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BRUNNA RAPHAELLY AMARAL DA SILVA
“COMPARAÇÃO DE PREÇOS DE MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA: UM FOCO NAS REGIÕES DO
PROJETO QUALISUS-REDE”
CAMPINAS 2015
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS Faculdade de Ciências Médicas
BRUNNA RAPHAELLY AMARAL DA SILVA
“COMPARAÇÃO DE PREÇOS DE MEDICAMENTOS ADQUIRIDOS NA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA BÁSICA: UM FOCO NAS REGIÕES DO
PROJETO QUALISUS-REDE”
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva, área de concentração em Epidemiologia.
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA BRUNNA RAPHAELLY AMARAL DA SILVA, E ORIENTADA PELO PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA.
____________________ Assinatura do Orientador
CAMPINAS 2015
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RESUMO
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A garantia da Assistência Farmacêutica, como um dos objetivos do Sistema Único de Saúde, vem se consolidando ao longo dos anos, por meio das Políticas Nacional de Medicamentos e de Assistência Farmacêutica. No âmbito da Atenção Básica ou Atenção Primária à Saúde, o financiamento dos medicamentos é regulamentado pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica (CBAF) e sua execução é feita pelos entes federados de acordo com a legislação deste Componente.
O objetivo geral deste trabalho foi: analisar os preços de medicamentos do CBAF adquiridos pelos municípios que compõem o Projeto QualiSUS-Rede. O Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde (QualiSUS-Rede) constitui uma intervenção do Ministério da Saúde para promover a implantação de quinze Redes de Atenção à Saúde (RAS), cuja conformação contempla 17 estados brasileiros.
A “Pesquisa Assistência Farmacêutica nas RAS” é parte da Intervenção Sistêmica da Assistência Farmacêutica no Projeto QualiSUS-Rede, e consiste em estudo transversal realizado por meio de entrevistas realizadas com Secretários Municipais de Saúde e equipe de Assistência Farmacêutica nos municípios de 15 Regiões do Projeto QualiSUS-Rede, cuja equipe da Intervenção Sistêmica é composta por entrevistadores/pesquisadores específicos para cada Região. A metodologia deste estudo consiste em análise secundária do estudo transversal “Pesquisa da Assistência Farmacêutica nas RAS”, em que foram analisadas as variáveis relativas à forma de pactuação para o repasse da contrapartida estadual do CBAF (compra
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centralizada no Estado ou descentralizada aos municípios) e o preço unitário dos medicamentos do CBAF adquiridos no último processo licitatório pelos municípios das Regiões QualiSUS-Rede. Para as análises, os medicamentos do CBAF foram identificados segundo a classificação Anatômica Terapêutica e Química (Anatomical Therapeutic Chemical - ATC), a variação de preços dos medicamentos das Regiões foi identificada, o percentual médio dos preços unitários foram comparadas com o Banco de Preços em Saúde (BPS) e o Teste não paramétrico de Wilcoxon foi realizado para testar a hipótese da existência de diferença na média dos preços unitários entre as Regiões, em função do tipo de pactuação para a execução dos recursos do CBAF. Duas Regiões QualiSUS-Rede foram selecionadas para as análises, e a Região que realiza compra centralizada pelo Estado (RSCJN/CE) apresentou menor variação de preços unitários e maior frequência de média de preços unitários abaixo do BPS. O Teste de Wilcoxon foi significativo para 67% dos medicamentos adquiridos por ambas Regiões no último processo licitatório, comprovando a hipótese de diferença entre as médias das Regiões em função do tipo de pactuação. O estudo evidenciou que o tipo de pactuação para repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF aos municípios, na forma de aquisição centralizada de medicamentos pelo Estado, é relevante na obtenção de menores preços unitários dos medicamentos do CBAF. Palavras-chave: Preços de medicamentos, Assistência Farmacêutica, Atenção Primária à Saúde, Brasil-Ministério da Saúde-Projeto QualiSUS-Rede.
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ABSTRACT _______________________________________________________________
The Pharmaceutical Assistance, as one of the goals from the Brazilian Public Health System (called SUS), has been consolidating over the years, through the National Medicines and Pharmaceutical Assistance Policies. The Basic Component of Pharmaceutical Assistance (BCPA) regulates the financing of drugs to the Primary Health Care and its implementation has been occurring by the federal entities in accordance with the rules of this Component.
The research focus was to analyze the BCPA drug prices purchased by municipalities that composed the QualiSUS-Rede Project. The Training Project and Quality Betterment of Health Care Network (QualiSUS-Rede) is an intervention from the Ministry of Health to promote the deployment of fifteen Health Attention Networks (HAN), whose conformation has 17 states.
The "Research Pharmaceutical Services in HAN" is part of Systemic Intervention from Pharmaceutical Assistance in QualiSUS-Rede Project, and consists of cross-sectional study conducted through interviews with Municipal Secretaries of Health and Pharmaceutical Assistance team in the municipalities of 15 Project Regions QualiSUS-Rede, whose staff of Systemic Intervention consists of interviewers / researchers for each specific region.
The methodology of this study is a secondary analysis of cross-sectional study "Research Pharmaceutical Assistance in HAN", in which was analyzed the variables focused on the form of the current pact to the transfer of state counterpart of BCPA (centralized or decentralized purchasing in the state to municipalities) and the unit price of BCPA of drugs purchased in the last bidding process by the municipalities
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of the Regions QualiSUS-Rede. For the analyzes, the BCPA medications were identified according to the international classification Anatomical Therapeutic Chemical (ATC), the drug prices variation of the Regions has been identified, the average unit prices were compared with the Bank of Prices Health (BPH) and the nonparametric Wilcoxon test was used to test the hypothesis of difference in average unit prices of the Regions, according to the type of pact for implementing the BCPA resources.
The Region that performs centralized purchasing by the state (RSCJN/CE) showed less variation in unit prices and higher mean frequency of unit prices below the BPH. The Wilcoxon test was significant for 67% of drugs purchased by both Regions in the last bidding process, proving the hypothesis of difference between the means of the Regions on the type of pact. The study showed that the type of pact to transfer the state counterpart of CBAF resources to municipalities in the form of centralized procurement of medicines by the State, it is important to obtain lower unit prices BCPA medications.
Keywords: Rates of medication, Pharmaceutical Assistance, Primary Health Care, Brazil-Ministry of Health-QualiSUS-Rede Project.
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SUMÁRIO _______________________________________________________________
DEDICATÓRIA XIII
AGRADECIMENTOS XV
LISTA DE TABELAS E FIGURAS XVII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS XIX
1. INTRODUÇÃO 1
1.1 Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde 1 1.2 Assistência Farmacêutica na Atenção Básica 9
1.3 Preços de medicamentos no Brasil 13
2. OBJETIVOS 17
3. MATERIAL E MÉTODOS 18
3.1 Delineamento do estudo 18
3.2 População e recorte do estudo 19
3.3 Coleta de dados 19
3.4 Análise dos dados 20
3.5 Aspectos éticos 22
4. RESULTADOS 23
5. DISCUSSÃO 44
6. CONCLUSÃO 48
7. REFERÊNCIAS 49
8. APÊNDICE – Delineamento do estudo em esquema ilustrativo 53
9. ANEXOS 54
Anexo 1 – Classificação ATC dos Medicamentos da Relação nacional de Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica, RENAME 2012
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Anexo 2 – Modelo de planilha de preço unitário dos medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica
66 Anexo 3 – Página inicial do FormSUS (Formulário eletrônico do Departamento de Informática do SUS-DATASUS)
67 Anexo 4 – Mapa das Regiões do Projeto QualiSUS-Rede 68
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho à minha família: Heloísa (mãe), por ter me transmitido o valor do estudo como um caminho para uma vida de sucesso, Rubens (padrasto), Daiane (irmã), por me inspirar a ser farmacêutica, e Roney (irmão), pelo apoio e fé que sempre depositaram em mim. Aos meus tios Mira e José, Creusa e Davi, Lia, Elza, Rui, Vitória, Roseli e Miguel, primos e primas queridos, por fazerem parte do meu referencial familiar. Aos meus familiares in memoriam David (pai), Helena (avó), Agnaldo (avô) e Valdinei (primo), pela convivência e influência em vida. À todas as pessoas que trabalham, utilizam ou utilizarão os serviços do Sistema Único de Saúde brasileiro, o meu profundo respeito.
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Agradecimentos
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A Deus pelo amor, proteção, surpresas e oportunidades diárias de crescimento e aprendizado. A Jesus, pelo exemplo de uma vida em prol da equidade entre as pessoas.
Ao meu orientador, Prof. Dr Carlos Roberto Silveira Corrêa, por sua postura motivadora, de liderança na busca dos diferentes saberes científicos, pelas palavras que só podem ser proferidas por quem tem uma grandiosa experiência de vida, pela orientação neste trabalho e para a vida, pela amabilidade, confiança e, simplesmente, pela honra da convivência acadêmica.
Aos amigos e docentes do Programa Estágio Docente da UNICAMP (PED), pela rica oportunidade de experimentar o outro lado da docência.
Aos docentes do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, pelo prazer da escuta e troca de saberes em todas as disciplinas que cursei, em especial as disciplinas ministradas brilhantemente pelo Prof. Dr Gastão Wagner de Sousa Campos, as quais ampliaram meu referencial sobre o SUS, para além da teoria e prática proporcionando uma visão crítica sobre o trabalho em Saúde Pública.
Às amigas Juliana, Lhaís e Verônica pela autenticidade da amizade, apoio incondicional e bem querer mútuo.
À equipe do Departamento de Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde, em especial Evandro Medeiros (Componente Básico da Assistência Farmacêutica) e Suetônio Queiroz, além de toda a equipe QualiSUS-Rede, pela contribuição para a obtenção dos dados utilizados neste estudo.
À Coordenadora do Componente Básico da Assistência Farmacêutica do Ministério da Saúde, Dra Karen Sarmento Costa, pelo apoio, motivação, e compreensão nos momentos árduos em que tive que conciliar atividades profissionais com o Mestrado Acadêmico.
Aos meus familiares e amigos (Michele, Juliana, Sabrina, Marcela, Dra Carolina, Dra Jaqueline), em geral, pela força, pelo suporte nos momentos em que
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mais precisei, pelas palavras de entusiasmo e pela alegria compartilhada, sentida e celebrada em cada etapa conquistada ao longo do Mestrado.
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LISTA DE TABELAS E FIGURAS _______________________________________________________________
Resultados
Tabela 1 Quantidade de planilhas no FormSUS por Região do Projeto QualiSUS-Rede até 31 de dezembro de 2014.
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Tabela 2 Distribuição da quantidade de medicamentos da Relação Nacional de medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica segundo o 1º nível da classificação ATC (n = 323 medicamentos).
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Figura 1 Quantidade de medicamentos da Relação Nacional de Medicamentos do CBAF segundo 1º nível da classificação ATC (grupo anatômico).
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Tabela 3 Forma de pactuação vigente para o repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF na RIDE/DF.
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Tabela 4 Variação de preços unitários de medicamentos por tipo de pactuação vigente para o repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF.
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Figura 2 Percentual de variação de preços unitários dos medicamentos do CBAF por tipo de pactuação vigente.
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Figura 3 Variação do preço unitário acima de 20% dos medicamentos da RSCJN/CE segundo a classificação ATC.
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Figura 4 Variação do preço unitário acima de 20% dos medicamentos da RIDE/DF segundo a classificação ATC.
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Tabela 5 Medicamentos com maior variação de preços unitários da RSCJN/CE.
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Tabela 6 Medicamentos com maior variação de preços unitários da RIDE/DF.
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Figura 5 Percentual médio dos preços unitários das Regiões em relação ao Banco de Preços em Saúde.
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Tabela 7 Resultados do Teste de Wilcoxon 37
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS _______________________________________________________________
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária APS Atenção Primária em Saúde
ATC Anatomical Therapeutic Chemical
BIRD Banco Internacional para a Reconstrução e o Desenvolvimento (Banco Mundial)
BPS Banco de Preços em Saúde
CAF Central de Abastecimento Farmacêutico
CGAFB Coordenação Geral de Assistência Farmacêutica Básica CBAF Componente Básico da Assistência Farmacêutica
CIB Comissão Intergestores Bipartite CIT Comissão Intergestores Tripartite
CMED Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos CNS Conselho Nacional de Saúde
COAP Contrato Organizativo de Ação Pública
CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde CONASS Conselho Nacional de Secretários de Saúde
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
CONITEC Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde DAF Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos
Estratégicos
DATASUS Departamento de Informação e Informática do SUS FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
FNS Fundo Nacional de Saúde
FormSUS Formulário Eletrônico do DATASUS FTN Formulário Terapêutico Nacional
IPCA Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
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OMS Organização Mundial da Saúde
PCDT Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PNAB Política Nacional de Atenção Básica
PNAF Política Nacional de Assistência Farmacêutica
PNAUM Pesquisa Nacional sobre Acesso, Utilização e Promoção do Uso Racional de Medicamentos no Brasil.
PNM Política Nacional de Medicamentos PNS Plano Nacional de Saúde
QUALIFAR-SUS Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica no SUS
QualiSUS-Rede Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde
RAS Rede de Atenção à Saúde
RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RENASES Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde
RIDE/DF Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e do Entorno
RSCJN/CE Região de Saúde do Crato e Juazeiro do Norte/CE SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SCTIE Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos
SE Secretaria Executiva
SESAI Secretaria Especial de Saúde Indígena
SGEP Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa
SGETS Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância Sanitária
UBS Unidade Básica de Saúde
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1. INTRODUÇÃO _______________________________________________________________
1.1 Assistência Farmacêutica no Sistema Único de Saúde
A Constituição Federal brasileira de 1988, em seu 196º Artigo, define que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”(1).
As condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, estabelecidas pela Lei Orgânica nº 8.080 de 19 de setembro de 1990, incluem acesso universal aos serviços e ações de saúde, de forma a garantir a integralidade deste acesso. Neste contexto, a assistência terapêutica integral, inclusive farmacêutica, é parte integrante dos objetivos do Sistema Único de Saúde (SUS)(2). Aprovada em 1998, a Política Nacional de Medicamentos (PNM) tem como objetivo central a garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, a promoção do uso racional de medicamentos (URM) e ampliação do acesso àqueles considerados essenciais(3). O URM é estabelecido quando: “pacientes recebam a medicação apropriada para a sua situação clínica, nas doses que satisfaçam as necessidades individuais, por um período adequado, e ao menor custo possível para eles e sua comunidade”(4).
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Neste sentido, a PNM possui as seguintes diretrizes: adoção da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), regulamentação sanitária de medicamentos, descentralização da gestão da Assistência Farmacêutica para Estados, Municípios e Distrito Federal, promoção do URM por meio de ações educativas com ênfase na propaganda de medicamentos, desenvolvimento científico e tecnológico, promoção da produção de medicamentos, garantia da segurança, eficácia e qualidade dos medicamentos, criação da Secretaria de Vigilância Sanitária (SVS), desenvolvimento e capacitação de recursos humanos(3).
O conceito de Assistência Farmacêutica é abordado na PNM como:
Grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas
a apoiar as ações de saúde demandadas por uma comunidade.
Envolve o abastecimento de medicamentos em todas e em cada
uma de suas etapas constitutivas, a conservação e controle de
qualidade, a segurança e a eficácia terapêutica dos medicamentos,
o acompanhamento e a avaliação da utilização, a obtenção e a
difusão de informação sobre medicamentos e a educação
permanente dos profissionais de saúde, do paciente e da
comunidade para assegurar o uso racional de medicamentos(3).
Ainda em 1998, como alternativa para a obtenção de dados sobre as aquisições de produtos para saúde, que possibilitassem a comparação nacional de preços, o Ministério da Saúde desenvolveu um sistema Banco de Preços Praticados na Área Hospitalar que, posteriormente, seria ampliado para o registro das aquisições de medicamentos e insumos de diferentes serviços de saúde, sob a denominação de Banco de Preços em Saúde (BPS). Na atualidade, o BPS é
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acessado por gestores do SUS, instituições, laboratórios, pesquisadores e cidadãos, além de possuir reconhecimento internacional, pois há usuários estrangeiros do BPS e esta tecnologia foi utilizada para a criação do Banco de Preços de Medicamentos do Mercosul e Estados Associados(5).
Em 1999, dois importantes marcos regulatórios contribuíram para o fortalecimento da Assistência Farmacêutica no Brasil: a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), como autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde (MS), a definição do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária(6) e a regulamentação do medicamento genérico, medicamentos cuja eficácia, segurança e qualidade, quando comprovadas, pode ser intercambiável a um medicamento de referência (7). Com atuação descentralizada para Estados, Municípios e Distrito Federal, com foco na proteção da saúde da população, uma das atribuições da ANVISA consiste no controle sanitário e fiscalização de produtos como: medicamentos, alimentos, cosméticos, saneantes, reagentes e insumos para diagnóstico, equipamentos e materiais médico-hospitalares, produtos derivados ou não do tabaco, entre outros produtos que envolvam risco à saúde pública (6).
Paralelamente às ações de incentivo a ampliação do acesso aos medicamentos, outras ações foram realizadas no período de 2001 a 2005 como: a criação do Centro Nacional de Monitorização de Medicamentos na Unidade de Farmacovigilância da ANVISA, criado com o objetivo de representar o Brasil no Programa Internacional de Monitorização de Medicamentos da Organização Mundial da Saúde (OMS) (8); a criação do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (DAF) da Secretaria de Ciência e Tecnologia
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e Insumos Estratégicos (SCTIE) do MS; em 2003, (9) e aprovação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF) (10).
De forma a complementar à PNM, a PNAF possui um conceito mais amplo de Assistência Farmacêutica:
Trata de um conjunto de ações voltadas à promoção, proteção e
recuperação da saúde, tanto individual como coletivo, tendo o
medicamento como insumo essencial e visando o acesso e ao seu
uso racional. Este conjunto envolve a pesquisa, o desenvolvimento
e a produção de medicamentos e insumos, bem como a sua
seleção, programação, aquisição, distribuição, dispensação,
garantia da qualidade dos produtos e serviços, acompanhamento e
avaliação de sua utilização, na perspectiva da obtenção de
resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da
população (10).
No mesmo ano da aprovação da PNAF, 2004, e com o intuito de ampliar o acesso aos medicamentos no país, o Governo Federal cria o Programa Farmácia Popular do Brasil, que oferece co-financiamento de até 90% do valor de mercado no custo dos medicamentos da lista do Programa (elenco de 112 medicamentos), e opera em duas modalidades: rede própria de Farmácias Populares (estabelecimentos em edificação exclusiva) e parceria estabelecida com farmácias e drogarias da rede privada denominada “Aqui tem Farmácia Popular” (11, 12).
Neste contexto, importantes mudanças relacionadas com o financiamento da Assistência Farmacêutica no SUS ocorreram na lógica da descentralização. Em 2005, o modelo de distribuição de kits de medicamentos para determinados
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programas de saúde, com aquisição centralizada no Ministério da Saúde, foi superado por meio da reorganização de aplicação dos recursos federais, com foco na descentralização destes recursos para a aquisição de medicamentos (13, 14). Além disso, um dos resultados do Pacto de Gestão para o SUS, no ano seguinte, foi a alteração na forma de alocação dos recursos para o financiamento das ações e serviços de saúde no SUS, na forma de blocos de financiamento (14, 15). Neste período, o DAF lança, entre outras publicações, o Documento: Aquisição de
Medicamentos para Assistência Farmacêutica no SUS: Orientações Básicas (14).
Sendo de responsabilidade compartilhada entre União, Estados, Municípios e Distrito Federal, os blocos de financiamento do SUS foram denominados como: Atenção Básica, Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica e Gestão do SUS (16, 17).
O bloco de financiamento da Assistência Farmacêutica é dividido em três componentes: Componente Básico, Estratégico e Especializado da Assistência Farmacêutica (17). Assim, o repasse do Fundo Nacional da Saúde para os Fundos Estaduais e Municipais obedece as legislações específicas de cada componente da Assistência Farmacêutica, atendendo à descentralização da gestão da Assistência Farmacêutica prevista na PNM. Neste contexto, os Municípios e Estados elaboram suas listas padronizadas de medicamentos para os diferentes serviços, com base na RENAME vigente (3, 17).
Para deliberar sobre a incorporação, retirada ou alteração de tecnologias de saúde (medicamentos, produtos e procedimentos, vacinas, produtos para diagnóstico, equipamentos, entre outros), tanto no âmbito do SUS quanto na Saúde Suplementar, a Comissão de Incorporação de Tecnologias do Ministério da Saúde
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(CITEC) foi criada. Em 2006 a CITEC, sob a coordenação da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), era constituída por representantes da SAS, SCTIE, SVS, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e ANVISA (18), e passou a ser coordenada pela SCTIE, em 2008, mantendo a mesma participação das demais representações (19). Em 2011, ainda sob a coordenação da SCTIE, a CITEC passou a ser denominada como Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), cujo plenário foi ampliado para treze membros com direito a voto: SCTIE, Secretaria Executiva (SE), Secretaria Especial da Saúde Indígena (SESAI), SAS, SVS, Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa (SGEP), Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES), ANS, ANVISA, CNS, Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (CONASEMS) e Conselho Federal de Medicina (CFM) (20).
A RENAME vigente está em sua 9ª edição, conforme Portaria do Ministério da, como resultado de uma revisão da RENAME 2012 realizada com assessoria da CONITEC. A RENAME é subdividida da seguinte maneira: Relação Nacional de Medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica (utilizados no âmbito da Atenção Básica), Relação Nacional de Medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica, Relação Nacional de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, Relação Nacional de Insumos Farmacêuticos e Relação Nacional de Medicamentos de Uso Hospitalar (21, 22).
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Em 2009, o Ministério da Saúde publica o documento Diretrizes para
estruturação de farmácias no âmbito do SUS e lança o Hórus - Sistema Nacional
de Gestão da Assistência Farmacêutica (23).
O Sistema Hórus é um software público que pode ser implantado nas Centrais de Abastecimento Farmacêutico (CAF)/almoxarifados e/ou farmácias no âmbito do SUS, para gerenciamento de medicamentos e produtos para a saúde, desde o recebimento destes produtos até a dispensação para o usuário SUS. Suas características permitem a rastreabilidade de lotes, acompanhamento em tempo real dos estoques (sistema online), controle de validades, agendamento das dispensações e emissão de relatórios gerenciais (23, 24).
A Assistência Farmacêutica vem se fortalecendo no SUS, com ações para além da garantia de acesso aos medicamentos da RENAME, como por exemplo a aprovação de diretrizes e estratégias de organização para o serviço de farmácia hospitalar, que contém a definição de Cuidado ao Paciente no contexto da farmácia, isto é, prática que objetiva promover a atenção integral à saúde com foco no URM, redução de custos decorrentes do uso irracional dos medicamentos, além do destaque para atuação do profissional farmacêutico neste processo, tanto de forma individual na prestação de orientação farmacêutica para o usuário do serviço, quanto na participação da equipe multiprofissional (25).
Segundo o Ministério da Saúde, desde 2003 a 2013 houve considerável evolução orçamentária para investimento em todas as ações de Assistência Farmacêutica no SUS, considerando os três Componentes da Assistência Farmacêutica e atendimento de demandas judiciais, passando de aproximadamente 2 bilhões em 2003, para 12 bilhões em 2013.
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Em 2011, ocorre a ampliação do Programa Farmácia Popular para o Programa Saúde Não tem Preço, que define a gratuidade de medicamentos para hipertensão, diabetes e asma nas farmácias que compõem o Farmácia Popular e a parceria “Aqui tem Farmácia Popular” (farmácias e drogarias) (11).
A necessidade de qualificação da Assistência Farmacêutica passa a ser entendida como uma política, por meio de pactuação na Comissão Intergestores Tripartite (CIT) da criação do Programa Nacional de Qualificação da Assistência Farmacêutica (QUALIFAR-SUS), instituído em 2012, que tem por objetivo “contribuir para o processo de aprimoramento, implementação e integração sistêmica das atividades da Assistência Farmacêutica nas ações e serviços de saúde, visando a uma atenção contínua, integral, segura responsável e humanizada” (26).
Dividido em quatro Eixos, o QUALIFAR-SUS preconiza ações de estruturação física dos serviços farmacêuticos (Eixo Estrutura), a promoção de educação permanente e capacitação dos profissionais na lógica das RAS (Eixo Educação), a disponibilização de informações sobre as ações e serviços da assistência farmacêutica praticada no âmbito do SUS (Eixo Informação) e a elaboração de propostas de inserção da Assistência Farmacêutica (Eixo Cuidado) nas práticas clínicas (26). Considerando o Eixo Estrutura do QUALIFAR-SUS, de 2012 a 2014, 1.582 municípios brasileiros receberam recursos federais específicos para a estruturação dos serviços farmacêuticos (27-30).
Com o intuito de ampliar a obtenção de informações sobre a Assistência Farmacêutica no país, a Portaria nº 271 de 27 de fevereiro de 2013 institui a Base Nacional de Dados de Ações e Serviços da Assistência Farmacêutica que deverá
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ser composta com dados dos três Componentes da Assistência Farmacêutica, além dos dados do Programa Farmácia Popular, considerando entradas, saídas e dispensações de medicamentos realizadas nos estabelecimentos de saúde dos Estados, Municípios e Distrito Federal (31).
1.2 Assistência Farmacêutica na Atenção Básica
O Componente Básico da Assistência Farmacêutica está relacionado com a Atenção Básica em Saúde, além do sistema penitenciário, calamidades públicas, Sistema Nacional de Gestão da Assistência Farmacêutica – Hórus, programação, aquisição e distribuição de insulinas e medicamentos e insumos do programa de Saúde da Mulher (32). O Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica é responsável pelos medicamentos utilizados no tratamento de agravos específicos como por exemplo: AIDS, Tuberculose e Hanseníase (17). O Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, cuja denominação antiga era Componente de Medicamentos de Dispensação Excepcional, possui como marco regulatório vigente a Portaria nº 1.554 de 30 de julho de 2013, e tem por objetivo a garantia da integralidade do tratamento medicamentoso para determinadas doenças, com base nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde (33).
A Atenção Básica, ou Atenção Primária à Saúde (APS), é estabelecida pela Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e caracteriza-se por (34):
Conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que
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agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de
danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma
atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das
pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das
coletividades.
Neste contexto, as Unidades Básicas de Saúde (UBS) constituem uma das portas de entrada do SUS, cuja estrutura física possui, em geral, a seguinte conformação: consultórios médicos/enfermagem, consultório odontológico, sala de acolhimento, sala de administração, sala para atividades coletivas, área de recepção, sala para procedimentos, sala para vacina, sala para curativo, nebulização, sala de coleta, área de dispensação de medicamentos e sala de armazenagem de medicamentos, entre outros(34).
Segundo estudo sobre o perfil da Assistência Farmacêutica no SUS de Araújo et al. (26), a farmácia, ou área de dispensação de medicamentos na UBS, possui área aproximada de 20 metros quadrados, cujo objetivo central é o armazenamento de medicamentos e insumos até que sejam dispensados aos usuários SUS, bem como abastecimento interno da UBS. Este espaço é pequeno, com ligação à parte interna da UBS por meio de “janela” ou “balcão”, o que dificulta a aproximação entre o profissional de saúde que realiza a dispensação de medicamentos e o usuário SUS, com prejuízos à prática da orientação sobre o uso adequado dos medicamentos. Além disso, a entrega dos medicamentos à população nas farmácias das UBS é feita, geralmente, por outros profissionais que não são farmacêuticos, como: auxiliares de enfermagem, auxiliares administrativos, auxiliares de serviços gerais, entre outros (35, 36).
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Segundo informações de repasse fundo a fundo obtidas por meio de consulta no Fundo Nacional de Saúde (www.fns.saude.gov.br), nos últimos anos, o bloco de maior repasse é o de Média e Alta Complexidade, seguido pelo bloco da Atenção Básica e Assistência Farmacêutica em terceiro lugar.
As normas vigentes de execução do CBAF são estabelecidas na Portaria n° 1.555 de 30 de julho de 2013, que se destina a aquisição de medicamentos e insumos relacionados ao atendimento de agravos e programas de saúde específicos, no âmbito da Atenção Básica à Saúde (32).
O financiamento deste Componente compreende a aplicação dos seguintes valores dos orçamentos da União R$ 5,10 (cinco reais e dez centavos) por habitante/ano, dos Estados R$ 2,36 (dois reais e trinta e seis centavos) por habitante/ano e dos Municípios R$ 2,36 (dois reais e trinta e seis centavos) por habitante/ano. Estes valores poderão ser aplicados na aquisição descentralizada dos medicamentos e insumos dos anexos I e IV da RENAME vigente, que é composta por medicamentos, fitoterápicos, medicamentos homeopáticos e insumos (32).
A compra de alguns medicamentos e insumos do CBAF, centralizada no Ministério da Saúde, ainda ocorre para a aquisição de medicamentos e insumos do Programa Saúde da Mulher; Insulina Humana NPH 100 UI/mL e Insulina Humana regular 100 UI/mL.
Os principais agravos e programas de saúde do CBAF são:
Hipertensão;
12 Dislipidemias; Asma; Distúrbios digestivos; Distúrbios endócrinos; Distúrbios respiratórios;
Saúde da mulher (contraceptivos);
Saúde mental.
Tendo como base a RENAME vigente, os Estados, Municípios e o Distrito Federal possuem a responsabilidade de elaborar suas respectivas listas estaduais e municipais de medicamentos, bem como selecionar, programar, adquirir, armazenar, controlar o estoque e prazos de validade, distribuir e dispensar os medicamentos e insumos do CBAF.
Como forma de aprimoramento do processo de aquisição de medicamentos no SUS, Estados e Municípios podem pactuar formas de de repasse da contrapartida estadual aos municípios para a aquisição de medicamentos do CBAF. Essas formas de pactuação bipartite são, em geral, repasse dos recursos do CBAF direto ao Fundo Municipal de Saúde para que o município realize a aquisição dos medicamentos padronizados, repasse por meio de compra estadual centralizada, ou seja, o estado repassa os medicamentos adquiridos e não os recursos da contrapartida estadual do CBAF, ou ainda por meio de consórcios de saúde, considerando as formas legais de licitação (32, 37).
Com foco na promoção de melhorias na estruturação dos serviços farmacêuticos na Atenção Básica, a Portaria nº 1.555/2013 define, em seu artigo 4º,
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que um percentual de até 15% (quinze por cento) do total de recursos financeiros das Secretarias de Saúde dos Municípios e do Distrito Federal, poderão ser utilizados na aquisição de mobiliários para adequação física das farmácias do SUS e realização de atividades de qualificação dos profissionais envolvidos na Assistência Farmacêutica (32).
1.3 Preços de medicamentos no Brasil
Com o advento do controle e fiscalização sanitária de produtos e serviços relacionados à saúde pública, e regulamentação do registro de medicamentos, a avaliação da eficácia, segurança, qualidade e custo dos produtos farmacêuticos passou a ser uma das competências da ANVISA. As ações de farmacovigilância, promovidas pela ANVISA, são realizadas com foco na avaliação da eficácia, segurança e qualidade dos medicamentos registrados pela Agência. Já o custo dos medicamentos é avaliado pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED) (6).
Instituída em 2003, a CMED é um órgão interministerial responsável pela regulação do mercado de medicamentos e estabelecimento de critérios de fixação e ajustes de preços de fábrica dos medicamentos, segundo o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), com o objetivo de promover a Assistência Farmacêutica à população e estimular a oferta e competitividade do setor farmacêutico (38).
Para o pedido de registro ou renovação de determinado medicamento, insumo farmacêutico e correlatos, algumas informações econômicas devem ser
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apresentadas como requisitos específicos à ANVISA, como: o preço do produto em outros países, o valor de aquisição da substância ativa do produto, o custo do tratamento por pessoa, o potencial número de pessoas a serem tratadas, a lista de preço que se pretende praticar no mercado interno, detalhes sobre a proposta de comercialização do produto, incluindo gastos publicitários, o preço do produto que sofreu modificação, para os casos em que houve mudança de fórmula ou forma e a relação de todos os produtos substitutos existentes no mercado com seus respectivos preços (38, 39). Para o cálculo do preço dos medicamentos, a CMED poderá utilizar informações do pedido de registro ou de renovação (38).
Com o intuito de reduzir o Preço Máximo ao Consumidor (PMC) de medicamentos, uma forma de concessão de crédito foi instituída por meio da Lei nº 10.147 de 21 de dezembro de 2000 e suas alterações. Em síntese, este marco regulatório prevê a concessão de crédito presumido na contribuição PIS/Pasep (Programas de Integração Social e de Formação do Patrimônio do Servidor) e Cofins (Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social) para medicamentos pertencentes às listas específicas que contemplam, de maneira geral, o tratamento de doenças crônicas e degenerativas, medicamentos de programas Governamentais e medicamentos considerados essenciais para a saúde da população (40).
Como parte das competências da CMED, a atuação sobre as regulamentações que envolvam a tributação de medicamentos, bem como sobre o efetivo repasse de alterações da carga tributária aos preços dos medicamentos, constituem formas de regulação do setor farmacêutico. O reajuste do preço dos medicamentos é anual, considerando o preço fabricante do medicamento, o índice
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IPCA, o fator de produtividade e fator de ajuste de preços relativos composto por duas parcelas: uma calculada com base no poder de mercado (poder de monopólio ou oligopólio) e outra calculada com base na variação dos custos do insumo (38). Como forma de otimizar a oferta de medicamentos à população, e na perspectiva da redução de impactos provenientes de oligopólios no mercado farmacêutico, o medicamento genérico foi instituído no Brasil, por meio da Lei nº 9.787 de 10 de fevereiro de 1999, que conceitua este medicamento como (7):
Medicamento similar a um produto de referência ou inovador, que
se pretende ser com este intercambiável, geralmente produzido
após a expiração ou renúncia da proteção patentária ou de outros
direitos de exclusividade, comprovada a sua eficácia, segurança e
qualidade, e designado pela Denominação Comum Brasileira ou, na
sua ausência, pela Denominação Comum Internacional (7).
Neste contexto, algumas medidas conferem destaque ao medicamento genérico, como por exemplo, a prioridade no registro junto à ANVISA sobre os demais medicamentos, bem como preferência nas aquisições, em situações de igualdade de preços, entre os genéricos e os demais medicamentos (6, 7).
Um estudo sobre o gasto do Ministério da Saúde, considerando o período de 2002 a 2007, aponta para aumento significativo do gasto com medicamentos, com destaque para medicamentos protegidos por patentes (36).
No contexto da regulamentação de medicamentos pela ANVISA, regulação do mercado farmacêutico por meio da atuação da CMED, e a Assistência Farmacêutica no âmbito do SUS, a farmacoeconomia, como estratégia de avaliação de tecnologias de saúde no campo dos medicamentos, pode ser aplicada na PNM
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e PNAF, já que os dados de estudos farmacoeconômicos podem ser úteis na tomada de decisões sobre a inclusão ou não de medicamentos na RENAME, fixação de preços a partir de dados do valor terapêutico do medicamento, além de obtenção de informações sobre o financiamento público de medicamentos. Embora os estudos farmacoeconômicos existam no Brasil em número reduzido, o estímulo à realização deste tipo de estudo pode contribuir para a obtenção de evidências que auxiliem na regulação eficaz de preços de medicamentos (42).
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2. OBJETIVOS _______________________________________________________________
2.1. Objetivo Geral
Analisar os preços de medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica adquiridos pelos municípios em duas Regiões do Projeto QualiSUS-Rede.
2.2. Objetivos Específicos
Descrever a variação de preços unitários de medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica adquiridos nas duas Regiões, segundo a classificação Anatômica Terapêutica e Química (Anatomical Therapeutic Chemical – ATC).
Comparar as médias dos preços unitários dos medicamentos por Região com relação à média ponderada estabelecida pelo Banco de Preços em Saúde (BPS).
Testar a hipótese de que existe diferença na média dos preços unitários dos medicamentos adquiridos entre as Regiões, em função do tipo de pactuação para execução dos recursos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica.
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3. MATERIAL E MÉTODO _______________________________________________________________
3.1 Delineamento do estudo
Esta estudo é uma análise secundária do estudo transversal “Pesquisa da Assistência Farmacêutica nas RAS”, que foi realizado pela Equipe da Intervenção Sistêmica da Assistência Farmacêutica no Projeto de Formação e Melhoria da Qualidade de Rede de Atenção à Saúde, QualiSUS-Rede, no período de 2014 a 2015. Fazem parte desta equipe entrevistadores/pesquisadores específicos para as quinze Regiões do Projeto QualiSUS-Rede, com abrangência total de 486 municípios.
A “Pesquisa da Assistência Farmacêutica nas RAS” é constituída por questionários elaborados para: o Secretário Municipal de Saúde; o Responsável pela Assistência Farmacêutica; o Responsável pelo Ponto de Atenção e ou Apoio Terapêutico; o Responsável pela Farmácia Hospitalar; Responsável pela Central de Abastecimento Farmacêutico; Questionário de observação direta para o ponto de atenção e ou apoio terapêutico, Central de Abastecimento Farmacêutico e Farmácia Hospitalar.
O foco desta análise secundária foi analisar os preços de medicamentos do Componente Básico da Assistência Farmacêutica adquiridos em Regiões do Projeto QualiSUS-Rede, por meio de dados obtidos nos Questionários para o Responsável pela CAF, para o Responsável pela Assistência Farmacêutica e Secretário Municipal de Saúde, além de dados sobre a forma de pactuação vigente para o
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repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF obtidos por meio dos questionários informatizados que foram consolidados posteriormente em software estatístico Epi-Info.
3.2 População e recorte do estudo
As quinze Regiões (conjunto de municípios) do Projeto QualiSUS-Rede constituem população deste estudo, que são regiões de saúde de vários estados brasileiros: Alto do Solimões (AM), Região Metropolitana de Belo Horizonte (MG), Fronteira Interestadual Bico do Papagaio (PA, TO, MA), Região de Saúde do Crato e Juazeiro do Norte (CE), Região Metropolitana de Curitiba (PR), DF-Entorno (DF, GO, MG), Fronteira Internacional Dourados-Ponta Porã (MS), Fronteira Agrícola-Juazeiro/Petrolina (BA, PE), Região Metropolitana de Porto Alegre (RS), Região Metropolitana de Recife (PE), Região Metropolitana de São Paulo-Região do Grande ABC (SP), RIDE-Teresina (PI), Região Metropolitana de Belém (PA), Região Metropolitana 1 do Rio de Janeiro (RJ), Região Metropolitana de Florianópolis (SC).
O recorte do estudo consiste no preço unitário dos medicamentos do CBAF, da RENAME 2012, utilizados pelos municípios das Regiões do Projeto QualiSUS-Rede.
3.3 Coleta dos dados
Para a obtenção dos preços unitários dos medicamentos do CBAF, adquiridos pelos municípios das Regiões QualiSUS-Rede na última licitação, foram acessadas, por meio de download no endereço eletrônico
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http://formsus.datasus.gov.br, as planilhas que cada município preencheu descrevendo a lista de medicamentos da RENAME 2012 que compunham o CBAF, com o respectivo valor unitário de cada medicamento. Como “valor unitário” dos medicamentos entende-se o preço da menor unidade de consumo: frasco, comprimido, ampola, entre outros.
Essas planilhas contendo os preços unitários dos medicamentos do CBAF, de cada município, foram inseridas no FormSUS (Formulário eletrônico do Departamento de Informática do SUS-DATASUS), pelos entrevistadores (Imagem do FormSUS pode ser visualizada no anexo 4). Desta forma, foi possível acessar e realizar o download das planilhas preenchidas no período de 01 de agosto de 2014 até 31 de dezembro de 2014, que compreende o período para a coleta de dados para este estudo.
Foram selecionadas, para a análise dos dados, as Regiões com envio de planilhas de pelo menos 80% do número total de municípios que as compunham, no período da coleta de dados. As Regiões que até 31 de dezembro de 2014 não enviaram mais de 80% das planilhas de seus municípios foram excluídas das análises.
A média ponderada dos preços unitários dos medicamentos do CBAF foi obtida em consulta ao Banco de Preços em Saúde, por meio de acesso à página
www.saude.gov.br/bps em janeiro de 2015.
3.4 Análise dos dados
Para início das análises e construção deste trabalho, a lista de 355 itens do CBAF composta por medicamentos e insumos, foi codificada segundo a
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classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), por meio de acesso à página http://www.whocc.no/atc_ddd_index/ gerando uma lista final de 323 medicamentos com classificação ATC, foco das análises deste estudo.
As planilhas contendo os preços unitários dos medicamentos do CBAF dos municípios, de cada Região selecionada, foram compiladas, em arquivo único no software Excel® para a análise exploratória dos dados.
Duas variáveis foram estabelecidas: preço unitário dos medicamentos do CBAF adquiridos no último processo licitatório e o tipo de pactuação para o repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF (compra centralizada no Estado ou descentralizada para os Municípios).
A variação de preços unitários, em cada Região, foi obtida por meio da diferença entre menor e maior preço unitário para cada um dos medicamentos do CBAF. Os medicamentos cujos preços unitários eram iguais a zero foram excluídos da análise exploratória, pois correspondiam a medicamentos não adquiridos no último processo licitatório.
Para a comparação das médias dos preços unitários dos medicamentos do CBAF por Região, com relação à média ponderada estabelecida no BPS, identificou-se quais medicamentos eram comuns em ambas Regiões. A média dos “preços unitários” dos medicamentos das Regiões selecionadas foram comparadas com a média ponderada do mesmo medicamento no BPS. O recorte para o cálculo da média ponderada estabelecido pelo BPS consiste nos últimos 18 meses a partir da consulta ao site. Realizou-se consulta ao BPS em janeiro de 2015, portanto os dados do BPS foram obtidos no período de julho de 2013 a janeiro de 2015.
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De forma a testar a hipótese da existência de diferença na média dos preços unitários dos medicamentos adquiridos entre as Regiões, em função do tipo de pactuação para a execução dos recursos do CBAF, e considerando que os dados das variáveis não apresentaram distribuição normal, optou-se pela realização do Teste não paramétrico de Wilcoxon (Wilcoxon signed-ranks test), realizado por meio de software estatístico IBM®SPSS® versão 21. Consideraram-se para o teste não paramétrico as Consideraram-seguintes como hipóteConsideraram-ses:
H0 – as médias dos preços unitários dos medicamentos do CBAF adquiridos na última licitação, pelos municípios das Regiões do estudo não apresentam diferença;
H1 - as médias dos preços unitários dos medicamentos do CBAF adquiridos na última licitação, pelos municípios das Regiões do estudo são diferentes.
3.5 Aspectos éticos
Como parte da proposta de Intervenção Sistêmica da Assistência Farmacêutica no Projeto QualiSUS-Rede, o estudo transversal denominado “A ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE: UM RECORTE NAS REGIÕES DO PROJETO QUALISUS-REDE” foi aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), por meio do parecer consubstanciado número 813.052.
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4. RESULTADOS _______________________________________________________________
Até a data estabelecida para a obtenção dos dados, 31 de dezembro de 2014, das quinze Regiões do Projeto QualiSUS-Rede, duas Regiões atendiam aos critérios de inclusão no estudo: ter realizado o upload das planilhas no FormSUS, contendo os preços unitários dos medicamentos do CBAF adquiridos na última licitação, de mais de 80% dos municípios da Região (Tabela 1). Dessa forma duas Regiões foram selecionadas para as análises: Região de Saúde do Crato e Juazeiro do Norte/CE (RSCJN/CE) e Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e do Entorno (RIDE/DF).
Do total de 486 municípios que fazem parte do Projeto QualiSUS-Rede, 20% (97 municípios) tiveram seus dados sobre os preços unitários dos medicamentos do CBAF incluídos no FormSUS para o estudo. No estudo foram analisados os dados de 37 municípios que compõem as Regiões selecionadas.
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Tabela 1. Quantidade de planilhas no FormSUS por Região do Projeto QualiSUS-Rede até 31 de dezembro de 2014.
Região QualiSUS-Rede Quantidade de municípios Quantidade de planilhas no FormSUS* % de municípios com planilha no FormSUS
Região do Alto Solimões/AM 9 0 0
Região Interestadual do Vale do
Médio São Francisco/PE/BA 53 0 0
Região de Saúde de Dourados/MS 19 4 21%
Região de Saúde do Crato e
Juazeiro do Norte/CE 19 18 95%
Região Interestadual do Bico do
Papagaio TO/PA/MA 110 35 32%
Região Metropolitana Grande
ABC/SP 7 0 0
Região Metropolitana de Belém/PA 5 0 0
Região Metropolitana de Belo
Horizonte/MG 103 4 4%
Região Metropolitana de Curitiba/PR 29 0 0
Região Metropolitana de
Florianópolis/SC 22 0 0
Região Metropolitana de Porto
Alegre/RS 24 2 8%
Região Metropolitana de Recife/PE 20 0 0
Região Metropolitana do Rio de
Janeiro/RJ 12 0 0
Região de Saúde Entre Rios/PI 31 15 48%
Região Integrada de
Desenvolvimento do Distrito Federal e do Entorno-RIDE/DF
23 19 83%
TOTAL 486 97 20%
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Na RSCJN/CE, que é composta por 19 municípios, houve a consolidação de dados de 18 municípios, o que corresponde a 95% da Região, com perda de 5% considerando que apenas um município não enviou os dados no período do estudo. Já na Região RIDE/DF, que é formada por 22 municípios e DF, houve a consolidação de dados de 19 municípios, ou seja 83% da Região, com perda de 17% considerando que 4 municípios não enviaram seus dados sobre o preço dos medicamentos.
Considerando a lista de 355 itens do CBAF na RENAME 2012, composta por medicamentos e insumos, 323 itens são medicamentos que foram classificados segundo a ATC. Destes 323 medicamentos, cuja lista completa utilizada para análise encontra-se no Anexo 1 deste documento, 62% são farmacologicamente classificados, considerando o 1º nível da ATC, como: Sistema Nervoso (19%), Sistema Cardiovascular (15%), Trato Alimentar e Metabolismo (14%) e Anti-infecciosos para uso sistêmico (13%).
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Tabela 2. Distribuição da quantidade de medicamentos da Relação Nacional de Medicamentos do CBAF segundo o 1º nível da Classificação ATC (n = 323 medicamentos).
CLASSIFICAÇÃO ATC – GRUPO ANATÔMICO
1º NÍVEL ATC FREQUÊNCIA PERCENTUAL
M Sistema musculoesquelético 8 2%
S Órgãos dos sentidos 10 3%
V Vários 10 3%
P Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes 12 4%
H Preparações hormonais para uso sistêmico, excluindo
hormônios sexuais e insulinas 15 5%
D Dermatológicos 16 5%
R Sistema respiratório 17 5%
B Sangue e órgãos hematopoiéticos 18 6%
G Sistema geniturinário e hormônios sexuais 18 6%
J Anti-infecciosos para uso sistêmico 43 13%
A Trato alimentar e metabolismo 45 14%
C Sistema cardiovascular 50 15%
N Sistema nervoso 61 19%
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Figura 1. Quantidade de medicamentos da Relação Nacional de Medicamentos do CBAF segundo 1º nível da Classificação ATC (Grupo Anatômico).
A partir de análise exploratória dos preços unitários dos medicamentos do CBAF, para cada Região selecionada, identificou-se o menor e o maior preço unitário dos 323 itens da lista do CBAF. Os medicamentos sem valor unitário, identificados em cada município, correspondem aos itens não utilizados na padronização municipal de medicamentos para a Atenção Básica.
A lista de medicamentos adquiridos na última licitação da RSCJN/CE foi menor quando comparada à lista de medicamentos adquiridos pela RIDE/DF. De 323 medicamentos do CBAF, 162 (50,2%) foram adquiridos pelos municípios da RSCJN/CE. Já a Região RIDE/DF possui uma padronização mais diversificada, ou seja, os municípios desta Região adquiram na última licitação 272 medicamentos
8 10 10 12 15 16 17 18 18 43 45 50 61 0 20 40 60 80 Sistema músculoesquelético Órgãos dos sentidos Vários Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes
Preparações hormonais para uso sistêmico,… Sistema geniturinário e hormônios sexuais
Dermatológicos Sangue e órgãos hematopoiéticos Sistema respiratório Anti-infecciosos para uso sistêmico Trato alimentar e metabolismo Sistema cardiovascular Sistema Nervoso
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do CBAF (84,2%). A diferença entre as proporções, de medicamentos da Relação Nacional de Medicamentos do CBAF que faziam parte da padronização das duas Regiões foi estatisticamente significativa. Foram analisados os medicamentos que constavam nas listas das duas Regiões, o que correspondeu a uma amostra de 144 medicamentos comuns. Neste contexto, nem todo município possui exatamente a mesma lista de padronização de aquisição de medicamentos do CBAF e, nesta análise exploratória, considerou-se minimamente um município da Região que informou o preço unitário do medicamento.
Com relação à variável forma de pactuação para o repasse da contrapartida estadual do CBAF, obtida por meio da pergunta “Qual a forma de
pactuação vigente realizada na Comissão Intergestores Bipartite (CIB), para o Repasse da Contrapartida Estadual do Componente Básico da Assistência Farmacêutica?”, direcionada ao Responsável pela Assistência Farmacêutica e ao
Secretário Municipal de Saúde de cada município das Regiões, foi possível obter a resposta de todos os municípios, uma vez que esta pergunta fez parte do questionário utilizado nas entrevistas realizadas pela equipe da Intervenção Sistêmica da Assistência Farmacêutica, e não da planilha de preços anexada posteriormente no FormSUS.
Para a pergunta acima, na RSCJN/CE, 100% dos Responsáveis pela Assistência Farmacêutica responderam:
Repasse através de medicamentos provenientes da compra centralizado pelo Estado. A mesma pergunta foi feita aos Secretários Municipais de Saúde da
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medicamentos provenientes da compra centralizado pelo Estado) e 2 Secretários
selecionaram “Não sei”.
Ainda sobre a forma de pactuação vigente, na RIDE/DF houveram citações de pactuações mistas, cujas respostas estão apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3. Forma de pactuação vigente para o repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF na RIDE/DF.
Pergunta de estudo RIDE/DF: Qual a forma de pactuação vigente realizada na Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), para o Repasse da Contrapartida Estadual do Componente Básico da Assistência Farmacêutica?
Alternativas Responsável pela AF Secretário Municipal de Saúde
Repasse financeiro ao Fundo Municipal
de Saúde; 12 17
Repasse através de medicamentos
produzidos em laboratórios públicos; 1 - Repasse através de medicamentos
provenientes da compra centralizado pelo Estado;
- 2
Outra forma de repasse financeiro
Qual? ___________ - -
Outra forma de repasse de
medicamentos Qual? ___________ - -
Não sei 3 2
Sem Resposta 7 2
N 23 23
Na RIDE/DF, segundo os Responsáveis pela AF, 52% dos municípios (12) possuem pactuação bipartite para recebimento dos recursos da contrapartida estadual do CBAF em repasse direto ao Fundo Municipal de Saúde. Segundo os Secretários Municipais de Saúde, 74% dos municípios (17) recebem os repasses
30
no Fundo Municipal de Saúde, como consta na Tabela 3. Em outras palavras, a aquisição municipal de medicamentos predomina na RIDE/DF, cada município realiza a aquisição de medicamentos do CBAF sem pactuação para aquisição conjunta com o Estado, como acontece na RSCJN/CE.
Tabela 4. Variação de preços unitários de medicamentos por tipo de pactuação vigente para o repasse da contrapartida estadual dos recursos do CBAF.
VARIAÇÃO DE PREÇOS UNITÁRIOS DOS MEDICAMENTOS DO CBAF RSCJN/CE - Pactuação de
compra centralizada pelo Estado
RIDE-DF - Pactuação mista com predomínio de compra
municipal Medicamentos não adquiridos 161 51 Sem variação 41 39 1-20% 50 4 21-40% 28 5 41-60% 14 9 61-80% 6 8 81-100% 6 9 101-200% 9 35 201-300% 3 45 301-400% 1 36 401-500% 1 14 501-1000% 1 31 1001-5000% 2 32 Acima de 5000% 0 5 TOTAL 323 323
31
Figura 2. Percentual de variação de preços unitários dos medicamentos do CBAF por tipo de pactuação vigente.
Considerando a variação de preços em ambas Regiões, por tipo de pactuação vigente (Figura 3), a variação de preços unitários dos medicamentos da RSCJN/CE se apresenta concentrada em menores porcentagens quando comparada com a RIDE/DF, que apresentou maior frequência de variação de preços entre as maiores porcentagens.
A RSCJN/CE possui 162 medicamentos padronizados do CBAF, segundo a última licitação. Destes, 71 (44%) apresentaram variação entre menor e maior preço unitário acima de 20%.
A RIDE/DF possui 271 medicamentos adquiridos na última licitação e 229 (84%) apresentaram variação entre menor e maior preço unitário acima de 20%.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
% de variação entre menor e maior preços unitários
RIDE-DF - Pactuação mista com predomínio de compra municipal RSCJN/CE - Pactuação de compra centralizada pelo Estado
32
Neste contexto, a RIDE/DF apresentou maior percentual de variação de prelos unitários correspondendo a 40% a mais do que a RSCJN/CE.
Figura 3. Variação do preço unitário acima de 20% dos medicamentos da RSCJN/CE segundo a classificação ATC.
Segundo o 1º nível da Classificação ATC, para os medicamentos das duas Regiões estudadas, com variação de preço unitário acima de 20%, houve maior frequência das classes: Sistema Nervoso, Sistema Cardiovascular e Anti-infecciosos para uso sistêmico, conforme Figura 4 RSCJN/CE e Figura 5 da RIDE/DF. 1 3 3 3 4 4 4 5 5 10 13 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Vários Sistema músculoesquelético Preparações hormonais para uso…
Trato alimentar e metabolismo Sistema geniturinário e hormônios sexuais Dermatológicos Sangue e órgãos hematopoiéticos Produtos antiparasitários, inseticidas e…
Sistema respiratório Anti-infecciosos para uso sistêmico Sistema cardiovascular Sistema Nervoso
Variação dos preços unitários acima de 20% segundo a ATC -RSCJN/CE
33
Figura 4. Variação do preço unitário acima de 20% dos medicamentos da RIDE/DF segundo a classificação ATC.
3 6 7 9 10 11 12 12 14 25 30 42 48 0 10 20 30 40 50 60
Órgãos dos sentidos Sistema músculoesquelético Vários Produtos antiparasitários, inseticidas e… Sistema geniturinário e hormônios sexuais
Dermatológicos Preparações hormonais para uso sistêmico,…
Sistema respiratório Sangue e órgãos hematopoiéticos Trato alimentar e metabolismo Anti-infecciosos para uso sistêmico Sistema cardiovascular Sistema nervoso
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Tabela 5. Medicamentos com maior variação de preços unitários da RSCJN/CE. Classificação ATC 1º nível 5º nível ATC Denominação Genérica Apresentação BPS MÉDIA RSCJN/ CE Desvio Padrão % Acima do BPS 1 Trato alimentar e metabolismo A03FA01 Cloridrato de Metoclopramida 10 mg Comprimido 0,0471 0,1295 2,8990E-17 175%
2 Sistema nervoso N04BA02 Levodopa +
Carbidopa
250 mg + 25 mg
Comprimido 0,2356 0,6162 6,3040E-02 162%
3 Sistema nervoso N04BA02 Levodopa +
Benserazida
200 mg + 50 mg
Comprimido 0,7279 1,3553 1,9720E-01 86%
4
Preparações hormonais para uso sistêmico, excluindo hormônios sexuais e insulinas
H02AB06 Fosfato Sódico de Prednisolona 4,02 mg/mL (equivalente a 3 mg/mL de prednisolona) Solução oral 2,1399 3,7783 6,5254E-01 77%
5 Sistema cardiovascular C10AA01 Sinvastatina 10 mg
Comprimido 0,0507 0,0756 1,1186E-02 49%
6 Sangue e órgãos
hematopoiéticos B03AA07 Sulfato Ferroso
25 mg/mL
Solução oral 0,4752 0,6953 5,6804E-02 46%
7 Trato alimentar e metabolismo A11DA01 Cloridrato de Tiamina 300 mg Comprimido 0,0648 0,0947 0,0000E+00 46%
8 Sistema respiratório R03BA01 Dipropionato de Beclometasona 50 mcg/dose Pó, solução inalante, 23,941 34,7000 5,5154E+00 45% 9 Sistema geniturinário e
hormônios sexuais G03CA04 Estriol
1 mg/g Creme
vaginal 5,467 7,7316 8,2624E-01 41%
10 Sistema nervoso N06AB03 Cloridrato de
Fluoxetina
20 mg Cápsula
35
Tabela 6. Medicamentos com maior variação de preços unitários da RIDE/DF. Classificação ATC 1º nível 5º nível ATC Denominação Genérica Apresentação BPS MÉDIA RIDE/DF Desvio Padrão % Acima do BPS
1 Sistema cardiovascular C07AG02 Carvedilol 6,25 mg
Comprimido 0,0706 0,4119 0,7340 483% 2 Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes P02CA03 Albendazol 400mg Comprimido mastigável 0,4048 2,0847 7,4524 415%
3 Sistema nervoso N04BA02 Levodopa +
Benserazida
200mg+50 mg
Comprimido 0,7279 2,5857 1,3371 255%
4 Trato alimentar e
metabolismo A10BB09 Gliclazida
30 mg Comprimido de liberação controlada 0,1292 0,4195 0,3230 225% 5 Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes
P03AC04 Permetrina 0,01 Loção 1,0022 2,8666 2,5258 186%
6 Sangue e órgãos hematopoiéticos B01AA03 Varfarina sódica 5 mg Comprimido 0,0806 0,2288 0,2248 184% 7 Anti-infecciosos para uso sistêmico J01CR02 Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 500 mg + 125 mg Comprimido 0,5026 1,4205 1,2819 183%
8 Sistema nervoso N06AA09 Cloridrato de
Amitriptilina
25 mg
Comprimido 0,0442 0,1248 0,0822 182%
9 Sistema cardiovascular C07AG02 Carvedilol 25 mg
Comprimido 0,1082 0,3027 0,1401 180% 10 Trato alimentar e metabolismo A12AA04 Carbonato de cálcio 1250 mg (equivalente a 500 mg de cálcio) Comprimido 0,0956 0,2540 0,4174 166%
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A partir da comparação das médias dos preços unitários dos medicamentos por Região, com relação à média ponderada dos mesmos medicamentos no BPS, os resultados demonstrados na Figura 6 foram obtidos.
Figura 5. Percentual médio dos preços unitários das Regiões em relação ao Banco de Preços em Saúde.
Na comparação das médias dos preços unitários das Regiões, com o BPS, obtivemos percentual inversamente proporcional entre as Regiões. A RSCJN/CE apresentou 19% de seus medicamentos do CBAF com média do preço unitário acima da média obtida no BPS e 81% de medicamentos com média abaixo do BPS. Já na RIDE/DF 86% dos medicamentos do CBAF desta Região apresentaram média acima do BPS e 13% abaixo.
Por meio da realização do Teste de Wilcoxon, para 144 medicamentos comuns em ambas Regiões do estudo, cuja lista completa pode ser conferida na
28 ou 19% 125 ou 86% 116 ou 81% 19 ou 13% 0 20 40 60 80 100 120 140 RSCJN/CE RIDE/DF
Percentual médio da Região x percentual médio BPS
