Distúrbios ventilatórios 02/05/2016. PLETISMOGRAFIA (Volumes e Rva) FUNÇÃO PULMONAR ALÉM DA ESPIROMETRIA. Distúrbio Ventilatório OBSTRUTIVO

(1)

FUNÇÃO PULMONAR

ALÉM DA ESPIROMETRIA

Maria Raquel Soares Doutora em pneumologia pela UNIFESP

São Paulo - SP

PLETISMOGRAFIA

(Volumes e Rva)

Dubois AB et al. J. Clinic Invest 1956,35: 327- 335 Arthur Dubois

Distúrbios ventilatórios



Distúrbio Ventilatório OBSTRUTIVO

Redução desproporcional do fluxo expiratório em relação ao volume

(estreitamento das vias aéreas durante a expiração)

Relação VEF1/CV(F)< 5º percentil do valor previsto

Pellegrino R, et al. Eur Respir J. 2005;26:948-6



Distúrbio Ventilatório RESTRITIVO

Redução da CPT < 5º percentil do valor previsto

Relação VEF1/CV(F) normal



Distúrbio Ventilatório COMBINADO:

Coexistência de obstrução e restrição

(2)

idade (anos) 90 80 70 60 50 40 30 20 V E F 1/ C V F -l im ite i nf er io r 80 78 76 74 72 70 68 66 idade 90 80 70 60 50 40 30 20 10 V E F 1/ C V F -l im ite i nf er io r 80 78 76 74 72 70 68 66

Sexo masculino Sexo feminino

Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2007;33:397-406

DPOC – GOLD

Espirometria pós-bd com VEF1/CVF<70% LIMITE INFERIOR DA RELAÇÃO VEF1/CVF

DPOC - GOLD

LIMITE INFERIOR DA RELAÇÃO VEF

1

/CVF

idade (anos) 90 80 70 60 50 40 30 20 V E F 1/ C V F -l im ite i nf er io r 80 78 76 74 72 70 68 66

Pereira CAC, et al. J Bras Pneumol 2007;33:397-406

1/ C V F -l im ite i nf er io r 80 78 76 74 72 70 68

DPOC - GOLD

(3)

- Alta prevalência de DPOC > 70 anos

Tratamento desnecessário

- Baixa prevalência de DPOC < 50 anos

“doentes” classificados como “saudáveis” O impacto do diagnóstico precoce é perdido

R. Pellegrino, V. Brusasco, G. Viegi, R. O. Crapo, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, C. P. M. van der Grinten, P. Gustafsson, J. Hankinson, R. Jensen, D. C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, M. R. Miller, D. Navajas, O. F. Pedersen, and J. Wanger

• 10131 pacientes do estudo epidemiológico COPDGene

• 45 a 81 anos de idade

• Tabagismo mínimo de 10 maços-ano

• Usaram o limite inferior da equação (“GLI” – Iniciativa Global

Pulmonar)

• Espirometria normal →“Fenótipo normal“

• 10131 pacientes do estudo epidemiológico COPDGene

Am J Respir Crit Care Med Vol 193, Iss 7, pp 727–735, Apr 1, 2016

Previsto LI Absoluto Pré -bd % Prev Pré-bd Absoluto Pós-bd %Prev Pós-bd CVF (L) 3.13 3,38 108 3,53 113 VEF1 (L) 2.58 2.52 98 2.64 102 VEF1/CVF(%) ₈₅ ₇₆ ₇₁ ₇₂ FEF25-75% (L/s) 2.60 1.92 74 2.50 96

(4)

Previsto LI Absoluto Pré -bd % Prev Pré-bd Absoluto Pós-bd %Prev Pós-bd CVF (L) _3.13 _3,38 ₁₀₈ _3,53 ₁₁₃ VEF1 (L) 2.58 2.52 98 2.64 102 VEF1/CVF(%) 85 76 71 72 FEF25-75% (L/s) 2.60 1.92 74 2.50 96 CPT (L) 5.07 5.52 109 VR (L) 1.40 1.97 140 sRwa 8,51 DCO (ml/min/mmHg) 18,7 70

Feminina, 49 anos

Tabagista 40m/a

Tosse e dispneia : DPOC

Pletismografia nas doenças

obstrutivas

Padrões básicos dos volumes

Doenças obstrutivas

(5)

Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia,

DPOC?

Previsto Absoluto

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 4,31 3,86 90 3,70 86

VEF1 (L) 3,47 2,81 81 2,90 84

VEF1/CVF(%) 80 74 78

FEF25-75% (L/s) 3,25 2,03 63 2,74 84

Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia

DPOC COM ESPIROMETRIA NORMAL

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 4,31 3,86 90 3,70 86 VEF1 (L) 3,47 2,81 81 2,90 84 VEF1/CVF(%) 80 74 78 FEF25-75% (L/s) 3,25 2,03 63 2,74 84 CPT (L) 6,12 7,00 114 6,97 114 VR (L) 1,93 3,14 163 3,03 157 VR/CPT (%) 31 45 43 sRaw (cmH20/L/s/L) 9,66 9,70 DCO (ml/mmHg/min) 27,8 18,3 62

Variações significativas após Bd

em DPOC (em %, n=200)

CVF e VEF1 ≥7% previsto e 200 ml RVA/Vp ≥50% VR ≥ 400 ml CI ≥ 300 ml

33% dos casos não responderam por nenhum critério

(6)

Feminino, 62 anos, 46m/a

DPOC?

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 3,46 4,31 124 4,17 120

VEF1 (L) 2,74 2,38 87 2,40 88

VEF1/CVF(%) 79 55 58

FEF25-75% (L/s) 2,40 0,75 31 0,83 35

Feminino, 62 anos, 46m/a

DPOC

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 3,46 4,31 124 4,17 120 VEF1 (L) 2,74 2,38 87 2,40 88 VEF1/CVF(%) 79 55 58 FEF25-75% (L/s) 2,40 0,75 31 0,83 35 CPT (L) 5,37 7,03 131 6,32 121 VR (L) 1,97 2,71 138 2,31 117 VR/CPT (%) 38 39 36 sRaw (cmH20/L/s/L) 7,75 4,16 DCO (ml/mmHg/min) 24,4 16,0 66 -46% -13% -400 ml HIPERINSUFLAÇÃO Variação significativa pós BD de CPT e VR

Masculino, 59 anos, 40 m/a, DPOC?

Previsto LI Absoluto Pré -bd % Prev Pré-bd Absoluto Pós-bd %Prev Pós-bd CVF (L) _4,67 _3,8 _3,06 ₆₆ _3,60 ₇₇ VEF1 (L) _3,66 _2,90 _1,43 ₃₉ _1,82 ₂₇ VEF1/CVF(%) 78 70,6 47 51 FEF25-75% (L/s) 3,14 1,90 0,48 15 0,71 23

(7)

Masculino, 59 anos, 40 m/a

DPOC com resposta a BD de CVF, VEF1,

CI e VR

Previsto LI Absoluto Pré -bd % Prev Pré-bd Absoluto Pós-bd %Prev Pós-bd CVF (L) _4,67 _3,8 _3,06 ₆₆ _3,60 ₇₇ VEF1 (L) 3,66 2,90 1,43 39 1,82 27 VEF1/CVF(%) 78 70,6 47 51 FEF25-75% (L/s) _3,14 _1,90 _0,48 ₁₅ _0,71 ₂₃ CPT (L) _6,77 _5,50 _7,76 ₁₁₅ _7,39 ₁₀₉ CI 3,08 1,77 57 2,45 80 VR (L) 2,16 1,50 4,59 213 3,63 168 VR/CPT ₃₂ ₂₄ ₅₉ ₄₉ sRwa _16,9 _12,7 DCO (ml/min/mmHg) 33,8 25,6 12,4 37

Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia,

DPOC?

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 3,19 2,13 67 2,09 65 VEF1 (L) 2,66 1,62 61 1,64 62

VEF1/CVF(%) 83 76 79

Masculino, 55 anos, 40m/a, tosse e dispneia,

DPOC com CVF reduzida/ VR ↑/ sRAW ↑ E RESPOSTA BD sRAW

Pré -bd % PrevPré-bd AbsolutoPós-bd %PrevPós-bd CVF (L) 3,19 2,13 67 2,09 65 VEF1 (L) 2,66 1,62 61 1,64 62 VEF1/CVF(%) 83 76 79 FEF25-75% (L/s) 2,67 1,30 49 1,58 59 CPT (L) 4,61 4,24 92 4,20 91 VR (L) 1,49 2,07 139 1,91 128 VR/CPT (%) 32 49 45 sRaw (cmH20/L/s/L) 8,17 3,91 DCO (ml/mmHg/min) 22,4 9,7 43 -51%

(8)

VEF

₁

isoladamente reduzido

Previsto LI Absoluto Pré -bd % Prev Pré-bd CVF (L) _4,15 _3,20 _3,42 ₈₂ VEF1 (L) 3,33 2,70 2,54 75 VEF1/CVF(%) ₈₀ ₇₂ ₇₄ Previsto LI Absoluto Pré -bd % PrevPré-bd CVF (L) 4,15 3,20 3,42 82 VEF1 (L) 3,33 2,70 2,54 75 VEF1/CVF(%) ₈₀ ₇₂ ₇₄ CPT (L) 5,97 4,40 6,20 104 CI _2,74 _2,93 ₁₀₇ VR (L) _1,96 _1,30 _2,75 ₁₄₀ VR/CPT ₃₂ ₂₄ ₄₄ sRwa 16,05

DVR ?

PADRÃO ESPIROMÉTRICO (N) N(%) com DVR _{pela CPT}

Normal (1101) 30 (2,7)

Obstrutivo com CVF normal (260) 2 (0,8) Obstrutivo com CVF baixa (206) 40 (19)

Restrição e CVF

Qual é a acurácia da espirometria em predizer DVR?

(9)

CV(F) reduzida

A redução da CV(F) na ausência de obstrução sugereDVR

O diagnóstico de DVR é feito, com certeza, com CPT baixa

CV(F) reduzida, à espirometria, não é sinônimo de DVR

Distúrbio ventilatório inespecífico (DVI)

É definido pela situação na qual a CV(F) encontra-se reduzida

e a CPT está acima do limite inferior da normalidade

Hyatt, 2009

Uma relação VEF1/CVF normal não

exclui obstrução ao fluxo aéreo

(10)

Salome MS, et al. J Appl Physiol. 2010; 108:206-21. Efeito principal em volumes pulmonares, sem

efeito direto sobre os fluxos. VR e VR/CPT

Normais

OBESIDADE E VOLUMES PULMONARES

NÃO OBESOS Complacência normal de parede torácica NÃO OBESOS Complacência normal de parede torácica OBESOS

Complacência REDUZIDA da parede torácica - CRF

OBESOS

Complacência REDUZIDA da parede torácica - CRF

Brashier B, et al. J Allergy. 2013.

R

ESISTÊNCIA E DIÂMETRO DAS VIAS AÉREAS

Relação linear – R= + 0,89 p<0,01 Relação linear – R= + 0,89 p<0,01 Relação hiperbólica

(11)

RESISTÊNCIA E DIÂMETRO DAS VIAS AÉREAS

R = +0,39 - 0,05 > P > 0.02). R = +0,39 - 0,05 > P > 0.02).

Niewoehner DE, et al. J Appl Physiol. 1974; 36(4):412-8.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 sGaw FEF25-75% BO Não BO

Bassiri AG, et al. Chest. 1997; 111(6):1533-5

A queda de GVA/VP e FEF25-75%, precedeu a queda

de 20% do VEF1 p=0,08 _p=0,32 26 pacts 15 pacts 42% 13% 27% 46% BO BO Não BO Não BO

RESISTÊNCIA E OBSTRUÇÃO DE PEQUENAS VIAS AÉREAS SÍNDROME DE BRONQUIOLITE OBLITERANTE

(APÓS TRANSPLANTE DE PULMÃO OU CORAÇÃO)

RESISTÊNCIA E VOLUMES PULMONARES

(12)

Diagnósticos clínicos em pacientes com aparente

restrição pela espirometria (n=300)

Doenças obstrutivas: 76 Doenças intersticiais: 102 Obesidade: 52 Diversas: 70

CVF reduzida não é sinônimo de DVR

Kênia Schultz – submetido para publicação

APARENTE DVR - RESULTADO FINAL

144 = 48% -- Obstrução (diagnóstico funcional ou clínico)

Diagnóstico de obstrução – Total 120

9

5

1

8

31

52 Rva/Vp

ΔVEF

1

>0,20 L e

7% pred após Bd

(13)

A medida dos volumes pulmonares e da resistência das vias aéreas mostra que aproximadamente metade dos pacientes com aparente restrição pela espirometria tem

na realidade obstrução ao fluxo aéreo.

O teste com broncodilatador tem papel pouco relevante

nestes casos →apenas 7% responderam

Obesos, em especial, podem apresentar distúrbios funcionais

variados e complexos→ devem ser investigados por testes

funcionais completos

Conclusões:

MENSAGEM FINAL

A espirometria apresenta limitações

DVO → peculiaridades melhor estudadas com a prova de função

completa

CVF reduzida não é sinônimo de restrição

Medida da resistência das vias aéreas é importante na detecção de