âtü
il'
Çofiíã
UNIVERSIDADE
FEDERAL
DE
SANTA
CATARINA.
CENTRD DE
CIÊNCIAS
DA
SAÚDE.
DEPARTAMENTO
DE
CLÍNICA CIRÚRGICA.
*DISCIPLINA
DE
TECNICA
GPERATÓRIA
E CIRURGIA
EXPERIMENTAL
CORPO
ESTRANHO
NO
TUBO
DIGESTIVO
POR
INGESTÃO
ACIDENTAL
OU
PROPOSITAL
ALUNO:
ANDRÉ
LU-.IsTEIXEIRA
DE
s.THIAGO
Trabalho de conclusão
do Curso
deGraduação
em›Medicina.%¿VUlL;§ä$Í
Orientador: Prof.
Armando
José d”Acampora,
MD.
CORPO ESÍRANHO
NO
TUBO
DIGESTIVO
POR
INGESTAO
ACIDENTAL
OU
PROPOSITAL
/
Autor:
André
Luis Teixeira de S. Thiago.'-
RESUMO
O
autor mostra 7 casos deCORPOS
ESTRANHOS,
deglutidos acidentalou
propositadamente, cujas repercussõesforam
variadas, assimcomo
a ocorrênciado
tipode
CORPO
ESTRANHO
nos pacientes estudados ( espinhade
peixe, ossos de galinha,agulha, dois pedaços de ferro, palito de madeira, prótese dentária e prego).
Quatro pacientes foram submetidos a laparotomia, dois a retirada sob visão
direta por via baixa e
um
avacompanhamento
radiológico até a elimiminação naturaldo
CORPO
ESTRANHO.
Os
casos serão discutidos quanto aomanejo
diagnóstico-terapêutico,baseado nos artigos revistos.
11vTRo1>UgÃo.-
\ . . .
Denomma-se
CORPO
ESTRANHO
(CE) no
tubo digestivo, todoelemento pgveniente
do
exterior,ou
do
próprio paciente,que
possa, por si só, perturbaro
trânsito intestinal (8). ~
'
`
O
acessodo CE,
provenientedo
exterior, .ao tubo digestivo,ocorre mais
comumente
por ingestão,embora
possa ocorrer através de outras formas:instrumentação terapêutica
ou
diagnóstica, erosãoou
entrada à partir de ferimentosadjacentes, agressão
ou
acidental, etc... W2).Nos
Estados 'Unidosda
América, a ingestão deCE
apresentaincidência de 120/ 1.000.000, e suas complicações são responsáveis por
aproximadamente
1.500 mortes/ano (7).
Existem grupos na população
que
apresentam maior riscode
ingerirCE:
crianças (principalmentemenor
de4
anos), alcoolistas, edêntuloscom
usode
próteses, epilépticos, suicidas, pacientescom
distúrbios psiquiátricos e portadoresde
qualquer patologia
que
altere a motilidade e/ouo
diâmetro esofágicoM”
"'15'm.De
acordocom
a morfologia, osCE
ingeridospodem
serdivididos
em
(Sm: C- arredondados
ou
prismáticos:moeda, pedaço
decame, bolinha de gude, botão de camisa, etc...;
- ponteagudos: espinha
de
peixe, ossode
galinha,prego, alfinete, grampo, etc...;
- alongados e finos: parafuso, corrente metálica, pino,
etc...;
Em
um
estudo realizado,em
crianças e adultos, encontrou-se,ao
diagnóstico, as seguintes localizações de
CE
no
tubo digestivo (10):-
0,24%
no
esôfago; --
64%
no estômago;O
-
29,5%
nos intestinos delgado e grosso;-
6,15%
no
reto e sigrnóide.Dos
CE
que adentram0
esôfago, maisou
menos 90%,
percorremsem
problemas todoo
tubo digestivo.“D
_/70
brônquica (4).Aproximadamente
10%
dosCE
ingeridos impactam-se na árvore,(20/w
' ' ›r
,
Observa-se que os locais mais
comuns
de
impactação deCE
no
- o esôfago e seus estreitamentos fisiológicos
(principalmente na junção entre as musculaturas lisa e estriada).
Na
criançatem
maior frequência por ser de calibre menor;- o piloro;
- ângulo duodeno-jejunal;
- válvula íleo-cecal;
- apêndice vermiforme;
- divertículos.
Podem
ocorrer complicações decorrentesda
ingestãode
CE,
tais_ (l7,03,l4)
como.
- perfuração (mais freqüente
no
intestino delgado);- obstrução;
- hemorragia por erosão de parede;
- peritonite local e difusa;
- obstrução por granuloma;
- intoxicação por material degradado.
À
seguir, sete casos de ingestão de CE_atendidosem
nosso meio,\ \ p/ `. Í, ,t/,~JlrzQ íútj-” z LLC/É/V í',éÇt.f/'-<,<',D (;¿'/,z~2z'/¿; . _ ø /, fz , z» › ¬
7
.. ¿{/W V V c ,«, š»DESCRIÇÃO
Dos
CASOS.-
Qí/šz; *ÊÍLÂ
CASO
l. L.C.M., masculino, branco, 33 anos, solteiro, motorista., zé Y
'
°
Deu
entrada nos Hospital de Florianópolis,com
quadro deabdome
agudo
inflamatório,
cgm
abdome
em
tábuaa/``
Dos
antecedentes, er alcoolista.Realizado rotina para
abdome
agudo, apresentou aohemograma,
uma
leucocitose acentuada
com
desvio importante para a esquerda. Amilase era normal.Ao
raio
X
deabdome,
apresentavaapagamento do
psoasfa direita.Foi indicada a laparotomia
com
o diagíãstico de úlcera peptica perfurada.Realizada a laparotomia, foi encontrado
uma
peritonite diñisa,com
secreção abdominal esverdeada, purulenta e fétida.
No
inventárioda
cavidade,notamos
uma
rn ssa a arredondada,iacahzada no
grande epxplo,com
8 centímetros de diâmetro,` `
__
_pr(í›
ao ângulo hepáticodo
col_o.¬
Feita a exerese da
massa
e lavada a cavidade exaustivamente, nada mais seachou na
mesma.
Ao
abrirmos a massa,finda
a cirurgia, deparamo-noscom
um
corpoestranho, ( espinha de peixe ),
no
interiorda
massa, totalmente recoberto por secreçãopurulenta e incluído dentro
do
epiplo. (fig
1)Diagnóstico histopatológico: peritonite , consequente a perfuração
intestinal por corpo estranho ( espinha de peixe).
O
paciente evoluiu satisfatoriamente, obtendo altano
12°. dia pós-operatório.
FIGURA
l.MASSA
NO
INTERIOR
DA
QUAL
ESTAVA
A
ESPINI-IA
DE
PEIXE.
/4
CASO
2. J.N.C.,57
anos, feminino,do
lar, natural e procedentede
Florianópolis
A
paciente queixava-se de dor abdominalem
cólica, na fossa íliacaesquerda,
com
perda de 15 kilogramasem
6 meses. Realizadoo
clister opaco, surgiuuma
massa
localizadano
sigmóide médio,com
alteraçãoda
mucosa
e aspecto de anelde
guardanapo.
A
paciente internoucom
clínica de suboclusão intestinal, e foi levada alaparotomia
com
o
diagnóstico de oclusão intestinal por neoplasia.A
laparotomia, apresentavacomo
alteração,uma
massa
localizadano
sigmóide médio,
com
aderência datrompa
esquerda, adenomegalia de mesosigmóide,sem
qualquer outra anormalidade intracavitáxia.Ao
realizarmoso
descolamentoda trompa da
alça intestinal,houve
aliberação de
um
corpo estranho e material fecaldo
interiorda
alça. Realizamos aressecção segmentar
do
sigmóide,com
sutura térrnino-terminalem
plano único.Ao
abrirmoso segmento
ressecado,finda
a cirurgia,observamos
um
divertículo perfurado, por
onde
saía o corpo estranho, então identificadocomo
um
segmento
ósseo de ave.A
paciente evoluiucom
fistula estercoralque
fechou espontaneamenteem
3 semanas.CASO
3. K.C.24
anos, sexo feminino, casada, comerciante,com
queixasde dor abdominal na fossa ilíaca direita, de
média
intensidade,com
3 dias de evolução.Ao
ser atendida,houve
a suspeitade
apendiciteaguda
eo
colega solicitouum
raioX
simples de abdome.Ao
raio X,notamos
um
corpo estranho radioopacoque
assemelhava-se a
uma
agulha de costurar, localizadana
topografiado
ceco.Optamos
então por aguardar24
horas e refazer o estudo radiológicoda
paciente.Neste estudo
notamos que
a agulha havia semovido
e estava na topografiado
colo tranverso.
Como
condutaoptamos
por fazeruma
colonoscopia, quando_localizamoso
corpo estranho ao nível de 1/3 proximal
do
colo transverso, e deonde o
,retiinoscom
uma
pinça de corpo estranho.FIGURA
2.RAIO
X
DE
ABDOIVIE
MOSTRANDO
A
PRESENÇA
DA
CASO
4. E. B. V.,30
anos, masculino, solteiro, pedreiro,com
história deter engolido propositalmente 2 pedaços de ferro ha 2 dias,
permanecendo
com
dorabdominal intensa
em
todo o abdome.Ao
exame
na
admissão, apresentava de positivo, dor intensa a palpaçãosuperficial e profunda
do
abdome.Na
rotina deabdome
agudo,notamos
hemograma
dentro dos limitesda
normalidade e ao raio
X
simples deabdome,
apresentava 2 corpos estranhos na topografiagastroduodenal. Indicamos a laparotomia por
perfiuação
de viscera ôca.O
achado cirúrgico, foi de perfuraçãoda
2” e 3” porçõesdo duodeno
por corpo estranho(2
pedaços de ferro de construção civil) e ascaridíase de jejuno.A
conduta foi exéresedo
corpo estranho porduodenostomia
com
retiradade dois pedaços de ferro de construção civil, e rafia
da duodenostomia
com
drenagem.Havia
um
corpo estranhono estômago
oque
foi retirado por gastrotomia.Realizado rafia
do estômago
eduodeno
em
plano único,com
vycril 3 zeros.A
evolução foiboa
eo
paciente teve altaem
8 dias..
FIGURA
3.RAIO
X
DE
ABDOME
MosTRANDo
como
ESTRANHO RAD1ooPAco
No
1NrER1oR
DA
cAv1DADE
ABDOMINAL
(DUoDENo
).“EL
›¬. fm. -F . rn tlFIGURA
4.ATO OPERAIÓRIO
MOSTRANDO
O
CORPO
ESTRANHO
(ARAME
)SAINDO
POR
ORIFICIO SITUAD_O
NO
E
DUODENO.
CASO
5. C.G.J.,66
anos, masculino, lavrador, queixava-se de dorinfraumbelical contínua
que
vinhaaumentando
de intensidade há alguns dias.Exacerbava-se
com
a movimentação, principalmente amudança
de
decúbito.Constipação intestinal há 8 dias. Astenia. Anorexia. Emagrecimento. Cefaléia e calafrios
quando
a dor setomava
intensa.Ao
Exame
de admissão, havia defesa abdominalsem
BLUMBERG.
Massa
palpável infraumbelical de
aproximadamente
10cm
de diametro. Foi realizado clisteropaco na
suspeita de diverticulitedo
colo sigmóide,o que não
foiconfirmado.
Demais exames
dentroda
normalidade, apresentandouma
leucocitosecom
desvio para a esquerda aohemograma.
Exame
ultrassonográfico abdominal mostravamassa
hipogástrica sólida.Levado
a laparotomia,notamos
um
palito de madeira forada
alça intestinal,com
bloqueio de epiplo e alças delgadas,onde
houve
necessidade de enterectomia de 15cm
de extensãocom
anastomose término-terminalem
1 planocom
ácido poliglicóico 3 zeros.
Como
complicação apresentouno
pós-operatório, abscesso deFIGURA
5.f
PEÇA OPERATÓRIA
MOSTRANDO
PALITO
DE
MADEIRA DENTRO
DA
VISCERA.
`7
áä
/6
1 1 ¢ úCASO
6. E. P. M., 65 anos, fem1n1na¬ deglutiu prótese dentária durante arefeição. Foi
acompanhada
radiologicamente até impactar-seem
cripta anal,quando
então foi retirado por via baixa.FIGURA
6.RAIO
X
DE
ABDO1\/[E
MOSTRANDO
PRÓTESE
ENCRAVADA
NA
CRIPTA ANAL.
¿:¡§::".. L: ,. z ” ".'\¬J-.¬z "'°~í§.*‹ _
QÉ
tCASO
7. J.D.L.P.,24
anos, masculino, branco, carpinteiro, deglutiuum
prego
que
estavaem
suaboca
durante o trabalho.1›1sÇUssÃo.-
Dentro
da
conduta diagnóstico-terapêutica, a história relatadapelo paciente,
ou
por acompanhantes,pode
nos trazer informações acerca dascaracteristicas
do
CE
que
possa ter adentradoaco tubo digestivo.
(8): .`>,._,.
_
Assim
pode-se suporo comportamente do
CE
apóster sido ingerido.
As
espinhas de peixe (vg.), geralmente,-impactam-seem
orofaringe; os ossos degalinha,
na
hipofaringe e esôfago; pedaços de carne,no
esôfago cervical;moedas,
em
hipofaringe e esôfago; etc... (8).
Pelo quadro de sinais e sintomas, pode-se ter
uma
idéia sobre alocalização
do
CE
(8):'
-
no
tracto gastro-intestinal-alto: disfagia, odinofagia,sialorréia, dor retro-estemal, sensação
de
CE
no
esôfago; 'X
-no
aparelho respiratório: estndor larmgeo, dispneia(jà
‹mão
¿Q.v%pelo
CE
ou
suas complicações;T
'Í
2
É
-
59
0x - perfuração faringo-esofagiana: tumefação cervical,lyâtp
K)enfisema
sub-cutâneo, hipertermia e leucocitose;z׿ là” ~ -
X
aaa/ - abdominal: geralmente assintomático.Pode
_Í©
V
manifestar-se através das comphcações. z 01/,
QL
. . . - , .'~ Q/De
acordocomJ
nosso ponto de vista/a/investi8
açaoda
8
nostica, seja por raioX, ou Endoscopia
Digestiva Alta, deve estar fla/c`ionadacom
a topografiada
sintomatologia
do
paciente. Entretanto, existem serviçosque
ante a suspeitade
ingestãode
CE,
realizam a seguinte rotina de investigação:exame
radiológico simplesem
PA
eperfil
de
pescoço, tórax eabdome
W)
. Posteriormente realizamEDA
com
fins diagnósticoe
sempre que
possível terapêutico (8).Quando
aEDA
não
detecta oCE,
mas
visualizauma
laceração de
mucosa ou
edema, suspeita-se de migração extra-luminal. Neste caso, indica- se antibiótico-terapia profilática e investigação porUSG
ou
TC
(943).Alguns
autoresindicam a realização de
exame
radiológico contrastado de esôfago, para poder evidenciaruma
perfuração M).No
caso 1, o paciente não referia história de ingestãode CE,
e aoraio
x
deabdome
de
rotina paraabdome
agudo,não
foi visualizadoCE,
acontecendo omesmo,
com
os pacientesdo
casos 2 e 5. Desta forma, os diagnósticos ocorreramsomente
Y
Em
casosonde
a colheitada
história é dificultada (crianças,doentes. mentais, alcoolistas, perda de memória, etc...),
ou
os objeto ingeridos sãoradiotransparentes, a possibilidade de se diagnosticar precocemente a ingestão de
CE,
toma-se
menor
(us).Portanto a conduta nesses três casos ocorreram de acordo
com
seus quadros sindrômicos e a laparotomia é
que
possibilitou o diagnóstico definitivo.Já
no
caso 4, tanto a história, quantoo exame
radiológico,induziram ao diagnóstico causal
do quadgr
clínicodo
paciente. Entretanto, oque
levouo
paciente a procurar
o
auxílio médico, decorreu de complicaçõesdo
CE
que
determinaramuma
abordagem
terapêutica mais agressiva.A
pacientedo
caso 3, por sua vez, não referiu ingestão deCE,
mas
na
investigação de seu quadro clínico, encontrou-seum
CE
radiopaco projetando-sena
topografiado
ceco.A
conduta inicial expectante estáde
acordocom
a encontradana
literatura (7).
Com,
o
deslocamentodo CE,
facilitou-se o acesso endoscópico intestinalbaixo e a sua retirada foi determinada, eliminando-se o risco de complicações.
Os
dois últimos casos tiveram seus cursosacompanhados
radiologicamente.Um
deles, até sua eliminação natural pelo tubo digestivo.Ao
diagnóstico, seus corpos estranhos estavam ao alcance endoscópico e por
serem
ponteagudos, a literatura
recomenda que
se realize a sua retirada endoscópicaou
cirúrgica, devido ao risco de perfiiração (8). Optou-se por conduta espectante,
aguardadando-se por eventual quadro de complicação para então realizar-se terapêutica
mais agressiva. , 1, _
t
_ , _
Q
~e@pêutica
ideal,em
ingestão deCE,
na
ausênciade
impactaçãoou
complicações, ado
tipo espectante,com
acompanhamento
clínico e/ou radiológico (quandoCE
radiopaco) adequados.Conduta
maisintervencionista, dependerá
do
quadro evolutivodo
paciente.Sabe-se que,
em
média,um
CE
leva, maisou
menos, 5 dias paraser eliminado naturalmente pelo tubo digestivo (10). f
X _
~erapêutica
cirúrgica, seo
CE
levar mais de30
diaspara ser eliminado,
ou
impactar-senum
mesmo
local por mais de 10 dias (18).* Deve-se
saber
que
algumas vezes, a impactação deCE
pode
revelar patologias intra-luminais até então silenciosas, principalmente
em
esôfago (ms).Estima-se
em
50%,
o indice decomprovaçao
dos relatosde
ingestão de
CE
,seja por eliminação naturalou exames
complementares (W).Por
outro lado, o risco de impactação deCE
estáaumentado
/»»‹z§
cz«5¿
ilüâ
019-F
°'
°
*Q
¿°
*Q
“`
Q
,_
Ç~
Deve-se lembrar,
que na
maioria das vezes,o
CE
na
cavidadegdominal
decorre da presença de compressa e gazeem
laparotomia (W.Semelhante ao ocorrido
em
alguns de nossos casos, a ingesta deCE
pode, após a perfuraçãodo
tubo digestivo, apresentar diferentes quadros clínicos,de
acordo
com
a reação desencadeadano
hospedeiro (B).Após
a entradado
CE
na cavidade abdominal, geralmenteocorrem
dois tiposde
reações:uma
que
produzirá aderência eencapsulamento
do CE;
outra, exsudativa, responsável pelo aparecimento de abcesso efistulização.
Os
CE
intra-cavitários,podem
assumir fonnas clínicas variadas:COMENTÁRIOS.-
/¬f</Á
24€
âfiifw
['er_ç_e_be¿se,
que
em
nosso meio, a conduta básica nosdrelatos deingestão
de
CE,
fundamenta-seem
evidências clínicas decorrentesdo
trânsitodo
CE
ou
desuas complicações.
Não
se realizam rotinas diagnóstico - terapêuticas prè-determinadas., _como
obsçrya-seem
outros_se Z '‹¿9.S, , Lé7¡)'q}¿¿,9<¬ « Qâ«3‹‹>&kw
Na
,Q/¡,,,@'c>_z¬__ 7/L9-C lÊL.0z.J"C.0_'fg
e,fë._,
l
Deve-se
terem
mente Ãuëøapesar
do
baixo índicede
complicações, a ingestão
de
CE
pode
levar a complicaçõesde
grandemorbi
- mortalidade,tais
como
perfuração faringo - esofageana. Sabidamente, esta é a mais séria e rapidamenteSUMMAR
Y
The
autorshows
7 cases of foreign bodies, acidentaly or propositaly ingested,whose
repercutionswere
varied, as well as the typeof
foreingbody
ingested in the studiedpatients ( fishbone, chicken bone, needle,
two
iron pieces,wood
stick, dental protesisand
a nail).
Four
patients,were
submited to laparotomy, intwo
patients, the removalwere
under direct vision\and in
one
patient the foreiody
was
radiographicaly observed untilits natural elin1inatioii`.`\">~§<-.wii -
The
cases willbe
discussed in respect of diaginosisand
management
basedon
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l'<>
ias
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CC
0359 Ex.l N-ChflfllTCC
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CC
0359 oAutor: Thiago, André Luis
Título: Corpo estranho no tubo digestjvo~
972316030 Ac. 2_531s1~
' *
E`x.1` UFSC BSCCSM