pacientes com DCNO beneficiam de uma terapêutica a longo prazo com analgésicos opioides potentes.27 Nomeadamente, alguns com dor lombar, osteoartrite e dor neuropática crónicas apresentam uma redução sustentada da dor e/ou melhoria da funcionalidade com a terapêutica com analgésicos opioides a curto e a longo prazo.28 Existe evidencia adequada da eficácia do tratamento da DCNO com analgésicos opioides a curto prazo (4-12 semanas) e a longo prazo (>26 semanas) na osteoartrite, polineuropatia diabética, nevralgia pós-herpética e dor lombar crónica.19
No entanto, a falta de evidência da eficácia no que toca ao tratamento da DCNO com analgésicos opioides a longo prazo e a evidencia marcada dos riscos e efeitos do uso de analgésicos opioides são referenciadas em diversos artigos. Foram documentados: aumento do risco de overdose, abuso de analgésicos opioides e dependência, aumento do número de fraturas, enfartes do miocárdio, e disfunção sexual.29 Além disso, a terapêutica a longo prazo pode ter consequências negativas a nível biológico e psicológico, como supressão do sistema endócrino e imunológico, disfunção cognitiva, hiperalgesia induzida pelos analgésicos opioides e dependência.4
Um estudo observacional realizado em doentes com DCNO comparou a eficácia do tratamento com analgésicos opioides durante pelo menos 3 meses, com o tratamento com analgésicos não opioides, a nível de controlo da dor, capacidade funcional, bem-estar psicológico e qualidade de vida. Não foram encontradas diferenças na intensidade da dor entre os dois grupos. Adicionalmente, os pacientes tratados com analgésicos opioides reportaram maior incapacidade, menor bem-estar e menor qualidade de vida, em comparação com os doentes tratados com analgésicos não opioides. Além disso, doses mais altas de analgésicos opioides não foram associadas a melhor controlo da dor.30 Assim, de acordo com evidências publicadas, embora fracas, considera-se que os analgésicos opioides não só são altamente eficazes, como também são seguros em
9 doentes selecionadas com DCNO, embora os critérios de seleção de pacientes sejam extremamente frágeis.31
10
Evolução da prescrição de analgésicos opioides na DCNO a
nível mundial
A distribuição da prescrição de analgésicos opioides a nível mundial é muito díspar, variada e desequilibrada, tendo os EUA um lugar de destaque.
A consciencialização crescente dirigida ao tratamento da dor crónica, especialmente da DCNO desde os anos 90, fomentou o desenvolvimento de alterações legislativas e regulamentos nos EUA, no sentido de reduzir as restrições ao uso de analgésicos opioides, até então verificadas, o que possibilitou o aumento da sua prescrição nos anos subsequentes.31,32
O marketing agressivo realizado pela indústria farmacêutica com o desenvolvimento de novas fórmulas mais potentes e novas vias de administração, a promoção do uso de analgésicos opioides por diversos profissionais de saúde e o apelo ao aumento do uso de analgésicos opioides na DCNO por inúmeras organizações, contribuiu também para este aumento do consumo de analgésicos opioides na DCNO nos EUA.31,33 As NOCs, em parte, podem ser também uma explicação para o aumento da prescrição de medicamentos opioides nos cuidados de saúde primários.4
O aumento do número de overdoses relacionadas com os analgésicos opioides prescritos34 e de mortes acidentais com o uso de analgésicos opioides, provavelmente, está relacionado com o aumento da disponibilidade dos mesmos,35 estabelecendo assim o início da era da “epidemia” do uso de analgésicos opioides nos EUA.31
No decorrer desta problemática em ascensão, surgiram novas NOCs e regulamentações restritivas no sentido de fornecer aos clínicos, diversas ferramentas para otimizar a terapêutica com analgésicos opioides na DCNO.32
Um estudo realizado nos EUA observou uma redução da prescrição de analgésicos opioides entre 2010 e 2015, se bem que o montante de analgésicos opioides prescritos continua acima dos valores verificados em 1999. Esta diminuição observada foi mais acentuada entre 2010 e 2012, logo após a publicação de duas NOCs nacionais, onde foi definido como alta dose, >200 mg de meq por dia.14,36
O Canadá apresenta atualmente a 2ª taxa mais alta per capita de prescrição de analgésicos opioides a nível mundial.18 Um estudo realizado de 2004 a 2013, a Canadianos com mais de 65 anos, mostrou um aumento contínuo da prescrição de analgésicos opioides para a DCNO.37
11 Outro estudo realizado em Ontário refere que, entre pacientes em situação socioeconómica desfavorável, a utilização e a dose de analgésicos opioides na DCNO aumentou substancialmente, impulsionado principalmente pelo uso de oxicodona de longa duração de ação e, em menor escala, de fentanil.38
A tendência para o aumento do numero de mortes relacionadas com o uso de analgésicos opioides também se verificou no Canada.18
Neste sentido, instituiu-se uma panóplia de intervenções desde 2010, visando a regulamentação e o controlo do uso de analgésicos opioides prescritos,a introdução dos PDMP, e a aplicação de programas educacionais direcionados a profissionais de saúde que frequentemente prescrevem medicamentos opioides.39 Esta inversão na tendência da prescrição de analgésicos opioides conduziu à estabilização dos valores entre 2010 e 201140 e até se verificou uma notável diminuição de 2011-2012, especificamente nos analgésicos opioides potentes.41
Um estudo de análise populacional concluiu que na Austrália, também houve um aumento da prescrição de analgésicos opioides nos últimos 25 anos, apesar de, ainda em níveis inferiores aos verificados nos EUA e no Canadá.42,43 Outro estudo refere que em 2014, o consumo de analgésicos opioides na Austrália era comparável à situação no Canadá.14 Este aumento foi impulsionado em grande parte, pela utilização de formulações de analgésicos opioides de libertação prolongada no tratamento da DCNO.42,43
Outro estudo populacional realizado na cidade de Vitoria, Austrália, de 2006 a 2013, apurou um aumento da prescrição de analgésicos opioides para o tratamento da dor crónica durante este período, principalmente de analgésicos opioides potentes como a oxicodona e o fentanil, porém verificou-se uma diminuição da prescrição de morfina.44
Há uma tendência global para o aumento das mortes relacionadas com o uso de analgésicos opioides prescritos e diminuição das mortes por uso de drogas ilícitas. Com exceção da Austrália, em que se verificou uma diminuição de 60% das mortes relacionadas com analgésicos opioides de 1990 a 2001, a generalidade dos estudos reportou um aumento da taxa de mortalidade por analgésicos opioides na maioria dos países.34 Um estudo de base populacional realizado na Nova Zelândia reportou um aumento anual constante da prescrição de analgésicos opioides de 2001 a 2012. Paralelamente, este estudo demonstrou um aumento do número de mortes relacionadas com os analgésicos opioides, que foi associado a este aumento da sua prescrição. Mais de metade do numero de mortes relacionadas com os medicamentos opioides, identificadas de 2008 a 2012, foram por overdose não intencional.45
12 Em 2016, a Dinamarca encontrava-se na 3º posição a nível mundial relativamente ao uso de analgésicos opioides legais.4 O aumento da prevalência de DCNO, que em 2010 afetava cerca de 27% da população adulta dinamarquesa pode ser uma explicação para o aumento do consumo de analgésicos opioides nos últimos anos, utilizados no seu tratamento. Um estudo Dinamarquês estimou que em 2008, 70% do consumo total de analgésicos opioides nos cuidados de saúde primários fosse por indivíduos com DCNO.4
Um estudo realizado de 1976-1992 comparou o consumo de analgésicos opioides em 10 países europeus, a partir da informação disponível no International Narcotics Control Board (INCB) e no registo nacional dinamarquês e demonstrou que o uso de analgésicos opioides aumentou ao longo do tempo, em todos os países. Em 1992, a Dinamarca era o maior consumidor de morfina per capita a nível mundial.46
Um estudo realizado na Alemanha verificou que, o consumo de analgésicos opioides potentes na DCNO aumentou de 2000 a 2010, sendo o fentanil o opioide potente mais prescrito.13,47 Paralelamente, constatou-se uma diminuição do consumo de analgésicos opioides de potência intermédia no controlo da DCNO.47 Ainda assim, não são conhecidos sinais de “epidemia” de analgésicos opioides na Alemanha. 14,48
No Reino Unido, os estudos verificaram um aumento considerável da prescrição de analgésicos opioides potentes nos cuidados de saúde primários de 2000 a 2010, sendo que a maioria foi prescrito para o controlo da DCNO.23,49 A morfina continua a ser o fármaco mais prescrito no geral, no entanto verificou-se um aumento da utilização da oxicodona, buprenorfina e do fentanil.23,49
Verificou-se assim que a maioria dos analgésicos opioides prescritos na Dinamarca, Alemanha e Reino Unido, são para doentes com DCNO.4,13,49
Na Noruega constatou-se um leve aumento do consumo de analgésicos opioides para o controlo da DCNO entre 2004 e 2007.27 É de notar ainda que na Noruega, o consumo de oxicodona tem vindo a aumentar ao mesmo tempo que o consumo de morfina diminuiu, apesar do seu custo no tratamento da DCNO ser inferior.27
Nos países nórdicos, nomeadamente na Noruega, Finlândia, Dinamarca e Islândia, através da realização de um estudo entre 2002 e 2006, verificou-se também um aumento do consumo de analgésicos opioides. Por outro lado, na Suécia observou-se uma diminuição do consumo de analgésicos opioides, em grande parte devido à diminuição do consumo de analgésicos opioides fracos.50
Estima-se que a prevalência de doentes com DCNO em Itália seja aproximadamente 20% e que mais de 80% dos utilizadores crónicos de analgésicos opioides sofre de DCNO. Este
13 estudo italiano demonstrou que em pacientes sob terapia crónica com analgésicos opioides fortes, a oxicodona em monoterapia ou em combinação com a naloxona é o fármaco mais prescrito.51
Apesar de se ter documentado um aumento do consumo de analgésicos opioides utilizados no controlo da dor crónica em Itália, estes valores ainda se encontram abaixo dos verificados no resto da Europa.52
Em 2010, foi aprovada uma lei em Itália, no sentido de encorajar o tratamento da dor crónica, nomeadamente no que se refere ao apoio dos profissionais de saúde e dos pacientes na otimização da gestão do uso dos analgésicos opioides. Esta lei por si só pode ter influenciado a facilitação do seu uso.53
Constatou-se então que em Itália, a morfina já não é o principal medicamento opioide utilizado no tratamento da dor severa, sendo a oxicodona, o fentanil e a buprenorfina os mais utilizados atualmente.54,55
A prescrição e os custos relacionados com os analgésicos opioides em Taiwan aumentaram de forma constante num estudo realizado de 2002 a 2007, como já havia sido demonstrado noutros países asiáticos próximos. Aumento este ainda em níveis inferiores aos verificados nos países desenvolvidos. O uso de analgésicos opioides na DCNO aumentou principalmente devido ao aumento do uso de fentanil, morfina e codeína. Por outro lado, as prescrições de petidina diminuíram gradualmente no mesmo período deste estudo, sendo este fármaco principalmente utilizado na DCNO.56
Noutro estudo realizado em Taiwan, em pacientes a utilizar analgésicos opioides a longo prazo, a morfina era o fármaco mais frequentemente prescrito, seguida pela petidina.57 Um estudo realizado na Escócia entre 1995 e 2010 descreve um aumento da dispensa de analgésicos opioides potentes, principalmente devido ao efeito do aumento do uso de tramadol, e em menor escala, pelo aumento do uso da morfina, fentanil e oxicodona.58 Em Espanha, verificou-se um aumento acentuado da prescrição de analgésicos opioides de 1992 a 2006, no entanto com valores ainda abaixo dos verificados noutros países europeus. Além disso, mantêm-se a tendência para a modificação do padrão de consumo, com a diminuição do uso de morfina e aumento do fentanil e tramadol.59
Em França, um estudo refere um aumento da prescrição de analgésicos opioides potentes, no entanto estes valores ainda são dos mais baixos da Europa. A morfina continua a ser o opioide potente mais utilizado, apesar do seu consumo ter diminuído ligeiramente de 2006 a 2015. Em contrapartida, este estudo refere um grande aumento no consumo de
14 oxicodona, e em menor escala, de fentanil.60 Os analgésicos opioides de potência intermédia mais utilizados foram então o dextropropoxifeno, cujo consumo diminuiu ligeiramente, seguido do tramadol e da codeína, que em contrapartida aumentaram.60 Estudos recentes sublinham que os medicamentos opioides prescritos em França e no Reino Unido são maioritariamente utilizados na DCNO.60
Em Israel verificou-se um aumento do consumo de analgésicos opioides (2009-2016) como já havia sido constatado em estudos anteriores,61,62 para além da modificação do padrão de prescrição observado, principalmente com o aumento do consumo de fentanil e oxicodona e diminuição do uso de morfina. Além disso, constatou-se também que os analgésicos opioides de libertação prolongada são prescritos em maior escala.63
Paralelamente, um estudo abrangente avaliou a disponibilidade e acessibilidade para uso médico dos analgésicos opioides na dor crónica oncológica nos países do Médio Oriente (Egipto, Iémen, Israel, Catar, Arábia Saudita, Argélia, Irão, Marrocos, Síria, Afeganistão, Iraque, Líbano, Líbia, os territórios palestinianos e Tunísia) e concluiu que, com exceção de Israel, estes são pouco utilizados devido em parte à escassez de formulações de analgésicos opioides disponíveis, assim como graças ao excesso de regulamentações restritivas ao seu acesso por toda a região.64
O japão apresenta um consumo de analgésicos opioides muito inferior ao que se verifica nos EUA.65 Um artigo publicado neste sentido, aprofundou algumas das possíveis razões para esta diferença. Em primeiro lugar, os sistemas de saúde são muito diferentes nos 2 países, sendo que o japão possui um sistema nacional de saúde, onde as indicações para cada medicação são estritamente seguidas. Por exemplo, no Japão, a combinação tramadol e acetaminofeno só é reembolsada para o tratamento da DCNO. Além disso, no Japão, os clínicos têm de seguir uma série de passos na prescrição de analgésicos opioides, nomeadamente têm que preencher longos módulos de E-learning específicos para cada analgésico opioide, tanto o clínico como o doente devem assinar um consentimento informado e têm de seguir os passos recomendados nas diretrizes para o inicio da terapia. O Japão também possui diversas regras restritas sobre o armazenamento de narcóticos, que aliado às suas baixas taxas de utilização, leva a que muitas farmácias optem por não os ter. No japão, os analgésicos opioides são desaprovados social e culturalmente.65
Em Portugal, a Direção-geral da Saúde (DGS) publicou em 2008 uma circular informativa com orientações técnicas para a utilização de medicamentos analgésicos opioides fortes na DCNO, com o objetivo de melhorar a prática profissional. Neste sentido, apesar da
15 escassez de estudos populacionais, sabe-se que a prescrição de analgésicos opioides em Portugal, é das mais baixas da Europa.5
Como referido anteriormente, alguns dos estudos citados não permitem distinguir quais as indicações para a prescrição de analgésicos opioides e portanto definir se o aumento da prescrição de opioides é efetivamente direcionado para o tratamento da DCNO.63 No entanto, os mesmos estudos afirmam que uma grande parcela dos medicamentos opioides prescritos na dor crónica, são utilizados no controlo da DCNO.4,13,49,60
16
Conclusão
A Europa apresenta uma realidade bem diferente dos EUA quanto à prescrição de medicamentos opioides. Após a era de ascensão descontrolada que se instalou nos EUA até meados da década de 2010 constata-se que atualmente, a prescrição de analgésicos opioides encontra-se numa fase de estabilização, por oposição á situação na Europa, onde continua a observar-se um aumento progressivo da sua prescrição.
A maioria das NOCs americanas publicadas a partir de 2010, surge com o objetivo de restringir o uso de analgésicos opioides, paralelamente ao desenvolvimento de diversas medidas de monitorização de prescrição, como os PDMP. Por outro lado, muitas das políticas e regulamentações na Europa, surgem no sentido de encorajar o uso apropriado de analgésicos opioides, quando indicados, na DCNO, concedendo especial atenção à seleção cuidada dos doentes que melhor podem beneficiar deste tratamento e ao seguimento apertado destes doentes.66
Assim, apesar de na Europa se verificar igualmente um aumento generalizado do consumo de analgésicos opioides, este aumento pode ser visto como uma evolução da prática clínica no sentido de obter um controlo mais eficaz da DCNO, além de que os valores são incomparavelmente muito inferiores aos verificados nos EUA.
No entanto, será que se pode considerar que o aumento da prescrição de analgésicos opioides está diretamente relacionado com um melhor controlo da dor? Inicialmente, acreditava-se que sim, mas alguns estudos mais recentes referem que a medida de analgésicos opioides consumidos per capita, pode não ser por si só, um indicador de qualidade fiável do controlo da dor.10
Por exemplo, em países desenvolvidos como Israel, Franca, Reino Unido, entre outros, parece verificar-se um melhor controlo da DCNO, apesar do volume de analgésicos opioides prescritos nestes países ser muito inferior, em comparação com a situação nos EUA.11
Assim, qualquer tentativa de extrapolação dos dados existentes nos EUA para um cenário mundial de “opiofobia e epidemia”, é injustificada com base na atual situação Europeia. A maioria dos países europeus sempre esteve sob uma base mais restritiva relativamente à prescrição de analgésicos opioides. A aplicação de medidas restritivas suplementares pode levar a um mau controlo adicional da dor, em vez da prevenção do problema do uso de analgésicos opioides prescritos. A experiencia europeia sugere que não se deve
17 exagerar nas restrições relativas à prescrição de analgésicos opioides, mas sim, impor uma correta prática clínica de prescrição e um acompanhamento contínuo.24
Alguns autores temem que a "guerra" contra o abuso de drogas ilícitas e as medidas restritivas relativamente à prescrição de analgésicos opioides na dor crónica podem não levar, de todo, à diminuição do seu uso ilícito e indevido, mas que pode, por outro lado, conduzir a um controlo inadequado da dor crónica, em consequência das restrições irracionais no seu uso médico.67
Neste sentido, surgiu a necessidade de criar medidas de controlo ao uso de analgésicos opioides baseadas na manutenção da disponibilidade de analgésicos opioides legitimamente utilizados no controlo da dor, mas ao mesmo tempo limitando o acesso para propósitos ilícitos.22 Como exemplo, no Canadá e nos EUA há recomendações para a utilização dos PDMP, apesar da sua eficácia ainda não ser completamente comprovada. Em estudos publicados, foram evidenciadas reduções da prescrição de analgésicos opioides após a implementação dos PDMP, em até 30%. No entanto, a implementação dos PDMP deu-se aquando do aumento da consciencialização sobre a problemática do abuso de analgésicos opioides, sendo assim difícil atribuir esta redução somente à implementação destes programas.22
Na Europa, não há dados publicados que nos permitam inferir que este controlo esteja a ser efetivado e consequentemente eficaz.
Os pilares fundamentais no controlo da dor crónica são determinados pelas NOCs, que acabam por ter um papel central na evolução da prescrição de medicamentos opioides e podem influenciar a tendência para o seu aumento ou diminuição.
Parece claro que os opioides têm um papel fundamental no controlo da DCNO e que são eficazes e seguros. Contudo, as NOCs relativamente ao seu uso seguro e efetivo são muitas vezes incongruentes, apesar da maioria suportar o interesse da sua utilização.18 A maioria das NOCs são concordantes relativamente à avaliação cuidadosa do paciente, titulação gradual da dose e monitorização apertada do tratamento com analgésicos opioides.28 Individualmente, cada diretriz apresenta uma perspetiva particular sobre a forma de iniciar, continuar e terminar a terapêutica na DCNO, fornecendo detalhes adicionais, por vezes não concordantes entre diretrizes.
Diversos estudos documentaram uma correlação entre os níveis de consumo de analgésicos opioides e as consequências secundárias ao seu uso, o que sugere que a redução dos níveis de consumo de analgésicos opioides a nível populacional pode ser uma estratégia eficaz para limitar os danos relacionados com a terapêutica. 22,68
18 É de notar que não há um consenso claro quanto às doses de analgésicos opioides que devem ser utilizadas durante o tratamento da DCNO. Todavia é transversal à generalidade das NOCs que a terapêutica com analgésicos opioides deve ser iniciada com base num teste terapêutico, o que explica o facto da maioria das diretrizes não se comprometer com doses iniciais específicas e divergir nas recomendações das doses máximas diárias, dado que estas apenas devem ser determinadas com base na avaliação individual.
Ainda relativamente às recomendações, apenas as NOCs americanas indicam o teste toxicológico urinário de rastreio como sendo útil e eficaz, em oposição às europeias, que nem o mencionam.
Na maioria dos países tem-se verificado ao longo dos anos, uma modificação do padrão de prescrição, que por vezes não está de acordo com as NOCs. Nomeadamente na Europa, num estudo realizado em 2015, apesar das maioria dos países partilhar regulamentos comuns relativamente à prescrição de medicamentos opioides, foram observados diferentes padrões.60
Uma possível explicação para este facto é a pressão da indústria farmacêutica, com o lançamento de novos fármacos mais potentes, por vezes suportados por uma base científica fraca. Estas alterações nos padrões de consumo que se têm vindo a verificar nos últimos anos podem dever-se também a outros fatores, como as caraterísticas farmacológicas, a disponibilidade, custos e reembolsos dos fármacos ou políticas de prescrição sobre o uso de analgésicos opioides especificamente na DCNO. No entanto, um estudo nórdico não nomeou nenhum fator específico que explicasse estas ditas diferenças, sendo o marketing destacado apenas como tendo alguma influencia.50
Apesar da morfina ser um fármaco barato, a nível cultural, esta é amplamente considerada como um narcótico e droga de abuso, o que também pode contribuir para a “morfinofobia” e consequentemente diminuição do seu uso na maioria dos países.27 Além disso, os efeitos secundários observados com o uso da morfina podem ser outra possível explicação para a redução generalizada da sua prescrição.
A ampla variação na prescrição de analgésicos opioides reflete o escasso consenso em relação ao seu uso apropriado no controlo da dor crónica, especialmente na DCNO. É importante considerar que na maioria dos casos, a responsabilidade do tratamento da dor crónica e inicio da terapêutica com analgésicos opioides recai sobre os cuidados de saúde primários e outros clínicos não especialistas em prescrever analgésicos opioides, o que por si só pode ser um problema e levar ao uso desmedido e impróprio.10 Dai a necessidade de fomentar a formação nesta área.
19 Há poucos estudos controlados com placebo que avaliem a eficácia dos analgésicos opioides, versus analgésicos não opioides, a longo prazo (>1 ano) relativamente à dor, função e qualidade de vida.29 Assim, são necessários mais estudos de longa duração de modo a avaliar de forma acurada, a eficácia dos analgésicos opioides a longo prazo na DCNO, avaliar quais os pacientes que mais beneficiam deste tratamento e quais as doses que devem ser utilizadas na terapêutica crónica.
Limitações
É importante ter em conta que há uma certa variabilidade nos dados relativamente à prescrição e consumo dos analgésicos opioides entre os diferentes países, de acordo com a fonte. Logo, os dados podem não ter o mesmo grau de fiabilidade.
Os estudos apresentam muitas vezes métodos diferentes de recolha de dados aquando da análise do consumo de analgésicos opioides per capita, sendo que alguns regem-se por inquéritos sobre as prescrições de analgésicos opioides através de companhias farmacêuticas, distribuidoras e companhias de seguro ou até mesmo dados disponibilizados pelas companhias farmacêuticas sobre a dispensabilidade dos analgésicos opioides nas farmácias e relatórios governamentais baseados em recolha de dados ou métodos de relato de informações.
Muitos dos estudos baseiam-se em dados de prescrição e dispensa, sendo que nesses casos não é possível saber se os doentes estão efetivamente a tomar a medicação. O INCB não considera o tramadol como um opioide, o que por si só pode conduzir a um viés dos resultados visto o tramadol ser um fármaco muito utilizado em diversos países, para o controlo da dor cronica, nomeadamente em Portugal.
20
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