Síndrome da criança espancada: revisão da literatura e apresentação de dois casos.

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

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SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA

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AUTORES: FLÁVID BATISTA MDRGADD MARcEL DDMIT

DouToRANDos Do €uRso DE GRADUAQÂD DE

MEDICINA DA UFSC - ll5'FAsE.

FLORIANÓPOLIS, O7 DE JUNHD DE 1984

sÍNnRoME DA cR1ANçA EsPANcAnA

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AGRADECIMENTOS

Nossos sinceros agradecimentos ã determinadas

pessoas, que sem as quais nao seria possível a realizaçao deste trabalho.

Dr. MARCOS MAY PHILIPPI, médico pediatra do

Hospital Universitário e _do* Hospital Infantil Joana de

~

Gusmao de Florianópolis.

Dr. IRINEU MAY BROBDEK, neuro-cirurgião do _Hos

pital de Caridade e do Hospital Infantil Joana de Gusmão de

Florianópolis.

Dr. PAULO MEDEIROS VIEIRA. curador de menores

1

RESUMO

WW

O _{nóssô trabalho versa} sobre um fato muito en-

focado atualmente em nosso país, a criança espancada. Fize

nlos uma revisão bibliográfica do assunto, visto que em ter mos de Brasil, não sabe-se o porquê da literatura ser tão escassa, enquanto que no exterior ocorre exatamente o in -

verso.

Abordamos e relatamos também com o tema ilus -

trativo e principalmente alertatõrio, dois casos clínicos internados recentemente no Hospital Infantil Joana de Gus- não de Florianópolis, que sensibilizaram a opinião pública

e o meio médico local; tamanho a intensidade e cronicidade

dos maus tratos infligidos a estas crianças.

Enfim, tivemos por enfoque principal, não uma

~ ~

simples revisao que nao foi nosso único intuito, e sim um alerta a comunidade médica sobre esta síndrome.

I

INDICE

~ INTRODUÇAO . . . . _. HISTÓRICO ... CONCEITO . . . . ._ FREQUENCIA . . . . .. ETIOLOGIA . . . . . .. HISTÓRIA CLINICA TRATAMENTO . . . . .. PROGNÓSTICO ... RELATO DE 2 CASOS COMENTÁRIO ... . 27 BIBLIOGRAFIA . . . .

INTRODUCAO

I

A síndrome da criança espancada ë uma entidade

mõrbidai associada a fatores sõcio-econômico-culturais

que vem tendo uma ocorrência cada vez mais frequente em

nosso meio atual.

As estatísticas encontradas não condizem com

a realidade, porque apenas uma pequena parte destes casos

chegam ao conhecimento de autoridades competentes.Isto ocor

re porque na maioria das vezes, mêdicäs e oútros profissio- nais de saüde objetivam apenas o tratamento clínico-cirür- gico destas crianças, não fazendo uma investigação minucio-

sa sobre a causa destas lesões. Agindo assim, permitirão‹que

a criança seja reintroduzida ã este meio agressor, ou seja, ao seu lar, experimentando novamente o mau trato que culmi- narã não poucas vezes, com sequelas irreversíveis e morte.

A

seguir passaremos a descrever algumas caracte rísticasconcernentes ã esta síndrome.

I

HISTORICO

A atitude da populaçao com direito ao respeito

dos pais sobre seus filhos, tem se modificado muito no de-

correr dos tempos. Na Antiguidade e até hoje em dia entre

os povos Subdesenvolvidos, o pai possui um poder absoluto sobre os filhos, permitindo-se inclusive a abandonar ou

matar os recém-nascidos mais débeis que sofriam de malfor

maçoes. Consultando a literatura constatamos que o infanti cídio foi prática tolerada e realizada em ampla escQla,cons

.` ~

tituindo para Seneca, Platao e Aristõteles uma sábia medi

da, a morte provocada de crianças débeis.

Muito mais difundido, estava o direito dos pais

e em parte também dos educadores, de castigar corporalmente,

direito do qual vem sendo usado e abusado em épocas muito recentes e ao mesmo tempo sendo recomendado como beneficio

so por autoridades religiosas e pedagógicas. Inclusive as

crianças de camadas sociais mais altas nao se livraram 'de tais castigos corporais, levando como exemplo de que hã

~

muitas internadas que sao provenientes de colégios exclusi-

vos.

O limite gos corporais e maus

lidade no sentido de

que estes elos estão

entre um castigo permitido, tais casti tratos se tem desprezado muito na atua

uma limitação do permitido, se bem sujeitas a critérios muito subjetivas.

_7_

E indubitãvel que na maioria das famílias se procede ocasig nalmente ã aplicação de castigos corporais, e segundo estu-

dos de Hacvernilk, isto se dã em aproximadamente 85% das

crianças. Porém a opinião geral está claramente contra to-

dos castigos violentos aplicados ã lactentes e crianças na

primeira infância.

O reconhecimento desta entidade pela classe mê- dica data de meados do século passado, quando por volta de 1860, o Dr. Ambroise Tardieu alegou descobrir uma verdadei- ra síndrome de maltrato infantil e deu enfâse a importância

dos fatores ambientais pertinentes, que atuam como agentes condicionantes.

Porteriormente, chegou aos anais da ciência, a-

travês de estudos científicos realizados por John Caffey em

1946 que descreveu uma síndrome caracterizada por Hematoma subdural de causas desconhecidas e em 1953 por Fredericlhr

Silverman que evidenciou alterações radiolõgicas, mais espe

cificamente periõsticas, evidenciando assim a etiologia traumática desta síndrome.

Em estudos» mais recentes, datados de l96l e

realizados por Kempe e Denve, que permitiu a ambos consta- tar todo um quadro clínico exuberante, servindo de substra

to para que se agrupassem como uma síndrome única: Síndro-

CONCEITO

O termo "Síndrome da criança espancada" foi

criada para o Simpõsio da Academia Americana de Pediatria

de 1961, que focalizou a preocupação dos médicos pelas fraturas inexplicadas e outras formas de graves maus tra- tos físicos em crianças. Desde está época, a definição de

maus tratos infantis vem sendo modificada progressivamen

te, abrangendo em dias atuais todos os individuos menores

de 18 anos que tenham sofrido danos físicos ou psíquicos

abuso sexual e/ou privação de cuidados básicos por parte

de seus pais ou responsáveis.

Esta Síndrome, na Classificação Inü5fimcrmufl.de

Doenças (O.M., 99 revisão - _{1975) ë assim classificado se}

gundo autor dos maus tratos.

E - 967,0 - pelos pais

E - _967,1 - _{por outra pessoa especificada}

FRÊeuENc1A

~

De pouco se dispoe de informações acerca da

frequência de maus tratos sofridos por crianças, sendo que estas, muitas vezes, foram trancadas entre as qua- tros paredes de uma casa; tornando-se difícil obter-seda

dos qualificativos e quantitativos que poderiam demons -

trar-nos de maneira um pouco mais clara e real a magnitu

de deste problema.

As crianças de poucos anos não são capazes

de falar sobre os tratos que recebem, e muitas vezes se

calam diante dos maus tratos recebidos, sendo que os _ma iores omitem isto tudo seja por medo ou por uma depen -

dência intuitiva dificilmente compreensível. Há que se

frisar que incluive outras pessoas que tem conhecimen-

to sobre estes fatos, tais como médicos e outros profis- sionais da saúde se calam em parte por indiferença, em parte por temor ã complicações.

Lembra-se a estes que teriam duas principais responsabilidades frente a esta situação: detectar a prin

1' z 1' u 1 .

cipio a sindrome e posteriormente informar as autorida-

des competentes.

ex-- ₁₀

traordinariamente alta destes maltratados não são relata-

dos e que somente 5% dos casos passam a justiça.

Se tem comparado, de um modo certo, estes de- litos com um iceberg, do qual se sobressai as ãguas ape

nas uma pequena parte, estando oculta a porção maior. A lamentável atitude que mostram muitos médicos quanto a

esta situação, se reflete num estudo realizado em Massa - chusetts acerca de 180 crianças, provenientes de ll5 fami

lias. De 30% dos casos de maus tratos que consultaram mé-

dico, tão somente 9% foram remetidos as autoridades compe tentes (Commentary, Bain). Os dados seguintes indicam que precisa-se chamar a atenção das autoridades para isto:

No ano de 1958, o número de denúncias por vig lação da lei em Berlim de 2,65: 100.000 habitantes e de - pois de uma intensa campanha, este nümero subiu a 10 em 1964. Neste mesmo ano, em outra grande cidade, em que _se guramente não houve condições sociais menores, a cifra

correspondeu a 1,37. Lamentavelmente não se realizou cam-

panhas deste tipo em algumas grandes cidades, faltando em

consequência disto, uma invasão de conjunto.

Muitas estatísticas amplas tem sido realiza -

das nos Estados Unidos, donde, entre outras, Kempe e _cole gas realizaram um levantamento em 71 hospitais, nos quais

se comprovaram que no término de um ano, haviam-se obser- vados 302 casos deste tipo, dos quais faleceram 33 e re-

sultando 85 lesões cerebrais permanente.

Também Ray Helfen realizou em l973 importante pesquisa na qual averiguou-se que a taxa de crianças a-

_ ₁₁ _

tes implicando em 70.000 novos casos por ano nos Estados Unidos da Amërica.

Todavia, no Brasil, a situação no que tange

ã informação, coleta, averiguação e registro dos casosde

agressões impostos as crianças ê praticamente nula, pois em termos percentuais temos muito pouco material.

Por isto tudo, ê de se assombrar que pratica mente não se tenha prestado a devida atenção a esta sín-

drome nos tratados de pediatria brasileiras.

As vítimas dos maus tratos. Os dados acerca

da idade das crianças vítimas de maus tratos, diferem _mui

to entre si. A medida que forem crescendo o número de

trabalhos neste campo, foi-se assinalando de modo quase unânime um maior número de casos relativos aos primeiros

anos de vida, como se comprova também na prática de dis-

tribuição por idade estabelecida por Mc Henry e colegas

_]_2_

F`“r\ _{C] Cl}

_Ú

_El

l 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Segundo Waldo E. Nelson, em seu tratado de Pe-

~ ~

diatria de 1977, as vítimas de agressao física estao esti- mados em um terço abaixo dos seis meses de idade, um terço

de seis meses a tres anos e um terço acima de tres _anossen

~

do que estao mais expostos a esta síndrome as crianças de

menor idade e ë justamente onde a letalidade ê _{mais eleva}

da e são mais frequentes as internações.

Concluindo, não há diferenças marcantes no que se _re fere ã distribuição por sexos e sim quanto a faixa etária.

ETIOLOGIA

V H _{¡` 4»}

Trata-se de um fenomeno de compreensao comple

xa, devendo ser analisado sob diversos prismas: clínico ,

. ø

social, psicolõgico, psiquiatrico, terapêutico, preventi-

vo, ético e jurídico. Embora os fatores sõcio-culturais contribuam como agentes causais ou desencandeantes da a-

gressividade dos pais contra seus filhos, Kempe (l97l)con cluiu que o nível sõcio-econômico-cultural da família não

~

esava de forma tao si nificativa como se ima inou em

P

princípio na ocorrência do fenômeno.

Fatores superficiais (ou manifestos) e motiva

~

oes latentes (ou inconscientes) levam o indivíduo a a 9re

_{_}

dir o prõprio filho. Quadros de deficiência mental, alcog

lismo, P sicoses, P aranõias, sadismos desa`ustamentos I 3 con

_

jugais , filhos conscientemente indesejados são situações

patolõgicas que somente esclarecem o fenômeno da agressao

a grosso modo. Em outros casos, os pais se vingam do fi - lho por ciume do parceiro conjugal, ou por sentirem que

o filho foi responsável por alterações em seu corpo (que- da das mamas, obesidade, etc).

Temos que levar em conta, que pais que tive -

_l4_

revividos por um processo de identificação, sentem-se de-

na

sesperados por nao poderem agir diferentemente de seus prõprios pais: isto lhes causa culpa, e terminam por des-

pejar na criança o õdio que sentem de si mesmos. Ainda hã as crianças que são perseguidas pelos pais abusivos: hã

~

A -1 . Q , N

uma transferencia psicatica com a distorçao da percepçao

________

do agressor em relaçao ã criança.

~

Existem também os pais que nao adquiriram a

capacidade de abstrair, simbolizar e deslocar a _{cõlera de}

rivada da frustação de seus desejos. Outros incapazes de

entender a agressão inata dascrianças, reagem com agres -

sões desproporcionadas.

Acreditamos ser impossível formular a agresi-

vidade dos pais em uma ünica teoria, cada caso precisará

ser estudado em todos os seus aspectos e sõ assim será possível proteger e acompanhar esta criança na situaçao

HISTÓRIA cLÍN1cA

A suspeita clínica de estarmos diante de uma criança espancada pode e deve ser comparado mediante a

realização criteriosa dos seguintes procedimentos: anam- nese, exame físico e exames complementares, ressaltando neste a importância de achados radiolõgicos.

Por intermédio do anamnese, devemos levantar

as suspeitas sempre que o pais oferecanuma histõria im

plausível para explicar a lesão da criança. Alguns pais ficam relutantes ao elaborar a causa da lesão, divagan-

do sobre esta ou até mesmo dizendo que não tem a menor idéia de como ocorreu o fato.

Muitas vezes ocorrem discrepâncias entre as

histõrias oferecidas pela mesma pessoa a dois entrevista

dores.

Hã geralmente uma demora em procurar ajuda médica para as crianças espancadas, provavelmente pelo temor dos pais de encararem uma possível punição, ou até

mesmo por não quererem enfrentar uma realidade tão õbvia: o estado lastimãvel do seu filho.

Juntando-se estes indícios com a pesquisa de

fatores etiolõgicos previamente citados, jã nos direciona

_l6._

Ao exame físico, em muitas crianças que tem

sido objeto de maus tratos, se encontram sinais de aban-

~ ~

dono em forma de desnutriçao, condiçoes precárias de hi-

giene e deficit estatural. Outros achados físicos mais significativos como o aparecimento de hematomas, queima-

~ _. na

duras, laceraçoes, lesoes cicatriciais, luxaçoes e fratu

ras õsseas podem ser encontrados. Ajüriaguerra, em seu Manual de Ppdiatria Infantil, assinala que nas crianças portadoras desta síndrome, além das lesões anteriormente

citadas, hã ainda lesões bucdgäíg e oculares, sendo es- tas caracterizadas por atrofias na periferia do _{campo re}

tiniano temporal, como sequelas das pancadas.

Radiologicamente exploram-se lesões em ossos

longos, crânio, costelas e bacia. Os achados diagnõsti -

cos mais característicos além das fraturas e luxações,con sistem em várias lesões õsseas em diferentes fases de

cicatrização, indicando agressões repetidas.

Silverman, em sua abordagem radiolõgica sobre este assunto ressaltou a importância de _{alterações periõâ} ticas unilaterais.

Obviamente, a síndrome da criança espancada, segundo sua intensidade, pode apresentar um espectro sin-

tomatolõgico; indo desde moderados transtornos de desen -

TRATAMENTO

Quando um médico Vê uma criança, suspeitando-

se que a mesma tenha possibilidade de ter sido espancada

deve seguir os seguintes passos:

. Hospitalizar o Caso Suspeito - Para que se

proteja a criança até que seja efetuada a

avaliação da família com respeito a seguran

ça do lar. Se os pais recusarem ã interna -

çao, pode-se obter o controle legal através

do juizado.

. Tratamento das lesões apresentadas pela

criança. Aí, os problemas médicos e cirürgi

cos devem receber o cuidado adequado.

. Examinar todos os irmaos dentro de 12 horas.

. Completar uma relação oficial escrita do in-

cidente do abuso físico dentro de 48 horas,

- ₁₈

Solicitar dentro de 48 horas, uma entrevista como a Assistente Social do Hospital para

que se determine a natureza dos problemas fa

miliares.

Ofereça comprovações médicas para os casos que irão â justiça, pois geralmente os casos

de abusos da criança recebem audiência no

Tribunal Juvenil.

TRoeNósT1co

Segundo Nelson, em seu tratado de Pediatria,80

a 90 por cento dos lares comprometidos com abuso e maus

tratos ã criança podem ser reabilitados e proporcionar, a

partir daí, a assistência adequada ao filho.

E muito importante para que isto ocorra, que toda enfermeira, assistente social, médico ou outra pes-

soa que observe qualquer caso suspeito o denunciem de modo imediato, para que se _{possa trabalhar desde cedo em função} da família como um todo. Agindo assim, estaremos evitando que mais tarde, esta criança maltratada se torne um espe -

RELATO DE 2 CASOS

_ ₂₀ _

Apresentamos a seguir 2 casos _de crianças in-

ternadas no Hospital Infantil Joana de Gusmão no dia 23/ 05/84, com o diagnóstico de síndrome de espancamento.

Pelo que podemos apurar, dentro das _{nossas pos}

sibilidades, pois foi-nos impossível o acesso ao processo movido pelo juizado de menores, tratava-se de dois irmaos

~

submetidos ä maus tratos impostos pela mae das mesmas, que mantinha a tutela sobre os filhos, pois encontrava-se sepg rada maritalmente.

CASO I

LBÇ 22 meses de idade, sexo feminino, cor par-

da, admitido em 23/05/84, no Hospital Infantil Joana de Gusmão de Florianópolis.

Nao foi possível colher a história clínica,pois

~«

a criança chegou com a madrinha, que nao soube informar sobre os antecedentes.

* _{RESUMO DA ADMISSÃO E EXAME FÍSICO.} REso = _{6,600 kg} TEMPERATURA = _afebril FREQUENCIA CARDIACA = ₁₂₈ FREQUENCIA RESPIRATORIA = 24 PERIMETROS CEFÁLICO = 44 _ ₂₁ _

Criança com estado geral variando de regular a 1

ruim, apãtica e irritada ao manuseio.

/,_

Pele com lesões crostosas em face, hipercrõmi-

cas em abdomem e punctiformes e puriginosas também no abdg mem.

- Y

- _{Tecido celular sub-cutâneo presente} - _{Mucosas úmidas e hipocoradas (+/4+)} - _{Edema de face e membros inferiores.}

a) CABEQA- presença de lêndeas e piolhos em cou

~

ro cabeludo, face com edema, lesoes crostosas arredondados

e equimose em região peri-orbital.

b) PESCOQO- gânglios palpãveis sub-mandibular.

c) TÕRAX

p

- simêtrico sem deformidades. I Calo

Ausculta cardio-pulmonar sp.

d) ABDOMEM- tumoraçao arredondada em flanco

esquerdo (Bolo de Ascarís?).

e) MEMBROS - tumoração arredondada em cotovg

lo esquerdo.

- _{aumento do diâmetro de coxa direi}

ta.

DIAGNÓSTICO CLINICO:

~

_ ₂₂ _

Desnutriçao de 39 grau (Kwashiorkor), pediculo-

se e escabiose; síndrome de espancamento.

Diagnóstico Radiolõgico

TÕRAX: - _{arcos costais íntegros}

- _{fratura do l/3 médio da clavícula}

esquerda em consolidação, com des-

ABDOMM:

Presença de novelo co esquerdo.

_23_

de Ascarís em flag

MMBROS

INFERIORES Fratura em consolida ção do l/3 proximal do fêmur direito com

reação periostal e

extenso hematoma cal cificado envolvendo

a diáfise.

Fratura do l/3 proxi mal da tíbia e fíbu-

la direita e da tí -

bia esquerda.

Fratura do l/3 distal da tíbia direita mem-

bros superiores.

MMBROS

SUPERIORES

_ ₂₄ _

- _{Fratura com desvio de l/3} distal do ümero bilate-

ralmente, com calo õsseo e reação periostal a di-

reita.

- _{Fratura ou l/3 distal do rádio} e ulma bilateral -

mente, com calo ósseo a esquerda.(Fig. 3a e 3b).

_25_

CASO II

MRS, 38 mêses de idade, sexo masculino, cor par

da admitido na mesma hora do Caso I.

* _{RESUMO DA ADMISSÃO E EXAME FÍSICO.}

Criança com estado geral regular, lúcida contag

tuando.

Pele com lesões hipocrõnicas e cicatriciais em

face.

Mucosas úmidas coradas e anictëricas.

Tecido celular sub-cutâneo presente, turgor man

tido.

Edema de membros inferior esquerdo.

a) CABEQA- Com lêndeas em couro cabeludo.

b) PESCOQO- sp

c) _Eggêš - sp

d) ABDOMEM - Sp

e) MEMBROS - Edema de namo direito e coxa direita

DIAGNOSTIcO_cLINIcOz

~

Desnutriçao de 39 _{grau(3wa5hi¢rkOr} ), síndrome de

DIAGNÓSTICO RADIOLÕGICO

_ ₂₅ _

* _{MEMBROS SUPERIORES} - _{Sinal de} fratura antiga _{do 1/3} pro-

ximal da ulna esquerda.

MHBROS

INFERIORES: Sinal recente de fratu

ra do lê médio do fê -

mur esquerdo e antigo

de l/3 médio do fêmur

direito.

Na presente data, da _{feitura deste trabalho, es} tas duas crianças encontravam-se ainda internadas no Hospi

~

tal Infantil Joana de Gusmao sob cuidados médicos.

Quanto ao aspecto legal, no que diz respeito ã

tutela sobre os menores tramita no juizado de menores o

coMENTÁR1o

Como podemos ver através das duas situações clí

~

nicas anteriormente expostas e também da revisao bibliográ-

fica sobre o assunto, a síndrome da criança espancada é uma

patologia que envolve diversos fatores que culminarão, por

fim, com a agressao do menor.

Procuramos através da pesquisa científica e do

contato pessoal com pacientes, médicos, psicólogos e _autori

dades judiciais, encontrar meios ou propósitos para que es-

tes casos e outros similares não sejam encarados e tratados

puramente.

Consultando o cõdigo da ética médica brasileira pudemos comprovar mediante o artigo 38 do Õapítulo V, o se- guinte:

~

- _{A revelaçao do segrêdo médico faz-se*necessã-}

ria quando se tratando de menores, nos casos de serviços , castigos corporais, atentado ao

pudor e supressão intencional de alimentos. Portanto, não basta ao médico, quando de frente

a qualquer situação que se intitule de suspeita, se restrin

gir ao tratamento das lesoes apresentadas. E seu dever,como também de qualquer pessoa que entre em contato com a

víti-_ ₂₃ _

ma, de comunicar as autoridades competentes, para que essa família sirva como objeto de estudo, visando diagnosticar desequilíbrios que tenham levado aos pais a cometer 'tal atitude.

Esperamos que este trabalho, dê oportunidade a

quem o leia, de ficar atento e preocupado no sentido de

esmiuçar os fatos, para que seja possível o diagnóstico _des

ta síndrome e posterior encaminhamento as autoridades. _Agin

do assim, estaremos contribuindo e muito, para que tai-

~ ~

situaçoes nao voltem a reincidir sobre determinada criança.

E õbvio, que é de relevada monta também, a adg

ção de medidas preventivas para que possamos evitar, que

cheguem as nossas mãos casos tão deprimentes como os de agora. Seria necessário a formação de programas sociais ,

que fossem de encontro ã população, explicando-lhes o di -

reito reservado a cada cidadão do seu prõprio lugar e li -

_.. ~

berdade. E certo, que apõs a implantaçao deste sistema,nao

se colhessem resultados de imediato, porém temos a certeza

de que apareceriam.

A perseverança na implantação de tais progra -

mas e a preocupação latente quanto ao bem-estar do menor ,

~

sao tópicos que devem estar sempre guardados em nossa men te, para que futuramente possamos olhar para trás e sentir-

~ ~

mos nossa participaçao na formaçao de uma juventude sadia e

sem traumas.

Sendo consciente da obrigação do relato de to

-~

dos os casos, os médicos terao a certeza de que sua parte estará cumprida, contribuindo, assim, para que esta síndro-

enor-_ ₂₉ _

mes e geladas, do qual se sobressai das águas apenas uma _pe quena parte, tornando-se oculta a porção maior.

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0070

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