Tratamento cirúrgico de fístula
perilinfática espontânea
Surgical
treatment
of
spontaneous
perilymphatic fistula
Resumo
O objetivo desse trabalho é apresentar um relato de caso de paciente do gênero masculino de 60 anos que apresentou perda de audição súbita à direita acompanhada de vertigem intensa com sintomas neurovegetativos sem resposta ao tratamento clínico com medicamentos aplicados por via endovenosa (dimenidrinato, ondansetrona, metoclopramida) e via oral (flunarizina, diidroergocristina) durante período de internação hospitalar. O paciente era portador de diabetes não dependente de insulina e de hipertensão arterial sistêmica ambos controlados com medicação e dieta. Durante a investigação diagnóstica não se encontrou alterações que definissem o diagnóstico etiológico. Após sete dias sem melhora do quadro vertiginoso, foi realizada exploração cirúrgica da orelha média e, apesar da falta de evidências de fístula perilinfática, optou-se por obliterar o nicho da janela redonda com gordura do lóbulo da orelha, o que sugere ter mostrado bons resultados. No pós operatório imediato o paciente já referiu uma melhora intensa das vertigens e no dia seguinte recebeu alta com medicação por via oral (dimenidrinato, flunarizina com diidroergocristina). Após uma semana houve a remissão total da tontura e a audição evoluiu para cofose; no quinto mês de pós operatório apresentou melhora referida da audição e a audiometria mostrou uma recuperação dos limiares tonais entre 60 e 70 dB para as frequências de fala.
Palavras-chave: Surdez súbita. Fistula perilinfática. Cirurgia. Luis Francisco de Oliveira1
Anna Milena Fraga2
1 Médico Otorrinolaringologista
pelo Hospital Beneficência Portuguesa, Preceptor de Otologia da Santa Casa de Limeira.
2 Médica residente de
Otorrinolaringologia da Santa Casa de Limeira.
Autor para correspondência:
Luis Francisco de Oliveira Santa Casa de Limeira – Hospital Dia - Serviço de
Otorrinolaringologia
Rua Gustavo Teixeira, 138 Limeira-SP, CEP: 13486-126
Introdução
A fístula perilinfática é definida como uma comunicação anormal entre a cóclea e a cavidade da orelha média e manifesta-se classicamente com tontura, zumbido, disacusia do tipo neurossensorial (flutuante ou não), sensação de plenitude aural1 e pode ser de instalação súbita ou lenta. É frequentemente associada a traumatismo do osso temporal, barotrauma (durante mergulho), cirurgias otológicas e a doenças da orelha média como tumores e otite média crônica colesteatomatosa ou não colesteatomatosa2-4. Se persistente e não tratada, pode evoluir com formação de granuloma na orelha média e a conseqüente invasão e destruição do labirinto5.
A fístula espontânea surge na ausência de qualquer uma das patologias ou situações anteriormente descritas e são raros os seus relatos na literatura, o que dificulta um conhecimento mais detalhado sobre sua etiologia e comportamento, e também se torna um desafio tanto à realização de um diagnóstico de certeza quanto ao tratamento. Erbek et al.6 em uma série de 50 crianças acompanhadas por vertigem, encontrou fístula perilinfática em apenas um paciente (2%). Geralmente é de instalação súbita, com a sintomatologia por vezes bastante intensa, mas também pode manifestar-se com quadro clínico menos intenso. Caracteristicamente o paciente sente um estalo em uma das orelhas seguido dos sintomas já descritos e pode apresentar também queixas semelhantes à doença de Menière por uma possível dilatação do sistema endolinfático devido à diminuição da pressão da perilinfa1.
Na investigação diagnóstica deve-se afastar as causas relacionadas à surdez e às vertigens súbitas, como doenças retrococleares (tumores do ângulo ponto cerebelar, acidente vascular encefálico, doenças desmielinizantes); doenças da orelha interna (Menière); sistêmicas (auto imune); infecciosas bacterianas (sífilis, Lyme, bactérias de otite média ou meningite)1,7; infecciosas virais (caxumba, sarampo, rubéola, varicela zoster, adenovírus, citomegalovírus, Coxsakie, influenza A e B, herpes simples, mononucleose infecciosa, H1N1)5,6, além de ototoxicidade e trauma sonoro5,8.
Hajiioannou et al.9 relatam um caso de fístula perilinfática associada à migração de tubo de ventilação para a orelha média com conseqüente erosão óssea e Marion Blanchard et al.10 também relatam um caso raro de fístula por um cisto ósseo aneurismático associado à displasia fibrosa, que apesar das características crônicas das doenças associadas, manifestou-se de forma súbita.
O tratamento cirúrgico das fístulas espontâneas é controverso, pois raramente observa-se o pertuito da fístula na timpanotomia, porém, em alguns casos a obliteração das janelas redonda e oval reduz as seqüelas auditivas e vestibulares2.
O objetivo desse relato é apresentar um caso de fístula perilinfática em que o tratamento cirúrgico sugere ter apresentado bons resultados.
Apresentação
Paciente masculino, com 60 anos de idade, apresentou quadro súbito de perda de audição à direita, acompanhado de zumbido tipo chiado
O live ira , F ra ga , 2 01 0
ipsilateralmente, vertigem intensa, com náuseas e vômitos. Negava trauma sonoro e a investigação descartou a exposição a medicamentos ototóxicos. Apresentava os antecedentes de hipertensão arterial sistêmica controlada com captopril, diabetes mellitus não insulino-dependente tratada com metformina, dislipidemia e obesidade tratados com sinvastatina e dieta. Ao exame físico, todos os parâmetros clínicos estavam normais inclusive a otoscopia. Audiometria tonal e vocal apresentavam disacusia neurossensorial profunda à direita com limiar em 95 dB NA, discriminação de 0 % e audição normal à esquerda (Figura 1). Não foi realizado imitanciometria e nem pesquisa do reflexo estapediano, para evitar hiperestimulação do labirinto, não sendo realizado, portanto, a pesquisa dos sinais de Tullio ou Hennebert.
Figura 1- Audiometria pré-tratamento
Os exames metabólicos estavam normais e a tomografia computadorizada de ossos temporais (TC) não evidenciou nenhuma doença na orelha média e interna ou líquido na fenda auditiva (Figura 2). Devido ao quadro vestibular incapacitante, o paciente foi internado e medicado com supressores labirínticos por via oral (flunarizina 20 mg/d + diidroergocristina 6mg/d e diazepan 20mg/d), anti-eméticos por via intravenosa (ondansetrona 16mg/d e dimenidrinato 150mg/d) e corticosteróide também por via intravenosa (dexametasona 8mg/d).
Figura 2- TC de Ossos Temporais, plano coronal, evidenciando a orelha externa, média, nicho da janela oval, seio timpânico, vestíbulo e conduto auditivo interno, no paciente com suspeita de fístula perilinfática, sem evidência de anormalidades
Durante o período de internação não apresentou nenhum sinal clínico ou laboratorial sugestivo de infecção viral ou bacteriana e nem de doenças neurológicas.
O paciente evoluiu sem melhora da perda auditiva, do quadro vertiginoso ou dos sintomas neurovegetativos, sendo optado por intervenção cirúrgica (timpanotomia exploradora) no 7º dia de internação, sob anestesia geral mista endovenosa e inalatória (propofol, fentanil e sevoflurano). Durante a cirurgia não se identificou alterações anatômicas na membrana timpânica, na cadeia ossicular e nem na fenda auditiva; também não havia líquido na caixa timpânica ou nos nichos das janelas redonda e oval. Decidiu-se, apesar da ausência de identificação da fístula, obliterar toda a janela redonda com enxerto de gordura do lóbulo da orelha. O paciente referiu melhora da vertigem já na recuperação anestésica, o que se manteve até o final do dia. Apesar da melhora, optou-se por mantê-lo internado e no 1º dia de pós-operatório houve a remissão quase total da vertigem, recebendo alta com medicação por via oral (dimenidrinato e flunarizina+diidroergocristina caso mantivesse o quadro vertiginoso). Na primeira semana após a cirurgia relatou a melhora completa dos sintomas vestibulares, porém a audição evoluiu para anacusia à direita (Figura 3).
Figura 3- Audiometria na 1ª semana de pós-operatório
O aspecto cicatricial da ferida cirúrgica estava normal. O paciente recebeu tratamento com ginkgo biloba (240mg/dia) e vitamina E (800UI/dia) com a perspectiva de melhorar a perda auditiva. No quinto mês pós-operatório, o paciente apresentou melhora referida da audição e audiometria com limiares tonais entre 60 e 70 dBNA e SRT 75dB à direita (Figura 4).
Figura 4- Audiometria no 5º mês de pós-operatório
Discussão
Em relação à fístula perilinfática espontânea (FPE), observa-se uma grande variabilidade quanto à sua expressão clínica2,11, o que associado à sua baixa
incidência dificulta o diagnóstico. Mais comumente encontramos relatos de disacusia neurossensorial de grau variável, de início súbito ou flutuante, associado à vertigem ou tontura e zumbido. Perdas condutivas também podem ocorrer com menor frequência.
A busca por um diagnóstico mais preciso levou alguns autores a proceder à avaliação da audição em FPE experimental e sua evolução por meio de estudos eletrofisiológicos, em especial a eletrococleografia, com diferentes metodologias e graus de recuperação2. Dentre os exames para o auxílio diagnóstico, podemos citar o teste de Tullio que possui 22 a 65% de positividade, exames radiológicos que possuem 20% a 53% de positividade e a audiometria caracterizada pela disacusia neurossensorial em 50 a 100% dos pacientes12. Não se deve fazer imitanciometria a fim de evitar mais danos ao órgão auditivo. Na investigação por imagem, a tomografia computadorizada e a ressonância magnética são os exames com melhores resultados13,14.
Na investigação por métodos diagnósticos com alta sensibilidade e especificidade para FPE, alguns autores obtiveram resultados satisfatórios. Ikezono et al.15,16, conseguiram mostrar a sensibilidade e especificidade da proteína “Cochlin-tomoprotein” presente na orelha interna como um marcador de perilinfa, sugerindo ser um método diagnóstico confiável para fístula perilinfática.
Numa avaliação da pressão da orelha interna em cobaias, Darrouzet et al.17 utilizaram a imitanciometria com multifrequência em diversas lesões cocleares induzidas (entre elas a fístula) e sugerem que pode haver alterações específicas na pressão interna para cada situação.
Modugno et al.18, ao estudarem pacientes com alterações do Potencial Evocado Miogênico Vestibular (VEMP) e queixa de vertigem, encaminharam quinze para realizar tomografia computadorizada a fim de avaliar a existência de deiscência do canal semicircular superior. Em onze essa alteração foi encontrada, porém em quatro o canal estava normal e os pacientes tinham como queixa principal a vertigem, o que fez os autores suspeitarem da hipótese de FPE. Concluíram que, embora reconheça que é uma série pequena e que mais estudos serão necessários, a possibilidade de fístula é bastante compatível com alterações no VEMP.
Parisier et al.19 estudaram 41 casos de fístulas associadas à colesteatoma, encontraram 53% de pacientes com vertigem, 22% com sinal de ruído positivo e 25% sem sinais clínicos de fistula, e concluíram que o melhor meio diagnóstico é o intra-operatório. Outros autores também optam pela cirurgia como meio diagnóstico para fístula, principalmente quando espontâneas20.
Para Garg et al.21, o que define se a conduta é conservadora ou cirúrgica é a severidade do quadro e propõe uma alternativa ao tratamento cirúrgico de fístulas traumáticas, com aplicação de sangue autólogo intratimpânico visando à obliteração das janelas redonda e oval, conseguindo a resolução da vertigem em 2 pacientes de uma série de 3; em 2 realizou o procedimento com anestesia local, sendo que apenas um melhorou; em uma paciente grávida com fístula traumática, aplicou (sem anestesia) o sangue através de uma perfuração timpânica que
surgiu durante o trauma, com resolução total da vertigem já no primeiro dia de pós-tratamento.
Existem evidências de que a normalização da pressão perilinfática é condição para recuperação do labirinto membranoso e melhora precoce dos sintomas vestibulares, porém Onishi, Fukuda2 concluíram em estudo com cobaias, em que produziram fístulas perilinfáticas por meio da lesão da membrana da janela redonda, que seu fechamento cirúrgico não mostrou resultados estatisticamente diferentes em relação ao grupo não tratado com relação à recuperação da audição.
Tsubota et al.22 relataram um caso de pneumolabirinto secundário a trauma local que evoluiu com disacusia neurossensorial profunda e não recuperou após fechamento cirúrgico da fístula.
Lollis et al.23 apresentaram uma série de 7 pacientes com vertigem por fístula perilinfática que não cedeu ao tratamento clínico e nem cirúrgico, mas melhoraram após cirurgia para colocação de shunt ventriculoperitoneal. No caso relatado, a opção cirúrgica se deu após uma semana de tratamento clínico sem melhora e, apesar de não ter sido visualizado fístula, optou-se pelo fechamento da janela redonda, o que nesse caso mostrou-se eficaz no controle imediato do quadro vertiginoso e sintomas neurovegetativos e tardiamente uma leve recuperação da audição.
Não há relato na literatura sobre a atuação dos anestésicos na remissão desses sintomas, tanto os vestibulares imediatos quanto o coclear tardio. Também não há trabalhos que mostrem alguma relação entre as medicações usadas por esse paciente e a melhora auditiva e nos dois trabalhos citados em que a cirurgia não produziu recuperação da audição, também não houve a administração de qualquer tratamento clínico prévio.
Comentários finais
A falta de uma ampla literatura acerca de fístulas espontâneas associada aos resultados discordantes de alguns trabalhos mantém acesa a chama da dúvida quanto à melhor opção diagnóstica e terapêutica. Porém, a cirurgia exploradora da orelha média em busca de uma possível comunicação anômala entre orelhas média e interna ainda deve fazer parte do arsenal diagnóstico e terapêutico, principalmente quando existem sintomas incapacitantes sem perspectivas de melhora.
Abstract
The purpose of this paper is to present a case report from a male patient of 60 years old who had sudden hearing loss on the right ear accompanied by intense vertigo with neurovegetative symptoms unresponsive to therapy with intravenous drugs (dimenhydrinate, ondansetron, metoclopramide ) and oral medications (flunarizine, diidroergocristina) during hospital stay. The patient was diagnosed with non-insulin dependent diabetes and hypertension both controlled with medication and diet. During the diagnostic
investigation abnormalities that would define the etiologic diagnosis were not observed. After seven days without improvement of vertigo, surgical exploration was performed in the middle ear and, despite lack of evidence of perilymphatic fistula we chose to obliterate the round window niche with fat from the earlobe, which suggests have shown good results. In the immediate postoperative period the patient already reported a significant improvement of vertigo and the next day he was discharged with oral medication (dimenhydrinate, flunarizine with diidroergocristina). There was complete remission of dizziness and hearing progressed to deafness after a week. At the fifth month postoperative patient showed hearing improvement and audiometry showed recovery of thresholds between 60 and 70 dB for for the frequencies of speech.
Key-Words: Sudden hearing loss. Perilymphatic fistula, Surgery
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