UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CATHERINE SURIZ DE VICENTE
HIGIENIZAÇÃO ORAL NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA – REVISÃO DE LITERATURA
Tubarão 2018
CATHERINE SURIZ DE VICENTE
HIGIENIZAÇÃO ORAL NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina como requisito parcial à obtenção do título de Bacharel em Odontologia.
Orientador: Prof. Gláucia Helena Faraco de Medeiros, Msc.
Tubarão 2018
CATHERINE SURIZ DE VICENTE
HIGIENIZAÇÃO ORAL NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Odontologia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Tubarão, 13 de novembro de 2018.
______________________________________________________ Professor e orientador Gláucia Helena Faraco de Medeiros, Msc.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Professor Henrique Damian Rosário, Dr.
Universidade do Sul de Santa Catarina
______________________________________________________ Professor Oswaldo Loureiro de Mello Neto, Msc.
Dedico este trabalho à minha família, amigos e a todos aqueles que estiveram comigo durante a minha caminhada até este momento.
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Walter e Carla, à minha irmã, Camile, e à minha avó, Glessy, por todo apoio, carinho e amor que sempre me ofereceram. Por estarem comigo incondicionalmente e acreditarem em mim quando nem eu mesma acreditei.
Aos meus familiares e padrinhos que sempre torceram por mim e compartilharam comigo os momentos bons e ruins. E aos meus avós que já não estão mais aqui, mas sei que de alguma forma me olharam, guardaram e se sentiriam orgulhosos de mim neste momento.
Às minhas amigas, em especial Ingrid, Lilia, Taylane, Thaynan, Beatriz, Vitória e Júlia, que dividiram comigo momentos muito especiais, pelos quais eu sou muito grata, além de toda parceria e incentivo nos momentos de estudo e de festar.
Ao meu namorado, Yuri, que além de compartilhar comigo seu amor e sua amizade, apoiou-me e esteve comigo durante a redação desse trabalho, me incentivando e encorajando.
À minha orientadora, Professora Glaucia Helena Faraco de Medeiros, que me guiou no caminho da pesquisa e fez-me apaixonar por esse mundo. E além de tudo tornou-se uma grande amiga, que espero levar para toda vida, daqui a algum tempo como uma colega de trabalho, mas para sempre minha professora.
Por fim, a todos os professores e aqueles que contribuíram para minha formação e realização deste estudo. Obrigada.
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.” (CARL JUNG)
RESUMO
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), é a infecção do parênquima pulmonar que surge de 48 a 72h após a intubação endotraqueal e a instituição de ventilação mecânica (VM). A literatura sugere uma correlação entre a PAVM e a placa dental e a colonização da orofaringe em pacientes que recebem intubação endo/orotraqueal, uma vez que o tubo endotraqueal pode funcionar como um condutor de microrganismos para o trato respiratório inferior. Por isso, inúmeros protocolos de prevenção da PAVM que incluem cabeceira da cama elevada, higiene oral com clorexidina, interrupções diárias dos sedativos, cuidado com úlceras e escovação dental vem sendo testados e publicados. Por meio de uma revisão de literatura com artigos publicados na íntegra nos idiomas português ou inglês entre 2013 e 2018, indexados nas bases Scielo e Pubmed, este trabalho objetivou determinar qual protocolo de higienização bucal utilizado na unidade de terapia intensiva mais eficiente na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo o Gluconato de Clorexidina eleito como solução de escolha para esse fim.
Palavras-chave: Descontaminação oral. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Protocolo de higiene oral.
ABSTRACT
Ventilator associated pneumonia (VAP) is a pulmonary parenchymal infection that arises from 48 to 72 hours after endotracheal intubation and the institution of mechanical ventilation (MV). The literature suggests a correlation between VAP and dental plaque and oropharyngeal colonization in patients receiving orotracheal intubation, since the endotracheal tube may function as a conduit of microorganisms for the lower respiratory tract. Therefore, numerous protocols for prevention of VAP that include elevation of the head of the bed, oral hygiene with chlorhexidine, daily interruptions of sedatives, prophylaxis care of ulcers and dental brushing have been tested and published. This work aims to determine, through a literature review with articles published in full in Portuguese or English between 2013 and 2018, indexed in the bases Scielo and Pubmed, wich oral hygiene protocol used in the intensive care unit is the more efficient in the prevention of ventilator associated pneumonia. Chlorhexidine Gluconate was chosen as the solution of choice in this purpose.
Keywords: Oral decontamination. Ventilator associated pneumonia. Protocol of oral hygiene.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Resumo das etapas da revisão de literatura ... 16 Tabela 1 – Protocolos de higiene oral na prevenção da peumonia associada à ventilação mecânica ... 17
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 10
2 OBJETIVOS ... 12
2.1 OBJETIVO GERAL ... 12
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 12
3 HIGIENIZAÇÃO ORAL NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA ... 13
4 CONCLUSÃO ... 24
REFERÊNCIAS... 25
ANEXO ... 26
10
1 INTRODUÇÃO
A pneumonia é o acometimento do parênquima pulmonar e pode ser causada por diversos agentes, tais como vírus, bactérias, fungos, entre outros. É normalmente classificada como adquirida na comunidade e nosocomiais, que são as adquiridas nos hospitais após 48 horas de internação, sendo o paciente admitido sem a incubação dessa (OLIVEIRA et al., 2007). A pneumonia nosocomial é a segunda infecção hospitalar mais recorrente e a principal causa de morte entre elas. O risco de desenvolvimento dessa doença é de dez a vinte vezes maior na Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tendo em vista que os pacientes encaminhados para esse setor são os que apresentam quadro clínico grave e instabilidade de um ou mais sistemas, com pré disposição para quadros de infecção e risco de morte iminente necessitando de suporte para suas funções orgânicas. (OLIVEIRA et al., 2007; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMONIA E TISIOLOGIA, 2007).
Para auxiliar na condição respiratória dos pacientes é comum a realização da ventilação mecânica. Que pode ser do tipo invasiva, na qual se utiliza tubos oro ou nasotraqueais ou uma cânula de traqueostomia, e como não invasiva, em que uma máscara é utilizada como interface entre o paciente e o ventilador artificial. Em pacientes que estão sob ventilação mecânica (VM) a prevalência da pneumonia nosocomial varia de 7% a 40%. Em um estudo em 99 hospitais brasileiros, a pneumonia foi responsável por 28,9% de todas as infecções nosocomiais e 50% delas associadas à ventilação mecânica (VM) (CAVALCANTI; VALENCIA; TORRES, 2005; OLIVEIRA et al., 2007).
A presença da ventilação mecânica é um fator predisponente para o surgimento da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), que pode surgir entre 48 e 72h após a intubação endotraqueal e a instituição da VM. Essa enfermidade é classificada como precoce quando ocorre até o quarto dia do início da VM e a tardia quando se inicia 5 dias após a instituição da ventilação. A presença do tudo endotraquial pré-dispõe a secura da boca com alteração da flora orofarigena, inflamação oral, inibição da resposta da tosse e microaspiração de secreções, o que contribui para a colonização da boca por bactérias patogênicas como
Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus e, Streptococci. A PAVM acomete de 10 a 25% dos pacientes submetidos à VM, com índice de
mortalidade de 10%.(CHACKO et al., 2017; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISOLOGIA, 2007; SHI et al., 2013).
A relação entre a colonização bacteriana do biofilme dental com a PAVM tem sido evidenciada em alguns estudos com a descrição de inúmeros protocolos de prevenção da PAVM
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que incluem cabeceira da cama elevada, higiene oral com clorexidina, interrupções diárias dos sedativos, cuidado com úlceras e escovação dental. Esses foram utilizados e testados em diferentes localidades. Todavia, barreiras são encontradas para que seja realizada a higiene oral pelos cuidadores. (SCANNAPIECO, STEWART, MYLOTTE ,1992; BELLISSIMO-RODRIGUES et al., 2009; KLOMPLAS, 2017; NEEDLEMAN et al., 2011; SHI et al., 2013; TEREZAKIS et al., 2011).
Dentre as barreiras encontradas para que seja realizada a higiene oral pelos cuidadores, tem-se a pouca prioridade dada à higiene oral, medo de causar dor ou prejuízo ao paciente, a percepção de que cuidados com a higiene oral não trazem resultados tão positivos, pacientes resistentes e falta de suprimentos. Por isso, é de valor salientar a importância de um trabalho multidisciplinar dentro das UTIs, tendo em vista a forte a relação entre a PAVM e a microbiota oral. O trabalho do dentista se mostra de valia para realização da higienização oral, ou para a instrução dos cuidadores que trabalham no ambiente hospitalar para que haja o controle da colonização da orofaringe dos pacientes (TEREZAKIS et al., 2011).
Portanto, este trabalho visa, por meio de uma revisão de literatura, verificar entre os protocolos de higienização bucal utilizados na unidade de terapia intensiva para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, qual é o mais eficaz.
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2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Determinar, por meio de uma revisão de literatura, os principais protocolos de higienização bucal utilizados na unidade de terapia intensiva para a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica e verificar qual o mais eficaz.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Os objetivos específicos do presente trabalho são:
a) determinar a relação entre a ventilação mecânica e a pneumonia que acomete pacientes internados na UTI.
b) relacionar a pneumonia associada à ventilação mecânica com a odontologia. c) descrever quais são os protocolos de higiene oral de pacientes internados
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3 HIGIENIZAÇÃO ORAL NA PREVENÇÃO DA PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DE LITERATURA
Resumo: A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), é a infecção do parênquima
pulmonar que surge de 48 a 72h após a intubação endotraqueal e a instituição de ventilação mecânica (VM). A literatura sugere uma correlação entre a PAVM e a placa dental e a colonização da orofaringe em pacientes que recebem intubação endo/orotraqueal, uma vez que o tubo endotraqueal pode funcionar como um condutor de microrganismos para o trato respiratório inferior. Por isso, inúmeros protocolos de prevenção da PAVM que incluem cabeceira da cama elevada, higiene oral com clorexidina, interrupções diárias dos sedativos, cuidado com úlceras e escovação dental vem sendo testados e publicados. Por meio de uma revisão de literatura com artigos publicados na íntegra nos idiomas português ou inglês entre 2013 e 2018, indexados nas bases Scielo e Pubmed, este trabalho objetivou determinar qual protocolo de higienização bucal utilizado na unidade de terapia intensiva mais eficiente na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, sendo o Gluconato de Clorexidina eleito como solução de escolha para esse fim.
Palavras-chave: Descontaminação oral. Pneumonia associada à ventilação mecânica.
Protocolo de higiene oral.
ORAL HYGIENE IN THE PREVENTION OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA: LITERATURE REVIEW
Abstract: Ventilator associated pneumonia (VAP) is a pulmonary parenchymal infection
that arises from 48 to 72 hours after endotracheal intubation and the institution of mechanical ventilation (MV). The literature suggests a correlation between VAP and dental plaque and oropharyngeal colonization in patients receiving orotracheal intubation, since the endotracheal tube may function as a conduit of microorganisms for the lower respiratory tract. Therefore, numerous protocols for prevention of VAP that include high bed head, oral hygiene with chlorhexidine, daily interruptions of sedatives, care of ulcers and dental brushing have been tested and published. This work aims to determine, through a literature review with articles published in full in Portuguese or English between 2013 and 2018, indexed in the bases Scielo and Pubmed, wich oral hygiene protocol used in the intensive care unit is the more efficient in the prevention of ventilator associated pneumonia. Chlorhexidine Gluconate was chosen as the solution of choice in this purpose.
Keywords: Oral decontamination. Ventilator associated pneumonia. Protocol of oral
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INTRODUÇÃO
A pneumonia é a injuria do parênquima pulmonar causada por diversos agentes, tais como vírus, bactérias, fungos, entre outros; classificada como adquirida na comunidade e nosocomial; sendo a nosocomial aquela adquirida nos hospitais após 48 horas de internação.1
Segunda infecção hospitalar mais recorrente, a pneumonia nosocomial é a principal causa de morte entre os pacientes internados. O risco de desenvolvimento dessa pneumonia é de dez a vinte vezes maior na Unidades de Terapia Intensiva (UTI), tendo em vista que os pacientes encaminhados para este setor são os que apresentam quadro clínico grave e instabilidade de um ou mais sistemas, com pré-disposição para quadros de infecção e risco de morte eminente necessitando de suporte para suas funções orgânicas.1, 2.
A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção do parênquima pulmonar que surge de 48 a 72h após a intubação endotraqueal e a instituição da ventilação mecânica (VM). VM é o suporte oferecido a pacientes com acometimento da função respiratória, classificada como invasiva quando uma prótese é introduzida na via aérea e não invasiva quando uma máscara é utilizada como interface entre o paciente e o ventilador.3,4
A presença do tubo endo ou orotraqueal está associada à injúria mecânica da mucosa do trato respiratório e da cavidade oral, que possuem propriedades físicas e químicas responsáveis pela prevenção da colonização bacteriana da orofaringe. Além disso, o tubo pode ocasionar a secura da boca e dificultar o cuidado com a higiene oral. Esses fatores relacionados à VM atuam como fonte de risco para o desenvolvimento da PAVM, por facilitarem a colonização de bactérias patogênicas como Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA
(methicillin-resistant Staphylococcus aureus), Streptococci etc.2,5,6
Aproximadamente 9 a 40% das infecções adquiridas nas UTIs são as PAVM. A literatura sugere uma correlação entre a PAVM, a placa dental e a colonização da orofaringe em pacientes que recebem VM invasiva, uma vez que o tubo endotraqueal pode funcionar como um condutor de microrganismos para o trato respiratório inferior. Ademais, o aumento do biofilme oral e lingual simultaneamente, com acúmulo de microrganismos orais que se aderem à superfície dental, podem se desenvolver para uma forma de difícil remoção sem ação mecânica. A interrupção desse processo por meio da prevenção da colonização bacteriana representa um importante procedimento para a prevenção da PAVM.6,5,7
Demais fatores além da presença do tubo endotraqueal são descritos na literatura como predisponentes pra a PAVM, dentre eles a hipossalivação, visto que a saliva exerce
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importante papel imunológico na mucosa oral e diminuição do pH oral que se modifica durante o período de utilização da VM, aumentando a aderência de patógenos no epitélio oral.6,7,8,9,10
No Brasil não existem muitos dados sobre a PAVM, pois a notificação não era obrigatória. Porém, desde de 2017 ela tornou-se compulsória, o que possibilitará a publicação de dados epidemiológicos bem como os custos do tratamento. Nos Estados Unidos da América, a PAVM custa ao sistema de cuidado à saúde 2 bilhões de dólares ao ano e cada paciente custa em torno de 40 mil dólares.11,12
Diretrizes para a prevenção da PAVM vêm sendo descritas desde 1980 pelo Centro Americano de Controle e Prevenção de Doenças. No Brasil, o órgão responsável pela elaboração das diretrizes de prevenção à PAVM é a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e a última diretriz foi publicada em 2017. Porém, os protocolos de higiene oral de pacientes entubados vêm sofrendo mutação ao longo dos anos, já que diversos estudos descrevem formas mais eficazes de redução da prevalência da PAVM. Dentre os protocolos têm-se os que incluem a cabeceira da cama elevada, higiene oral com clorexidina, interrupções diárias dos sedativos, cuidado com úlceras e escovação dental. Todavia, barreiras são encontradas para que seja realizada a higiene oral pelos cuidadores, quer seja enfermeiros ou familiares, tais como a pouca prioridade dada à higiene oral, medo de causar dor ou prejuízo ao paciente, a percepção de que cuidados com a higiene oral não trazem resultados tão positivos e pacientes resistentes e falta de suprimentos.5,13,14,15,16,20
Portanto, é de valor salientar a importância de um trabalho multidisciplinar dentro das UTIs, tendo em vista a forte relação entre a PAVM e a microbiota oral. O trabalho do dentista se mostra de valia para realização da higienização oral, ou instrução dos cuidadores que trabalham no ambiente hospitalar buscando o controle da colonização da orofaringe dos pacientes.
Tendo em vista o exposto acima, este trabalho visa, por meio de uma revisão de literatura, determinar qual dos protocolos de higienização bucal utilizado na UTI é o mais eficaz na prevenção da PAVM.
METODOLOGIA
Para a realização dessa pesquisa, foi executada uma revisão de literatura, da seguinte forma:
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1ª etapa: escolha dos descritores utilizados: pneumonia associada à ventilação mecânica (pneumonia, ventilator assciated) e higiene oral (oral hygiene). Seleção das bases de dados investigadas: pubmed e scielo;
2ª etapa: leituras dos resumos dos artigos selecionados de acordo com os critérios de inclusão: artigos que abordavam pneumonia associada à ventilação mecânica e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica nos idiomas português ou inglês entre os anos de 2013 e 2018. Os critérios de exclusão foram artigos cujo objetivo foi realizar uma revisão de literatura sobre os protocolos, relatos de casos e estudos que traziam protocolos de higiene oral sem estar relacionado à PAVM;
3ª etapa: seleção de artigos que contemplavam os critérios supracitados; além disso, o conteúdo apresentado no artigo deveria ter relação com o objetivo proposto;
4ª etapa: leitura dos textos na íntegra, interpretação dos assuntos e desenvolvimento do trabalho.
RESULTADOS
Figura 1 – Resumo das etapas da revisão de literatura
Fonte: Elaboração da autora, 2018
Na primeira etapa, 83 artigos foram selecionados nas bases de dados Pubmed,
Scielo que atenderam os critérios iniciais da pesquisa. Na segunda etapa do trabalho, após a
leitura dos resumos e de acordo com os critérios de inclusão e exclusão, foram selecionados 24 artigos. Após a leitura minuciosa dos artigos foram selecionados 12 artigos que tinham como objetivo descrever protocolos de prevenção à PAVM, já os que apresentavam apenas protocolos de higienização oral nos hospitais foram excluídos.
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Tabela 1 – Protocolos de higiene oral na prevenção da PAVM
(continua) Autor/Ano/
País
Tipo de
estudo Protocolos Conclusão
Conley et al., 201316. Estados Unidos da América. Estudo prospectivo controlado (Duração de 12 meses)
Realização de avaliação da mucosa oral, dentes e lábios do paciente, não escovação de feridas. Escovação de dentes, língua e mucosa bucal de 1 a 2 minutos com pasta de dente e uma pequena quantidade de água para umedecer a escova. Sucção de secreções e excessos de água conforme necessário durante e após a escovação. Aplicação de solução de Gluconato de Clorexidina a 0,12% com swabs de esponjas orais, após 30 a 60 minutos da escovação.
Para pacientes com dentaduras: remoção das próteses e limpeza com comprimidos de dentaduras e limpeza da cavidade oral e língua com Gluconato de Clorexidina a 0,12%.
Todos os procedimentos eram realizados a cada 12 horas.
Houve diminuição dos casos de PAVM com o uso de clorexidina associado à escovação dental. Berry, A.M, 2013 9 Estudo prospectivo controlado randomizado
Grupo A (Grupo controle): lavagem com água estéril, 20ml de 2/2 horas.
Grupo B: lavagem com 6,5mg de bicarbonato de sódio dissolvido em 1L água destilada, 20ml de 2/2 horas. Grupo C: lavagem da boca 2x ao dia com Listerine ®, 20ml e água estéril de 2/2 horas.
Todos os pacientes receberam escovação dental 3x ao dia com escova e creme dental de uso geral, cabeceira da cama elevada, balonete (cuff) oclusivo com pressão entre 22 e 30cm H2O, sucção endotraqueal fechada,
cateter flexível para sucção subglótica.
Não houve diferença estatisticamente significativa entre o uso de Listerine ®,
Bicarbonato de sódio e água. Quando comparado a outros estudos que não realizavam a escovação dental, houve redução dos números de PAVM. Eom et al., 201417. Coreia do Sul. Estudo quase-experimental
Cabeceira da cama elevada checada a cada 4 horas, profilaxia de úlceras pépticas diariamente, profilaxia de trombose venosa profunda (com pequena dose de Heparina) diariamente, descontaminação oral com Clorexidina 0,12% a cada 8 horas.
A aplicação do protocolo diminuiu a prevalência de casos de PAVM. Shitrit et al., 201518. Israel. Estudo prospectivo intervencional não randomizado
Cabeceira da cama elevada mais de 30º, higienização das mãos antes do cuidado com o paciente, higiene oral com Clorexidina no começo de cada turno, pressão no balão da cânula de traqueostomia em 20 a 30cm H2O.
Medição do remanescente de alimento nasogástrico antes de cada refeição para indivíduos alimentados por sonda nasogástrica, diminuição do ritmo de
alimentação, se mais de 150mL de restos alimentares fossem encontrados na bolsa de alimentação
nasogástrica e descontinuação da alimentação parenteral se mais de 300mL fossem encontrados.
O número de casos de PAVM diminuiu após a implementação do protocolo. Pacientes que apresentaram alimentação nasogástrica
apresentaram maiores números de casos de PAVM.
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Tabela 2 – Protocolos de higiene oral na prevenção da PAVM
(continuação) Lev, Aied, Ashed, 201519. Israel. Estudo prospectivo controlado
Grupo controle: limpeza da cavidade oral com esponja e pinça atraumática e disseminação de Tarodent (Gluconato de Clorexidina 0,2%).
Protocolo dos autores: Sistema de sucção oral Q-Care, da Sage Products LLC (Sucção de cuidado oral com enxaguante bucal sem álcool e hidratante bucal). Escovação dental e remoção da sujeira da boca com uma escova de sucção macia e um swab de sucção. Foi utilizado Bicarbonato de sódio na escovação. A cavidade oral foi limpa com Sage-Perox-A-Mint ® (peróxido de hidrogênio a 1,5%), cavidade oral e lábios umedecidos com Toothette® Oral Care Mouth
Hidratante, 3 vezes ao dia.
Houve a redução do desenvolvimento de PAVM no grupo em que foi realizado o protocolo de higiene proposto pelos autores. Khan et al., 201620. Arábia Saudita. Estudo prospectivo intervencional
Cabeceira da cama elevada 30-45º, interrupção diária da sedação para extubação, profilaxia das úlceras pépticas, cuidado oral com esponjas embebidas em solução de clorexidina 0,12% a cada 2 a 4 horas. Profilaxia de trombose venosa profunda, pressão adequada do manguito do tubo endotraqueal, tubo endotraqueal com sistema de aspiração em linha e aspiração subglótica.
O estudo sugere que há a diminuição da incidência de PAVM com as medidas de prevenção, porém é necessária uma mudança de cultura dos profissionais da UTI. Parisi et al., 201621. Grécia. Estudo prospectivo intervencional
Elevação da cabeceira da cama, interrupções diárias da sedação para extubação, profilaxia de úlceras pépticas, profilaxia de trombose venosa profunda. Bicarbonato de sódio aplicado com uma escova de dentes de uso único, 2x ao dia por 40 dias.
Exposição de pôsteres para os funcionários com a correta higienização das mãos para entrar em contato com os pacientes Houve a diminuição do número de casos de PAVM com o protocolo utilizado pelos autores. Chacko et al., 20172. India. Estudo prospectivo controlado randomizado duplo cego
Escovação dental 3x ao dia, aplicação de Gluconato de Clorexidina 0,2% 3x ao dia, sucção de secreções 3x ao dia, com cateter de sucção Yankauer.
Escovação dental não se mostrou mais efetiva que a higienização oral com esponjas embebidas em Gluconato de Clorexidina 0,2%. Ory et al., 201722. França. Estudo de coorte prospectivo
Período 1 (6 meses): Gaze e swabs orais embebidos em uma solução de Clorexidina 0,5% diluída, 3 vezes ao dia. Período 2 (7 meses): Utilização de Orocare Aspire ® (escova de cerdas macias) e Orocare Sensitive ® (bastão de sucção para limpeza das gengivas e dos tecidos bucais), 3 vezes ao dia. A escovação era realizada com sucção e a escova era embebida em solução diluída de Cloredixina a 0,5%. A prevalência de PAVM diminuiu de 12,8% para 8,5%. Sendo as medidas realizadas no período 2, mais efetivas.
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Tabela 3 – Protocolos de higiene oral na prevenção da PAVM
(conclusão)
Zand et al., 201723. Irã.
Ensaio clínico randomizado
Grupo 1: Higienização oral utilizando um swab embebido com Clorexidina a 0,2%, de 12 em 12 horas. Grupo 2: Higienização oral utilizando um swab embebido com Clorexidina a 2%, de 12 em 12 horas. Todos os pacientes receberam sucção subglótica, limpeza dos dentes, da mucosa oral, do palato duro e das gengivas com escovas de dentes pediátricas macias utilizando técnica de Bass de escovação (escova angulada 45º) por 1 minuto, para pacientes com dentes. Pacientes sem dentes recebiam apenas a Clorexidina.
A prevalência de PAVM nos pacientes submetidos a
higienização oral com Clorexidina a 2% foi de 4,33 vezes menor do que os pacientes submetidos a higienização com Clorexidina a 0,2%. Também houve maior diminuição da colonização bacteriana da orofaringe com a solução de 2%, do que com a solução de 0,2%. Da Collina et al., 20178. Brasil. Estudo randomizado controlado unicêntrico, duplo cego.
Protocolo 1: Terapia fotodinâmica com solução oral de azul de metileno.
Protocolo 2: Terapia fotodinâmica com azul de metileno misturado em água.
Protocolo 3: Limpeza mecânica com água filtrada. Grupo controle: Higienização oral com Clorexidina.
O estudo está em andamento.
Fonte: Elaboração da autora, 2018.
DISCUSSÃO
De acordo com os estudos observados o Gluconato de Clorexidina é a substância mais empregada nos protocolos descritos2,16,17,18,19,20,22,23 e que produz o melhor resultado para prevenir o acúmulo de microrganismos e instalação da PAVM. O que não há consenso entre os autores é qual a melhor concentração a ser utilizada, pois foram utilizadas as de 0,12%, 0,2%, 2% e 0,5%. E embora as concentrações mais altas tenham se mostrado mais eficazes nos ensaios em que foram comparadas com as menores, a Sociedade Britânica de Enfermeiros de Cuidados Críticos determina que as melhores concentrações são as mais baixas como a 0,12%, pois apresentará menos efeitos adversos ao paciente. Que são eles hipersensibilidade dentinária, lesões na mucosa (lesões erosivas, ulcerações), manchamento dos dentes.
Outro fato em que não há um consenso é qual a melhor frequência de aplicação da Clorexidina. Pois elas foram de 12 em 12 horas16,23, de 2 a 4 horas20, 3 vezes ao dia2,22 e todas as frequências apresentaram sucesso. Porém, o que não pode ser descartado é que todos os protocolos foram associados a outras medidas, o que pode ter levado à diminuição da prevalência da PAVM.
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Conley et al.20 (2013) sustenta a escolha do Gluconato de Clorexidina como a solução antimicrobiana utilizada em seu estudo pela ação anti microrganismos Gram negativos e Gram positivos. Ademais, a solução possui propriedades inibitórias na formação da placa dental e de gengivite, que são fatores de risco para a colonização bacteriana do tubo endo ou orotraqueal(24). Porém, a ação antibacteriana da Clorexidina não remove o biofilme, por isso a escovação é associada ao seu uso em diversos protocolos, pois é o melhor meio de realizar a remoção do acúmulo de placa bacteriana na cavidade oral do paciente.
Ainda que os estudos indiquem diferentes métodos de escovação dental2,9,16,19,21,22,23 bem como diferentes aparatos é consenso de que a escovação dental é um método eficiente de remoção mecânica do biofilme dental. O que muitas vezes dificulta ou impede a sua utilização é o custo de alguns aparatos, por exemplo, escovas de uso único21, escovas de dentes com sucção, escovas de cerdas macias e bastões de sucção para limpeza das gengivas e dos tecidos bucais19. Assim, uma vez instituído um protocolo de escovação dental supervisionada ou orientada por um dentista, mesmo que com uma escova mais simples e barata, se terá bons resultados.
Outros antissépticos orais foram utilizados, como Listerine (solução antisséptica oral que contém quatro óleos essenciais eucaliptol, mentol, metil salicato e timol) e Bicarbonato de Sódio. As substâncias não mostraram potencial na redução da colonização bacteriana, mas houve redução da prevalência de PAVM por conta da escovação dental e das medidas adicionais adotadas pelos protocolos, como elevação da cabeceira da cama, balonete (cuff) oclusivo com pressão entre 22 e 30cm H2O, sucção endotraqueal fechada, cateter flexível para sucção
subglótica.
O único trabalho realizado no Brasil que respeitou os critérios de inclusão para esta revisão de literatura ainda está em andamento e indica a terapia fotodinâmica como forma de impedir o acúmulo de microrganismos. Se os resultados forem favoráveis e, embora os aparelhos de laserterapia ainda tenham custos elevados, serão um forte aliado na prevenção da PAVM em especial no sistema único de saúde, sem que hajam efeitos adversos ao uso de Gluconato de Clorexidina.
CONCLUSÃO
Conclui-se, por meio dessa revisão de literatura, que diversos protocolos de prevenção à PAVM são eficientes, sendo o Gluconato de Clorexidina a solução de escolha.
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Entretanto, não é possível determinar um consenso entre os autores sobre a melhor concentração e frequência da aplicação da Clorexidina.
Outrossim, uma medida que se mostrou de grande importância foi a escovação dental que agiu complementando a ação antibacteriana da clorexidina, removendo o biofilme dental, função que a solução não possui. Outras medidas adicionais também se mostraram importantes para a redução da prevalência de PAVM.
REFERÊNCIAS
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4 CONCLUSÃO
Por meio dessa revisão de literatura conclui-se que a presença da ventilação mecânica invasiva o acúmulo de microrganismos patógenos no tubo orotraqueal, que se não removidos corretamente podem desencadear a PAVM.
Ademais, os protocolos adotados para a prevenção da PAVM são eficazes, sendo o Gluconato de Clorexidina a solução de escolha para impedir o acúmulo de microrganismos. Entretanto, não é possível determinar um consenso entre os autores sobre a melhor concentração e frequência da aplicação da Clorexidina, o que não demonstra muitos problemas, pois todos os ensaios que utilizaram a solução nas diversas concentrações presentes obtiveram sucesso.
Portanto, a realização dos protocolos de higienização oral, bem como a participação do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar da UTI mostram-se importantes para a redução da prevalência de casos de PAVM, que requerem tratamentos específicos e aumentam os dias de internação dos pacientes, acarretando mais custos ao Sistema Único de Saúde (SUS) do Brasil.
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27
ANEXO A – Normas da Revista Fullscience (Editora Plena)
PÁGINA DE TÍTULO
Deve conter título em português e inglês, resumo, abstract, descritores e descriptors.
RESUMO/ABSCTRACT
Os resumos estruturados em português e inglês devem ter, no máximo 250 palavras em cada versão.
Devem conter a proposição do estudo, método(s) utilizado(s), os resultados primários e breve relato do que os autores concluíram dos resultados, além das implicações clínicas
Devem ser acompanhados de 3 a 5 descritores, também em português e em inglês os quais devem ser adequados conforme o MeSH/DeCS.
TEXTO
O texto deve ser organizado nas seguintes seções: Introdução, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões, Referências e Legendas das figuras.
O texto deve ter no máximo de 5000 palavras, incluindo legendas das figuras, resumo, abstract e referências.
O envio das figuras deve ser feito em arquivos separados.
Também inserir as legendas das figuras no corpo do texto para orientar a montagem final do artigo.
FIGURAS
As imagens devem ser no formato JPEG ou TIFF, com pelo menos 7cm de largura e 300dpis de resolução. Imagens de baixa qualidade, que não atendam as recomendações solicitadas, podem determinar a recusa do artigo.
As imagens devem ser enviadas em arquivos independentes, conforme a sequência do sistema. Todas as figuras devem ser citadas no texto.
Número máximo de 45 imagens por artigo.
As figuras devem ser nomeadas (Figura 1/Figura 2) de acordo com a sequência apresentada no texto.
Todas as imagens deverão ser inéditas. Caso já tenham sido publicadas em outros trabalhos, se faz necessária a autorização/liberação da Editora em questão.
TABELAS/TRAÇADOS E GRÁFICOS
As tabelas devem ser autoexplicativas e devem complementar e não duplicar o texto. Devem ser numeradas com algarismos arábicos, na orem em que são mencionadas no texto. Cada tabela deve receber um título breve que expresse o seu conteúdo.
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Se uma tabela tiver sido publicada anteriormente, inclua uma nota de rodapé dando o crédito à fonte original.
Os traçados devem ser feitos digitalmente.
Os gráficos devem ser enviados em formato de imagem e em alta resolução.
CITAÇÃO DOS AUTORES
A citação dos autores será da seguinte forma Alfanumérica:
-Um autor: Silva23 (2010)
- Dois autores: Silva;Carvalho25(2010)
-Três autores: Silva et al.28 (2010)
REFERÊNCIAS
Todos os artigos citados no texto devem constar nas referências bibliográficas. Todas as referências bibliográficas devem constar citadas no texto.
As referências devem ser identificadas no texto em números sobrescritos e numeradas conforme as referências bibliográficas ao fim do artigo.
As abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”
A exatidão das referências é de responsabilidade dos autores. As mesmas devem conter todos os dados necessários à sua identificação.
As referências devem ser apresentadas no final do texto obedecendo às Normas Vancouver. Não deve ser ultrapassado o limite de 35 referências
