AVERIGUAÇÃO DO PESO PREDITO PARA TITULAÇÃO DO VOLUME CORRENTE EM PACIENTES SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM
CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
WEIGHT FINDING PREDICTED TO CURRENT THE VOLUME TITLES IN PATIENTS UNDER INVASIVE MECHANICAL VENTILATION IN INTENSIVE
THERAPY CENTER
Estevan Ulisses Garcia – garcia_estevanuru@hotmail.com Mateus Augusto do Santo Paulo – mateus31032010@gmail.com
Graduandos em Fisioterapia – UNISALESIANO Lins
Prof. Me. Antônio Henrique Semençato Júnior – UNISALESIANO Lins – juniorfisiouti@hotmail.com
RESUMO
Este trabalho discorre sobre a averiguação da estatura e utilização de cálculos matemáticos conforme os gêneros para obtenção do peso predito (PBW) para posterior titulação do volume corrente (VC) utilizado durante a assistência ventilatória invasiva (VMI) de pacientes no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Deste modo o presente tem como objetivo mensurar o PBW de pacientes em VMI e tratamento fisioterapêutico do CTI da Santa Casa de Lins, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmulas conforme o gênero e comparar tais dados com aqueles da prática sob forma empírica, constatando a importância do PBW para apropriada titulação do VC. Para tanto, analisou-se as informações obtidas através do peso estabelecido empiricamente pelos profissionais do CTI, bem como mensuração da estatura dos pacientes, obtendo-se posteriormente o VC recomendado pelos consensos vigentes. Tendo como beneficio, a determinação de valores preditos conforme a literatura levantada em relação ao PBW e sua utilização na titulação do volume corrente recomendado para pacientes sob VMI em CTI.
Palavras-chave: Fisioterapia intensiva. Peso predito. Predicted body wheight. Ventilação mecânica invasiva. Volume corrente.
ABSTRACT
Intensive physiotherapy a specialty paramount importance in Intensive Care Centers. In the context, updating and knowledge is part of the professional, precautionary monitoring in patients undergoing invasive mechanical ventilation. Purpose of this work is investigation of the height, use of mathematical calculations, according to sex, getting the weight predicted for future titration of this volume, used for invasive ventilation. Objective is to measure the predicted weight PBW or (Predicted body wheight) of patients is in the Hospital Association Santa Casa de Lins. Applying the height measured in mathematical formula, comparing the data obtained in practice empirically observe the measurement of PBW. Therefore the information obtained through the weight asked by professionals, perform the measurement of the stature of patients registering in record daily progress. Determination of predicted values according to the literature raised during the acquisition of information related to PBW, use the titration tidal volume indicated for
patients at VMI.
Keywords: Intensive physiotherapy. Predicted weight. Predicted body wheight.
Invasive mechanical ventilation. Tidal volume.
INTRODUÇÃO
A averiguação do peso predito para titulação do volume corrente (VC) em pacientes sob ventilação mecânica invasiva em CTI tem, como objetivo, mensurar o VC a partir de cálculos matemáticos de acordo com o gênero, utilizando a estatura dos pacientes.
Com a utilização da estatura em centímetros utilizando cálculos matemáticos, é possível determinar o PBW (Predicted body wheight), para, posteriormente, recomendar o volume corrente de pacientes que se encontram sob assistência ventilatória mecânica invasiva, podendo fornecer uma apropriada titulação de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações para pacientes sob VMI.
De acordo com Viana et al. (2014), o VC sofre influência de parâmetros ventilatórios estabelecidos, pois o mesmo, se encontra intimamente relacionado com o comportamento das propriedades mecânicas do sistema respiratório, tais como complacência e resistência. É importante se observar, além do VC, a complacência pulmonar estática (Cest), complacência pulmonar dinâmica (Cdin) e resistência do sistema respiratório (Res), visando prevenir o biotrauma.
Esta pesquisa tem como objetivo mensurar o peso predito (PBW) de pacientes submetidos à assistência ventilatória mecânica invasiva e tratamento fisioterapêutico e comparar tais dados com aqueles utilizados na prática de forma empírica, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente conforme o peso predito. Para tanto se realizou uma pesquisa no CTI da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins (AHSC), no período de abril a agosto de 2015, sendo aplicada a estatura mensurada em fórmulas matemáticas conforme os gêneros para posterior recomendação da adoção do volume corrente de 6 ml/Kg de peso predito.
Diante do exposto, surgiu o seguinte questionamento: a verificação do peso predito por meio da aferição da estatura em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo PBW podem fornecer uma apropriada titulação do Volume Corrente quando comparados com os valores obtidos baseado na experiência dos
profissionais?
Acredita-se que a averiguação do peso predito através da mensuração da estatura em centímetros e realização de cálculos conforme os gêneros pelo PBW podem fornecer uma apropriada titulação do VC de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações para pacientes sob ventilação mecânica invasiva em CTI.
Espera-se averiguar o peso predito e prover a titulação do VC recomendado para os pacientes que estejam sob suporte ventilatório mecânico invasivo (VMI) em CTI de acordo com as diretrizes, consensos e recomendações utilizadas em terapia intensiva no Brasil na atualidade, deixando de utilizar valores empíricos que possam acarretar consequências negativas aos pacientes.
1 PESO PREDITO NA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
1.1 Ventilação mecânica invasiva
A ventilação mecânica teve início quando se verificou que, com um hemitórax aberto, um animal morria por causa de colapso pulmonar, esforço musculatório crescente e alterações hemodinâmicas. Diante destas verificações começaram a surgir estudos para o desenvolvimento de métodos para insuflação pulmonar (SARMENTO, 2007). A ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamar, o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com processos patológicos respiratórios. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA; 2007)
Atualmente, classifica-se o suporte ventilatório em dois grupos: a) Ventilação mecânica invasiva;
b) Ventilação não invasiva.
“Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial” (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA, p. 54,
2007). Sabe-se que a VM é fundamental no suporte dos pacientes vítimas de processos patológicos respiratórios, mas, se ajustada de forma inadequada, leva a indução de lesões pulmonares e contribui para uma maior probabilidade do paciente evoluir a óbito. Trabalhos da década de 70, já apontavam para os efeitos nocivos a nível pulmonar quando altas pressões transpulmonares eram utilizadas, e que o fato de evitar tais pressões, consequentemente levaria a uma diminuição da lesão em membrana alvéolo-capilar, com isso tem-se buscado cada vez mais uma ventilação mecânica que seja protetora, ou seja, que não cause ou induza a menor lesão pulmonar possível. (CONDIOLI, 2012)
2 PESO PREDITO SUA RELAÇÃO COM O VOLUME CORRENTE E A VENTILAÇÃO MECÂNICA PROTETORA
Em CTI e unidades de terapia intensiva (UTI), muitos pacientes estão sob assistência ventilatória mecânica, e são ventilados aleatoriamente sem cálculo prévio do VC que seria adequado para cada paciente. Esta ação pode ou não ocasionar ao longo do tempo, distúrbios na ventilação alveolar do paciente. (PELUSO, PATRÍCIO, GOUVEIA, 2006)
Existe um problema encontrado em ambientes de emergência e terapia intensiva é a dificuldade ou ate mesmo a impossibilidade para se obter o peso corporal do paciente, sendo que o ajuste preciso do volume corrente deve levar em conta seu peso corporal (VIANA et al., 2014). Sendo que as recomendações atuais elegem valores compreendidos entre 6 a 8 ml/kg de peso predito como referência de volume corrente para se obter uma ventilação protetora. (CARVALHO, TOUFEN, FRANCA; 2007)
Existe uma clara evidência de dados que a ventilação mecânica pode induzir e exacerbar uma lesão pulmonar. Assim, o padrão atual de tratamento é o uso de uma estratégia de ventilação pulmonar protetora em pacientes que possuem processos patológicos respiratórios como lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Tem-se realizado vários grandes estudos randomizados que demonstraram que o uso de VC mais baixo está associado com melhores resultados e uma redução na incidência de lesão pulmonar induzida pela ventilação. O objetivo geral da ventilação pulmonar protetora é minimizar o trauma
pulmonar, evitando hiperdistensão e colapso alveolar repetitivo, proporcionando oxigenação e ventilação adequada.
Segundo Lipes; Bojmehrani; Lellouche (2012), existem diversas fórmulas que propiciam a predição do peso corporal, seja ele peso predito, que considera gênero e altura; ou atual estimado, que reúne características antropométricas, visto que, a prática de pesar o paciente crítico ou utilizar fórmulas que considerem características antropométricas para a predição de peso ainda não é rotineira em ambientes de terapia intensiva. Há casos em que se obtém o peso estimado apenas pela inspeção visual do paciente, contudo, muitas vezes o estabelecimento de parâmetros ventilatórios não leva em consideração quaisquer medidas antropométricas, tampouco a inspeção visual do paciente. (VIANA et al., 2014)
3 PESQUISA
Para o estudo foram obtidas informações acerca de 18 pacientes adultos, sendo 9 do gênero masculino e 9 feminino, hospitalizados no Centro de Terapia Intensiva sob assistência Fisioterapêutica e suporte Ventilatório Mecânico Invasivo, da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins nos meses de Abril a Agosto de 2015.
3.1 Aspectos éticos
O presente estudo após aprovação pelo Comitê de Ética e Pesquisa do UniSALESIANO, Protocolo nº 1.180.778, em 26/06/2015, foi realizado no Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa casa de Lins, localizada na Rua Pedro de Toledo nº 486, na cidade de Lins-SP, 5 vezes por semana no período vespertino das 13h às 18h, nos meses de abril a agosto de 2015, para acompanhamento, familiarização e execução dos procedimentos atinentes a esta, sob supervisão do Fisioterapeuta e Docente de tal setor frente a execução e aplicação do Protocolo de Rotina em Terapia Intensiva., ponderando-se dados coletados e arquivados, de acordo com as seguintes variáveis de interesse para presente pesquisa: Peso perguntado, Aferição da Estatura, Cálculo para o PBW.
Para análise dos dados utilizou- se o Teste T de Student com duas amostras em par para as medias (homoscedáticas) e distribuição bicaudal para determinar variações significativas e assim comparar os resultados obtidos com a tábua de T critico analisando a hipótese inicial que determinava as diferenças entre o peso perguntado e o peso obtido pelo PBW, bem como volume corrente obtido pela ventilometria e aquele referente ao PBW. Foram utilizadas duas tabelas sendo uma para o gênero masculino e outra para o gênero feminino.
3.3 Material
Para a realização da pesquisa foram utilizados os seguintes materiais: a) Fita métrica;
b) Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®);
c) Cronômetro: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s (Apple®); d) Calculadora: Aplicativo do Smartphone - Iphone 4s(Apple®); e) Jaleco;
f) Luvas para procedimento (descartáveis) e g) Protocolo de rotina em terapia intensiva.
3.4 Procedimentos
Esta pesquisa documental descritiva e de campo teve como desígnio angariar dados da estatura do paciente em centímetros, além do Volume Corrente (VC) e Frequência Respiratória (f) e realizar a razão entre tais grandezas obtendo desta forma os resultados acerca do volume corrente aferido através da ventilometria e aquele que deveria ser ofertado conforme o PBW. Para tanto foram obtidos dados diariamente à beira do leito acerca da estatura perguntada e estabelecida a partir das fórmulas (PBW), sendo para o gênero masculino 50 + 0,91 x (estatura cm - 152,4) e gênero feminino 45,5 + 0,91 x (estatura cm - 152,4).
Também fora averiguada a relação entre a f (aferida durante 1 minuto) e o VC alcançado através da ventilometria, utilizando para tal um Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®). Assim, almejou-se evidenciar, por meio da execução
desta uma análise dos valores adquiridos pelo Ventilômetro de Wright e diferenças obtidas pelo volume corrente correspondente ao PBW (conforme consenso nacional).
Para aquisição da estatura horizontalizou-se a cama hospitalar automática do CTI, realizando-se a aferição do vértice da cabeça até a base do quinto metatarsiano. Após obtenção da estatura, a cama fora disposta conforme posição inicial. Quanto à ventilometria, utilizou-se um Ventilômetro de Wright Analógico Mark 8 (Ferraris®) acoplando-o entre o circuito do Ventilador Mecânico (VM) e a extremidade externa do Tubo Orotraqueal (TOT) interligado as vias aéreas do paciente. Após acoplamento do ventilômetro entre tais extremidades e conexões destas liberava-se o botão on com o aparelho zerado, obtendo-se o valor do Volume Minuto (conforme registro do tempo através do cronômetro digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®). Na sequência retornava-se o botão para posição off e realizava-se a desconexão do ventilômetro retornando o circuito do VM e o TOT em suas posições iniciais. Em seguida, através da razão entre o Volume Minuto e a f, utilizando-nos da calculadora digital do Smartphone - Iphone 4s (Apple®) era obtido o VC médio em ml/min. Para análise dos dados utilizou-se o Teste T de Student com duas amostras em par para as médias.
3.5 Resultado
A seguir serão explicitados valores obtidos durante as mensurações proposta para presente pesquisa.
Tabela 1 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Masculino com suas respectivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes.
(continua)
Idade Estatura (cm) PBW PP VC (ml) Mensurado VC confome PBW 13 138 37 45 270 221
47 180 75 85 510 450 49 170 66 66 396 396 52 180 75 90 540 450 57 172 68 80 480 374
(conclusão) 62 172 68 105 630 406 65 175 71 90 540 423 70 166 62 100 600 374 81 160 57 68 408 341 55 ± 19 168 ± 13 64 ± 12* 81 ± 19* 486 ± 112** 382 ± 70**
Fontes: Elaborada pelos autores, 2015
Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros).
*Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,0045 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,003
Existem diferenças estatisticamente significativas em relação ao peso perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através da ventilometria e aquele que inerente ao PBW recomendado através do consenso vigente (6ml/Kg). Observa-se maior variação percentual do peso perguntado em relação àqueles adquiridos através de equações matemáticas pelo PBW, principalmente após a sexta década.
Tabela 2 – Dados Gerais dos pacientes do Gênero Feminino com suas respectivas médias e desvio padrão bem como teste t para duas amostras em par para as médias para averiguação dos pesos e volumes correntes.
Idade Altura (cm) PBW PP VC (ml) Mensurado VC confome PBW
44 153 52 95 570 306 68 168 52 70 420 312 68 163 46 78 468 276 73 160 52 90 540 312 73 158 51 74 444 300 74 152 45 50 300 270 74 152 45 62 372 270 75 156 49 68 408 408 78 157 54 78 468 324 70 ± 10 158 ± 5 50 ± 3* 74 ± 14* 443 ± 82** 309 ± 42**
Fontes: Elaborada pelos autores, 2015
Siglas: cm (centímetros); PBW (predicted body wheight); PP (peso perguntado); VC (volume corrente); ml (mililitros).
*Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Pesos: 0,00025 **Teste T para Variâncias Homoscedáticas para os Volumes: 0,0015
perguntado e ao peso predito, bem como o volume corrente mensurado através da ventilometria e aquele inerente ao PBW e recomendado através do consenso vigente (6ml/Kg).
4 DISCUSSÃO
Conforme discorrido, as recomendações atuais elegem valores compreendidos ate 6 ml/kg de peso predito como referência de volume corrente para obter uma ventilação protetora, tanto em pacientes com lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo, quanto naqueles com risco de desenvolver tal lesão.
Constatou-se que de acordo com o peso perguntado utilizado para definir o volume ofertado durante a ventilação mecânica invasiva no centro de terapia intensiva em questão para tal pesquisa, as porcentagens indicadas pela literatura poderiam não corroborar com a literatura (Viana et al., 2014).
Vários estudos apontado pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (2011) indicam que, a ventilação com 6 ml/kg de peso é benéfica e que o peso predito seria benéfico em relação a 8 ou até mesmo 10 ml/kg, ressaltando que o volume corrente deve ser calculado com base no peso predito pela altura, segundo as fórmulas para o gênero masculino: 50 + 0,91(altura em cm – 152,4) e para o gênero feminino: 45,5 + 0,91(altura em cm – 152,4).
Na presente pesquisa após realizar os cálculos de acordo com as tais fórmulas, pode-se observar que existem alterações estatisticamente significativa em relação ao peso perguntado e ao PBW, ressaltando-se que volume titulado empiricamente pode causar efeitos deletérios ao paciente assistido pela ventilação mecânica invasiva. A lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo, pacientes devem ser ventilados com estratégia protetora, ou seja, volume corrente de 6 ml/kg de peso predito pela altura e limitação de pressão de platô em 30 cmH2O, evitando assim, potenciais malefícios da hipercapnia permissiva decorrente dessa estratégia. Ultra (2008) sugere-se que a ventilação com volumes correntes baixos reduz a mortalidade, incidência de SDRA e pneumonia, em comparação a volumes correntes altos, desde que tal parâmetro seja de acordo com o PBW. Observou-se nesta pesquisa, a importância do cálculo do PBW, já que os
resultados foram estaticamente diferentes do peso perguntado. Segundo o III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica (2007), pacientes ventilados em volume-corrente com até 6 mL/kg de acordo com o PBW se pode atingir a redução da mortalidade destes.
Conforme referido por Art Invetigators (2012), os cálculos do volume corrente devem ser executados a partir do peso predito do paciente, e não do seu peso real. Para Barbas et al. (2014), o suporte ventilatório mecânico, tanto não invasivo como invasivo, deve ser realizado de forma adequada e segura, para evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica. A ventilação mecânica moderna e atual, indica um suporte ventilatório com volumes correntes de 6mL/kg de peso predito; delta entre a pressão de platô (P. Platô) e a pressão expiratória final positiva (PEEP) de, no máximo, 15cmH2O; níveis de pressão expiratória final suficientes para evitar o colabamento das vias aéreas e dos alvéolos e garantir uma troca gasosa adequada. Altos volumes correntes, associados a altas pressões de platô, devem ser evitados em pacientes com SDRA. Volume corrente baixo (≤ 6 mL/kg de peso corporal predito) e manutenção da pressão de platô ≤ 30 cmH2O são recomendados conforme o PBW. Há evidências suficientes na literatura que o PBW é de suma importância, fato este confirmado na presente pesquisa.
5 PROPOSTA DE INTERVENÇÃO
Com a realização deste trabalho, objetivou-se a comparação dos valores perguntados e aqueles obtidos através das mensurações do PBW e realizar a aferição do volume corrente através da ventilometria, a fim de constatar se o volume ofertado ao paciente sob VMI é aquele indicado conforme seu PBW.
De acordo com a pesquisa realizada, pode-se corroborar que todos os parâmetros ponderados apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Fato este de suma importância para aquisição do PBW, maximizando a ventilação mecânica dos pacientes no CTI em questão. Sendo assim, sugere-se que a aquisição do PBW, bem como a ventilometria seja realizadas diariamente pelo Fisioterapeuta no CTI em questão, por este ser um método de predição de peso tendo como objetivo evitar lesões induzidas pela ventilação mecânica e complicações.
CONCLUSÃO
Atualmente estudos na área de fisioterapia intensiva se apresentam em expansão, maximizando á atenção de processo patológicos cardiorrespiratórios e realizando avaliações específicas com informações de suma importância.
De acordo com o observado pode-se notar que a fisioterapia intensiva exerce importância fundamental no diagnóstico, acompanhamento e principalmente atenção ao paciente critico.
Através da análise, os resultados obtidos puderam concluir que apesar de no CTI não haver rotina na mensuração do PBW, este se faz de extrema importância para adequada terapêutica ventilatória invasiva, fato este comprovado estaticamente.
Os objetivos desta foram alcançados com êxito ponderando a extrema necessidade de adoção do cálculo para o PBW na prática diária em terapia intensiva, recomendando posteriormente a adoção do volume corrente conforme o peso predito, respondendo a pergunta problema no que diz respeito aos cálculos executados, fornecendo uma apropriada titulação do volume corrente de acordo com o peso predito quando comparados com os valores obtidos baseado na experiência dos profissionais.
Destaca-se que não fora objetivo desta levantar críticas ou afins do Centro de Terapia Intensiva da Associação Hospitalar Santa Casa de Lins, porém agregar informações que possam maximizar a terapêutica e prognóstica dos pacientes assistidos por tal.
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