Modelagem de um Repositório Digital para o Gerenciamento dos
Protocolos de Cuidado a Saúde na rede Ebserh
ELLEN DAIANE BIAVATTI DE OLIVEIRA ALGERI
Mestrado Profissional
NATAL/RN 2018
ELLEN DAIANE BIAVATTI DE OLIVEIRA ALGERI
Modelagem de um Repositório Digital para o Gerenciamento dos
Protocolos de Cuidado a Saúde na rede Ebserh
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em Gestão e Inovação em Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Gestão e Inovação em Saúde
Orientador: Maria Cláudia Medeiros Dantas de Rubim Costa, Dr.
Co-orientador: Hertz Wilton de Castro Lins
NATAL/RN 2018
FICHA CATALOGRÁFICA
DEDICATÓRIA
Ao meu filho Miguel, a minha mãe Teresinha, ao meu irmão Lenner Henrique e ao meu esposo Samoel Algeri.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por permitir que eu tivesse a oportunidade de cursar o Mestrado Profissional e por me dar força e determinação nos momentos difíceis e exaustivos.
À minha família, que me apoiou, incondicionalmente, e esteve sempre ao meu lado me incentivando.
Ao Samoel, meu esposo, e ao Miguel, meu filho, pelo amor e companheirismo e por suportarem os períodos de ausência.
À minha orientadora Prof. Maria Cláudia Medeiros Dantas de Rubim Costa por ter confiado em mim, por estar sempre empenhada, por me ajudar a superar os obstáculos durante essa jornada e pelo conhecimento compartilhado e construído. À minha turma de mestrado, pelos momentos inesquecíveis de aprendizagem, descontração, risadas, trabalho árduo, companheirismo e amizade.
A todos os professores do mestrado pela dedicação e disponibilização de tempo para estarem conosco e nos proporcionarem experiências e aprendizado sem precedentes, em especial o meu co-orientador, professor Hertz Wilton de Castro Lins.
Ao João Pedro Vieira de Oliveira Limão, programador vinculado a SEDIS/UFRN, que desenvolveu o protótipo funcional do repositório digital e ao Laboratório de Inovação Tecnológica em Saúde – LAIS pela parceria durante o desenvolvimento do projeto. Ao Eduardo Rodrigues da Silva Marques, do setor de Tecnologia da Informação do Hospital Universitário Ana Bezerra – HUAB que contribuiu significativamente para o aprimoramento do projeto.
A todas as pessoas não citadas, mas que de maneira direta ou indireta contribuíram para a realização deste trabalho.
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”
RESUMO
Introdução: Diante da globalização e dos avanços científicos e tecnológicos, a melhoria da qualidade assistencial é um desafio crescente para a gestão das instituições de saúde. Atualmente, a escala de insegurança relacionada a eventos evitáveis nos serviços de saúde é considerável, além do custo direto do tratamento há custos adicionais que resultam na perda de produtividade e diminuição da confiança do paciente no sistema de saúde. Os protocolos de cuidado a saúde surgem como instrumento para qualificar a atenção hospitalar e diminuir a ocorrência de eventos adversos relacionados a conduta clínica. Objetivo: Construir a modelagem de uma ferramenta tecnológica – um repositório digital que possa armazenar, gerenciar e padronizar os protocolos de cuidado a saúde na rede Ebserh. Métodos: O caminho metodológico permeou várias fases: observação e análise da vivência profissional em um hospital universitário federal filial da rede Ebserh na região Sul do País; revisão integrativa de literatura; descrição das especificidades do repositório digital e o desenvolvimento de um protótipo para validação da modelagem. Resultados: No repositório foram identificados 3 atores de uso: usuários dos sistemas: servidores/residentes; gestor local (filial); gestor central (sede). A revisão dos protocolos se dará a cada 2 anos. Após acessar os protocolos, o usuário pode avaliar a sua estrutura e conteúdo. Cada protocolo é inserido no repositório através de um formulário padrão estruturado. O repositório produzirá relatórios estatísticos. Conclusão: A protocolização proporciona melhoria da qualidade baseada em evidências e adequada ao ambiente institucional, redução de eventos adversos e de desperdício de tempo e de recursos financeiros da instituição hospitalar. O repositório digital permitirá não apenas o armazenamento e a gestão dos protocolos institucionais de apenas uma unidade hospitalar, mas de todos os hospitais universitários da rede gerandoum impacto na gestão em direção a saúde de excelência.
Palavras-chave: Gestão da Qualidade em Saúde; Gestão da Informação; Tecnologia Biomédica; Repositório Digital.
ABSTRACT
Introduction: In the face of globalization and scientific and technological advances, improving the quality of care is a growing challenge for the management of health institutions. Currently, the scale of insecurity related to avoidable events in health services is considerable, in addition to the direct cost of treatment there are additional costs that result in loss of productivity and decrease of patient confidence in the health system. Health care protocols appear as an instrument to qualify hospital care and decrease the occurrence of adverse events related to clinical management. Objective: To construct the modeling of a technological tool - a digital repository that can store, manage and standardize health care protocols in the Ebserh network. Methods: The methodological path covered several phases: observation and analysis of the professional experience in a federal university hospital branch of the Ebserh network in the Southern region of the country; integrative literature review; description of the specificities of the digital repository and the development of a prototype for validation of the modeling. Results: In the repository were identified 3 actors of use: users of the systems: servers / residents; local manager (subsidiary); central manager (headquarters). The revision of the protocols will take place every 2 years. After accessing the protocols, the user can evaluate its structure and content. Each protocol is inserted into the repository through a standard structured form. The repository will produce statistical reports. Conclusion: The protocol provides quality improvement based on evidence and adequate to the institutional environment, reduction of adverse events and waste of time and financial resources of the hospital institution. The digital repository will allow not only the storage and management of the institutional protocols of only one hospital unit, but of all university hospitals in the network generating an impact on health management excellence
Keywords: Quality Management in Health; Information Management; Biomedical Technology; Digital Repository.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Diagrama Processual de CHOO... 32
Figura 2: IFES com Hospitais Universitários Federais... 38
Figura 3: Modelo Genérico de Estrutura Organizacional... 40
Figura 4: Mapa Estratégico da Rede Ebserh 2018-2022... 42
Figura 5: Fluxo Metodológico da Revisão Integrativa de Literatura... 45
Figura 6: Transformando Ideias Não Estruturadas em Modelos Estruturados... 47
Figura 7: Mapa Mental -Repositório digital... 48
Figura 8: Disposição Hierárquica do Sistema... 49
Figura 9: Fluxograma de entrada dos protocolos no sistema... 50
Figura 10: Diagrama de Casos de Uso – Atores do Sistema... 51
Figura 11: Avaliação do POP... 52
Figura 12: Tela de cadastro de dados pessoais... 53
Figura 13: Tela de cadastro de dados profissionais ... 53
Figura 14: Perfil do Usuário... 54
Figura 15: Tela de Login... 54
Figura 16: Busca por hospitais universitários... 55
Figura 17: Busca por setor... 56
Figura 18: Busca por categoria profissional... 56
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Composição do Repositório Digital... 48 Quadro 2: Modelo Padrão de Protocolo – Informações Obrigatórias... 58
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Fase de Planejamento - Protocolo de revisão integrativa de literatura... 44
LISTA DE SIGLAS
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária BSC - Balenced Scorecard
BVS - Biblioteca Virtual de Saúde
CITEC - Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde Ebserh - Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares
GPC - Diretrizes de Prática Clínica HUs - Hospitais Universitários IOM - Institute of Medicine MEC - Ministério da Educação MS - Ministério da Saúde
MP - Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão OMS - Organização Mundial de Saúde
OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico PDF - Portable Document Format
PNGTS - Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde
Rehuf - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais RAS - Rede de Atenção à Saúde
SEQuali - Selo Ebserh de Qualidade SUS - Sistema Único de Saúde
TIC - Tecnologia da Informação e Comunicação UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte UML - Unified Modeling Language
SUMÁRIO 1. 1. INTRODUÇÃO... 17 2. OBJETIVOS... 23 2.1 OBJETIVO GERAL... 23 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 23 2. 3. REVISÃO DE LITERATURA... 23
3.1 GESTÃO DA QUALIDADE E DO CUIDADO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE... 24 3.2 PROTOCOLOS DE CUIDADOS A SAÚDE... 29
3.3 GESTÃO DA INFORMAÇÃO E GESTÃO DO CONHECIMENTO... 31
3.4 TECNOLOGIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E REPOSITÓRIOS DIGITAIS... 34 3.5 REDE EBSERH... 36 3.5.1 HISTÓRIA... 36 3.5.2 FINALIDADE... 37 3.5.3 COMPETÊNCIAS... 38 3.5.4 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL... 39
3.5.5 QUALIDADE E INOVAÇÃO TECNOLÓGICA... 41
3. 4. MÉTODOS... 43
4. 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 46
5.1 ESPECIFICIDADES DO REPOSITÓRIO DIGITAL... 46
5.1.1 ATORES DO SISTEMA E SUAS FUNCIONALIDADES... 49
5.1.2. ACESSO E BUSCA... 52
5.1.3 TIPOLOGIA... 57
5.1.4 VARIÁVEIS E RELATÓRIOS ESTATÍSTICOS... 58
5.1.5 SEGURANÇA... 59
5.2.1 GAMEFICATION BASEADO NO ACESSO... 59
5.2.2 APLICATIVO PARA CELULAR... 60
5. 6. CONCLUSÃO... 61
6. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 63
1. INTRODUÇÃO
Com o advento da globalização e dos avanços científicos e tecnológicos, a melhoria da qualidade assistencial é um desafio crescente para a gestão das instituições de saúde (IESS, 2017).
A qualidade do cuidado de saúde é um produto de dois fatores: a ciência e a tecnologia; e a aplicação destas nas práticas de saúde que é composta por diversos atributos, que incluem: a eficácia, a efetividade, a eficiência, a otimização, a aceitabilidade, a legitimidade e a equidade. São esses atributos que, avaliados isoladamente ou em uma variedade de combinações, medidos de uma forma ou de outra, expressam a magnitude da qualidade (DONABEDIAN, 2003).
Ademais, a qualidade encontra-se delineada como a diferença entre a expectativa e a percepção por parte da gestão, dos profissionais de saúde e dos clientes. A maior diferença voluteia-se da expectativa do cliente e sua percepção em relação a assistência de saúde efetivamente realizada pela equipe multiprofissional. Logo, o foco das instituições hospitalares deve ser na redução dessa lacuna. Sendo assim, convém enfatizar que um dos mais importantes conceitos de qualidade nos serviços de saúde está intimamente relacionado ao estabelecimento de um padrão elevado de assistência (PERTENCE e MELLEIRO, 2010).
Neste contexto é imprescindível considerar que os serviços prestados no ambiente hospitalar, principalmente os operacionais, ou seja, aqueles voltados à assistência direta ao paciente, envolvem o ser humano em uma situação de vulnerabilidade, acometido de enfermidades diversas, o que exige prudência para a realização de intervenções assistenciais de forma adequada e uniformizada.
Trata-se, portanto, de estabelecer padrões de serviços baseados na integralidade humana e na condição de saúde associada, enfatizando as evidências científicas e mitigando condutas mecanicistas e pluralista a fim de evitar reducionismos ingênuos e, consequentemente, evitar danos ao paciente (MELLO, 2011).
Nos dias atuais, a escala de insegurança relacionada a eventos adversos evitáveis1 nos serviços de saúde é considerável (SLAWOMIRSKI; AURAAEN;
KLAZINGA, 2017). Além do custo direto do tratamento de eventos adversos, há custos adicionais que resultam na perda de produtividade e diminuição da confiança do paciente no sistema de saúde (WHO, 2018).
Um evento adverso assistencial não significa necessariamente que houve um erro, negligência ou baixa qualidade. Significa que uma falha ocorreu determinando um resultado assistencial indesejado relacionado à terapêutica ou ao diagnóstico (REASON, 2000). É importante entender que os eventos adversos determinam incapacidade física e psíquica, mortes, custos sociais e formas mais sutis de prejuízos como o sofrimento, a perda da dignidade, do respeito, além de elevar o custo assistencial. Os processos de cuidados à saúde devem conseguir reduzir a um mínimo aceitável, o risco de falhas e, por consequência, reduzir os danos evitáveis associados à assistência garantindo a segurança do paciente (OMS, 2011).
Os pacientes com condição adquirida decorrente de algum evento adverso, permanecem internados um tempo 3,1 vezes maior do que o tempo previsto para alta inicialmente. Para os pacientes sem condição adquirida o tempo de permanência é de apenas 1,2 vezes maior do que a mediana de tempo previsto na alta. As condições adquiridas hospitalares determinaram um desperdício de 15,57 bilhões de reais na saúde suplementar em 2016 (IESS 2017).
No mundo, anualmente, ocorrem 421 milhões de internações com cerca de 42,7 milhões de eventos adversos (JHA et al., 2013). No Brasil, em estudo retrospectivo, Mendes et al. (2009) estudaram uma amostra randômica de 1.103 adultos de uma população de 27.350 internados em 2003, e a incidência de eventos adversos foi de 7,6% sendo 66,7% deles preveníveis. Na população estudada, 8,5% dos pacientes evoluíram para óbito sendo que 34% ocorreram em pacientes com eventos adversos e 26,6% ocorreram em pacientes com eventos adversos preveníveis. A mortalidade relacionada a evento adverso prevenível é de 2,3% (MARTINS et al., 2011).
1 Incidente que resulta em dano para um paciente (danos não intencionais decorrentes da assistência e não relacionadas à
Existem ainda estudos brasileiros razoáveis mostrando as deficiências de estrutura e processos dos hospitais brasileiros. Os níveis de qualificação da rede hospitalar encontrados nos estudos nos levam a inferir que “a disponibilidade da melhor ciência” é uma exceção (COUTO, 2014; LA FORGIA; COUTTOLEN, 2009). Assim, para tentar minimizar essa deficiência, o movimento de segurança pelo paciente estimula uma forma de repensar os processos assistenciais, com o intuito de identificar a ocorrência de falhas antes que causem danos aos pacientes na atenção à saúde. Sabe-se que a segurança do paciente é uma das dimensões da qualidade dos serviços de saúde e, assim, segurança e qualidade são indissociáveis (GAMA & SATURNO, 2013).
Nesse sentido, os protocolos de cuidado a saúde surgem como parte dos instrumentos para qualificar a atenção hospitalar e diminuir a ocorrência de eventos adversos relacionados a conduta clínica e a execução de procedimentos. Eles são desenvolvidos baseados em evidências científicas e na experiência do corpo clínico e adaptados aos recursos locais disponíveis. Além disso, buscam fornecer um fluxo padronizado para o manejo do paciente em determinada condição clínica e são elaborados por equipes multidisciplinares (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Sendo assim, organizações intensivas em conhecimento, como as organizações hospitalares, precisam embasar-se em conhecimentos especializados de seus colaboradores e em tecnologias empregadas em movimento ininterrupto de inovação, com o objetivo de superar os padrões assistenciais obsoletos e estimular a atualização constante (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Assim, no que se refere à gestão dos serviços de saúde envolvendo tecnologias, ao longo dos anos, tem-se aprimorado ferramentas importantes de gerenciamento para melhorar o acompanhamento de dados, indicadores e processos.
Campos e Teixeira (2004) verificaram que entre os recursos tecnológicos, a Tecnologia da Informação e Comunicação (TIC) tem sido apontada como importante fator para potencializar o desenvolvimento dos processos produtivos e da gestão das organizações de saúde. Neste contexto, se insere a rede Ebserh2, responsável,
2 É uma empresa pública de direito privado, criada pela Lei Federal nº 12.550, de 15 de dezembro de 2011 com estatuto social aprovado pelo Decreto nº 7.661, de 28 de dezembro de 2011(BRASIL, 2017).
atualmente, pela gestão de 40 hospitais universitários (HUs) distribuídos em todo o território nacional.
Os HUs são entendidos como centros de formação de recursos humanos e de desenvolvimento de tecnologias para a área de saúde, que prestam serviços à população, elaboram protocolos técnicos para diversas condições de saúde e oferecem programas de educação continuada, que permitem atualização técnica dos profissionais do sistema de saúde (BRASIL, 2018a).
No entanto, alguns questionamentos devem ser elucidados: atualmente, as instituições hospitalares com enfoque na Ebserh possuem uma ferramenta que se apresente palpável para o encorajamento de uma cultura voltada à gestão da informação e do conhecimento? Existe alguma ferramenta que permita facilidade de acesso aos protocolos por parte dos profissionais de saúde?
Como resposta aos questionamentos citados anteriormente, enfatiza-se a necessidade da implantação de uma ferramenta que gerencie os protocolos de cuidado a saúde dos hospitais universitários federais e que permita uniformizar algumas condutas em toda a rede Ebserh e, ao mesmo tempo, respeitar as especificidades voltadas às realidades de cada filial, além de gerar indicadores relevantes para a gestão.
Convém destacar que, dentre os objetivos habilitadores do mapa estratégico 2018-2022 da Ebserh destacam-se: otimizar a operação por meio da simplificação e digitalização de processos, inovação e disseminação de melhores práticas (BRASIL, 2018b).
Nesse cenário, hodiernamente, os protocolos de cuidado a saúde dos HUs vinculados a rede Ebserh encontram-se disponibilizados na intranet de cada instituição hospitalar, dificultando o acesso por parte dos profissionais e inviabilizando o acesso concomitante para toda a rede. Além disso, alguns protocolos ficam disponíveis em Portable Document Format (PDF) na área de trabalho dos computadores nos diversos setores do hospital, o que compromete a segurança do protocolo e a produção de cópias sem controle.
Em consequência disso, não há como mensurar o acesso aos protocolos pelos profissionais tanto quanti quanto qualitativamente. Atualmente, na rede, não há indicadores que mensurem o acesso dos profissionais aos protocolos, a efetividade
clínica dos mesmos, bem como o impacto financeiro nos hospitais universitários federais.
Nesse contexto, evidencia-se que ainda é incipiente a implementação de uma cultura de gestão da informação e do conhecimento vinculado a gestão da qualidade na rede, uma vez que o conceito de qualidade implica na construção do par perfeito: eficácia máxima (resultados assistenciais com medicina segura) com eficiência máxima (menor custo) (ABNT, 2010), portanto, com necessidade de aprimoramento constante.
Ademais, o monitoramento de desempenho por meio da utilização de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gestão da clínica como ferramenta de avaliação da efetividade da assistência, considerando os elementos que estruturam o cuidado. Sua utilização permite verificar inadequações nas práticas, o alcance de mudanças propostas para os processos de trabalho e a obtenção de melhores resultados (GRABOIS, 2011).
A fim de solucionar o gargalo observado na rede foi proposto uma ferramenta tecnológica que possa armazenar, gerenciar e padronizar os protocolos de cuidado a saúde na rede Ebserh e, consequentemente, possibilitar impacto na gestão, uma vez que oferecerá facilidade de acesso à informação aos profissionais, acesso concomitante por toda a rede, padronização frente a diversidades de condutas adotadas nos hospitais universitários, o que aumenta os riscos de danos colocando os pacientes, profissionais e instituição hospitalar em uma situação de perigo contínuo, além de gerar indicadores que possibilitarão mensurar qualidade e custos. É importante frisar ainda que o repositório proporcionará uma padronização não apenas na atuação dos profissionais lotados nos hospitais universitários, mas também aos residentes.
É sabido que a incorporação do residente multiprofissional às equipes de saúde é um incentivo da nova saúde pública, através da formação de uma equipe multiprofissional nos hospitais de ensino, voltados para a assistência integral do paciente. Para esse novo profissional, preconizam-se algumas competências, tais como: prestar um cuidado integral, aprender a trabalhar em equipe, buscar novas alternativas e assumir responsabilidades com o usuário e com o serviço de saúde no qual está inserido (CUNHA; VIEIRA E ROQUETE, 2013). Para atingir essas
competências, os residentes devem estar integrados a equipe multiprofissional dos hospitais, bem como cientes dos protocolos e condutas institucionais vigentes.
O presente trabalho tem por objetivo construir a modelagem de uma ferramenta tecnológica – um repositório digital que possibilite armazenar, gerenciar e padronizar os protocolos de cuidado a saúde na rede Ebserh, a fim de impactar na melhoria da qualidade assistencial e acadêmica com consequente redução de custos nos hospitais universitários federais sob a gestão da empresa.
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Construir a modelagem de um repositório digital que armazene, gerencie e padronize os protocolos de cuidado a saúde na rede Ebserh.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Facilitar o acesso à informação através do agrupamento dos protocolos em um repositório digital único para a rede Ebserh a fim de minimizar a ocorrência de eventos adversos ao paciente;
• Promover maior segurança na disponibilização dos protocolos evitando edições e cópias sem controle;
• Fomentar o estabelecimento de um padrão assistencial de efetividade clínica baseado nas melhores evidências científicas;
• Utilizar o repositório digital de gerenciamento de protocolos como uma ferramenta da gestão da qualidade, da informação e do conhecimento.
• Estabelecer variáveis que poderão servir de subsídio para a construção de indicadores que auxiliarão na tomada de decisões junto a gestão.
3. REVISÃO DE LITERATURA
A revisão de literatura está dividida em seções que abordam temas relevantes e pertinentes a temática do trabalho como: gestão da qualidade e do cuidado nos serviços se saúde; protocolos de cuidado a saúde; gestão da informação e gestão do conhecimento; tecnologia nos serviços de saúde e repositórios digitais; rede Ebserh.
3.1 GESTÃO DA QUALIDADE E DO CUIDADO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
A Organização Mundial de Saúde (OMS), a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) e o Banco Mundial produziram um documento “Fornecimento de serviços de saúde de qualidade: um imperativo global para a cobertura universal de saúde” - divulgado no dia 05 de julho de 2018, que descreve o papel essencial da qualidade.
O relatório supracitado, aponta que os serviços de saúde de baixa qualidade estão atrasando o progresso da melhoria da saúde em países de todos os níveis de renda. Diagnósticos imprecisos, erros de medicação, tratamento inadequado ou desnecessário, instalações e práticas clínicas impróprias ou pouco seguras, além de profissionais de saúde sem treinamento e experiência adequados, são problemas em todos os países, ricos ou pobres (WHO, 2018).
Assim, fica evidente que a discussão sobre a qualidade nos serviços de saúde é uma preocupação mundial, no entanto, antes de aprofundar essa discussão, torna-se necessário realizar uma análitorna-se sobre o conceito de qualidade. Nestorna-se torna-sentido, é possível afirmar que o conceito de qualidade voltado à gestão dos serviços de saúde é complexo e variável, ao se analisar os experts no assunto (SOUZA JÚNIOR, 2002). Existem várias definições sobre o conceito de qualidade para os serviços de saúde. Todas buscam responder a diversas interpretações sobre o que significa satisfazer as necessidades de saúde da população, através dos serviços que são oferecidos (SATURNO, 2015).
Avedis Donabedian, um dos principais estudiosos sobre a qualidade em saúde, tem seus conceitos utilizados até hoje pelas instituições, principalmente nos aspectos referentes à avaliação da qualidade (CARVALHO, 2012).
Saturno, em uma entrevista a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) afirma que a qualidade nos serviços de saúde aparentemente é um assunto novo, no entanto, este tema começou a ser pensado, há séculos atrás, pelos próprios profissionais envolvidos na assistência, como por exemplo: Semmelweis e Florence Nightingle.
Todavia, segundo o autor, o conceito de qualidade ganhou destaque com a evolução da indústria pensando na importância da padronização, inovação,
sistematização da produção e no desenvolvimento de técnicas metodologicamente planejadas. E, essas técnicas voltadas para indústria foram trazidas e pensadas para os serviços de saúde através de nomes como Avedis Donabedian. Nesse contexto, pode-se inferir que o conceito de qualidade nos serviços de saúde não é novo, mas sua sistematização sim.
Para Donabedian (1990), uma definição para qualidade deveria se iniciar a partir de três dimensões, como na “tríade Donabediana”: a estrutura, o processo e o resultado. A estrutura envolve os recursos físicos, humanos, materiais e financeiros necessários para a assistência de saúde. O processo, que se refere às atividades envolvendo os profissionais da saúde e usuários, inclui o diagnóstico e o tratamento, e, os aspectos éticos da relação entre equipe de saúde e paciente. O resultado corresponde ao produto da assistência prestada, considerando a saúde, satisfação dos padrões e expectativas dos usuários.
Entre os referidos precursores e ainda atuais na evolução dos conceitos sobre qualidade destacam-se ainda Juran (1991), o qual registrou que a qualidade só poderia ser alcançada a medida em que fossem satisfeitas as necessidades dos clientes; Ishikawa (1997), que reafirmou o papel central da satisfação do cliente interno (profissional) e externo (usuário) para configurar a qualidade, além de formular as bases para o sistema de gestão da qualidade total nas instituições (CARPINETTI, 2010).
O gerenciamento da qualidade na área da saúde pode ser definido como a procura por resultados satisfatórios ao paciente por meio de avanços nos processos de trabalho voltados ao cuidado assistencial (GAMA; SATURNO, 2013).
Já, no que concerne a gestão da qualidade, é necessário – primeiramente - diferenciá-la do conceito atualmente aceito nas instituições de saúde: a gestão tradicional.
Para Saturno (2015), a gestão da qualidade diferencia-se da gestão tradicional, à medida que inter-relaciona a quantidade com a qualidade dos serviços ofertados, além de avaliar os custos correta e incorretamente gastos. O autor enfatiza a importância da análise dos custos incorretamente gastos quando cita que o desperdício da má qualidade nos serviços corresponde a cerca de 20 a 40 % do que se gasta em saúde.
Nesse ínterim, Saturno (2015) relaciona a qualidade dos serviços de saúde aos conceitos de eficácia, efetividade e eficiência. Sendo a eficiência justamente a relação de qualidade prestada (produto oferecido) com o menor custo possível, dado certos requisitos de eficácia.
Segundo Wachter (2013, p.33), a qualidade do atendimento foi definida pelo Institute of Medicine (IOM) como “o grau em que os serviços de saúde aumentam a probabilidade de resultados de saúde desejados para indivíduos e populações e são consistentes com o conhecimento profissional atual”.
Em seu influente relatório de 2001, Crossing the Quality Cham (Cruzando o Abismo da Qualidade), o IOM antecipou seis dimensões para um sistema de saúde de qualidade: segurança do paciente, centralidade no paciente, eficácia, eficiência, oportunidade e equidade (IOM,2001).
Embora o IOM deixe claro que a qualidade é mais do que a prestação de cuidados apoiada pela ciência, a medicina baseada em evidências fornece a base para boa parte da mensuração e melhoria da qualidade.
Corroborando, Saturno (2015) aponta a segurança do paciente como uma das dimensões da qualidade dos serviços de saúde. Obviamente é uma dimensão intimamente ligada a qualidade técnico-científica se considerarmos a definição atualmente aceita, de acordo com a qual segurança não é apenas a ausência de lesões, mas a "ausência de danos desnecessários real ou potencial associado aos cuidados de saúde "(WHO, 2009).
Embora vários elementos da qualidade tenham sido descritos ao longo de décadas, há um crescente reconhecimento de que os serviços de saúde de qualidade em todo o mundo devem ser eficazes, seguro e centrado nas pessoas. Além disso, a fim de perceber os benefícios do cuidado de saúde de qualidade, os serviços de saúde devem ser oportunos, equitativos, integrados e eficientes (IOM, 2001).
Ademais, para os autores, a qualidade encontra-se delineada como a diferença entre a expectativa e a percepção por parte da gestão, dos profissionais de saúde e dos clientes. A maior diferença voluteia-se da expectativa do cliente e sua percepção em relação a assistência de saúde efetivamente realizada pela equipe multiprofissional. Logo, o foco das instituições hospitalares deve ser na redução dessa lacuna. Pois, convém enfatizar que um dos mais importantes enfoques da
qualidade dos serviços de saúde está intimamente relacionado ao estabelecimento de um padrão assistencial de excelência (PERTENCE e MELLEIRO, 2010).
Para Saturno (2015) gestão da qualidade significa a materialização do compromisso com a qualidade, traduzindo-a como uma estrutura organizacional real e operacional. O objetivo de gestão da qualidade é a melhoria contínua, avanço na eficácia, eficiência e satisfação de todos os protagonistas da assistência; um progresso consciente e quantificável para a excelência.
Corroborando com o autor, WHO (2018) afirma que a medida que os países se comprometem a alcançar a cobertura universal de saúde, é imperativo focalizar deliberadamente na qualidade dos serviços de saúde, por conseguintes, é importante ressaltar, que a gestão da qualidade está intrinsecamente relaciona a gestão do cuidado nos serviços de saúde. Assim torna-se essencial discorrer sobre os conceitos e fundamentos do cuidado.
Conforme Pinheiro e Mattos (2004), a produção de ações de cuidado em saúde vem possibilitando o avanço de um processo de investigação que envolve tanto “os estudos sobre a micropolítica do trabalho vivo em ato na saúde e a transição tecnológica do campo” quanto os estudos que visam a importância da construção dos processos relacionais entre o mundo tecnológico e o das necessidades dos usuários, tendo como foco o olhar sobre as razões instrumentais e comunicativas que as presidem.
Para Cecílio e Merhy (2003), o cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente, é somatório de um grande número de pequenos cuidados parciais que vão se complementando, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vários cuidadores do ambiente hospitalar. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialético de complementação, mas também de disputa, compõe o que entendemos como cuidado em saúde.
Em realidade, o cuidado é um somatório de decisões quanto ao uso de tecnologias (duras, leves-duras e leves), de articulação de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espaço, que tenta ser o mais adequado possível às necessidades de cada paciente (GRABOIS, 2011).
Assim, ao considerar a efetividade do cuidado, pode-se apontar: pertinência e conformidade do cuidado. A pertinência do cuidado representa o “fazer a coisa certa”,
como por exemplo implantar protocolos. A conformidade do cuidado significa o “fazer certo a coisa certa”, como por exemplo, a utilização efetiva e adequada do protocolo a fim de evitar danos. Destarte, o cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponíveis para obter um resultado apropriado às necessidades do paciente (GRABOIS, 2011).
Já a gestão do cuidado em si aborda tanto a unidade como a trajetória do usuário/paciente. Depara-se com questões que demandam planejamento de recursos (físicos, materiais, de organização da força de trabalho), adoção de dispositivos, ferramentas e regulamentos, avaliação da qualidade das ações empreendidas e, por fim, correção das insuficiências, com formulação de novos planos e propostas (MENDES, 2011).
A gestão do cuidado, também denominada gestão da condição de saúde pode ser definida ainda como o processo de gerenciamento de um fator de risco biopsicológico ou sobre uma determinada condição de saúde já estabelecida, por meio de um conjunto de intervenções gerenciais, educacionais e do cuidado, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, de reduzir os riscos para os profissionais e para os usuários, contribuindo para a melhoria da eficiência e da qualidade da atenção à saúde (MENDES, 2011).
Nesse interim, a gestão do cuidado envolve um reconhecimento crescente de que a gestão de riscos da atenção à saúde deve estar integrada em processos de desenvolvimento da qualidade, vez que se entende um serviço de qualidade como aquele que organiza seus recursos de modo a atender às expectativas dos usuários e profissionais de saúde, sem desperdícios econômicos e dentro de padrões ótimos predefinidos (OVERETVEIT, 2004).
O conceito de gestão dos riscos da atenção à saúde significa ainda, desenvolver boas práticas clínicas que permitam diminuir os riscos clínicos e a ocorrência de incidentes danosos aos usuários dos serviços de saúde (McSHERRY e PIERCE, 2002). Os riscos clínicos representam-se por variâncias nas intervenções diagnósticas ou terapêuticas em relação a padrões definidos intencionalmente.
3.2 PROTOCOLOS DE CUIDADO A SAÚDE
Atualmente, há dados espantosos relacionados a alta variabilidade das decisões dos profissionais, de eventos adversos, do acesso às tecnologias e seu uso em uma mesma unidade assistencial. Esses dados não são explicáveis apenas pelas diferenças de recursos, nem pela consideração das singularidades dos pacientes; a variabilidade é atribuída à qualidade da atuação dos profissionais e dos processos assistenciais estabelecidos (MENDES, 2007; PORTELA e MARTINS,2008).
Como resposta a tal variabilidade surge a padronização, a fim de estabelecer a estruturação de determinados processos assistenciais, principalmente naquelas áreas do cuidado que utilizam mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronização pressupõe a capacidade de ordenar o processo de atenção à saúde em um sentido uniforme, com as vantagens de estabelecer resultados previsíveis e de racionalizar a gestão de recursos e dos custos (MENDES, 2007; PORTELA e MARTINS, 2008).
Saturno (2017) afirma que o processo de cuidado é essencial para que o melhor resultado possível seja alcançado aumentando, assim, a qualidade do atendimento prestado, a eficácia, eficiência e a satisfação do usuário, diminuindo a variabilidade desnecessária e antecipando a prevenção de problemas potenciais relacionados a qualidade.
Nesse contexto, para uma melhor compreensão da protocolização nos serviços de saúde, é necessário mencionar que devido a abrangência da gestão do cuidado, tantos os protocolos de natureza clínica quanto os protocolos de organização dos serviços serão denominados protocolos de cuidado a saúde (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).
Para Saturno (2017) a protocolização, seja de processos clínicos ou de outra natureza, é, com todas as suas consequências metodológicas, uma atividade de planejamento ou desenvolvimento da qualidade (SATURNO, 2017).
O IOM (2011) através das Diretrizes de Prática Clínica (GPC), descreve os protocolos de cuidado a saúde como instrumentos que facilitam a tomada de decisões, diminuem a incerteza e a multiplicidade de condutas voltadas à prática clínica, melhorando assim a qualidade da assistência prestada.
Essas diretrizes têm despertado um interesse crescente e, não apenas para os profissionais de saúde por sua prática clínica usual, mas também entre planejadores e gestores de serviços de saúde. Interesse que é justificado pelo seu impacto na qualidade da gestão, no cuidado e no controle de riscos derivados dele. E pelo seu efeito sobre o controle de custos, o uso inadequado de recursos e na redução do risco de possíveis reivindicações legais (SATURNO, 2017).
Outrossim, uma medida para apoiar os profissionais de saúde a alcançar o atendimento mais eficiente incluem sistemas de apoio à decisão clínica de protocolos escritos e suporte eletrônico para difundi-los, pois, reduzir os danos aos pacientes é um objetivo-chave nas instituições de saúde (WHO,2018). Destarte, definir padrões através de protocolos baseados em evidências, pode estabelecer prestação de cuidados de alta qualidade (OMS, 2016).
Diante disso, a protocolização de processos clínicos vem complementando e impulsionando as abordagens mais recentes de gestão da qualidade, mais especificamente por causa da ênfase na gestão de processos como atividade central para melhorar a qualidade em qualquer tipo de empresa (SATURNO, 2017).
Saturno (2017) enfatiza que os protocolos clínicos são um conjunto de regras processuais; um padrão de recomendação de ações sistematizadas da maneira mais simples e breve possível, que garantem ótimos resultados de homogeneidade de conduta. E que a implantação e o gerenciamento de protocolos de cuidado a saúde proporcionam uma assistência de qualidade baseada em evidências científicas, além de diminuir desperdícios, reduzir variabilidades assistenciais e promover eficácia e segurança (SATURNO, 2017).
Ademais, o uso dos protocolos de cuidado a saúde confere clareza e transmite confiança aos usuários, além de ressaltar a preocupação com o custo-efetividade dos procedimentos por parte dos serviços de saúde (PEREIRA, 2015). Para Wernick, Farias e Campo (2009), a utilização de protocolos é fundamental para reduzir a complexidade da gestão pela via da padronização dos processos, tornando mais gerenciável a atenção à saúde.
Além disso, os protocolos de cuidado a saúde cumprem uma função legal. Isso ocorre porque o judiciário, cada vez mais, ao julgar os contenciosos nos sistemas de saúde, utilizam, como base de suas deliberações os protocolos institucionais.
Portanto, a obediência às normas definidas em protocolos acaba por constituir uma proteção jurídica para os profissionais e para as organizações de saúde (HURWITZ, 1999).
Em suma, Wernick, Farias e Campo (2009), definem que a protocolização é um instrumento importante para o desenvolvimento das ações e deve ser empregada com critérios técnicos, científicos e políticos sendo úteis:
• Na possibilidade de se reduzir as variações de práticas clínicas, proporcionando mais efetividade e eficiência no cuidado às pessoas;
• Na padronização de rotinas de trabalho, procedimentos clínicos e fluxos internos e externo da instituição de saúde;
• Na utilização cientifica de procedimento e ações, bem como na introdução de novo conhecimentos, métodos e insumos;
• Na produção de indicadores e no estabelecimento de metas, propiciando um processo mais efetivo de planejamento e avaliação.
3.3 GESTÃO DA INFORMAÇÃO E GESTÃO DO CONHECIMENTO
Nos dias atuais, as tecnologias da informação e comunicação propiciam e aceleram o desenvolvimento de novas formas de geração, tratamento e distribuição da informação. A Informação, o Conhecimento, a Inovação e a Educação Continuada configuram-se, hoje, como temas centrais dos debates internacionais (PAVANI; SCUCUGLIA 2011).
Para Tavares (2000), o modelo organizacional que deverá fazer face à sociedade da informação já pode ser visualizado e será baseado na coleta e tratamento da informação, fatores esses de grande e fundamental impacto no processo decisório.
Choo (2002) evidencia que o processo central do escaneamento ou da busca de informação é o que se chama verdadeiramente de Gestão da Informação. O esquema processual de Choo (2002) reflete uma preocupação especial com a cadeia produtiva da informação, ou seja, suas fases e fluxos que são sintetizados no esquema a seguir:
Figura 1: Diagrama Processual de CHOO
Fonte: Modificado de Choo, 2002, p. 24
De acordo com o autor, a identificação das necessidades de informação surge dos problemas, incertezas e ambiguidades encontradas em situações e experiências organizacionais.
As necessidades de informação vão determinar a aquisição de informação que deve responder, adequadamente, às necessidades identificadas (CHOO, 2003).
Na organização e armazenamento de informação, o objetivo é criar uma memória organizacional. As tecnologias de informação garantem que as informações da organização sejam preservadas, tornando-se disponível para a aprendizagem organizacional (CHOO, 2003).
Ainda segundo Choo (2003), para construir uma base de conhecimento, a organização precisa recorrer a serviços e produtos de informação que disponibilizem informação de qualidade, através de fontes de informação especializadas. Estes serviços devem acrescentar valor, realçando a qualidade da informação e melhorando a adequação entre a informação e as necessidades da organização.
Quanto à distribuição de informação, o seu objetivo é aumentar o compartilhamento de informação, através de canais que atendam aos padrões de trabalho dos utilizadores, contribuindo para promoção da aprendizagem e da eficácia organizacional. A utilização da informação destina-se à criação e aplicação de conhecimento por meio de processos de interpretação e de decisão (CHOO, 2003).
Assim, o objetivo da gestão da informação é aproveitar os recursos e capacidades de informação de modo a que a organização aprenda e se adapte ao seu meio ambiente em mudança (CHOO, 2003).
Corroborando com o exposto, WHO (2018) aponta que a qualidade requer medição e geração de informações. Os cuidados em saúde estão em constante mudança, então a qualidade precisa ser continuamente monitorada e avaliada para impulsionar a melhoria, e isso depende de uma gestão de informações oportunas.
Nesse contexto, torna-se cada vez mais indispensável discorrer também sobre a importância da gestão do conhecimento para as organizações de saúde, uma vez que esta está intrinsecamente relacionada à gestão da informação.
Conforme salienta Terra (2001, p. 225) "não existe mais a necessidade de se debater o valor da gestão do conhecimento", isso porque sua importância já é notadamente reconhecida. O que ainda se busca são estudos que tornem mais palpáveis e, de algum modo, facilitem e potencializem a utilização desta ferramenta. Ademais, compete salientar que "é por meio da gestão do conhecimento que as organizações passam a contar com um conjunto de sistemas que possibilitam a criação, disseminação e utilização de conhecimentos" (FIALHO et al., 2008, p. 73).
Nesse sentido, a importância da estratégica da gestão do conhecimento fundamenta-se, ainda, no desenvolvimento da construção de protocolos assistenciais que sirvam de núcleo de interesse no compartilhamento de ideias, de processos e de resultados. Assim, os protocolos assistenciais são processos ricos em aprendizagem organizacional, além de garantirem maior probabilidade de alcançar os resultados assistenciais almejados (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Guptill (2005) define gestão do conhecimento nas organizações de saúde como sendo o alinhamento de pessoas, processos, dados e tecnologias para otimizar a informação, colaboração, expertise e experiência, no sentido de orientar a performance e o crescimento organizacional.
Especificamente, a organização hospitalar é, sem dúvida, tão particular em suas características e tão complexa que é praticamente impossível impulsionar uma mudança com fins estratégicos sem contar, diretamente, com sua força de trabalho (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Convém destacar que o compartilhamento de ideias sobre os processos e rotinas da organização, refere-se ao grau de compreensão que os funcionários têm sobre como as atividades que são realizadas. Isto envolve fatores de apoio, tomada de decisão e compartilhamento da informação, assim as organizações que procedem desta forma são mais exitosas nos programas de melhoria contínua, devido à diminuição da redução da variabilidade dos processos de trabalho (JACQUES; GONÇALO, 2007).
Pelo exposto, através de Coffey et al (2005) observa-se que a construção e implementação dos protocolos assistenciais é a criação de parte significativa do conhecimento técnico e atualizado da organização que, uma vez compartilhados, permeiam, através de questões estratégicas, táticas e operacionais, vários departamentos, processos e interesses.
Figueiredo (2005, p. 120) comenta que: “a gestão do conhecimento tanto é provedora à empresa de subsídios que garantem efetividade, qualidade, velocidade de mudanças, ajustes e inovação, quanto é cliente do processo, à medida que depende de inputs de estratégia para alinhá-la constantemente”.
3.4 TECNOLOGIA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E REPOSITÓRIOS DIGITAIS
Hodiernamente, é possível evidenciar que, de fato, a tecnologia ultrapassou o processamento padrão de dados para funções puramente administrativas e agora desempenha também um papel fundamental, tanto na gestão dos processos de trabalho quanto no cuidado ao cliente (LOPES et al, 2009).
Assim, o domínio das novas práticas do cuidado deve estar permeado pelas técnicas de relações interpessoais e sustentadas pela utilização diferenciada e inovadora dos diferentes tipos de tecnologias (LOPES et al, 2009).
Diante desse cenário, o Ministério da Saúde instituiu dois processos articulados no campo da gestão de tecnologias em saúde, são eles: produção, sistematização e difusão de estudos de avaliação de tecnologias em saúde; e adoção de um fluxo para incorporação, exclusão ou alteração de novas tecnologias pelo SUS (BRASIL, 2009). Esses processos integram a Política Nacional de Gestão de Tecnologias em Saúde (PNGTS), aprovada em 2009, cujo objetivo é “maximizar os benefícios de
saúde a serem obtidos com os recursos disponíveis assegurando o acesso da população às tecnologias efetivas e seguras, em condições de equidade” (BRASIL, 2009).
A adoção de um fluxo para incorporação de tecnologias no SUS teve início em 2006, com a criação da Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde (CITEC) e, a partir de então, mudanças importantes foram introduzidas, principalmente através da Lei 12.401/2011, que dispõe sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologias em saúde no âmbito do SUS (SILVA; PETRAMALELL; ELIAS, 2012).
Logo, a adoção de tecnologia, em particular dos sistemas de informação, se destaca como elemento integrador e útil para promover a reestruturação das instituições de saúde.
Além disso, a dinâmica inovadora através das incorporações tecnológicas traz um desafio ainda maior que envolve uma compreensão dos processos de inovação, aceitando-os como complexos, diversos, interativos, além da lógica organizacional-administrativa ou da simples dependência da absorção tecnológica (BARBOSA, 2012).
Nesse contexto, um dos compromissos necessários dos líderes é garantir que um nível adequado de investimento em sistemas de informação seja mantido. Contudo, os avanços na acessibilidade e utilidade da informação não precisam depender apenas de soluções de alta tecnologia; o apoio à decisão clínica pode ser por meiode programas de computador, por exemplo (WHO, 2018).
Assim, ferramentas tecnológicas de suporte baseadas em diretrizes podem assegurar e melhorar a qualidade dos cuidados prestados nos serviços de saúde (WHO, 2018).
Para Wernick, Farias e Campo (2009), o emprego de tecnologia e a capacidade de se compreender, operar e custear essa tecnologia é que vão garantir a qualidade do trabalho de uma equipe de saúde por meio do emprego de protocolos. Os autores enfocam ainda, a relação entre os avanços tecnológicos, benefícios à saúde e os recursos existentes no setor público. Para eles, no campo da saúde, os protocolos são recursos de tecnologia tão importantes quanto os recursos humanos, físicos e materiais.
Um exemplo de recurso tecnológico que pode ser utilizado nos serviços de saúde refere-se aos repositórios digitais. Para Viana, Mardero Arellan e Shintaku (2006) um repositório digital é uma maneira de armazenamento de objetos digitais que tem a capacidade de armazenar e gerenciar os conteúdos por longos períodos e proporcionar um acesso adequado. Segundo WEITZEL (2006) um repositório digital é um arquivo digital que reúne uma coleção de documentos digitais.
Herry & Anderson (2005) afirmam que um repositório digital difere de outros tipos de coleções digitais por algumas características específicas, tais como:
● os conteúdos são depositados num repositório;
● a arquitetura do repositório faz a gestão do seu conteúdo, bem como dos metadados;
● o repositório oferece um conjunto mínimo de serviços básicos como, por exemplo, o depósito, a recuperação, a pesquisa e o controle de acesso;
● o repositório deve ser sustentável e confiável, bem apoiado e bem gerido.
3.5 REDE EBSERH
3.5.1 HISTÓRIA
A criação da Ebserh integra um conjunto de ações empreendidas pelo Governo Federal no sentido de recuperar os hospitais vinculados às universidades federais (BRASIL, 2017).
Desde 2010, por meio do Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais Universitários Federais (Rehuf), criado pelo Decreto nº 7.082, foram adotadas medidas que contemplam a reestruturação física e tecnológica das unidades, com a modernização do parque tecnológico; a revisão do financiamento da rede, com aumento progressivo do orçamento destinado às instituições; a melhoria dos processos de gestão; a recuperação do quadro de recursos humanos dos hospitais e o aprimoramento das atividades hospitalares vinculadas ao ensino, pesquisa e extensão, bem como a assistência à saúde (BRASIL, 2017).
Com a finalidade de dar prosseguimento ao processo de recuperação dos hospitais universitários federais, foi criada, em 2011, por meio da Lei nº 12.550, a Ebserh, uma empresa pública vinculada ao Ministério da Educação (MEC). Com isso, a empresa passa a ser o órgão do MEC responsável pela gestão do programa de reestruturação e que, por meio de contrato firmado com as universidades federais que assim optarem, atuará no sentido de modernizar a gestão dos hospitais universitários federais, preservando e reforçando o papel estratégico desempenhado por essas unidades de centros de formação de profissionais na área da saúde e de prestação de assistência à saúde da população integralmente no âmbito do SUS (BRASIL, 2017).
A Ebserh teve seu estatuto social aprovado pelo Decreto nº 7.661, de 28 de dezembro de 2011(BRASIL, 2017).
3.5.2 FINALIDADE
Tem por finalidade a prestação de serviços gratuitos de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade, assim como a prestação às instituições públicas federais de ensino ou instituições congêneres de serviços de apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão, ao ensino-aprendizagem e à formação de pessoas no campo da saúde pública, observada, nos termos do art. 207 da Constituição Federal, a autonomia universitária. As atividades de prestação de serviços de assistência à saúde estão inseridas integral e exclusivamente no âmbito do SUS (BRASIL, 2017).
Os hospitais universitários federais são importantes centros de formação de recursos humanos na área da saúde e prestam apoio ao ensino, à pesquisa e à extensão das instituições federais de ensino superior às quais estão vinculados. Ademais, no campo da assistência à saúde, os hospitais universitários federais são centros de referência de média e alta complexidade para o SUS (BRASIL, 2017).
A partir da criação da Ebserh, a empresa passou a ser a responsável pela gestão dos hospitais universitários federais com o intuito de coordenar e avaliar a execução das atividades dos hospitais; o apoio técnico à elaboração de instrumentos
de melhoria da gestão e a elaboração da matriz de distribuição de recursos para os hospitais (BRASIL, 2017). Atualmente, a Ebserh é responsável pela gestão de 40 hospitais universitários federais, conforme figura abaixo:
Figura 2: IFES com Hospitais Universitários Federais
Fonte: www.ebserh.gov.br
3.5.3 COMPETÊNCIAS
As competências da empresa compreendem (BRASIL, 2017):
● administrar unidades hospitalares, bem como prestar serviços de assistência médico-hospitalar, ambulatorial e de apoio diagnóstico e terapêutico à comunidade, integralmente disponibilizados ao Sistema Único de Saúde;
● prestar, às instituições federais de ensino superior e a outras instituições públicas congêneres, serviços de apoio ao ensino e à pesquisa e à extensão, ao
ensino-aprendizagem e à formação de pessoas no campo da saúde pública, em consonância com as diretrizes do Poder Executivo;
● apoiar a execução de planos de ensino e pesquisa de instituições federais de ensino superior e de outras instituições públicas congêneres, cuja vinculação com o campo da saúde pública ou com outros aspectos da sua atividade torne necessária essa cooperação, em especial na implementação de residência médica ou multiprofissional e em área profissional da saúde, nas especialidades e regiões estratégicas para o SUS;
● prestar serviços de apoio à geração do conhecimento em pesquisas básicas, clínicas e aplicadas nos hospitais universitários federais e a outras instituições públicas congêneres;
● prestar serviços de apoio ao processo de gestão dos hospitais universitários e federais e a outras instituições públicas congêneres, com a implementação de sistema de gestão único com geração de indicadores quantitativos e qualitativos para o estabelecimento de metas;
● coordenar o processo de certificação dos Hospitais de Ensino de forma articulada com os Ministérios da Educação e da Saúde.
3.5.4 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL
A estrutura organizacional proposta para os hospitais que constituirão o sistema Ebserh parte de diversos pressupostos. O principal deles diz respeito ao alinhamento com a estrutura prevista para a sede da Empresa, de modo a assegurar coerência entre os objetivos, processos de trabalho e a coordenação entre as instâncias e as pessoas que vão desempenhar as tarefas. Além disso, a formulação partiu da análise de diversas estruturas existentes, de modo que o novo modelo contemplasse a realidade e forma de organização adotada nos hospitais (BRASIL,2013).
De acordo com a definição tradicional de estrutura organizacional, considera-se a existência de cinco blocos lógicos, conforme figura 3:
Figura 3: Modelo genérico de estrutura organizacional
Fonte: Martins & Marini, 2010.
No caso dos hospitais, a formulação da estrutura levou em conta a necessidade de fortalecimento do núcleo operacional, no qual acontecem os processos de trabalho que produzem e entregam os resultados do serviço (BRASIL,2013).
No núcleo operacional estão situados os Setores e Unidades, órgãos que facilitam a coordenação das atividades que permitirão a prestação de serviços assistenciais no hospital (BRASIL,2013).
Na linha intermediária, encontram-se as Divisões, órgãos que estabelecem a integração horizontal (entre os processos finalísticos e os de suporte) e a integração vertical (entre os níveis operacional e de suporte e a cúpula) (BRASIL,2013).
Na cúpula, encontram-se as Gerências que, em conjunto com 4 demais órgãos da estrutura de governança, correspondem a instâncias decisórias e deliberativas do hospital (BRASIL,2013).
Outro ponto fundamental, na formulação da estrutura organizacional, diz respeito à implantação das diretrizes para a organização do modelo de atenção à saúde. O instrumento normativo que estabelece as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde (RAS) é a Portaria nº 4.279/2010, do Ministério da Saúde (MS). A perspectiva é de superação da fragmentação da atenção e da gestão de
saúde, na direção de um modelo integral. De acordo com esse instrumento normativo, a RAS corresponde a arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que buscam garantir a integralidade do cuidado, promover a integração de ações e serviços e melhorar o desempenho do sistema de saúde (BRASIL,2007).
A sua organização ocorre a partir de um processo de gestão da clínica, que corresponde à aplicação de ferramentas de microgestão dos serviços de saúde. Ainda segundo a Portaria MS nº 4.279/2012, às ferramentas de microgestão partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para desenhar a RAS (BRASIL,2013).
As diretrizes clínicas, por sua vez, desdobram-se em Guias de Prática Clínica/Protocolos de cuidado a saúde que orientam as Linhas de Cuidado e viabilizam a organização dos recursos (BRASIL,2013).
Na estrutura organizacional dos hospitais ligados à Ebserh, esse modelo de atenção à saúde se reflete na organização da assistência em linhas de cuidado, configuradas como unidades da Divisão de Gestão do Cuidado. Dentre os objetivos pretendidos com a organização da assistência em linhas de cuidado, destaca-se a adoção de protocolos terapêuticos individuais, multiprofissionais que qualifiquem a atenção e facilitem a avaliação do cuidado prestado (BRASIL, 2013).
3.5.5 QUALIDADE E INOVAÇÃO TECNOLÓGICA
A Ebserh reconhece que atualmente um dos principais desafios das organizações é coordenar os muitos processos que nela acontecem. Para enfrentar esses desafios e melhorar a qualidade gerencial e assistencial dos hospitais vinculados a rede, adotou-se como ferramenta gerencial, o Balenced Scorecard (BSC) ou Painel de Indicadores Balanceados para facilitar a comunicação, a compreensão e a implementação de estratégias (BRASIL, 2018b).
Nessa perspectiva, o Mapa Estratégico, representação gráfica do BSC, representa o foco gerencial, a maneira como a unidade hospitalar deseja atingir melhores resultados dentro de cada perspectiva. O mapa demonstra as estratégias na forma de: objetivos, indicadores, metas e planos de ação, que são construídos de
maneira coletiva nos colegiados internos, com supervisão e assessoria constantes, sendo avaliados semestralmente pela direção da empresa (BRASIL, 2018b).
Figura 4: Mapa Estratégico da Rede Ebserh 2018-2022
Fonte: Brasil, 2018b
Além disso, a Ebserh, através do Programa Ebserh de Gestão da Qualidade visa promover a excelência na gestão, educação, pesquisa e extensão em saúde da Rede. O programa consiste em um sistema próprio de avaliação periódica das atividades para promover a cultura de melhoria contínua dos serviços prestados aos usuários. Dentro do Programa, está previsto o Selo Ebserh de Qualidade (SEQuali), que visa reconhecer formalmente os hospitais que atingirem padrões estabelecidos no sistema de avaliação (BRASIL, 2018b).
Essa iniciativa objetiva reconhecer as instituições que alcançarem os padrões para obter uma assistência prestada pela Rede Ebserh cada vez mais qualificada e segura, com uma gestão hospitalar mais eficiente, melhorando o campo de prática para o ensino, a pesquisa, a extensão e a inovação (BRASIL, 2018b).
Já em relação ao processo de inovação, segundo uma interpretação contemporânea, este não é linear, ou seja, não se dá em uma lógica de etapas subsequentes, mas por meio de interações entre a universidade, a indústria e o governo (ETZKOWITZ & LEYDESDORFF, 2000) e, por fim, o processo inovativo se consolida ou se viabiliza por meio de redes de colaboração (BRITTO, 2013).
Nesse sentido, ao disponibilizarem recursos humanos, insumos e informações, os Hospitais Universitários Federais constituem potencial para a realização de pesquisas inerentes à formação acadêmica e para aquelas relacionadas ao desenvolvimento tecnológico de insumos para a saúde. Assim, como campo de prática para as atividades de pesquisa e inovação, os hospitais universitários integram o Sistema Nacional de Inovação em Saúde (BARBOSA & GADELHA, 2012).
Nessa perspectiva, na dinâmica de inovação em saúde, considerando uma abordagem sistêmica, os serviços hospitalares podem ser considerados força motriz do processo de inovação (BARBOSA & GADELHA, 2012).
4 MÉTODOS
O caminho metodológico seguido permeia várias fases.
Fase 1: Observação e análise
Realizou-se uma observação e análise da vivência profissional em um hospital universitário federal filial a rede Ebserh, na região Sul do País. Inferiu-se que os profissionais da equipe multiprofissional estão a mercê de adotar condutas clínicas diversas, uma vez que é incipiente o fortalecimento de uma política de incentivo à gestão da informação e do conhecimento no serviço por intermédio da implementação e disseminação efetiva dos protocolos de cuidado a saúde.
Além disso, o acesso aos protocolos existentes é difícil e restrito, uma vez que se encontram disponíveis na intranet de cada filial e não permite um acesso concomitante por toda a rede Ebserh.
Evidenciou-se ainda que alguns protocolos estão disponíveis em PDF na área de trabalho dos computadores nos diversos setores do hospital, o que compromete a segurança do protocolo e a produção de cópias sem controle.
Mediante observação e análise, propôs-se a modelagem de um repositório digital de gerenciamento dos protocolos assistenciais para a rede Ebserh com intuito de fomentar uma cultura de gestão da informação e do conhecimento, institucionalizar práticas clínicas de excelência e facilitar o acesso aos protocolos por parte dos profissionais e residentes, além de proporcionar acesso concomitante na rede.
Fase 2: Revisão Integrativa de literatura – Estado da arte
Para embasar a importância da proposta e a relevância do impacto nos serviços realizou-se uma revisão integrativa de literatura baseada no modelo proposto por Kitchenham (2004). Ele é composto por três fases principais: planejamento, execução e análise de resultados.
Na etapa de planejamento foi realizado um protocolo de revisão seguindo a tabela abaixo:
Tabela 1: Fase de Planejamento - Protocolo de revisão Integrativa de literatura
Em seguida foi realizada a execução da busca em base de dados: LILACS, SCIELO E MEDLINE utilizando as seguintes palavras-chaves: Gestão da Qualidade em Saúde; Gestão da Informação; Tecnologia Biomédica; Repositório Digital. Elas foram combinadas com associações e desfechos de interesse utilizando o termo AND
A atividade de seleção dos estudos concentra-se em avaliar os artigos quanto a sua relevância em relação à pesquisa realizada. O critério de seleção (inclusão e exclusão) destina-se a identificar os estudos que fornecem evidência direta sobre a questão de pesquisa, objetivando reduzir a probabilidade de uma seleção tendenciosa
(KITCHENHAM, 2004).
Foram utilizados como critérios de inclusão: trabalhos relevantes que tenham relação com a formulação da pergunta de pesquisa, seleção de idiomas (inglês, português e espanhol). E como critérios de exclusão: os artigos duplicados nas bases de dados, artigos indisponíveis na íntegra e aqueles que não respondiam a pergunta da pesquisa.
Em conseguinte, obteve-se um fluxo metodológico conforme figura abaixo:
Figura 5: Fluxo Metodológico da Revisão Integrativa de Literatura
Figura 5: Fluxo Metodológico da Revisão Integrativa de Literatura
É relevante citar que, além da revisão em banco de dados foram utilizados manuais técnicos e resoluções relacionados ao tema vinculados ao MS, MEC, Ministério do Planejamento, Orçamento e gestão (MP), Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), OMS e Ebserh.
Consecutivamente, a revisão integrativa de literatura compreendeu conhecer as informações reunidas a partir dos artigos obtidos nas bases de dados, manuais e resoluções de interesse.
Fase 3: Modelagem do Repositório Digital Institucional e desenvolvimento de protótipo para validação da modelagem
Nessa fase, realizou-se a modelagem com o objetivo criar uma maneira simples e compreensível de apresentar as especificidades e funcionalidades do sistema bem como atores de uso. Em seguida, foi desenvolvido um protótipo para validação da modelagem.
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 ESPECIFICIDADES DO REPOSITÓRIO DIGITAL
Optou-se por utilizar características simples e cognitivas para simplificar a modelagem e atingir o objetivo de transformar ideias em requisitos por meio de um mapa mental.
A Figura abaixo ilustra esse método que possibilita capturar ideias não estruturadas para transformá-las em requisitos no Modelo Conceitual de Informação (LARMAN, 2004). A aplicação desse tipo transformação tem como vantagem a garantia na consistência entre os modelos.
