Amniorrexe prematura na maternidade Carmela Dutra: estudo de 33 casos.

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III IV V VI ~ V VIII CUNCLUSÃO ..f.«.,.f.,...¡. ,. `IND¡eE Resumo .. . . . . . . . . . ,... . . . . ... . . . . . ... . SUMMARY If . . . . . . . . ... . ... xNTRoDuçÃo , . . . . .. . . . . . . . . . . ... . . .. . n' ø 1 › u O 9 y u n ø ¡ w u ¡ g 9 n g ¡ ø ó

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ozi

l - RESUMO

Analisou-se retrospectivamente, 33 pacientes internadas com

amniorrexe prematura no periodo de janeiro a outubro de l985, na _Ma

ternidade Carmela Dutra.

O exame vaginal bidigital foi executado em todas as pacien

tes e este foi o principal meio diagnostico. A aplicacao do especu-

lo esterilizado ocorreu em somente 9,l0%.

_ Diante da amniorrexe prematura, lü pacientes usaram antibiõ

tico, 25 utilizaram corticõide e o utero inibidor foi administrado

em l8 gestantes. A

O diagnostico de infecçao foi através do hemograma, fisome-

tria e tomada de temperatura, sendo esta ultima a mais aplicada

75,76% dos casos.

u

Em 48,ü8%, o periodo de latência variou de um a sete dias

e o parto se deu em 8l,82% por via vaginal, o Ãpgar do l9 minuto va riou de 7 a 10 em 58,3ä% dos recém-natos. O baixo peso, ou seja pe-

so ao nascer abaixo de 2.500 gramas ocorreu em 86,ll%L

Em metade dos neonatos a idade gestacional pelo método '

de

Capurro localizou-se entre 34 semanas a 36 semanas e 6 _dias, A di-

ficuldade respiratõria não foi encontrada em 22,22% e 4l,66% ;t¡ve-

ll -- SUMMARY

This study is a retrospective analysis of ₃₃ patients with

premature rupture of the membranes, all of whon were hospitalized

in Carmela Dutra Maternity Hospital.

. \

. A vaginal digital exam was given to all the patients, and

this was the main means of diagnosis. A sterilized specuium was

used in only 9.l0% of the cases..

Of all the patients with premature membrane rupture, ih

used antibiotcs, 25 used corticosteroids and l8 expectent, mothers

underwent uterus inhibition.

infection was diagnosed through hemograms, aminiotic ii»

quid odor and checking bady temperature. The latter was utiiized most extensively in _75.76% of the cases.

^

The period of latency varied from one to seyen days in

ä8.h8 % of the cases, and in 81.82% vo delivery was vaginai,i

The Ãpgar of first minute varied from 7 to l0 in 58.3À% of

the new-born. 86.11% were born underweight, that is below 2,500

grams.

A mong half of the new born, the gestationai age was _deteí mined at between 34-36 weeks by the Capurro method. The respirato~

ry distress syndrome was presente in 22.22% and light respiratory

Oh

lrw --1|NTRoÓu$Ãn ~

Amn¡orre×e“preñäfura ë ofromfiihéfifo ¿äš¡ñÊHÊ?äfias fetais

que ocorre anfeš doƒ J. ëi O. do tfãfiãlho dá oãrt©.ëhVqUä1fiüë} perfoë

o do gesxaciohall AConstituí'um*sfina1Ídè“a¶ërÉä“pâTá*o`dBsÊëtÊÉ¿pÉfi㧿Coñpfií cações'feto“mar€rnaSoqúeoacar?btà1 ¡nFècÇao;'p?emaÊo$ÍÊáHè“e“ uz -s 1:1 drome de dificuldäde*rešpíratõfiãz

Seu t?ãtàmèhto>temfisídoífoníè'd€*Po1ëmWèëÊ'E§W§tem* duas correntes bãsicäšfide tèrabêut¡oàÉ'a~cohšè?VàdóYë?ofi"e§ÉeofaÊte, e

a agressiva ou invãsfivàä

Ofimanèjofconservadof ténta'rétàrÂá?fo*pã?Ío§`a*fÍñ:dètqüë

o fetoiganhe pèsoâefiadquika'matür¡dãöë“püÍmÉfiá?; eVÍtàÉdo\dešfe mo

óooa 5ínóõ°me=óéfó¡F¡¢umóàdé'reâpfrá£ö?íà:-

0 agrëssivo indica o parto imediáto'I¡vráñdo_mae e' filho

do rísco_de vii a éontfaír um proàëššo*iñFè¿¿fo§ÕÍ' `

Perfoddfde*IatëñCiá`pñÓ1ohgãJoÇÍušóiiñÕišoPífiaÉoÉR:toques vagnnâis, são ràmbémufàrórésfquef¢ófifFíbúefi*pãFá* mórbilezalidadé

fetal-e morbidadewmatefinái*

o °b5ér¡v°¬ueéfeozrâõà1hó~ê~avàrfàF*oéfufVêëé¿š* aëfiéétos

cTÍfiicos materno fetais cofitérfiéñfès a amfiiÕffé×e'Pfèñätura; visto

ser uma entidade pouco discutida em nöššo”héTo,*aoëšàr de ocorrer com certa frequênc¡aJ

05

_... _ _. s . _ _ .. , __. -¬<. ¬,.,.. ._... .___

IV - _{CASUÍSTICA E MÉTODOS}

Dos _casos de amniorrexe prematura ocorridos na Materni-

dade Carmela Dutra no periodo de janeiro a outubro de l985, foram

selecionados 33 casos, que preenchiam satisfatoriamente o protoco

lo aplicado.

~ as

Levou-se em consideraçao os seguintes parametros para a ~

seleçao dos casos estudados. ,

_ _l

- _{Exame na admissão que incluia toque vaginal, exame}

especular e avaliação da idade gestacional através da data da Gl-

tima menstruação (DUM), altura de fundo uterino (AFU); exame ul-

trassonogrãfico (USG).

2 - Infecção materna.

3 - Controle da infecção através de hemograma, fisome-

tria e temperatura, .

'

4 - Conduta quanto _{ao uso de} antibiótico profilãticq _cor

àizõióé e útero inibidor.

5 - Evolução da paciente.

6 - _{Tipo de} parto.'

7 - Condições do recém-nascido quanto a vitalidade, peso,

idade gestacional, dificuldade respiratória e presença ou nao de

-.

V _' - RESULTADOS

Tabela I

_ DISTRIBUIÇÃO QUANTÓ A FAIXA ETÃRIA

IDADE N9 Z 17 ---é---- 22 10

231---4

28 IO

29:--4-fl

36 8 37

P---I42

~ Ã desconhecidas ' I 30,30 30,30 2§,24 I2¡I2 3¿Oü » . TOTAL 33 IDD,00

Fonte: Maternidade £arme1a.Du¢ra - _SAME ~_ Janeiro a uutuäro de 1935. D

Tabela 2

DmsTRrBu¡çÃo vÁ§ ÉAc1ENTE$ QUÃNTÓ A0 MÚMÉRGDE TOQUES VAGINÁFS ÉÉÁLFZAÊÕÊ

N9 nE_TÓQuE§ - * Né ä -¡< ._ H 2.- ' ,‹_5;2j _.¡_z }|.,..}m&4 _{¡z }@¡§¿}

5z»--fl~6

à f2,vz TOÉAL 33 Púäfäü

Fonte: Mäüëmhidadefüarmefã Uufifa ~ SAMÉ Janeiro ã Óufubfá dé7F93$¢

Tabela 3 -

D|sTR1Bu1çÃo DAS PAC15NT5§-QuANIo

A REAL¡zAÇÃo ne _{ExAm£ £$P§çuLAR}

R£sPosIA- ' Ne Z. sím 3 . 9,1pí* ;Nã0 A 30 ~&0,90 ToIAL ~ ~ 33 1Qo,no

Fonte: Maternidade Carmela Dutra ~ _SAME

.Janeiro ã Outubro de E985.

Tabela Ã

DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES QUANTO A CONDUTA TOMADA

ANTIBIOTICO ‹'CORTICOIDE RESPOSTA _ ~ - ' ' . N9 2 » ' N9 ' “Z UTERo INIBIDOR N9 % IA 42,42 Sim ` 25 75,76 '8 _2u,2h N80 19 57,53 13 5ë,54 I5 45,46 33 100,00

TOTAL 33 I00,00 33* I00,0D

Fonte: Maternidade Carmeia Dutra - _SAME

Janeiro a outubro de I985.

Tabela 5

IO

DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES QUANTO AO CONTROLE DEINFECÇÃO

- HEMOGRAMA ~ FISOMETRIA RESPOSTA O « « N9 % N9 _%. TOMADA DE TEHP. N9 - 2 Sim O I6 48,48 zó 08,08 Não 017! 51,525* I7 51,52 25 ¿ } 15,76 * 2h,2h__0_ -__#.»«~ _/ TOTAL 33 I00,00 33 I00,00 33_ 100,00

/

Fonte: Maternidade Carmela Dutra - _SAME

Janeiro a outubro de 1985.

* _{Valor arredondado para efeito de cãltulo} .

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Ill. ._. .-`-1 ` ' / ~

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DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES QUANTO Tabela 6 AO PERÍODO DELATENCTA PERÍODO DE LATENCIA N? 2 < 1 dia _12 16 - 2 I dia < 7 días Z 7 dias 5 '36,36 48,k8 .I5,I6* TOTAL `33 _{100,00 _}

Fonte: Maternidade Carmela Dutra

'

Janeiro a outubro de 1985.

Tääefa 7

olstRrBufÇÃ0'DAs'PACIENTES-QUANTO A PRESÉNÇE né r&FÉC§Ão

.REsPosTA « NÇV 2 sim ó 18,18 Nãó 27 - 8ñ;821# ToTAL Í33- ' Iadpudz

Eönte: Maternidade Carme1a~DufräL‹zSAME~ Jane1ro~ã Óutubrd de-T985w .

Tabela 8

D|STRIBU1ÇÃO DAS PACTENTES QUANTO AS CARACTERÍSTICAS DO

LÍQUIDO AMNJÕTICO POR OCASIÃO DO PARTO

CARACTERÍSTICAS N9 2

Odor característico 28 84,84

Fêtído V5 15,16 *

ToTAL .33 100,00

Fonte: Maternidade Carmeia Dutra - _SAME

Janeiro â-Quzubko de 1985.

-›

TabeIäí9

DISTRIBUIÇÃO DAS PACIENTES QUÁNTO ÁÕ TIPÕ DE ÉÀRTO

TlP0 DE PARTO' =N9 .2 Ndrmal ' 27 81,82 * Cesãreo V`6 I8;l8 ToTAL~ 33» 1oo,Ó'0 Fofltef Maternidade.Carmela_Dutfia=-HSAMÊ .Janeiro ã outubro de 1985.

Íabéla IO

DISTRIBUIÇÃO DOS NEONATOS QUANTO A0 ÃPGAR DO 19 MINUTO

ÃPGAR no 19.M|NuTo N9 Z ]|--V--r-13 6 ›

kw--*--

6 _7.

7.----¬

lo 21 dçsgonhecido 2 16,66 19,45 58,34 5,55 - Tofâp ` 36 oo,oo

Fonte: Maternídadé Carmela Dutra - SAME' ` Janeiró ã outubro de 1985. 1 1 l 4 I 1 É x 4 f 1 I ‹ 1 Í .S 1 1 I ã š 1 1 ! . a I Õ Ê . - ....-... .. .~

Fonte:

Tabe1á~1I

DISTRIBUIÇÃO DOS NEONATOS EM GRAMAS

PESO N? % . _‹»¬, < 1.000 - 0 = ' É 1-000 < _{2.500 27} z 2.500 11 _ 'desconhecido. ' - II, -» 11,11 75,00 11,11 2078 TOTAL. ' 36 100,00

Maternidade Carmela Dutra *_SAME Janeiro ã outubro de 1985. .

Tabela 12

DISTRIBUIÇÃO DA IDADE GESTACIONAL

DOS NEONATOS PELO MÉTODO DE CAPURRO

IDADE GESTACIONAL ‹ N9 »Z 1 '< 28 sem. ~š 28 sem.§ƒ3h sem. > _{3h sem._} desconhecida . 2 12 _33;33 18 ~ 50., 0.0 0 11,12 * TOTAL 36_ 100,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra - D

Janeiro ã.outubfo.dè 1985.

* _{Valor arredondado para efeíto de}

SAME

Tabela I3

DISTRIBUIÇÃO DOS NEONATOS QUANTO Ã DIFICULDADE RESPIRATÓRIA

DIFICULDADE RESPIRATÕRIA «À ' N9 Z Não.;iveram 8 Leve I5 oModerada 7'ü' Acentuada A9 22,22 41,66 II,I2 25,00 'ITOTAL 36 100,00

Fonte: Maternidade Carmela Dutra - _SAME

I

*Janeiro ã outubro de 1985.

19

Vl - _DISCUSSÃO

Das 33 pacientes desse estudo internadas na Maternidade

Carmela Dutra, a idade variou entre 17 a #2 anos. As faixas de

maior incidência compreendiam idades entre l7=a 22 anos e 23 ag 28

anos com percentual igual para as duas de 30,30%. A. interferência

do fator idade como agravante no desenvolvimento da V amniorrexe

prematura não ê relatada (9,.l4).

^

O numero de toques vaginaís em.5l,52% foi de l a 2, ide

3 a 4 em 36,36% e em l2,lZZ 0 número variou de 5 a 6, contrariando

~

assim dados literatura que restringem a realizaçao de toques vagi-

nais a somente _l, exceto quando a paciente encontra-se em trabalho

de parto adiantado _{(l, 5,} 9, l6). Evita-se o exame bidigital, por-

que o mesmo propicia a ascensao de germes da flora vaginal para a

cavidade uterina, levando a infecção materna e neonatal (5, 9, ih,

16). Em nosso estudo o-toque vaginal foi o principal meio utiliza-

do para diagnóstico de \amniorre×e.

Em contrapartida a utilização do exame especular preconi-

zada em quase toda biobliografia teve um percentual extremamente baixo, sendo apenas utilizado em 3 pacientes (9,l0%) Nos autores

_ ~ -

consultados a utilizaçao-do,especulo esterilizado faz o diagnósti-

co de amniorrexe em 85% dos casos (ll) através da visualização de

liquido fluindo pelo canal cervical, com ou sem a manobra de Vals-

salva (3, 1+, 9,'

H,

15).

20

O uso de antibiótico profilãtico foi de 42,42% vo estando

indicado na vigência de sinais de infecção, decisão prévia de in-

terrupção da gravidez por .indução ou cesãrea eperiodo de latência prolongado. Estas indicações estão de acordo com . parte da litera

tura (l, 3, 9, IO). Aqueles que contraindicam seu uso o fazem por- que alegam que além de desenvolver resistência bacteriana por alte

rar a flora, tem efeitos tóxicos para o lado neonatal (l, l0, ll).

z

Na.maioria das pacientes foi _{empregado corticóide (75J%%L}

0 emprego de glicorticóide com o objetivo de acelerar a maturidade

pulmonar fetal evitando assim a Sindrome de Dificuldade Respirató-

ria, faz parte da rotina terapêutica obstêtrica de alguns serviços desde que seja utilizado 2h a #8 horas antes do parto (5, 8, 9,12,

l7).

E Entretanto, para outros,.sua administração não «diminue

a incidência de Sindrome de-Dificuldade Respiratória ou mortalida-

de perinatal, parecendo em alguns casos agravar certas .complica-

~ ' '

~

çoes infecciosas (8). Para diversos autores a maturaçao pulmonar

fetal é acelerada pelo stress do trabalho de parto, o que levaria

a um aumento na produção de cortisol pela supra renal fetal, dis-

pensando sua administração _ã mãe, isto ocorrendo em fetos com ida- de gestacional inferior a _3ü semanas e periodo de latência 'supe- rior a ló horas (l, l0, ll, l2, 13).

Com relação ao uso de ütero inibidor, nosso levantamento indicou 5fi,5ü% de administracao na tentativa de bloquear o 'traba-

lho de parto e com isso permitir uma maior permanência do feto in-

tra ütero,possibilitando ganho de peso e diminuiçao da Sindrome de

Dificuldade Respiratória (9, l7).

-`

- .-

Postura diferente desta conduta, ou seja, o.nao uso de

utero inibidor também existe quando se opta por um tratamento con- servador e expectante em pacientes idade gestacional entre 26 e

Zi

32 semanas (I, ii).

.A~maioria das pacientes foi controiada no aspecto infec-

ção, através de trÊS sinais bãsitos:.hemograma, fisometria e toma

da de temperatura; _'

-_._..._.._...z._ _. _- - . . .__ _. _.. .._...._..._ .¬._...__._._....__.._...___.._.___í...._.._._.___..._.__.. ... ._. ,. __ _ _* ____ _ _`

0 hemogremà foi _eoiícitede em 16 pàcientes (h8,h82), a

fišometria-foi reaIizada.no mesmo percentual e em.25 pacientes

(75,76%) foi tomada e temperátnra. utilizôueâe desses parâmetros

tanto para diagnãstioo de-iñfeeção tomo para controle onde a con-

dura foi conservadora.

Dados como pulso materno, batimento Cãfãio fetal, itonus

e sensibilidade uterina¿'e×ame batterioiõgico e eohtagenrdeieucõ-

citos do iiqoido _amníõtico, devem fazer parte de um protocoio _pg

ra rastreamento da infetção (1, 3, 9, 10, 18).

»0¬periodo-de iatencia e.um dos pontos ptiñeipais na de- flagTação.do pnocesso infeccioso, viSto.que-ouahdo Ê' prolongado propicia aumento na faxe üe merbidaâe materno-fetal. (5¿.l0,'i8),

‹tendo como agravante a realização de constantes exames bidigitais

(16). .

.

Verificouese que o menor periodo de latência foi de i ho ra e o maior de 21 dias.

V

Aproximadamente ü8,h8% teve periõdo de latente de 1 a ₇

dias, 36¡36% menos de i dia e em 15,15% ultrapassou 7 dias.

De acordo com-dados ceihieos fei observado que as 6 pa-

cientes infectadas-tiveram o intervalo entre a* _amñiorrexe e A o

parto mais longo e-se submeteram ao toque vaginal duas vezes ou

22

. Não foi possivel demonstrar que o periodo aumentava. en-

quanto diminuia a idade gestacional.

A infecção estava presente em 6 pacientes _{(l8,l8%),_} das

quais 5 tinham liquido .amnidtico de odor fëtido e na restante o

liquido×era-deiodor característico, mas a mesma apresentava leuco-` ~

grama e temperatura compativeis com infecçao.. .

._ ~

~ g

Para certos autores a existencia de infecçao está .condi-

cionada a fatores como: duraçao do periodo de latência, .coloniza-

çao bacteriana do trato genital materno, realização de _{toques vagi}

- ~ ~ i Q

nais, duraçao da gestaçao no momento da amniorrexe e resistencia

do hospedeiro (l, 5, l0, ll)- Outros advogam que a rutura prematu

- › ~ ~

ra das membranas seja precedida por infecçao intra uterina '

nao aparente, levando a contratilidade uterina e deliberando eventual-

mente o parto prematuro (IO, ló). 3

~ _{A via escolhida em 8l,82% foi a vaginal e em l8,l82 a ab-}

dominal. A indicaçao da realizaçao de cesareana foi decorrente da

presença de sofrimento fetal, sinais de.infecção, prolongamento do periodo de latência e liquido amniõtico fétido.

_ «A`escolha da via é feita apõs avaliaçao obstétrica, onde

e levado basicamente em-consideraçao a maturidade e vitalidade fe-

tal e presença de infecçao (l, 3, 4, 8, l0). A opçao pela cesãrea ocorre quando a vitalidade.estã comprometida e já foi alcançada

a maturidade. Estando ambas preservadas a escolha fica condicio-

nada a situação do cérvice e a contratilidade uterina (3, 9). Ou-

tros estudiosos citam que cesãrea além de levar a infecçao,-ë tam-

bém, responsável pela mesma (l, l0, l7).

Nas 36 crianças (3 gemelares) 53.3Â% o indice de ×Ãpgar

no primeiro minuto ficou entre 7 e l0, concordando com os resulta-

O peso encontrado em 75% dos neonatos variou entre 1.000

e 2.500 gramas, 11,11% foi menor que 1.000 e igual percentagem na-

queles onde o peso foi superior a 2.500 gramas. Em 2 neonatos _{o pg}

so foi desconhecido.

'

Segundo a*referëncia 3, apenas 17% dos recém nascidos 11--

veram baixo.peso contrariando de maneira estarrecedora nosso acha-

do de 86¿ll%. A

'Peso ê importante parâmetro para indicar Sindrome de Difi culdade Respiratória especialmente quando for inferior a 1.500 gra

mas (17). “

^

Nossa-pesquisa avaliou ~amniorre×e prematura onde a idade

gestacional era abaixo de 36,6 semanas, portanto 88,88% dos recém- natos foram prematuros de acordo com 0 mêtodo_de Çapurro. Emll,1l%

a idade gestacional por-este mesmo método foi descohhfiflida.

Metade dos recém nascidos tiveram idade gestacional supe- rior a'3h semanas, duas crianças tiveram abaixo de 28 semanas e«se tratavam de;gÊmeos,=ambos com peso de #50 gramas e foram a õbito

por imaturidade fetal; -

`

independentemente.prematuridade aumenta a incidência de

morbiletalidade heonatal decorrente de infecção (9, 10, 14, 16, ll

18). "

`

Com redação a Sindrome de Dificuldade Respiratória, cons-

tatou-se que ël;66%.apresentaram em grau leve, 11,11% em grau.mod£ rado, e em 25% a dificuidade foi acentuada. Em 22,22% não foi en-

contrada.

Averiguou-se que das 9 crianças com Sindrome de Dificuldí

da Respiratõria acentuada; duas tiwenam Apgar igual a~6; em uma o

24

_ Vil - CONCLUSÃO

l - Amniorrexe prematura ocorre em qualquer idade e esta

~

nao é fator predisponente daquela.

2 - Apesar das pacientes terem sido tocadas várias vezeg

~ ~

isto nao serviu para acentuar a taxa de infecçao materna que foi

de l8,l8Z. '

'

3 - 0 exame especular estéril foi usado em somente 9,l0%.

-›

~

ä`- _{Houve boa indicaçao para o uso do antibiõtico profi-} lãtico e do ütero inibidor;

5 -.Corticõide foi administrado em 75,762. Metade das pa

cientes tiveram idade.gestacional superior a 3h semanas, ou seja,

o recém nato jã havia adquirido a maturidade pulmonar fetal, nao

(_,.z--¬-- -~ J?-_. ___.z_. _.._.&_í-_í__-_.._.-1---_-'-~ - ¬°~ ' 7-___

necessitando da aplicação de cortícõide em muitos casos.

`6 - _{A tomada de} temperatura _{foi o} parâmetro mais usadopa

ra controle da infecçao materna, sendo esta controlada em 75,76%.

7 - As 6 pacientes com infecção tiveram um periodo de la

tëncia igual ou superior a 72 horas.

z

8 - O parto por via vaginal foi indicado em 8l,82% das

parturientes. 7

*

' i

26

VIII - _BIBLIOGRAFIA

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Autor Paegle, Pr1sc1laR

Tuulo Ammorrexe prematura na matermd

9728l6274