A orientação de enfermagem a gestantes que fazem uso
de álcool e tabaco
The guidance of nursing the pregnant women that make use of alcohol and tobacco
La orintación de enfermería las mujeres embarazadas que hacen uso del
alcohol y tabaco
Resumo: Este trabalho objetiva, através de pesquisa bibliográfica, analisar o uso e as consequências do álcool e tabaco durante a gestação. Foram utilizados artigos científicos publicados entre 2005 e 2011. O álcool é absorvido pela corrente sanguínea, afetando todos os tecidos do corpo. Estudos apontam que 30 ml/dia pode causar o abortamento espontâneo, alterações funcionais, anomalias do SNC, déficit de crescimento, prematuridade, deficiências cardíacas, SAF (síndrome alcoólica fetal), entre outras. O tabaco possui mais de 4.000 substâncias em sua composição, muitas ainda não conhecidas, mas prejudiciais ao feto. Estudos apontam que apenas 20% das mulheres gestantes param de fumar durante a gestação, as primigestas são as que abandonam o vício. Embora muitas orientações sejam feitas durante as consultas médicas no pré-natal, é de competência do enfermeiro, através de palestras, grupos de gestantes e até mesmo nas consultas de pré-natal, orientar sobre os malefícios do uso dessas substâncias.
Descritores: Álcool, Tabaco, Riscos Gestacionais.
Abstract: The goal of this paper is, through bibliographic research; analyze the use and consequences of alcohol and tobacco during pregnancy. For this study, we used scientific articles published between 2005 and 2011. The alcohol absorbed into the bloodstream, affects all body tissues. Studies show that 30 ml/day can cause spontaneous abortion, functional alterations, facial abnormalities, CNS anomalies, impaired growth, prematurity, heart failure, AFS, among others. The tobacco has more than 4,000 substances in their composition, many not yet known, but harmful to the fetus. Studies show that only 20% of pregnant women stop smoking during pregnancy, prim gravidae are the ones who abandon the habit. Although many guidelines are m ade during the visits of prenatal care, it is the competence of nurses, through lectures, pregnancy groups and even in prenatal consultations, guidance about the dangers of these substances.
Descriptors: Alcohol, Tobacco, Pregnancy Risks.
Resumen: Este artículo pretende, a través de la literatura, analizar el uso y consecuencias del alcohol y el tabaco durante el embarazo. Se utilizó artículos científicos publicados entre 2005 y 2011. El alcohol se absorbe en el torrente sanguíneo, afectando todos los tejidos del cuerpo. Los estudios muestran que 30 ml / día puede causar aborto espontáneo, los cambios funcionales, alteraciones del SNC, retraso del crecimiento, prematuridad, insuficiencia cardíaca, SAF, entre otros. El tabaco tiene más de 4.000 sustancias e n su composición, muchos aún no se conoce, pero perjudicial para el feto. Los estudios muestran que sólo el 20% de las mujeres embarazadas a dejar de fumar durante el embarazo, primigravidas están abandonando el hábito. Aunque las directrices muchos se hacen durante las visitas de atención prenatal es la competencia de las enfermeras, a través de conferencias, grupos de orientación de las mujeres embarazadas e incluso en las consultas previas al parto, sobre los peligros de estas sustancias.
Descriptores: Alcohol, Tabaco, Riesgos del Embarazo.
Jander Neves dos Santos, Emili de Fátima Martins de Souza
Acadêmico e Acadêmica do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas.
E-mail: emilisouza@yahoo.com.br
Ana Paula de Aquino, Josiane Neves dos Santos, Daniela Maria Bissaco
Acadêmicas do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas.
Elisabeth Rocco Suano
Enfermeira. Especialista em obstetrícia pela Universidade São Camilo. Doutoranda pela UMC. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Braz Cubas.
Amanda Zapparoli Tandrafilov
Introdução
O nascimento de uma criança saudável é a principal expectativa dos pais logo que uma gestação é confirmada. A emancipação faz da mulher um alvo para a indústria do álcool e do cigarro, que passou a divulgar essas substâncias como símbolo de liberdade e independência1.
A gravidez é uma época de alterações físicas e psíquicas, sendo assim, deve também ser uma oportunidade para alterações no estilo de vida, adotando comportamentos mais saudáveis. Neste contexto, os profissionais de saúde tem um papel de extrema importância na ação preventiva da mudança de hábitos e atitudes2.
Achados apontam a presença de álcool no leite materno, promovendo alterações na produção, volume, composição e excreção do leite, causando prejuízos ao recém-nascido. O álcool ingerido atravessa a barreira placentária e o feto fica exposto à mesma concentração alcóolica que a mãe. Porém, a exposição é maior para o feto, pois seu metabolismo e eliminação são mais lentos3,4.
O uso do álcool tem seus malefícios conforme o período gestacional, os danos ao feto são diferentes: no primeiro trimestre, o risco é de anomalias físicas e dimorfismo; no segundo, há o risco de abortamento e, no terceiro, pode ocorrer diminuição do crescimento fetal, em especial, o perímetro cefálico e o cérebro5,6.
O consumo de bebidas alcoólicas durante a gestação tem sido assunto amplamente estudado pela comunidade cientifica, tendo em vista as várias repercussões diretas para o feto, sendo a síndrome alcoólica fetal (SAF) a mais conhecida e mais grave delas3,7.
A SAF caracteriza-se por danos ao sistema nervoso central, que causam anomalias neurológicas, craniofaciais, deficiência no crescimento pré e pós-natal, disfunções comportamentais e malformações associadas. Entre as alcoolistas, existe um risco de aproximadamente 6% de dar à luz a uma criança portadora de SAF. Mesmo crianças que sofreram exposição pré-natal ao álcool e que não apresentam os critérios da SAF têm dificuldades comportamentais e emocionais que interferem no seu convívio social,
escolar e doméstico. Essas crianças apresentam menor capacidade de adaptação e habilidades abaixo da média em relação a indivíduos da mesma idade, demonstram problemas de socialização e comunicação, sendo que grande parte desenvolve desajustes comportamentais significativos, como impulsividade e promiscuidades3,8.
Para a mãe, a exposição ao álcool também traz agravos, como doenças cardiovasculares, câncer, depressão e distúrbios neurológicos. Está também associada ao ganho de peso gestacional insuficiente, menor número de consultas no pré-natal e aumento do risco de utilização de outras drogas3.
As gestantes que fazem uso de cigarro e álcool devem ser tratadas como de risco. Entende-se por gestação de risco aquela na qual a saúde e/ou a vida tanto da mãe quanto do concepto têm maiores chances de sofrerem danos do que as da média da população considerada3.
O uso do cigarro durante a gestação associa-se o maior risco de intercorrências maternas e tal observação é feita pela análise comparativa do risco de intercorrências entre as gestantes e não fumantes. Sabe-se que ocorre uma diminuição da quantidade de leite produzido pelas mulheres que fumam. Diferenças nos níveis de prolactina entre as mães fumantes e que deixaram de amamentar e as que fumam e amamentam ainda não foram evidenciadas3.
O tabaco durante a gestação tem implicações que vão além dos prejuízos à saúde materna. Os malefícios sobre a saúde fetal são tantos, que justificam dizermos que o feto é um verdadeiro fumante ativo9.
De acordo com o Ministério da Saúde, o uso de álcool e/ou cigarro pelas gestantes deve ser rigorosamente desencorajado, considerando que não se tem conhecimento dos níveis seguros de consumo de tais substâncias durante o período gestacional3.
Objetivo
Este estudo objetiva fazer uma revisão da literatura acerca dos principais problemas obstétricos, fetais e neonatais sobre o uso de álcool e cigarro na gestação.
Material e Método
Estudo realizado através de revisão bibliográfica, os dados foram obtidos através de artigos científicos em publicações de 2005 a 2010 no período de janeiro de 2011 a maio de 2011, utilizando as palavras chaves: Álcool na gestação; Tabaco na gestação; Riscos Gestacionais. Foram encontrados 25 artigos da base de dados LILACS e SciELO.
Realizado uma leitura dos resumos dos artigos, foram descartados cinco artigos que não se encaixavam no assunto proposto. Destes 20 foram feitos levantamentos dos maiores problemas encontrados no uso de álcool e tabaco durante a gestação e seus malefícios para mãe e concepto, sendo utilizados 17 por apresentarem dados mais condizentes com a revisão bibliográfica.
Resultados e Discussão
Segundo alguns registros arqueológicos, os primeiros indícios do consumo de álcool pelo ser humano datam de mais de oito mil anos. No primeiro momento, as bebidas eram produzidas pela fermentação e, por isso, tinham um baixo teor alcoólico10.
Em 1952 com a primeira edição do DSM-I (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders) que o alcoolismo passou a ser tratado como doença. No ano de 1967, o conceito de doença do alcoolismo foi incorporado pela Organização Mundial de Saúde à Classificação Internacional das Doenças (CID-8), a partir da oitava Conferencia Mundial de Saúde10.
O tratamento de uma gestante dependente de álcool está centrado na retirada dessa substância e no auxílio para que atinja ou readquira sua saúde física, mental e social. Frequentemente podem ocorrer associações entre a patologia clínica (álcool) com a desnutrição materna, havendo a necessidade de suplementação vitamínico e nutricional, e em alguns casos há a necessidade de programas de desintoxicação e tratamento da síndrome de abstinência sempre com a orientação de clínicos e psiquiatras. O aleitamento materno deve ser
estimulado, a fim de fortalecer o vínculo entre mãe e filho geralmente desgastado11.
O uso do tabaco surgiu aproximadamente no ano 1000 antes de Cristo, nas sociedades indígenas da América Central, em rituais mágico-religiosos. A planta, cientificamente chamada Nicotiana Tabacum, chegou ao Brasil provavelmente pela migração de tribos tupis-guaranis12.
No final do século XIX, iniciou-se a sua industrialização sob a forma de cigarro. Seu uso espalhou-se de forma epidêmica por todo o mundo a partir de meados do século XX, ajudado pelo desenvolvimento de técnicas avançadas de publicidade e marketing12.
O tabaco possui mais de 4000 substâncias presentes na sua composição, mas muitos ainda não são bem conhecidos, sabe se que das substâncias tóxicas presentes no cigarro, quase todas repercutem sobre o desenvolvimento do feto. O monóxido de carbono inalado leva a um aumento da concentração de carboxiemoglobina (CoHb) no sangue materno e fetal, dificultando o transporte de oxigênio e a menor oxigenação tecidual podendo causar hipóxia fetal; o alcatrão interfere no transporte de substâncias à placenta, diminuindo a passagem de nutrientes essenciais ao crescimento fetal; a nicotina cruza a barreira placentária, aumentando a resistência vascular através da vasoconstrição dos vasos uterinos, reduzindo se assim a perfusão do espaço intraviloso reduzindo a disponibilidade de oxigênio para o feto13.
Existem vários estudos realizados sobre o assunto, a maioria com questionários esclarecendo o uso do álcool por gestantes, indicando a quantidade de consumo e período da gestação. Os achados relatam que na maioria dos casos a orientação do enfermeiro é essencial para o esclarecimento das dúvidas das gestantes sobre o uso das duas substâncias. Faltam planejamentos e objetividade na assistência, vamos descrever alguns destes questionários apontando dados e estatísticas sobre este assunto.
Um questionário que foi desenvolvido na versão brasileira chamado T-ACE que foi padronizado para a rotina e prática dos serviços de ginecologia e obstetrícia14, onde foi realizado um estudo que levanta o consumo de álcool ao longo da gestação para identificação do uso nocivo e dependência ao álcool, segundo critérios diagnósticos do CID-10. Neste questionário as quatro
principais questões integrantes procuram; levantar informações sobre a tolerância; investigar a existência de aborrecimento com relação às críticas de familiares e terceiros sobre o modo de beber da gestante; avaliar a percepção da necessidade de redução do consumo; e conseguir informações sobre a persistência do consumo e dependência, por meio de forte desejo e compulsão para beber durante a manhã. Algumas perguntas feitas neste estudo foram: Qual a quantidade que você precisa beber para se sentir desinibida ou “mais alegre”? Alguém tem lhe incomodado por criticar o seu modo de beber? Você tem percebido que deve diminuir seu consumo de bebida? Você costuma tomar alguma bebida logo pela manhã para manter-se bem ou para se livrar do mal estar do “dia seguinte” (ressaca)? Este estudo foi realizado em uma maternidade de Ribeirão Preto - SP em 2001 com 450 mulheres onde foram encontrados os seguintes resultados: do total 100 gestantes (22,1%) tiveram resultado igual ou superior a dois pontos pela tabela aplicada indicando alta suspeita para o consumo alcoólico de risco durante a gestação, 64 (14,2%) dois pontos e foram identificadas como “caso positivo”, 23 casos (5,1%) tiveram resultados positivos com três pontos; 11 gestantes (2,4%) com quatro pontos e duas gestantes com cinco pontos. O grupo de gestantes consideradas como caso negativo foram: o seguinte: 256 gestantes com zero pontos (56,9% da amostra) e de 94 gestantes com um ponto (20,9), totalizando 350 gestantes (77,8%) casos negativos14.
Na Maternidade Pública do Rio de Janeiro, foi realizado um estudo que teve como objetivo o consumo de bebida alcoólica por gestantes que foram atendidas, sobre o questionamento de qual a frequência a gestante consome álcool e as bebidas que aparecem com maior frequência. Nesse estudo 150 gestantes responderam um formulário com 35 perguntas, onde 20 perguntas fechadas buscavam a história obstétrica da gestante e outras 15 procurando saber sobre o consumo de álcool. Nas gestantes que relataram consumir álcool foi aplicado outro instrumento - Teste de Avaliação de Consumo de Bebida Alcoólica - AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), adotado pela OMS para pesquisa
de consumo de álcool que é composto por 9 (nove) perguntas relativas à frequência e hábitos de consumo de bebidas alcoólicas. O estudo revelou que 65% das mães entrevistadas estão entre 18 e 29 anos e que o alcoolismo é comumente encontrado nas faixas etárias economicamente ativas. Mulheres separadas entre 26 e 34 anos estão em risco e, neste estudo foi possível perceber que, por mais que 60% das mulheres sejam solteiras, 75,4% delas vivem com o companheiro e não se encaixam no perfil de mulheres separadas, 47,1% das gestantes são primigestas o que normalmente indica um conhecimento defasado em relação às questões de gravidez, maior prevalência de dúvidas e risco para ansiedade e medo. Das gestantes que tiveram filho, 64% delas tiveram bebê com o tamanho fetal adequado, 36 gestantes de 150 consomem bebidas alcoólicas e em sua maioria não se sentem culpadas, pois das 36, 23 relataram não sentir culpa. O que chama mais a atenção são as gestantes que relataram ser alcoolistas, dessas 16,7% relatam consumi-lo de forma abusiva15.
Estudo analítico realizado com 433 puérperas adultas e seus conceptos em maternidade pública do Rio de Janeiro, no período de 1999 a 2006, coletadas no momento do parto e puerpério, considerando o uso de álcool na gestação e uso de cigarro na gestação. Nesse estudo relatado, verificou-se que 5,5 e 7,4% das puérperas relataram uso de cigarro e álcool na gestação. Quanto ao fumo, os fatores associados são situação marital; idade materna e assistência nutricional pré-natal. O fumo durante a gestação foi fortemente associado ao uso do álcool. As características maternas associadas ao álcool foram situação marital; e história de aborto. Os achados sugerem que o uso das substâncias deve ser investigado na assistência pré-natal, especialmente entre as que vivem sem companheiro, com mais de 35 anos, com história de aborto. A assistência nutricional mostrou efeito protetor contra o tabagismo na gestação3.
Estudo realizado no Hospital e Maternidade Santa Maria (Lisboa) com 475 gestantes, em dias fixos da semana, período de 24 a 48 horas após o parto até perfazerem aproximadamente 15% dos nascimentos anuais (2945 em 2033), sobre a prevalência do tabagismo na mulher e respectiva alteração durante a gravidez, identificando fatores sócios demográficos relacionados e consequências desse hábito. Do número de mulheres avaliadas acima,
(16% dos partos / ano) com idade média de 29,8 em média 5,4 anos, no intervalo de 16 a 44 anos. Quanto à etnia, predominou a caucasiana com 408 casos (86%). A maioria das mães eram casadas (347; 73%), com escolaridade secundária (190; 40%) ou concurso universitário (155; 33%). As maiorias das puérperas trabalhavam (378; 79%)2.
Das 475 mulheres, 248 (52%) eram primíparas em 460 (97%) a gestação tinha sido vigiada medicamente com seis ou mais consultas. A média da idade gestacional foi de 38,8 aproximadamente 2,1 semanas e a média de peso ao nascer foi de 3198,3 aproximadamente 545,3 gramas. Na presente amostra verificou-se que 142 (30%) mulheres eram fumantes antes de engravidar. Destas, 50 (35%) deixaram de fumar durante a gravidez. As que mantiveram este hábito reduziram significativamente o consumo de cigarros, passando de 19,3 + 10,5 para 8,8 + 7,9 cigarros/dia, verificando uma relação estatisticamente significativa entre tabagismo e o estado civil da mãe, sendo este hábito menos prevalente sobre as mulheres casadas. Não se verificou relação estatisticamente significativa entre o tabagismo durante a gravidez e a idade gestacional, ou o peso ao nascer dos recém-nascidos, contudo a diferença do peso médio foi de 244 gramas, sendo o valor mais baixo nas fumantes. Constatou-se que 111 (23%) mulheres se encontravam bem informadas, 149 (31%) estavam pouco informadas e 215 (45%) se encontravam mal informadas ou não tinham qualquer informação2.
Quanto aos efeitos do tabagismo na gravidez foram citadas com maior frequência as doenças respiratórias nas crianças (194), o baixo peso ao nascerem (76), as alterações do desenvolvimento estatuto ponderais da criança (31) e o parto pré-termo (27). Também muito referidas às más formações (18), os problemas cardíacos (10) e as alergias (7) que aparentemente não se associam ao tabagismo. A principal fonte de informação foi a comunicação social e/ou folhetos informativos em 257 (54%) casos, a informação foi dada por uma fonte médica em 65 (14%) casos2.
Conforme os estudos realizados, as características mais associadas ao tabagismo foram o estado civil de não casada, a menor escolaridade e a falta de emprego2.
Estudo realizado em um Centro de Treinamento em Ultrassonografia (Diagnosis), na região de Ribeirão Preto, São Paulo entre abril de 2004 e junho de 2005, que teve como objetivo avaliar as repercussões ultrassonográficas do tabagismo materno na placenta, com ênfase no seu grau de maturação (calcificação) e correlacionar estes achados com o padrão hemodinâmico útero placentário com o uso da doplervelocimetria das artérias uterinas e umbilicais, em 244 gestantes com idade inferior a 17 semanas, tabagistas ou não, com feto único ou vivo sem intercorrências clínicas obstétricas que pudessem alterar o desenvolvimento placentário e a hemodinâmico útero placentário. Excluídas as pacientes com ameaça de aborto, hipertensão arterial, Diabetes Mellitus, descolamento prematuro de placenta, gravidez ectópica, más formações fetais ou neoplasias gestacionais16.
De acordo com resultados obtidos, não foram encontradas diferenças significativas na distribuição dos diversos graus placentários entre fumantes e não fumantes na 28ª, 32ª e 36ª semanas de gestação. A soma das frequências de placentas grau II e III, na 28ª, 32ª e 36ª semana, foi de 4,8; 31,4 e 68,6% para as não fumantes e 5,9; 38,2 e 76,5% entre as fumantes respectivamente, estas diferenças não foram significativas. Apesar de pequenas diferenças na 28ª e 32ª semanas a média do IR (Índice de Resistência) das artérias uterinas das gestantes fumantes comparada a das não fumantes não mostrou diferenças significantes. O IR médio das artérias umbilicais das gestantes fumantes mostrou-se maior em todas as idades gestacionais (0,66; 0,64 e 0,59) em comparação com as não fumantes (0,65; 0,61 e 0,57) mais somente na 32ª semana a diferença foi significante (0,64 versus 0,61)16.
As gestantes tabagistas têm maior prevalência de placentas grau III e o seu surgimento é mais precoce. O achado de placenta grau III antes da 37ª semana, é duas vezes mais frequente entre as fumantes do que as não fumantes (36 versus 14%). A placenta grau III é identificada, em média, em gestações de 34,4 semanas nas fumantes e com 38,3 semanas entre as não fumantes16.
Concluindo que, apesar da tendência à maturação precoce placentária nas fumantes quando comparadas às não fumantes, não se evidenciou associação do tabagismo com aceleração de maturação placentária. As tabagistas
tiveram aumento significante da impedância vascular nas artérias umbilicais na 32ª semana, sem alteração na impedância das artérias uterinas16.
Convém comentar um estudo realizado por enfermeiros (alunos, docentes e enfermeiros assistenciais) de uma universidade pública brasileira durante a formação educacional, através de um questionário que contém avaliações sobre os conteúdos elementares específicos relacionados aos problemas do alcoolismo, baseado no NEADA FACULTY SURVEY (PROJECT NEADA - Nursing Education in Alcohol na Drug education), onde foram entrevistados 603 sujeitos, através de um questionário distribuído. 512 (85%) da população total responderam-no por completo, os demais (15%) foram perdidos ou retornados completamente em branco, sendo justificados pelos enfermeiros com falta de tempo para respondê-lo, ou por não lembrar onde o deixou, mesmo assim foi oferecida uma segunda amostra do mesmo. Da amostra 52% eram formados, 48% estudantes de graduação em enfermagem. Entre os estudantes da graduação de enfermagem 248 (primeiro ano 25%, segundo ano 30%, terceiro ano 22% e quarto ano 23%), e entre os enfermeiros 264 (docentes de enfermagem 28% e assistenciais 72%). Da amostra eram 93% mulheres, com idade média de 21 anos entre os estudantes (Min 17 e Max 37 anos) e enfermeiros idade média de 22 anos (Min 22 e Max 60 anos), com tempo de formado entre os enfermeiros em média 9 anos (Min 1 e Max 36 anos), sendo que 72% dos enfermeiros eram formados em universidades públicas. Os achados foram os seguintes: 62% receberam conteúdos abordando problemas relacionados ao uso do álcool durante a formação lato senso, uma proporção de 1:4 não receberam nenhuma informação a este respeito, e a proporção de 2:3 receberam poucos informações sobre os principais problemas relacionados ao uso dom álcool. Quanto às questões abordando as populações específicas de risco para o alcoolismo, como adolescentes, idosos e gestantes houve uma proporção de 1:3 que receberam poucas informações e 1:10 receberam muita informação sobre esse tema. Quanto à assistência de enfermagem a essa população, 4:5 dos sujeitos não receberam nenhuma informação, 1:5 receberam pouca
informação, e 1:10 muita informação, objetivando assim a necessidade de incluir treinamentos formais de acordo com os níveis básicos e especializados, aumentando assim a abordagem inicial e aconselhamentos sem julgamentos e mesmo um simples encaminhamentos à especialidade17.
Conclusão
O uso de drogas lícitas como álcool e tabaco vem crescendo no decorrer dos anos; as propagandas, o marketing e a facilidade de compra ajudam no consumo, algumas mulheres já utilizavam estas substancias antes da gestação, fazendo com que grande maioria delas, não deixe de usar durante a gestação, principalmente as que não são primigestas, não tem companheiros ou tem um grau de escolaridade muito baixo. Alguns estudos comprovam que o uso de tais substâncias durante o período gravídico, pode acarretar varias consequências para a vida do concepto como da mulher, como a SAF, mau formações, problemas circulatórios e baixo peso ao nascer entre outros agravos.
Muitas mulheres não são bem orientadas durante o pré-natal sobre os danos que o consumo de álcool e o tabaco podem causar a ela e ao concepto, por isso o enfermeiro tem um papel fundamental na vida delas, esclarecendo duvidas, fazendo com que a gestante participe das consultas médicas, dando todo o respaldo para que ela não fique desorientada sobre os riscos, saber avaliar quando elas estão fazendo uso. Um estudo realizado com universitários e docentes do curso de enfermagem mostra que, eles em sua grande maioria não sabe quais são os tipos de gestantes que tem mais riscos paro o uso, e qual o perfil destas mulheres, este estudo vem para comprovar que eles não sabem como fazer uma assistência de enfermagem a estas pacientes, mostrando assim que tem que se fazer um treinamento para os enfermeiros que foram trabalhar com essas grávidas para que possa assim saber ver quando ele está em risco de uso ou já esta fazendo uso de álcool ou tabaco no período gestacional. Faltam mais estudos sobre o uso destas substancias durante a gravidez e quais as medidas que o enfermeiro deve tomar durante a abordagem a esta paciente e quais os cuidados de enfermagem e como fazer com que elas participem das consultas.
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