Monografia
Recorrência de Febre Reumática em uma população
ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados
clínicos e epidemiológicos
Jessica Mendes Santos
Salvador (Bahia) Março 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia Fundada em 18 de fevereiro de 1808
FICHA CATALOGRÁFICA
(Elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Biblioteca Gonçalo Moniz: Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA)
Santos, Jessica Mendes
S237 Recorrência de febre reumática numa população ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos / Jessica Mendes Santos. Salvador: 2013.
46 p.
Anexos.
Orientador: Prof. Dr. Edmundo José Nassri Câmara.
Monografia (Conclusão de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia,
Salvador, 2013.
1. Febre reumática – Salvador (BA). 2. Cardiopatias. 3.Epidemiologia. I. Câmara, Edmundo José Nassri. II. Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina. III. Título.
Monografia
Recorrência de Febre Reumática em uma população
ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados
clínicos e epidemiológicos
Jessica Mendes Santos
Salvador (Bahia) Março 2013
Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara
Monografia de Conclusão para Trabalho de Conclusão
de Curso como parte de pré-requisito para conclusão
do curso de Medicina da Faculdade de Medicina da
Bahia da Universidade Federal da Bahia – UFBA/FMB
– apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação
em Medicina.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia Fundada em 18 de fevereiro de 1808
Monografia: Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos, de Jessica Mendes Santos.
Professor orientador: Edmundo José Nassri Câmara.
COMISSÃO REVISORA
Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA, Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia do HUPES.
Assinatura: ____
Vanda Maria de Mota Miranda - Professor Adjunto IV do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Assinatura: _______________________________________________ Clotario Neptali Carrasco Cuevas - Professor Adjunto do Departamento
de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________ Jacqueline Costa Dias - Doutoranda em Medicina e Saúde da Faculdade
de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Assinatura: ________________________________________________
Membro suplente
Regina Terse Trindade Ramos – Membro Suplente - Professor Adjunto II do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia
Assinatura:_____________________________________________
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão
Revisora, e julgada apta à apresentação pública no IV Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013.
EQUIPE
Edmundo José Nassri Câmara, Doutor em Medicina pela UFBA, Professor Associado da Universidade Federal da Bahia (Departamento de Medicina Interna e Apoio Diagnóstico), Coordenador da Cardiologia do HUPES.
Jessica Mendes Santos, Estudante de Medicina.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
Faculdade de Medicina da Bahia SAME – Serviço de Arquivo Médico
Ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto do Complexo HUPES (Hospital Universitário Professor Edgar Santos)
AGRADECIMENTOS
Ao meu professor orientador, Doutor Edmundo José Nassri Câmara, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico
Aos Doutores Vanda Maria de Mota Miranda, Clotario Neptali Carrasco Cuevas e Regina Terse Trindade Ramos e à Doutoranda Jacqueline Costa Dias, membros da Comissão Revisora desta Monografia, sem os quais muito deixaria ter aprendido.
SUMÁRIO
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS 02
ÍNDICE DE SIGLAS 03
I. RESUMO 04
II. OBJETIVOS 05
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1.A Febre Reumática 06
III.2.Epidemiologia da Febre Reumática 08
III.3.Profilaxia primária 09
III.4.Profilaxia secundária 10
III.5.Tempo de profilaxia 11
III.6.Custo com tratamento 11
III.7.Recorrência de Febre Reumática 13
IV. JUSTIFICATIVA 17 V. METODOLOGIA 18 VI. RESULTADOS 21 VII. DISCUSSÃO 27 VIII. CONCLUSÕES 31 IX. SUMMARY 32 X. ANEXOS
X.1. Anexo I: Ficha de coleta 37
ÍNDICE DE FIGURAS E TABELAS
FIGURA
Fig.01 – Diagrama 18
TABELAS
Tabela I – Critérios maiores da FR 07
Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária 11 Tabela 01 – Dados clínicos da população geral do ambulatório 20 Tabela 02 – Caracterização sócio-econômica da população geral do
ambulatório 22
Tabela 03 – Análise das distribuições das idades 22
Tabela 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de
FR 23
Tabela 05 – Dados dos sinais de recorrência da FR 24
Tabela 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou
recorrência de FR 24
Tabela 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão
medicamentosa, presença de cardiopatia e de IC 25
Tabela 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico clínico, frequência de amigdalites, e dados sócio-econômicos 26
ÍNDICE DE SIGLAS
FR: Febre Reumática CR: Cardite Reumática PB: Penicilina Benzatina IC: Insuficiência Cardíaca FM: Foco Mitral
FT: Foco Tricúspide FAo: Foco Aórtico SS: Sopro sistólico SD: Sopro diastólico AE: Átrio esquerdo VE: Ventrículo esquerdo IM: Insuficiência mitral IAo: Insuficiência aórtica PGB: Penicilina G Benzatina
RESUMO
Recorrência de Febre Reumática em uma população ambulatorial em Salvador (Bahia): associação com dados clínicos e epidemiológicos
Introdução: A febre reumática é uma doença decorrente de resposta imune tardia secundária a infecção prévia das vias aéreas superiores por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A em grupo populacional predisposto. O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” são os critérios de Jones modificados em 1992 pela American Heart Association para o 1º surto e os revisados pela OMS em 2004 para os casos de recorrência. É feita profilaxia primária para evitar casos de FR e a secundária para prevenir a recorrência de FR e reduzir gravidade da cardiopatia já existente. Sendo a principal causa de valvulopatia no Brasil, é um problema de saúde pública e custo elevado ao Estado na medida em leva os pacientes para cirurgia de troca valvar. Na literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do padrão e os fatores associados à recorrência da febre reumática na Bahia. Objetivo: Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto. Métodos: Foi realizado um estudo do tipo caso-controle de uma cohort de prognóstico desenvolvido no ambulatório de febre reumática, onde são acompanhados 148. Foi utilizada proporção de 3 controles (sem recorrência de FR) para 1 caso (com recorrência de FR), pareados pelo critério de idade, sendo extraídos 87 pacientes. Resultados: As variáveis número de pessoas por cômodo na moradia, tipo de moradia, sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de escolaridade e renda familiar foram semelhantes entre os grupos. Apresentaram significância estatística a não adesão à profilaxia (OR 5,98; p=0, 05), presença de IC (OR 3,83; p=0, 015) e idade de admissão no ambulatório (16, 45 ± 9, 25 versus 24,16 ± 13,01 anos; p=0, 013). Conclusões: Os resultados sugerem que na nossa população, idade mais jovem, má adesão à profilaxia e presença de IC são os principais fatores de risco para recorrência de FR.
Palavras-chave: 1. Febre Reumática (Salvador – BA), 2. Cardiopatias, 3. Epidemiologia.
II. OBJETIVOS
II.1. GERAL
Avaliar dados qualitativos e quantitativos de casos de recorrência de febre reumática em pacientes atualmente atendidos no ambulatório de febre reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto.
II.2. ESPECÍFICOS
1. Avaliar dados sócio-econômicos desses pacientes; 2. Avaliar a frequência de recorrência de febre reumática; 3. Identificar a frequência dos critérios clínicos de recorrência; 4. Identificar fatores associados à recorrência na nossa população
III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
III.1. A FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) é uma doença decorrente de resposta imune tardia (reação cruzada) secundária a infecção prévia das vias aéreas superiores, em especial a faringoamigdalite por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A em grupo populacional predisposto. Sabe-se que há relação entre a doença e o HLA-DR7 e alelos que codificam citocinas, a exemplo de TNF-α e da deficiência na produção de lecitina ligadora de manose. Em pacientes com cardiopatia reumática grave, há predomínio de células produtoras de TNF-α e INF-γ nos tecidos1
.
A resposta imune é dirigida por anticorpos anti-hospedeiro e linfócitos T. Na cardite reumática os anticorpos se fixam no endotélio valvar, atraem quimiocinas e células inflamatórias, como neutrófilos, macrófagos e linfócitos T, resultando em destruição tecidual local. Os nódulos de Aschooff são identificados na microscopia como sendo aglomerados de macrófagos apresentadores de antígeno.
O diagnóstico da FR é clínico e o “padrão-ouro” se dá pelos Critérios de Jones, modificados em 1992 pela American Heart Association para o primeiro surto (02 critérios maiores ou 01 maior e 02 menores), e revisados em 2004 pela OMS (Organização Mundial de Saúde) que incluiu os casos de recorrência da doença, abaixo:
pacientes sem doença cardíaca reumática estabelecida: 02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a evidência de infecção estreptocócica prévia.
pacientes com doença cardíaca reumática estabelecida: 02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a evidência de infecção estreptocócica prévia.
pacientes com Coréia de Sydenham: não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior.
lesões valvares crônicas da cardite reumática crônica (estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático): não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de cardite reumática crônica.
paciente com 1º episódio de FR: 02 critérios maiores ou 01 critério maior e 02 critérios menores com a evidência de infecção estreptocócica prévia.
A probabilidade da infecção estreptocócica é dada pelos níveis de Antiestreptolisina O (ASLO).
Os critérios maiores estão listados na Tabela I, abaixo: Tabela I – Critérios maiores da FR
Critérios Frequência Caracterização Cardite 40 a 70% dos casos,
porém tende a aumentar por dados
ecocardiográficos
Pericardite associada à lesão valvar e diagnosticada por atrito cardíaco e/ou derrame pericárdico, abafamento de bulhas, dor ou desconforto precordial; miocardite é diagnosticada por abafamento da 1ª bulha, galope protodiastólico, cardiomegalia e insuficiência cardíaca congestiva; endocardite/valvite é diagnosticada por lesões mitral ou aórtica – insuficiência mitral (IM) com mais chances de regreção, seguida de insuficiência aórtica (IAo), sendo as estenoses mais crônicas.
Artrite 75% dos casos Assimétrica, migratória, pouco duradoura, responsiva a antiinflamatório não esteróide e comum em membros inferiores.
Coréia de Sydenham
Principalmente em crianças e adolescentes do sexo feminino, sendo incomum após os 20 anos de idade.
Movimentos rápidos e involuntários em músculos da face, lábios, pálpebras e língua, desaparecendo durante o sono; é de manifestação tardia, até 07 meses após a infecção estreptocócica.
Eritema marginado
03% dos pacientes Eritema com bordas nítidas e centro claro, contornos arredondados ou irregulares, múltiplas, não pruriginosas podendo haver fusão entre elas.
Nódulos subcutâneos
Raros. 02% a 05% dos casos; estão associados à cardite grave
São arredondados, firmes, indolores, sem características inflamatórias; não são patognomônicos de FR.
(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)
São critérios menores: febre, artralgia, elevação de reagentes de fase aguda (VHS, PCR) e intervalos PR prolongados no ECG.
A profilaxia primária é orientada para evitar casos de FR e a secundária, para prevenir a recorrência de FR e reduzir a severidade da cardiopatia já existente, sobretudo por conta das reinfecções das vias aéreas superiores causadas por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, em pacientes
previamente diagnosticados ou com cardiopatia reumática comprovada. Para ambos, a droga de primeira escolha é a penicilina G benzatina (PGB).
III.2. EPIDEMIOLOGIA DA FEBRE REUMÁTICA
A febre reumática (FR) está associada a condições precárias de vida, daí a grande prevalência em países em desenvolvimento, apesar de ser uma patologia de distribuição global. Segundo Harrison et al., 1998, nos países em desenvolvimento, que abrigam quase dois terços da população mundial, as infecções estreptocócicas, a FR e a cardiopatia reumática (CR) permanecem sendo um problema relevante de saúde pública, sendo a FR responsável por 60% de todas as patologias cardiovasculares em crianças e adultos jovens nessas localidades (Prokopowitsch; Lotufo, 2005). Não obstante, a infecção de garganta é banalizada na maioria das crianças (Brandão et al.)2.A FR afeta jovens, entre 05 e 19 anos, variando entre regiões, serviços de saúde e, como já citado, entre indivíduos com diferentes condições socioeconômicas. A incidência de FR pode também estar subestimada pela dificuldade da confirmação da infecção pelo estreptococo e pela apresentação de sinais enviesados, como é o caso das artrites1.
Na América Latina, há registro de 21.000 casos de FR aguda a cada ano, sendo, contudo, escassos os dados registrados no Brasil. Em 2002, novos 5.000 casos foram reportados (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE). Segundo estimativas do Ministério da Saúde, a prevalência da FR é de aproximadamente de 3% entre as crianças e os adolescentes, sendo responsável por 40% das cirurgias cardíacas no país (Costa LP et al. 2009)3.
A FR ainda é uma doença muito comum entre os pacientes dos ambulatórios de reumatologia pediátrica no Brasil. Continua a ser um importante problema de saúde, sendo as sequelas cardíacas subsequentes uma das mais importantes causas de doença cardíaca crônica em crianças (Martins da Silva et al. 1999)4.
No estudo de Martins da Silva e da Sociedade de Reumatologia Pediátrica, de 786 pacientes, 396 (50,4%) crianças apresentaram cardite, 453 (57,6%) poliartrite, 274 (34,8%) coréia, 13 (1,6%) eritema marginatum, e 12
(1,5%) nódulos subcutâneos; foram encontradas em 144 (18,3%) pacientes lesões valvulares documentadas pelo ecocardiograma na ausência de alteração auscultatória; poliartrite migratória foi observada em 290 (64,0%); infecção estreptocócica anterior documentada pelo soro (títulos ASLO) ocorreu em 531 (67,5%) pacientes. A profilaxia com PGB foi recomendada a todos os pacientes, porém recorrência de FR foram observados em 147 (18,7%); foi enfatizada a elevada frequência de coréia, cardite silenciosa, bem como a apresentação clínica variável de artrite da febre reumática.
De acordo com dados do Ministério da Saúde, durante um período de 18 meses, incluindo 1995 e segundo semestre de 1996, 18.500 casos de FR foram tratados, resultando em 1,8 milhões de visitas médicas e 4.500 cirurgias cardíacas, com um custo de R$ 19 milhões. Assim, o custo sócio-econômico da FR é alto. Pacientes e seus familiares sofrem as consequências físicas e psicológicas desta doença, e os indivíduos afetados são incapazes de trabalhar durante o período mais produtivo de suas vidas. Além disso, os tratamentos clínicos e cirúrgicos destes pacientes representam elevados custos financeiros para o país.
III.3. PROFILAXIA PRIMÁRIA
A profilaxia primária é basicamente o tratamento da infecção estreptocócica, assim que diagnosticada, sendo a PGB a droga de escolha, por 10 dias com início de até 09 dias após os sintomas da infecção, a fim de prevenir o primeiro surto de FR1.
Em regiões endêmicas, o tratamento direto em casos de faringoamigdalite estreptocócica é recomendado para evitar contágio (famílias, escolas ou outras aglomerações populacionais). A fenoximetilpenicilina (penicilina V) é a droga de escolha para uso oral. Amoxicilina e ampicilina também podem ser opções de tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia, em relação à penicilina. Cefalosporinas de primeira geração também podem ser utilizadas, porém podem causar reações de hipersensibilidade similares às das penicilinas, incluindo anafilaxia. Nos raros casos de alergia à penicilina e eritromicina, a clindamicina pode ser a alternativa1, 5.
III.4. PROFILAXIA SECUNDÁRIA
A profilaxia secundária é o uso continuado de antibiótico pelo paciente com diagnóstico prévio de FR ou cardiopatia reumática comprovada, a fim de prevenir reinfecções pelo agente, assim como consequentes reincidivas da doença1. Também reduz a severidade da cardiopatia residual e consequentemente, mortes decorrentes de valvulopatias severas.
A profilaxia secundária deve ser instituída assim que o diagnóstico for confirmado, através do uso da PGB. A dose recomendada é de 1.200.0000 UI, por via intramuscular, profunda nos pacientes acima de 20 Kg e 600.000 UI naqueles abaixo de 20 Kg, com intervalo a cada 21 dias1. Spinetto H et al., 20116, porém, demonstraram que a profilaxia com PGB a cada 28 dias, em um intervalo de 10 anos, é segura e eficaz para pacientes sem doença cardíaca reumática ou com doença cardíaca reumática leve; uso da PBG a cada 21 dias iria aumentar os custos e complexidade.
A prescrição da profilaxia secundária com drogas por via oral só deve ocorrer, excepcionalmente em função das dificuldades de adesão a via intramuscular1 e, em caso de alergia à droga; a sulfadiazina apresenta eficácia comprovada. Leucopenia é uma complicação que pode vir a ocorrer que, porém, não inviabiliza o uso da droga1, 5, 7.
A Portaria Nº 156/GM de 19 de janeiro de 20068 dispõe sobre o uso da penicilina na atenção básica à saúde e nas demais unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), abaixo:
c) Febre Reumática – a dose recomendada de penicilina G benzatina é de 600.000 UI para crianças com menos de 25 Kg e 1.200.000 para os pacientes com 25Kg ou mais. Para profilaxia primária (erradicação do estreptococo) recomenda-se uma única aplicação e para a profilaxia secundária (para evitar novos surtos de febre reumática), uma aplicação a cada 21 dias.
III.5. TEMPO DA PROFILAXIA
A duração da profilaxia depende da idade do paciente, do intervalo do último surto, da presença de cardite no surto inicial, do número de recidivas, da condição social e da gravidade da cardiopatia reumática residual (Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR)1.
Tabela II – Recomendações para a duração da Profilaxia secundária
Categoria Duração Nível de evidência
FR sem cardite prévia Até 21 anos ou 05 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período
I-C FR com cardite prévia: insuficiência
mitral leve residual ou resolução da lesão valvar
Até 25 anos ou 10 anos após o último surto, valendo o que cobrir maior período
I-C
Lesão valvar residual moderada a severa
Até os 40anos ou por toda a vida I-C
Após cirurgia valvar Por toda a vida I-C
(Diretriz de Diagnóstico e tratamento da FR, 2009)
III.6. CUSTO COM TRATAMENTO
O impacto socioeconômico da FR é significante no Brasil. O custo com o tratamento é elevado, não só em função das cirurgias cardíacas9, 10, mas também pelas repetidas consultas ambulatoriais, exames e internações tanto em enfermarias quanto em unidades de tratamento intensivo.
As próteses atuais levam a série de complicações: a calcificação e a ruptura nas próteses biológicas, o tromboembolismo nas valvas mecânicas, a necessidade do uso contínuo de anticoagulação e sua monitorização com exames laboratoriais periódicos. Nas faixas etárias menores, trocas de próteses são necessárias em razão do crescimento estatural e ponderal (Rocha e Silva et al., 2009)9.
A FR no Brasil é responsável por 30% das cirurgias cardíacas em geral. No INCL (Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras), 40% das intervenções cirúrgicas são efetuadas em pacientes com sequelas de FR. Rocha e Silva (2009) et al., reportaram necessidade de reoperação com indicação para troca valvar antes dos quatro anos em 07 (19%) dos 37 casos estudados, muito elevada se comparada com os outros autores: Pomerantzeff et al., 199910, relataram sobrevida livre de reoperações em 70% após 17 anos; Deloche et al., 2001 relataram que pacientes com doença valvar reumática têm
tido alta incidência de reoperação. A necessidade de nova cirurgia ocorreu entre 8% e 10%9.
Gillinov et al., 1997, relataram reoperação em 07%, após 10 anos, sendo a maioria secundária a novos surtos de FR. Machado et al., 2005, relataram 72.6% dos casos estavam livres de reoperação após 188 meses. Pomerantzeff MA et al.,199710, analisaram o implante de biopróteses de pericárdio bovino Fisics-Incor em 2.259 pacientes, dos quais 55% eram do sexo masculino e a média de idade foi de 47,2 ± 17,5 anos. A principal etiologia das lesões foi a FR em 1.031 (45,7%) pacientes. A correção da valvulopatia mitral reumática teria um prognóstico menos favorável quando comparado com valvas não reumáticas (Petrucci Jr et al., 1998)11.
Uma cirurgia cardíaca de implante valvar realizada pelo SUS tem custo médio aos cofres do Estado de R$ 7.000,0012. Se somado aos custos indiretos tais como o impacto psicológico sofrido pelo indivíduo e seus familiares, em virtude das inúmeras privações impostas por esta doença e ainda a perda de produtividade pelos indivíduos portadores de FR e consequentemente de seus familiares, o impacto sócio-econômico é uma situação irreparável para a sociedade13, 14. Terreri et al.,200213 acompanharam 100 pacientes com FR com idade de até 18 anos incompletos por período mínimo de 12 meses; esses pacientes foram submetidos a 1.657 consultas, 22 internações de enfermaria e 4 de UTI; 02 pacientes foram submetidos a cirurgia cardíaca. A perda de dias de trabalho de pais ou mães dos pacientes foi de 22,9% (total de 901 dias). Cerca de 5% dos pais perderam o seu emprego, concluindo que acarreta impacto sócio-econômico de cerca de 1, 3 % da renda familiar anual13.
Os gastos gerados com a assistência aos pacientes com FR no Brasil, em 2007, foram gastos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) cerca de R$ 157.578.000,00, resultantes de internações de origem clínica ou cirúrgica. Vale ressaltar que, das cirurgias cardíacas realizadas nesse período, 31% o foram em pacientes com sequelas de febre reumática1.
A recorrência da FR é caracterizada pelos mesmos critérios utilizados no episódio primário, os critérios de Jones. O nível sócio-econômico, a idade do paciente, as lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à profilaxia secundária têm sido associado à recorrência da doença. Divida esse paragrafo aqui, acho que fica mais claro. Uma importante dificuldade encontrada na aplicação das medidas profiláticas são as formas assintomáticas ou oligossintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento inadequado, seja pelo uso de antibióticos bacteriostáticos, seja pela administração da medicação adequada por período inferior a 10 dias1. O uso precoce de anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) antes de chegar ao atendimento médico pode impedir a evolução natural da poliartrite, complicando o diagnóstico e deixando os pacientes expostos sem a profilaxia secundária1, 15
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a American Heart Association (AHA) recomendam desde 1988 que os pacientes em áreas de alto risco para o desenvolvimento de FR devem receber 1.200.000 UI de PGB intramuscular a cada 3 semanas para pacientes com peso maior ou igual a 20 Kg. Tem sido recomendado que a concentração sérica de PGB deve ser mantida acima de 0,02 mg / ml para impedir surtos recorrentes da doença. Daniels (1994) et al., demonstrou em seu estudo em população da África do Sul que 45 (88%) dos pacientes submetidos ao esquema de 1.200.000 UI de PGB a cada 04 semanas ao final do período apresentavam concentração sérica de PGB abaixo do recomendado pela OMS16.
As taxas de recorrência de FR associada à má adesão à profilaxia são bastante variáveis. Pelajo F (2010) et al., demonstraram que as recorrências associadas à não-adesão à profilaxia secundária em ocorreram em 54,5% dos casos. A não-adesão à profilaxia secundária foi de 35% na amostra total de pacientes do estudo15. Em outros estudos4, 5, 15, 17 essa taxa varia de 10% para 65,7%. No entanto, em 31% a profilaxia secundária não estava prescrita, porque eles não tinham um diagnóstico de FR confirmado ou a profilaxia foi retida em pacientes que não preenchiam os critérios de Jones.
Gebremariam A, (1999) 18, mostrou uma diferença estatisticamente significante quanto à recorrência da doença entre grupos de pacientes jovens
(total de 18 pacientes, com idades entre 08 e 10 anos) portadores de Coréia de Sydenham que faziam profilaxia com PGB e que não a faziam (p<0, 02). Kassem AS et al., 199219, 20, selecionaram 360 pacientes reumáticos com idades entre 4 a 20 anos e os separaram aleatoriamente entre um calendário profilático de PGB quinzenal (190 pacientes) e um calendário de PGB de a cada 4 semanas (160 pacientes), sendo acompanhados mensalmente por 2 anos. Não houve significância estatística na taxas de infecções por estreptococo β-hemolítico do grupo A entre os grupos de esquema quinzenal (0,2%) e o de a cada 4 semanas (0,3%). No grupo que utilizou a profilaxia a cada 4 semanas (12%) foi observada o dobro da taxa de recorrência que no esquema quinzenal (6%). Manyemba J et al.,200221, 22, selecionaram 06 estudos randomizados e quasi-randomizados comparando esquemas de profilaxia secundária com PGB (oral com a intramuscular, entre esquema de aplicação a cada 02 e a cada 03 semanas e entre a cada 04 semanas), totalizando 1.707 pacientes. Concluíram que a PGB intramuscular teria maior eficácia que a via oral na profilaxia secundária e que aplicações de PGB em intervalos de 02 ou 03 semanas mostraram maior eficácia que as de intervalos de 04 semanas. Entretanto, os autores chamaram a atenção para a qualidade dos estudos selecionados e a heterogeineidade dos métodos utilizados nos mesmos.
Seckeler MD et al., 201023, avaliaram a adesão à profilaxia com PGB, numa revisão retrospectiva com 144 pacientes com diagnóstico de FR menores de 21 anos, na Ilha de Mariana do Norte (área de alta “endemicidade”). O nível médio de adesão foi de 59% nos pacientes sem recorrência e 57% nos pacientes com recorrência de FR. O índice de recorrência foi de 38%. Concluíram que o nível de adesão não se mostrou estar associado com a taxa de recorrência da doença, entretanto não havia evidência de aderência a profilaxia secundária entre aqueles com ou sem recorrência de FR aguda. Foi observada maior tendência à recorrência aqueles pacientes com diagnóstico prévio de cardite23. Lue HC et al., 198624, recomendou quimioprofilaxia com PGB a cada 03 semanas para indivíduos de alto risco, independente da idade.
Há evidências de que a adesão à profilaxia secundária reduz a sequela cardíaca reumática. Kawakita S (1986) acompanhou 287 pacientes com cardite
mais de 10 anos em população do Japão, com o uso da profilaxia secundária; o sopro cardíaco desapareceu em 44,9% no prazo de 04 anos25. Massell BF (1988) et al., em seu estudo em House of Good Samaritan – Boston, demonstrou que taxa de desaparecimento dos sopros cardíacos excedeu 40% por volta de 197026.
Outro fator a ser levado em consideração é a questão da idade dos pacientes, havendo maior tendência à recorrência para pacientes mais jovens. Krishnaswami S et al., 199827 encontraram uma baixa recorrência de FR estudando, pacientes acima de 26 anos de idade, sugerindo ou orientando que a quimioprofilaxia para esses pacientes deveria ser individualizada27. No estudo, 2.340 pacientes com idade acima de 26 anos com doença valvar reumática tiveram o esquema de PGB descontinuado, sendo acompanhados por um período médio de 03 anos; a recorrência de FR foi verificada em apenas 05 (0,21%) pacientes. Em contraste, em um estudo transversal no Nepal, o aumento da idade foi identificada como um preditor de recorrência FR. Bassili A et al., 2000, avaliaram que no Egito, até 1998 a recorrência de FR foi de 37,3% e os fatores de risco implícito foram: viver em áreas rurais e semi-urbanas e a falta de adesão à profilaxia secundária28, 29. Na Austrália, a implementação de um registro FR foi associada a uma diminuição nas taxas de recorrência de 28% (em 1998) para 16% (em 1999)28, 30. Smith MT et al., 201130, demonstraram que a maioria das crianças vivia em áreas desfavorecidas de Sydney; crianças nascidas nas Ilhas do estavam super-representadas28.
As valvulopatias reumáticas evoluem com agravamento progressivo e surtos de recidiva podem mimetizar os surtos primários. Meira (2008) et al., realizaram um estudo observacional longitudinal com 258 crianças e adolescentes em Minas Gerais – Brasil (já acompanhados no Serviço há períodos entre 02 a 15 anos) com diagnóstico de FR; 54 (20,9%) apresentaram 74 novos episódios agudos; 47,3% aconteceu nos primeiros dois anos de doença. A frequência de cardite foi maior entre os pacientes nos surtos de recidiva do que no primeiro surto (p=0,0001), sendo cardites subclínicas nos primeiros episódios e cardites mais graves nos episódios subsequentes17, 23, 31. A FR possui caráter recorrente e quanto mais surtos agudos prévios, maior chance de novos episódios17. Outro aspecto a ser ressaltado é que as
gestações não levaram a descompensação cardíaca, com predomínio de valvulites de leve intensidade32. Rayamajhi A et al., 2009, incluíram 51 pacientes menores que 14 anos em um estudo de corte transversal, acompanhados por 02 anos (2003 – 2005), sendo 26 pacientes diagnosticados com primeiro surto de FR e 25 pacientes com surtos recorrentes. A artrite ocorreu em número significativamente maior nos primeiros surtos (p=0, 047), enquanto queixas de “falta de ar” (p=0,003), palpitação (p=0,034) e regurgitação aórtica (p=0,001) ocorreram em número significantemente maior nos pacientes com recorrência de FR33.
IV. JUSTIFICATIVA
A febre reumática (FR) causa forte impacto sócio-econômico, em especial se tratando do Brasil. Já foi verificado que a maioria das cirurgias e internamentos por lesões valvares são secundárias à FR e daí a importância de manter tanto a profilaxia primária quanto a secundária, a fim de evitar recorrências da FR.
Afeta principalmente crianças e adultos jovens no primeiro surto, sendo bastante prevalente em todo mundo, em especial nos países em desenvolvimento. Sua distribuição é desigual mesmo dentro de um mesmo país, assim como as manifestações clínicas mais frequentes dentro da população em questão. O nível sócio-econômico, a idade do paciente, as lesões do primeiro surto da doença, a adesão medicamentosa à profilaxia secundária têm sido associado à recorrência da doença.
Na literatura, atualmente, não há referência de estudos com avaliação do padrão e respectivos dados quantitativos e qualitativos na Bahia, apesar da existência de um centro de referência da doença no Estado, o Ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto, no complexo do hospital universitário.
V. METODOLOGIA
V.1. Desenho do estudo
Estudo do tipo caso-controle, associado a uma cohort retrospectiva para identificação de fatores prognósticos em pacientes com diagnóstico prévio de febre reumática, acompanhados no Ambulatório de Febre Reumática da UFBA. V.2. População alvo
Pacientes atendidos atualmente no ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto – Complexo HUPES (Hospital Universitário Professor Edgar Santos) / Hospital das Clínicas – UFBA (Universidade Federal da Bahia). Foi escolhido o local por ser centro de referência da doença de interesse neste estudo.
FIG.01 – Diagrama
A análise dos prontuários teve início em abril de 2012 e término em agosto de 2012, sendo incluídos 148 pacientes com diagnóstico de FR, admitidos no ambulatório de Febre Reumática de 2002 a outubro de 2011; 70 pacientes foram excluídos por conta de: de diagnóstico duvidoso (12), prontuário só com até 02 consultas (20), admissão a partir de novembro (2), e diagnóstico de FR afastado e receberam alta do ambulatório (36). Dos
pacientes incluídos, 21 apresentaram pelo menos 01 episódio de recorrência de FR. Na figura 01, está representada a seleção dos pacientes.
V.3. Alocação dos casos e controles, e tamanho da amostra
Foram incluídos como Casos todos os pacientes (total de 21) que apresentaram recorrência da febre reumática durante o acompanhamento ambulatorial. Os controles foram extraídos da mesma população e pareados com os Casos de acordo com a idade, na proporção de 3 Controles para 1 Caso. Foram incluídos 87 pacientes.
V.4. Procedimento: análise de prontuários
Os prontuários foram avaliados as seguintes variáveis: idade, sexo, nível de escolaridade, tipo de moradia (apartamento, casa de tijolo, casa de taipa), número de pessoas por cômodos na moradia, renda familiar, adesão à profilaxia secundária (não adesão: adesão menor ou igual a 50%; adesão menor que 90%; e adesão maior que 90%), presença ou não de cirurgia valvular prévia, número de recidivas de FR, número de amigdalites (raro: menos de 1 caso ao ano; pouco frequente: 1 a 2 casos no ano; e frequente: maior ou igual a 3 casos no ano), valores de ASLO na recidiva, presença de alergia à PGB, exame físico cardiovascular (novo sopro, sopro sistólico em foco mitral, sopro sistólico em foco aórtico, sopro de dupla lesão mitral, sopro diastólico em foco mitral, concomitância de sopros sistólicos em focos aórtico e mitral, sopro em foco tricúspide, mudança das características de sopro já existente, atrito pericárdico, mais de 01 critério), parecer médico/diagnóstico e sinais e sintomas do diagnóstico de recidiva, segundo a tabela dos Critérios da Organização Mundial de Saúde (2004) para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática (baseados nos Critérios de Jones Modificados, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para diagnóstico, tratamento e prevenção da Febre Reumática).
Os dados, para melhor aproveitamento de coleta, foram inseridos em formulário (Anexo I) e posteriormente dispostos em tabela feita em programa Excel.
V.5. Análise estatística correção dos espaçamentos excedentes.
Foi utilizado o programa SpSS 20. Para a descrição da população, foram calculadas proporções (%), e médias com desvio padrão para as variáveis contínuas. Para a comparação de variáveis, o nível de significância foi considerado como (α) de 0,05. Foi calculado OR (Odds Ratio), com intervalos de confiança. As variáveis contínuas foram avaliadas pelo Teste t de Student para amostras independentes. Para comparar variáveis qualitativas foi utilizado o qui-quadrado pelo método de Pearson.
V.6. Aspectos éticos:
O projeto foi submetido ao e aprovado pelo Comitê de Ética do HUPES. Número do parecer 119/2011 (parecer dessa instituição em Anexo 02).
V.7. Critérios de inclusão:
Pacientes com diagnóstico prévio de Febre Reumática atualmente atendidos no ambulatório de Febre Reumática do Pavilhão de Ambulatórios Professor Magalhães Neto.
V.8. Critérios de exclusão:
Pacientes com prontuário incompleto, com admissão no ambulatório a partir de novembro de 2011, com diagnóstico duvidoso ou outros diagnósticos.
VI. RESULTADOS
VI. 1. Descrição da população geral do ambulatório
Dos 148 pacientes incluídos, 95 (64,2%) do sexo feminino, 53 (35,8%) do sexo masculino; 42 (27,7%) declararam-se pardos, 35 (23,6%) negros e 08 (5.4%) brancos. A média das idades do diagnóstico de FR foi de 15, 27 ± 10, 29 anos e a das idades de admissão no ambulatório, 23 ± 12, 92 anos. A média de número de pessoas por cômodo foi de 1, 11 ± 0, 91 pessoas. Apenas 02 (1,4%) pacientes apresentaram alergia à PGB. A maioria dos pacientes (n = 133) foi diagnosticada com cardiopatia. Parcela considerável dos pacientes apresenta baixo nível de escolaridade (39,1%) e renda familiar (20,3% apresentaram renda menor que 1 salário mínimo e 33,1%, de 1 a 4 salários mínimos). Nas tabelas 01 e 02, estão descritos os dados coletados detalhadamente.
TABELA 01 – Dados demográficos e clínicos da população geral do ambulatório
VARIÁVEIS n % Sexo Feminino 95 64,2 Masculino 53 35,8 Idade de admissão no ambulatório ≤ 10 anos 14 9,5 11 a 20 anos 61 41,2 21 a 30 anos 17 11,5 > 30 anos 36 24,3 Raça Branco 08 5,4 Negro 35 23,6 Pardo 41 27,7 Adesão à profilaxia secundária Não adere 26 17,6
Adesão menor que 90%
17 11,5
Adesão maior que 90%
96 64,9
Se já foi submetido à
abordagem cardíaca invasiva
Sim 34 23,0
Não 114 77,0
Se já teve recorrência de FR Não 122 82,4
Sim 21 14,2 Indefinido 05 3,4 Número de recorrências de FR 01 ou 02 20 13,5 03 ou mais 01 0,7
Frequência de amigdalite Frequente 02 1,4
Pouco frequente 28 18,9
Raro 118 79,7
Alergia à Penicilina Sim 02 1,4
Não 146 98,6
Diagnóstico clínico Sem cardiopatia 23 15,5
Cardiopatia sem IC 95 64,2
TABELA 02 – Caracterização sócio-econômica da população em geral do ambulatório
VARIÁVEIS n %
Nível de escolaridade Ensino Fundamental Incompleto 31 20,9
Ensino Fundamental Completo 27 18,2
Ensino Médio Incompleto 15 10,1
Ensino Médio Completo 15 10,1
Ensino Superior Completo 01 0,7
Analfabeto 02 1,4
Tipo de Moradia Casa de tijolo com esgoto 73 49,3
Casa de tijolo sem esgoto 18 12,2
Casa de alvenaria 01 0,7 Casa de taipa 01 0,7 Casa de madeira 01 0,7 Outros 02 1,4 Número de pessoas por cômodo <1 55 37,5 1 - 2 20 13,7 >2 09 6,3
Renda Familiar Menor que salário mínino 30 20,3
01 a 04 salários mínimos 49 33,1
Maior ou igual a 05 salários
mínimos 01 0,7
TABELA 03 – Análise das distribuições das idades
Variável Média Desvio padrão Valor p
Idade de diagnóstico Recorrência 10, 93 3, 127 0, 074
Não tiveram recorrência 16, 09 10, 934
Idade de admissão Recorrência 16, 45 9, 254 0, 013
Não tiveram recorrência 24,16 13, 011 Número de pessoas por
cômodo
Recorrência 0, 874 0, 433 0, 428 Não tiveram recorrência 1, 12 0, 959
VI. 2. Descrição da população que apresentou recorrência de FR
Do total de 148 pacientes, 21 (14%) apresentaram recorrência de FR, sendo 12 (57,1%) são do sexo feminino e 09 (42,9%) são do sexo masculino; 09 (42,9%) negros, 02 (9,5%) brancos e 05 (23,8%) pardos. A média das idades do diagnóstico de FR foi de 10, 93 ± 3, 127 anos e a das idades de admissão no ambulatório foi de 16, 45 ± 9, 25 anos. A média do número de pessoas por cômodos foi de 0, 87 ± 0, 43 pessoas. O padrão de baixa renda familiar e nível de escolaridade foram mantidos em ambos os grupos. A maioria dos pacientes que apresentaram recorrência foi diagnosticada com cardiopatia
(38,1% dos pacientes com sinais de IC e 38,1 % dos pacientes sem IC). Não houve pacientes que apresentasse alergia à PGB. Dentre os sinais apresentados na recorrência da FR, os de IC foram evidenciados em 58% dos casos, seguido por artrite com 42%; 17 (81%) pacientes apresentaram pelo menos um sinal cardiovascular (novo sopro, mudança da característica do sopro, derrame pericárdico, cardiomegalia ou sinais de IC). Não houve caso com Eritema Marginatum.
Estes resultados estão descritos nas Tabelas 04, 05 e 06. TABELA 04 – Dados clínicos da população que apresentou recorrência de FR
VARIÁVEIS n %
Sexo Feminino
12 57,1
Masculino
09 42,9
Idade de admissão no ambulatório ≤ 10 anos
02 9,5 11 a 20 anos 16 76,2 21 a 30 anos 01 4,8 > 30 anos 01 4,8 Raça Branco 02 9,5 Negro 09 42,9 Pardo 05 23,8
Adesão à profilaxia secundária Não adere
07 33,3
Adesão menor que 90%
01 4,8
Adesão maior que 90%
11 52,4
Se já foi submetido à abordagem cardíaca invasiva
Sim
05 23,8
Não
16 76,2
Tipo de abordagem cardíaca invasiva Plastia valvar 01 4,8 Troca valvar 04 19,0 Outro 16 76,2 Número de recorrências de FR 01 ou 02 20 95,2 03 ou mais 01 4,8
Frequência de amigdalite Frequente
01 4,8
Pouco frequente
05 23,8
Raro
15 71,4
Alergia à Penicilina Não
21 100,0
Diagnóstico clínico Sem cardiopatia
05 23,8
Cardiopatia sem IC
08 38,1
Cardiopatia com IC
08 38,1
ASLO na recorrência de FR Menor que 200
01 4,8
200 a 400
05 23,8
> 400
TABELA 05 – Dados dos sinais de recorrências da FR VARIÁVEIS n % Artrite Sim 09 42,9 Não 11 52,4
Novo sopro Sim 08 38,1
Não
06 28,6
Mudança na característica do sopro (frêmito)
Sim
08 38,1
Não
12 57,1
Atrito pericárdico ou Derrame pericárdico Sim
03 14,3
Não
17 81,0
Aumento da área cardíaca Sim
01 4,8
Não
19 90,5
Sinais de Insuficiência Cardíaca Sim
12 57,1 Não 08 38,1 Coréia Sim 04 19,0 Não 16 76,2
Nódulo subcutâneo Sim
01 4,8
Não
19 90,5
Eritema Marginatum Sim 00 00
Não
20 95,2
Critérios menores Sim
15 71,4
Não
05 23,8
TABELA 06 – Dados socioeconômicos da população que apresentou recorrência de FR
VARIÁVEIS n %
Nível de escolaridade Ensino Fundamental Incompleto
03 14,3
Ensino Fundamental Completo
05 23,8
Ensino Médio Incompleto
02 9,5
Ensino Médio Completo
01 4,8
Analfabeto
01 4,8
Tipo de Moradia Casa de tijolo com esgoto
11 52,4
Casa de tijolo sem esgoto
03 14,3
Casa de madeira
01 4,8
Número de pessoas por cômodo <1
06 28,7 1 - 2 04 19,1 >2 00 00 Dados indisponíveis 11 52,4
Renda Familiar Menor que salário mínino
05 23,8
01 a 04 salários mínimos
VI. 3. Comparação entre os grupos
As variáveis número de pessoas por cômodo na moradia, tipo de moradia, sexo, raça, frequência de amigdalites, nível de escolaridade e renda familiar não diferiram entre os grupos.
Apresentaram significância estatística: adesão a profilaxia, presença de IC e idade de admissão no ambulatório. A variável idade foi avaliada a parte por conta de participar do pareamento dos grupos.
TABELA 07 – Distribuição dos casos e controles segundo sexo, adesão à profilaxia, presença de cardiopatia e de IC
Variável Casos (n = 21) Controle (n = 66) OR (IC 95%) Valor p n % n % Sexo Feminino 12 57,1 36 54,5 1, 111 (0, 413 - 2, 993) 0, 835 Masculino 09 42,5 30 45,4 Adesão à profilaxia >90% 11 52,4 47 71,2 5, 982 (1, 595 - 22, 44) 0, 05 <90% 08 38,1 17 25,8 Presença de cardiopatia Sim 16 76,2 49 74,2 1, 045 (0, 33 – 3, 306) 0, 94 Não 05 23,8 16 24,2 Presença de IC Sim 08 38,1 09 13,6 3, 829 (1, 24 – 11, 823) 0, 015 Não 13 61,9 56 84,8
TABELA 08 – Distribuição dos casos e controles segundo raça, diagnóstico clínico, frequência de amigdalites, e dados sócio-econômicos
Variável Casos (n = 21) Controle (n = 66) Valor p
n % n % Raça Branco 02 9,5 05 7,6 0, 554 Negro 09 42,5 16 24,2 Pardo 05 23,8 18 27,3 Diagnóstico clínico Sem cardiopatia 07 33,3 05 7,6 0, 043 Cardiopatia sem IC 01 4,8 12 18,2 Cardiopatia com IC 11 52,4 47 71,2 Frequência de amigdalites Frequente (≥3) 01 4,8 00 00 0, 204 Pouco frequente (1-2) 05 23,8 16 24,2 Raro (<1) 15 71,4 50 75,7 Adesão à profilaxia secundária Não adere 07 33,3 05 7,6 0, 003 <90% 01 4,8 12 18,2 >90% 11 52,4 47 71,2 Renda familiar <1 SM* 05 23,8 13 19,7 0, 745 1 – 4 SM 05 23,8 19 28,8 >4 SM 00 00 01 1,5 Tipo de moradia
Tijolo com esgoto 11 52,4 35 53 0, 417 Tijolo sem esgoto 03 14,3 06 9,1
Alvenaria 00 00 01 1,5 Madeira 01 4,8 00 00 Nível de escolaridade Analfabeto 01 4,8 01 1,5 0, 384 Ensino Fundamental. Incompleto 03 14,3 15 22,7 Ensino Fundamental Completo 05 23,8 08 12,1 Ensino Médio Incompleto 02 9,5 09 13,6 Ensino Médio Completo 01 4,8 09 13,6 *SM: Salário Mínimo.
VII. DISCUSSÃO
Este estudo buscou avaliar a frequência de surtos recorrentes de FR e fatores associados. A FR é uma causa importante de valvulopatias no Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento1. A importância do atual estudo deve-se a ausência de dados locais e a escassez de dados no Brasil4,
15, 17, 34
sobre a recorrência da FR.
Observou-se neste estudo que a não-adesão à profilaxia com PGB, a idade mais jovem e a presença de IC foram os fatores de risco mais fortes para recorrência da FR, com significância estatística.
De acordo com o DATASUS35, no Brasil, em 2007, foram notificados 1.854 casos de FR aguda, sendo a maioria distribuída na região Nordeste (659 casos). No mesmo ano, 7.594 casos de cardiopatia crônica de origem reumática foram notificados, sendo 3.326 para a região Sudeste e 1.769 para a região Nordeste. Porém, não há como saber se foram surtos primários ou novos, pois não há código dentro do CID-10 específico para recorrência de FR.
Estudos realizados em Salvador (Bahia) demonstram a gravidade da cardite reumática em nossa população36, 37, Episódios repetidos de febre reumática (recorrencias) podem se constituir num dos principais mecanismos de gravidade da doença.
No atual estudo, foram registrados 21 casos de recorrência de FR (14,2%). A maioria dos casos apresentou na recorrência da doença sinais de IC, seguida por artrite (42%). No mundo a taxa de recorrência varia de 08 a 65,7%4, 5, 15, 17. Em Meira, ZMA et al., 200817, 20,9% apresentaram 74 novos episódios agudos. Cerca de metade dos surtos (47,3%) aconteceu nos primeiros dois anos de doença. Rayamajhi A et al., 2009, mostraram que a artrite foi significativamente mais frequente nos primeiros surtos; dispnéia, palpitação e regurgitação aórtica foram mais frequentes nos pacientes com recorrência de FR33.
Não houve associação entre recorrência da doença e alergia à PGB. Os 02 casos (1,4%) em que foi relatada alergia a penicilina na nossa amostra não apresentaram recorrência.
Foi encontrada forte relação com a presença de sinais de insuficiência cardíaca (OR=3,8). A presença do envolvimento cardíaco no surto inicial é fator de risco para subsequentes surtos da doença e com agravamento da sequela cardíaca17, 23, 31, 33. Kuri J et al., 197838, observaram que os pacientes com acometimento de mais de uma valva cardíaca tiveram maior frequência de recorrência de FR. Abbag F et al., 199839, mostraram maior relação entre recorrência e cardite moderada a severa. Panamonta M et al., 2007, recomendaram tempo de profilaxia mais longo para pacientes acometidos com Coréia de Sydenham com cardite subclínica, por risco de desenvolver acometimento valvar clínico após 2º episódio da FR40,41. Majeed HA et al., 198431, concluíram que se o paciente não apresentasse cardite no 1º surto, iria continuar sem envolvimento cardíaco nos demais surtos, no entanto, se houvesse cardite préviamente, as recidivas poderiam aumentar esses danos. Em Meira, ZMA et al., 2008 houve maior frequência de cardite nos surtos de recidiva do que no primeiro e correlação entre a ocorrência de recidivas e o desenvolvimento de valvopatia.
Outra variável, no atual estudo, que mostrou relação significativamente estatística com a recorrência da FR foi a má adesão à profilaxia secundária (OR= 5,98), quer seja com PBG ou outro antibiótico (em caso de alergia à PGB). A falha na adesão à profilaxia é reconhecida universalmente como fator predisponente básico à recorrência da doença 15, 19, 20. Borges F et al., 200534, observaram 66,7% de recorrência de FR e 61,6% de falha da profilaxia. Seckeler MD et al., 201023, observaram, na ilha de Mariana do Norte, índice de recorrência de 38%; não foi mostrado associação entre adesão à profilaxia e a razão de recorrência. Havia, porém, tendência à significância (p = 0, 06), com relação àqueles pacientes com cardite prévia. Spinetto H et al., 20116, 55% das recidivas ocorreram em pacientes com má adesão medicamentosa. Alves, JGB et al., 198542, observaram que 24% de seus casos apresentaram recorrência, sendo a maioria por má adesão à PGB; 44% dos pacientes tinham lesão cardíaca importante.
Foi observada que a média de idade no grupo com recorrência da FR foi significativamente menor do que a do grupo controle, demonstrando aumento de risco de surto da doença em pacientes mais jovens. Não foi encontrada
associação quanto ao sexo (p=0, 835) e raça (p=0, 554). Krishnaswami S et al., 1998, 27 demonstraram baixo índice de recorrência em pacientes acima de 26 anos. Pelajo FC et al., 201015, demonstraram relação com pacientes mais jovens (p<0, 0001), maior frequência em pacientes do sexo masculino (p=0, 003) e má adesão medicamentosa (p<0, 0001). Borges F et al., 2005, observaram maior frequência de FR em indígenas, porém o acometimento grave da cardite foi independente do grupo racial. Spinetto H et al., 20116, demonstraram idade média de 21 anos entre os pacientes que apresentaram recidiva da doença.
A frequência de amigdalite não mostrou significância estatística, contrapondo a dados de outros estudos4, 23. Em Kuri J et al., 197838, porém, foi observado que os pacientes que não foram acometidos com faringoamigdalite não apresentaram recorrência de FR, contrapondo isso, todos os que apresentaram o 2º surto, haviam sido acometidos com a infecção.
Número de pessoas por cômodo, nível de escolaridade, renda familiar e tipo de moradia não se mostraram diferentes entre os grupos, indo de encontro a outros estudos, que demonstraram a associação da recorrência da doença a condições socioeconômicas mais desfavorecidas34. Smith MT et al., 201128, demonstraram que a maioria dos pacientes vivia em áreas desfavorecidas29, 30. Neste estudo a ausência de associação provavelmente se deveu ao fato de que a população em geral do ambulatório, como já relatado, era uniformemente de baixa classe sócio-econômica, não permitindo a distinção.
Houve pouca perda referente ao acompanhamento dos pacientes, mas observamos comumente falta de dados por conta de falha de registros nos prontuários, um reflexo do descuido com o registro médico nas unidades locais de saúde. O quantitativo, porém, permitiu análise satisfatória dos dados.
Novos estudos, envolvendo também outros centros, podem ajudar a validar os resultados.
VIII. CONCLUSÕES
Os resultados sugerem:
A frequência de recorrência de FR no serviço (14%) acompanha a taxa do evento no mundo.
Relação entre recorrência de FR com presença de IC, má adesão à profilaxia secundária e idade mais jovem.
Chama atenção para a necessidade de manutenção da profilaxia com antibiótico, em especial para os pacientes mais jovens e com insuficiência cardíaca.
IX. SUMMARY
Recurrence of Rheumatic Fever an outpatient population in Salvador (Bahia): association with clinical and epidemiological data
Background: Rheumatic fever is a disease caused by delayed immune response secondary to prior infection of the upper airways by beta-hemolytic streptococci group A in the population group predisposed. The diagnosis is clinical and FR "gold standard" is the Jones criteria modified in 1992 by the American Heart Association for 1st outbreak and reviewed by WHO in 2004 for the cases of recurrence. It made primary prophylaxis to prevent secondary cases of FR and to prevent the recurrence of RF and reduce the severity of existing heart disease being the leading cause of valve disease in Brazil, is a public health problem and high cost to the State as it takes patients for valve replacement surgery. In the literature, currently, there is no reference to studies evaluating the standard and factors associated with recurrence of rheumatic fever in Bahia. Objective: Evaluate qualitative and quantitative data on cases of recurrence of rheumatic fever in patients currently treated in outpatient rheumatic fever Pavilion Ambulatory Professor Magalhães Neto. Methods: A case-control study of a cohort of prognosis in rheumatic fever ambulatory, which are accompanied 148, was developed. It was used a ratio of 3 controls (without recurrent FR) for 1 case (with recurrent FR), matched for age criteria, 87 patients being extracted. Results: The variables number of people per room in the household (mean = 0, 874, standard deviation = 0, 433), housing type (p = 0 417), gender (OR = 1, 111, 95% CI = 0, 413 - 2, 993, p = 0, 835), race (p = 0 554), frequency of tonsillitis (p = 0 204), education level (p = 0 384) and household income (p = 0, 745) showed no statistical significance. Medication adherence (OR 5,982; p = 0, 05), presence of heart failure (HF) (OR 3,829; p = 0 015) and age of admission at the clinic (mean = 16, 45 ± 9, 254 years versus 24,16 ± 13,011 years; p = 0 013) were significantly different. Conclusions: The results suggested an association between recurrence of RF with the presence of IC, poor medication adherence and younger age.
Key words: 1. Rheumatic fever – Salvador (BA), 2. Cardiopathy, 3. Epidemiology.
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ANEXO I
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS DO PRONTUÁRIO
Nº de registro:ANOTAÇÕES GERAIS:
B Sexo (01) Feminino (02) Masculino
C Data nasciment o D Nível de escolarida de (01) Ensino Fundam ental Incompl eto (02) Ensino Fundame ntal completo (03) Ensino Médio incompl eto (04) Ensino Médio completo (05) Nível técnico (06) Ensino Superi or incomp leto (07) Ensino Superi or compl eto E Comorbid ade (01) HAS (02) DM (03) SCA (04) Imunodefici ência (05) Artrose (06) Outros F Naturalida de G Procedênc ia H Profissão I Tipo de moradia (01) Casa de tijolo (02) Casa de alvenaria (03) Casa de taipa (04) Casa de madeira (05) Outros J Nº de cômodos K Renda familiar L Aderência medicame ntosa (00) não adere <50% (01) aderênci a >90% (02) aderênci a <90% M Cirurgia valvar (01)Sim (02) Não N Recorrênc ias de FR (00)Não (01)Sim (02) Indefinid o
O Nº de recorrênci a (00) zero (01)01 a 02 recorrênc ias (02)03 ou mais P Sinais da recorrênci a (01) Artrite (02)Novo sopro (03)Aum ento de sopro prévio (presenç a de frêmito) (04)atrito ou derrame pericárdico (05)Aum ento da área cardíaca (06)IC (07)Co réia Q Amigdalit e (01) frequent es (>3/ano) (02) pouco frequent e (<3/ano) (03) raros (<1/ano) R ASLO S Alergia medicame ntosa (01) Sim (02)Nã o T Exame físico (01) Novo sopro (1.2) sopro B1 FAo (1.3) sorpo B1 B2 FM (1.4) sopro B2 FM (1.5) sopro B1 FM FAo (1.6) sopro FT (02) Mudan ça das caracte rísticas de sopro já existen te (03) Atrito pericárdi co (04) Mais de 01 critério U Diagnóstic o clínico (01) Sem cardiopati a (especifica r em ANOTAÇÕ ES GERAIS) (02) Com cardiop atia sem IC (03) Com cardiopa tia com IC
