NATHALIADEARAUJOLIMA
A UTILIZAÇÃO DO ÁCIDO TRANEXÂMICO NO TRATAMENTO DO MELASMA FACIAL- UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Palhoça 2020
DANIELLYGARCIAPEREIRA NATHALIADEARAUJOLIMA
A UTILIZAÇÃO DO ÁCIDO TRANEXÂMICO NO TRATAMENTO DO MELASMA FACIAL- UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Tecnóloga em Estética e Cosmética.
Orientadora: Prof. Ms. Cíntia Vieira Caron.
Palhoça 2020
DANIELLYGARCIAPEREIRA NATHALIADEARAUJOLIMA
A UTILIZAÇÃO DO ÁCIDO TRANEXÂMICO NO TRATAMENTO DO MELASMA FACIAL- UMA REVISÃO INTEGRATIVA.
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Tecnóloga em Estética e Cosmética e aprovado em sua forma final pelo Curso de Tecnologia em Estética e Cosmética da Universidade do Sul de Santa
Catarina.
Palhoça, 10 de dezembro de 2020.
______________________________________________________ Profª. Cíntia Vieira Caron, Ms.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Profª. Emily Bruna Justino, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Profª. Viviane Pacheco, Ms.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Profª.Juliana Barreto, Dr.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer nossa querida professora e orientadora Cintia Vieira Caron, que nos ajudou, incentivou e fez este trabalho de conclusão de curso acontecer. Agradecemos também a professora Emily Justino, que nos acalmou a cada aula dizendo “tudo vai dar certo” e a nossa banca, professora Juliana Barreto e nossa professora e coordenadora Viviane Gonçalves pelo aprendizado no decorrer do curso e por estar conosco em toda a nossa jornada acadêmica! Agradecemos nossas famílias, amigos e principalmente a Deus, que nos deu forças, paciência e não nos deixou desistir.
RESUMO
Introdução: O melasma facial caracteriza-se por manchas acastanhadas localizadas preferencialmente na face e outras regiões como: cervical, torácica anterior e membros superiores. Pela cronicidade característica, recidivas frequentes, possível refratariedade aos tratamentos existentes e com aspectos fisiopatológicos pouco conhecidos, o ácido tranexâmico (AT) é uma opção de tratamento. O AT é um composto hidrofílico inibidor da plasmina utilizado como agente antifibriolítico e possui um mecanismo de ação que restringe a melanogênese. Objetivo: Foi descrever os efeitos do AT no tratamento do melasma facial. Materiais e Método: Consistiu em uma revisão integrativa que selecionou estudos experimentais e quase-experimentais; entre 2010 a 2020; nas bases de dados Scopus, LILACS, SciELO, PubMed, Medline, e um buscador acadêmico (Google Scholar); com descritores melasma facial, ácido tranexâmico, ácido tranexâmico tópico, ácido tranexâmico injetável; nos idiomas português, inglês e espanhol. Resultados e Discussão: Foram encontrados 5 estudos que seguiram os critérios de inclusão, com 173 participantes dos países: Brasil, Japão e China; três pesquisas foram com tratamentos orais, um injetável e outro comparou injetável e tratamento tópico com AT. Os efeitos do AT no tratamento do melasma foram eficazes, seguros, com mínimos efeitos colaterais, destacando-se resultados satisfatórios decrescentes de evidências nos métodos de uso do AT injetável, tópico e oral em tempo médio de 3 a 16 semanas. Conclusão: O AT promoveu a diminuição da pigmentação epidérmica e reverteu em tempo médio de 3 a 16 semanas as alterações dérmicas do melasma facial, sendo favorável para a autoestima, autoimagem, aceitação social e qualidade de vida das mulheres. Foi considerada um método eficaz, seguro, com mínimos efeitos colaterais nas evidências decrescentes nos métodos de uso do AT injetável, tópico e oral.
Palavras chave: melasma facial, ácido tranexâmico, ácido tranexâmico tópico, ácido tranexâmico injetável.
Introduction: Facial melasma is characterized by brownish spots located preferably on the face, and other regions, such as cervical, anterior thoracic and upper limbs. Due to the characteristic chronicity, frequent recurrences, possible refractoriness to existing treatments, and with little-known pathophysiological aspects, tranexamic acid (TA) is a treatment option. AT is a hydrophilic plasmin-inhibiting compound used as an antifibriolytic agent and has a mechanism of action that restricts melanogenesis. Objective: To describe the effects of TA in the treatment of facial melasma.
Materials and Method: It consisted of an integrative review that selected
experimental and quasi-experimental studies; between 2010 to 2020; in the Scopus, LILACS, SciELO, PubMed, Medline databases, and an academic search engine (Google Scholar); with descriptors facial melasma, tranexamic acid, topical tranexamic acid, injectable tranexamic acid; in Portuguese, English and Spanish. Results and Discussion: Five studies were found that followed the inclusion criteria, with 173 participants, from Brazil, Japan and China; three studies were with oral treatments, one injectable and the other compared injectable and topical treatment
with TA. The effects of TA in the treatment of melasma were effective, safe, with minimal side effects, highlighting satisfactory decreasing results of evidence in the methods of using injectable, topical and oral TA in an average of 3 to 16 weeks. Conclusion: The TA promoted a decrease in epidermal pigmentation and reversed the skin melasma dermal alterations in an average of 3 to 16 weeks, favoring
women's self-esteem, self-image, social acceptance and quality of life. It was considered an effective, safe method, with minimal side effects, with decreasing evidence in the methods of using injectable, topical and oral TA.
Keywords: facial melasma, tranexamic acid, topical tranexamic acid, injectable tranexamic acid.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÂO...7 2 METODOLOGIA...9 3 RESULTADOS E DISCUSSÃO...10 4 CONCLUSÂO...15 5 REFERÊNCIAS...16
1 INTRODUÇÃO
O melasma é uma hipermelanose adquirida em áreas fotoexpostas, sendo uma doença dermatológica com aspectos fisiopatológicos ainda desconhecidos e com resistência aos tratamentos existentes (KANG et al, 2002).
O nome melasma deriva do grego melas, significando negro. Cloasma é um termo que é usado com o mesmo sentido, sendo também derivado do
grego cloazein, de: estar esverdeado. A denominação melasma constitui, portanto, uma designação mais adequada para a doença (MIOT et al, 2009).
Clinicamente, o melasma caracteriza-se por manchas acastanhadas, localizadas preferencialmente na face, embora possa acometer também região cervical, torácica anterior e membros superiores. Mulheres em período fértil e de fototipos intermediários representam as populações mais acometidas (MIOT et al, 2009).
Embora possa comprometer ambos os sexos e todas as raças, favorece fototipos intermediários e indivíduos de origem oriental ou hispânica que habitam áreas tropicais. É mais comum em mulheres adultas em idade fértil, podendo ser iniciado inclusive na pós-menopausa (MIOT et al, 2009).
O melasma é classificado de acordo com características clínicas e histológicas. Em relação a localização do pigmento, pode ser feito por meio do exame da lâmpada de wood. É possível determinar sua classificação em tipos principais: dérmico, epidérmico, misto e inaparente (TAMLER et al, 2009).
O melasma apresenta uma cronicidade característica, com recidivas frequentes, com grande refratariedade aos tratamentos existentes e ainda tendo aspectos fisiopatológicos desconhecidos (MIOT et al, 2009). Dentre os tratamentos do melasma há os cremes clareadores, como a hidroquinona (HQ); ou tratamentos estéticos, como laser, peeling químico, microagulhamento e ácidos, como o ácido tranexâmico (AT) (ROZO et al, 2018).
O AT apresenta efeito clareador da pele e pode ser utilizado de forma injetável, tópica, e por via oral. Tem apresentado resultados favoráveis no tratamento do melasma (PADHI et al, 2015).
Os ácidos possuem PH inferior ao da pele podendo torná-la ácida e proporcionar sua esfoliação. A aplicação dessas substâncias pode ocasionar a destruição de partes da epiderme e derme, o que causa a regeneração dos tecidos
epidérmicos e dérmicos. A lesão produzida é controlada e acontece a redução de discromias pigmentares e outros benefícios (BORGES, 2010).
Estudos recentes mostraram que o uso tópico de AT previne a pigmentação induzida por UV e o uso intradérmico intralesional pode produzir o clareamento rápido. O AT faz o bloqueio e a conversão do plasminogênio (presente nas células basais epidérmicas) em plasmina, pela inibição do ativador do plasminogênio (STEINER et al, 2009).
Diante do acima exposto, por meio de uma revisão integrativa, objetivou-se descrever os efeitos do ácido tranexâmico no tratamento do melasma facial.
2 METODOLOGIA
O estudo consistiu em uma revisão integrativa que selecionou estudos quase-experimentais nas bases de dados eletrônicas: Scopus, LILACS, SciELO, PubMed, Medline, e um buscador acadêmico (Google Scholar). Foram utilizadas as palavras-chaves no título: melasma facial, ácido tranexâmico, ácido tranexâmico tópico, ácido tranexâmico injetável.
Como critérios de inclusão foram utilizadas publicações on-line disponíveis na íntegra, que objetivassem avaliar os efeitos do AT no melasma facial, publicados no período equivalente de 2000 a 2020, disponíveis nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram excluídos artigos de revisão, relatos de casos, cartas ao editor, opiniões de especialistas.
Após a seleção, os artigos foram submetidos a triagem de duas acadêmicas do curso de Estética e Cosmética da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL com o intuito de avaliar a adequação aos critérios de elegibilidade. Por fim, foram registradas as seguintes características dos estudos: ano de publicação; nome(s) do(s) autor(es); título do artigo; método: tamanho amostral e informações sobre a intervenção do AT; e os principais resultados sobre o efeito da utilização da AT no tratamento do melasma.
3 RESULTADOS E DISCUSSÕES
Foram encontrados um total de 15 estudos, na qual 5 seguiram os critérios de inclusão. O quadro 1 explora as descrições fundamentais destas pesquisas. No total foram 173 participantes, dos países Brasil, Japão e China. Três pesquisas foram com tratamentos orais, uma utilizou tratamento injetável e outra comparou injetável e tratamento tópico com AT no tratamento do meslasma.
Quadro 1 – Pesquisas sobre a utilização do AT no tratamento do melasma.
Ano/Autor/País Artigo Objetivos Método Resultados Conclusão
2018 Chen- Yu,Yun,Qiu-Ning,Ayaka, Akira. Japão Análise do efeito de diferentes doses de ácido tranexâmico oral no melasma: um estudo prospectivo multicêntrico. Analisar o efeito terapêutico de diferentes doses de AT no melasma. Estudo clínico prospectivo multicêntrico. As fotografias clínicas mostraram que todas as quatro doses de AT foram eficazes no tratamento melasma e a eficácia correlacionada com o tempo e a dose do tratamento. O AT oral foi seguro e eficaz no tratamento do melasma. A satisfação do paciente foi alta e a maioria dos pacientes pôde suportar o tratamento a longo prazo. 2018 Gabriela M, Mariana C, Denise S. Brasil Avaliação do ácido tranexâmico oral no tratamento do melasma. Avaliar a eficácia da AT oral no tratamento do melasma em pacientes de uma clínica dermatológic a filantrópica. Estudo monocêntrico , randomizado, duplo-cego, controlado. 37 completaram o estudo, sendo 20 no grupo A e 17 no grupo B; Resultando em uma melhora do melasma em 50% dos pacientes. O AT foi eficaz em 50% dos pacientes, de acordo com os métodos de avaliação fotográfica, autoavaliação e colorimétrica, quando comparado ao placebo. 2019 Huijuan ,Mengna, Xiaofeng , Li Li ,Yan Yan ,Baoxi China Comparando a eficácia do ácido tranexâmico assistido por Myjet e da vitamina C (VC) no tratamento do melasma: um O objetivo foi comparar a eficácia e segurança da injeção transdérmica assistida por Myjet de AT e VC no tratamento Estudo randomizado, duplo-cego, prospectivo, de centro único, randomizado. Foi observada uma redução no MASI para AT e VC separadamente (valor de P <0,05). A diferença na eficácia entre o grupo AT e VC As injeções transdérmicas semanais de AT ou VC podem ser um tratamento eficaz para o melasma. Mais estudos são necessários
estudo controlado de dupla face. do melasma. não foi estatisticamente significante. Avaliação fotográfica e por observações clinicas. para validar esses achados. 2012 Sufan Wu, Hangyan shi, Hua wu, Sheng Yan, Jincai Guo, Yi Sun, Lei Pan.
China Tratamento do Melasma com administração oral de ácido tranexâmico. Avaliar a eficácia e segurança do uso oral de AT Estudo Randomizad o. Após 6 meses de tratamento, os efeitos foram classificados da seguinte forma: excelente (10,8%, 8/74), bom (54%, 40/74), regular (31,1%, 23/74) e ruim (4,1% 3/74). Foram observados efeitos colaterais. Foram feitas autoavaliações, avaliação fotográfica e por dois avaliadores independentes. A administração oral de AT é uma terapia eficaz e segura para o tratamento do melasma. 2009 Steiner Denise, F Camila, B Nediana, SEMDA Fernanda, APC André, ASA Flávia, FB Bruno. Brasil Estudo de avaliação da eficácia do ácido tranexâmico tópico e injetável no tratamento do melasma. Avaliar a eficácia e a segurança do AT no tratamento de melasma, comparando utilização de microinjeção localizada versus tratamento tópico. Ensaio clínico aberto, comparativo e randomizado A avaliação fotográfica demonstrou que, em relação ao grupo A, houve melhora em 12,5%, piora em 50% e, em 37,5%, não houve alterações. No grupo B, 66,7% das pacientes apresentaram melhora, 11,1%, piora, e 22,2% permaneceram inalteradas. Mostrou-se eficaz, sem efeitos colaterais significativos. O AT é uma nova e promissora opção terapêutica para o melasma. Pode ser utilizado por via tópica e injetável.
Fonte: elaborado pelas autoras, 2020.
O melasma pode comprometer a autoestima das mulheres. De acordo com A. C. Handel (2014) 35% das mulheres brasileiras são acometidas com essa patologia. Grande maioria das mulheres acabam tendo melasma na gestação, na qual as associações são devido aos hormônios aumentados. O quadro 1 demonstrou que as mulheres foram acometidas com melasma principalmente na fase gestacional,
por ser uma fase em que os hormônios aumentam e acabam estimulando a produção de melanina.
O AT vem sendo utilizado como fármaco para controle e redução de
sangramentos provocados por cirurgias ou traumatismos, recentemente vem sendo utilizado no tratamento do melasma, por via oral, tópica e injetável (BRESSANI et al, 2018).
Dentre os estudos do quadro 1 comparou-se o AT tópico com o injetável, ambos obtiveram resultados de melhora no melasma facial. No entanto, entre os dois métodos, os resultados favoráveis do AT injetável foram maiores nas avaliações realizadas. O uso do AT tópico e injetável foi eficaz e seguro, não obtendo efeitos colaterais significativos.
No ano de 1979, Niko Sadako utilizou o AT em um paciente com urticária crônica, onde observou a diminuição no melasma em três semanas de tratamento. Realizou um ensaio clínico com o AT para o tratamento do melasma, com 12 pacientes, idades entre 30 e 69 anos, com administração de AT oral 1,5 g por dia, sendo utilizado também Vitamina B, C e E. O resultado deste ensaio apresentou melhora do melasma em 11 dos pacientes que participaram (NOGUEIRA et al, 2018). De acordo com o quadro 1, o tratamento com AT oral obteve melhora em 50% dos seus pacientes, e em outro estudo o tratamento foi seguro, eficaz e com mínimos efeitos colaterais.
Em um estudo com 25 mulheres foi utilizado o AT 3% por via tópica em toda a face, duas vezes ao dia por oito semanas e foram instruídos a ingerir dois
comprimidos, três vezes ao dia em 22 dos pacientes. Concluiu-se uma melhora significativa do melasma (NA et al, 2012). Assim como mostra no quadro 1, os efeitos do AT oral foram efetivos nas participantes, na qual o uso tópico mostrou ser mais eficaz, porém ambos são tratamentos seguros. Além disso, uma das vantagens de tratar o melasma facial com AT oral e tópico é a segurança durante o tratamento, em que as participantes toleraram esse tratamento a longo prazo, com resultados satisfatórios e efeitos colaterais mínimos.
O tempo de tratamento do AT para o melasma descrito nos artigos variou de 3 a 16 semanas. Segundo Niko Sadako, o tratamento oral começou a demonstrar melhora a partir de 3 semanas (NOGUEIRA et al,2018). Em outro estudo o uso tópico do AT, associado ao uso oral, foi a partir de 8 semanas, evidenciando um melhor resultado (NA et al, 2012). Há também estudos que trazem tratamentos de
12 a 16 semanas associando o AT oral com hidroquinona, demonstrando efeitos favoráveis (BAUMANN et al, 2004). De acordo com o quadro 1 e estudos
apresentados o AT oral variou a dosagem em 250mg a 1,5g. A dosagem de 1,5g trouxe resultados em apenas 3 semanas, já com dosagem menor, obteve resultados de 12 a 16 semanas, com um processo muito lento.
Em uma revisão de literatura, nos últimos 10 anos foram realizados 12 ensaios clínicos que analisaram a eficácia do AT tópico e oral, utilizados em conjunto em 22 participantes diagnosticadas com melasma facial. As amostras demonstraram pela biópsia a diminuição da pigmentação epidérmica e a reversão das alterações dérmicas do melasma (M. K. Natalia, 2019).
Quatro estudos clínicos analisados com AT oral utilizaram a dosagem de 250mg BD, significando a administração a cada 12 h e forneceram evidências favoráveis ao combinar 4% de hidroquinona (HQ) no tratamento do melasma entre 12 a 16 semanas, com mínimos efeitos colaterais. A HQ atua inibindo a enzima da tirosinase na produção de melanina, pode apresentar alguns efeitos colaterais como irritação de pele, fotossensibilidade e dermatites de contato, sendo restrito e proibido em alguns casos (BAUMANN et al, 2004).
Uma alternativa descrita neste artigo na intolerância da HQ são os retinóides com ativos de ácido retinóico (tretinoína), derivados da vitamina A e do ácido
azeláico (BAUMANN et al, 2004). O ácido retinóico possuí diversos mecanismos de ação como a adjunção dos grânulos do pigmento nos queratinócitos, interferência na transferência dos melanossomos, que causa o aumento da perda do pigmento. Existem evidências também de que ele possa inibir a produção da tirosinase e melanogênese. (MAGALHÃES et al, 2011).
Um estudo de 2011, o ácido retinóico foi utilizado com segurança e com mínimos efeitos colaterais em fototipo alto (IV). Os efeitos foram leves e breves como a descamação e eritema pós-peeling imediato. O peeling de ácido retinóico foi eficaz no tratamento do melasma como tratamento isolado e sem diferenças de melhora quando comparado as concentrações de 5 a 10% (MAGALHÃES, et al,2011).
Os distúrbios de pigmentação, incluindo o melasma, são a terceira queixa mais frequente em consultas dermatológicas (HANDOG, 2017). A aparência facial tem relação com a autoestima das pessoas e estas patologias cutâneas podem afetar diretamente a auto imagem do indivíduo, pode prejudicar a vida no geral pois
a pele é considerada o órgão de comunicação social, e sua visibilidade não íntegra pode estigmatizar e reprimir as relações psicossociais (MEDEIROS, 2016). O melasma quando tratado poderá auxiliar na autoestima e na qualidade de vida (JAISWAL, 2016; KRAUS, 2019).
A pele íntegra e saudável promove a relação entre as pessoas nos aspectos social, emocional, financeiro e sexual. Porém, quando acometida por distúrbios cutâneos, pode trazer sérias consequências sociais (JIANG, 2018; POLLO, 2018; NASROLLAHI, 2019).
4 CONCLUSÃO
Os resultados dessa revisão integrativa evidenciaram êxito no tratamento com o AT na diminuição da pigmentação epidérmica e na reversão das alterações dérmicas do melasma facial, sendo favorável para a autoestima, autoimagem, aceitação social e qualidade de vida das mulheres. Foi considerada um método eficaz, seguro, com mínimos efeitos colaterais, com evidências decrescentes nos métodos de uso do AT injetável, tópico e oral.
Estes efeitos satisfatórios incentivam a prática clínica destes métodos de uso do AT no tratamento do melasma e corroboram na continuidade dos ensaios clínicos para uma possível convergência de protocolos na padronização de aplicação deste procedimento.
5 REFERÊNCIAS
BAUMANN, L. et al. Dermatologia cosmética: princípios e prática. Rio de Janeiro: Livraria e Editora Revinter Ltda., 2004
BORGES, Fábio S. Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 2. Ed. São Paulo: Phorte, 2010.
BRESSIANE MSP, Silva FP, Belmonte OAL. A eficácia e segurança do ácido tranexâmico no tratamento do melasma: Revisão bibliográfica, RIUNI Unisul, 2018. HANDEL C.A, Miot B.D.L, Miot A.H, Melasma: A clinical and epidemiological review, An.Bras.Dermatol, Vol 89, n 5, Rio de Janeiro, 2014.
HANDOG, Evangeline B.; ENRIQUEZ-MACARAYO, Maria Juliet (Ed.). Melasma and Vitiligo in Brown Skin. New Delhi, India: Springer, 2017.
JAISWAL, Suyog V. et al. Comparison of quality of life, depression and self-esteem in patients of vitiligo and melasma. J Med Sci Clin Res, v. 4, p. 13675-82, 2016. JIANG, J. et al. The effect of melasma on self-esteem: A pilot study. International journal of women's dermatology, v. 4, n. 1, p. 38-42, 2018.
KANG WH, Yoon KH, Lee ES, et al. Melasma: histopathological characteristics in 56 Korean patients. Br J Dermatol. 2002;146(2) p.228-237.
KRAUS, Adrielli Effting; LEMOS, Franciely. Abordagem terapêutica do melasma no período gestacional: Revisão de literatura. Tecnologia em Cosmetologia e Estética-Pedra Branca, 2019.
M. K. Natalia Melasma: A critical analysis of clinical trials investigating treatment modalities published in the past 10 years. 2019
MAZON, V. Utilização do Laser no Tratamento do Melasma. Revista Maiêutica, Indaial, v. 1, n. 01, p. 75-84, 2017
MAGALHÃES GM, Borges MFB, Queiroz ARC, Capp AA, Pedrosa SV, Diniz MS. Estudo duplo-cego e randomizado do peeling de ácido retinoico a 5% e 10% no tratamento do melasma: avaliação clínica e impacto na qualidade de vida, Revista Surgical e cosmetic dermatology, V.3, n. 01, 2011.
MEDEIROS, Janielle Kelly Guimarães et al. Combinação terapêutica no tratamento do melasma. CuidArte, Enferm, v. 10, n. 2, p. 180-187, 2016.
MIOT, Luciane; Miot H, Silva M, Marques Mariangela. Fisiopatologia do melasma. An. Bras. Dermatol. Rio de Janeiro. V.84 Ed. 6, 2009.
NA, J.I. et al. Effect of tranexamic acid on melasma: a clinical trial with histological evaluation Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, v. 47, n. 2-3, p. 136-141, 2012.
NASROLLAHI, Saman Ahmad et al. Evaluation of the safety and efficacy of a triple combination cream (hydroquinone, tretinoin, and fluocinolone) for treatment of melasma in Middle Eastern skin. Clinical, cosmetic and investigational dermatology, v. 12, p. 437, 2019.
NOGUEIRA, M. Ferreira, L. A eficácia do ácido tranexâmico tópico no tratamento do melasma: evidências clínicas. Revista de Ciências Médicas e Biológicas. 2018 OLIVEIRA A.D.A, Gonçalves F.P, Santos S.K, Duarte P.F.S, David R.I, Santos B.A.J. Impacto do Melasma na Autoestima de Mulheres, Revista Id online multidisciplinar e de psicologia, 2019.
PADHI, T. PRADHAN, S. Oral Tranexamic Acid with Fluocinolone -Based Triple Combination Cream Versus Fluocinolone -Based Triple Combination Cream Alone in Melasma: An Open Labeled Randomized Comparative Trial. Indian Journal of Dermatology, v. 60, n. 5, p. 520, 2015.
POLLO, Camila Fernandes et al. Meanings of quality of life for patients with facial melasma. Estima–Brazilian Journal of Enterostomal Therapy, v. 16, 2018. ROZO K. P; BIANCHETTI P. A eficácia do ácido tranexâmico no tratamento do melasma. Revista Univates, v.10 n.3, 2018.
STEINER DENISE, Feola C, Bialeski N, Silva F. Tratamento do melasma: revisão sistemática,Surgical e Cosmetic Dermatology, 2009. V.1 Ed.2
STEINER D, Feola C, Bialeski N, Silva. EMDAF, Antiori PCA, Addor SAF , Folino BB. Estudo de avaliação da eficácia do ácido tranexâmico tópico e injetável no
tratamento do melasma. Surgical e Cosmetic Dermatology, 2009. V.1 Ed.4
TAMLER C. Classificação do melasma pela dermatoscopia: estudo comparativo com lâmpada de Wood, Revista SBD, v.1 Ed.3, 2009
