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Frequência de infecções relacionadas ao uso do Cateter Central de Inserção Periférica
Ariane Pereira de Carvalho Camila Eugênia Araújo Alvarenga
Acadêmicas do Curso de Graduação em Enfermagem das Faculdades Integradas Teresa D’Ávila – FATEA Lorena. .
Maria Joana Lima Martins
Enfermeira, Professora Titular das Faculdades Integradas Teresa D’Ávila. Mestranda em Educação pela Universidade Del Salvador (USAL) Buenos Aires Argentina.
RESUMO
Trata-se de um estudo de abordagem quantitativa, do tipo descritivo, transversal e de caráter documental, com o objetivo de quantificar as infecções ocorridas em recém-nascidos que utilizaram o CCIP em uma UTIN do Vale do Paraíba. Os dados foram obtidos a partir das informações coletadas da Planilha do perfil de sensibilidade 2013 da UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo, do Centro de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTI Neonatal e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTI Neonatal, dos pacientes neonatais que utilizaram o cateter central de inserção periférica. A coleta de dados foi realizada após a autorização do Diretor Técnico da instituição pesquisada e a aprovação do CEP da FATEA e os dados coletados foram inseridos, eletronicamente em um banco de dados construídos pelas próprias pesquisadoras, no programa software Excel 2010. Para análise de dados, foi utilizada a estatística descritiva, para as variáveis categóricas por meio de frequência absoluta e relativa, assim como média, mediana, desvio padrão, moda, amplitude máxima e mínima para as variáveis numéricas. Tais dados foram apresentados em gráficos, na forma descritiva, sendo, em seguida, também discutidos com base na literatura selecionada. Foi possível concluir que o estudo demonstrou a necessidade de mais informações sobre o assunto, uma vez que as informações obtidas contribuíram para o aumento da bibliografia referente ao tema, em vista que, ao fazer o levantamento de dados, deparamos com a escassez de dados referentes ao tema no local
82 onde foi realizada a coleta e em relação à e de produção científica acerca do assunto, constituindo assim mais um fator motivante para a realização desta pesquisa.
PALAVRAS-CHAVE:
UTI neo; Enfermagem; Cateter Central de Inserção Periférica; Infecção.
ABSTRACT
This is a study of quantitative approach, descriptive, cross-sectional and documentary character, in order to quantify infections in newborns who used the CCIP in a NICU of the Paraíba Valley. Data were obtained from the information collected in the Bill of 2013 NICU sensitivity profile, with the result of catheter tip culture positive PICC, the Center for Infection Control, the Book of NICU admission and Book Registration on duty, both the industry NICU, neonatal patients using the peripherally inserted central catheter. Data collection was performed after authorization of the Technical Director of the research institution and the approval of the CEP FATEA and the collected data were entered electronically into a database constructed by the researchers themselves, the software program Excel 2010. For data analysis descriptive statistics were used for categorical using absolute and relative frequency variables. As well as mean, median, standard deviation, fashion, maximum and minimum amplitude for numerical variables. These data were presented in graphs, in a descriptive way, and then also discussed based on the selected literature. As can be concluded that the study demonstrated the need for more information on the subject, since the information obtained contributed to the increase of literature on the topic, in order to make the survey data we are faced with the scarcity of data on the topic the place where the collection was made and scientific production on the subject, as well as constituting a further motivating for this research factor.
KEYWORDS:
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INTRODUÇÃO
As Unidades de Terapias Intensivas Neonatais (UTIN) recebem recém-nascidos prematuros com idade gestacional menor que 37 semanas e peso inferior a 2.500g que correm o risco de morte e/ou que necessitam de assistência médica e de enfermagem durante 24h por dia. Como consequência dessa prematuridade, torna-se necessária a administração de suporte metabólico, hemodinâmico e ventilatório. Portanto, um dos elementos primordiais para a sobrevivência neonatal seria a utilização e manutenção de uma terapêutica intravenosa (1,2,3).
Os recém-nascidos pré-termo e/ou severamente debilitados regularmente carecem de uma punção venosa segura e funcional por longo tempo, para a infusão de drogas irritantes e vasoativas, nutrição parenteral, soluções hidroeletrolíticas, medicamentos e monitoramento hemodinâmico, com o propósito de fornecer apoio para seu crescimento e desenvolvimento (4).
Vários mecanismos de terapias intravenosas periféricas são empregados nas unidades hospitalares, cada um com sua real indicação e também com suas complicações. Dentre eles, podemos citar os cateteres montados sobre agulha, os cateteres periféricos de curta duração e os Cateteres Centrais de Inserção Periférica (CCIP) ou Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) (4,5).
A partir de 1980, houve um crescente progresso técnico e científico de profissionais na área da terapia venosa, quando também se tornaram mais populares os cateteres de silicone ou poliuretano, sendo materiais que causam menos danos ao sistema venoso. Ocorreram na mesma época, nos Estados Unidos, cursos para habilitar profissionais de enfermagem à execução da instalação do CCIP, que foi apresentada ao Brasil, apenas em 1993 pelos profissionais que se capacitaram no exterior; porém apenas em 2001 o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) regulamentou a atividade como um ato legal para os profissionais enfermeiros, tornando-se lícita a indicação (porém sendo necessária a validação do médico), inserção e manutenção do CCIP por esses profissionais, após se submeterem à qualificação e/ou capacitação profissional, possibilitando assim sua inserção à beira do leito, pela Resolução COFEN nº 258/2001(6).
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INTERESSE PELO TEMA
Escolhemos esse tema, pois, acreditamos que a assistência de enfermagem aos neonatos passa a adquirir qualidade com base em estudos realizados pelos próprios profissionais que levantam problemas reais e trazem uma solução. A introdução do cateter central de inserção periférica foi uma conquista dos enfermeiros que mostraram um crescente conhecimento técnico e científico no cuidado ao paciente. Além de serem responsáveis pela manutenção deste dispositivo agora podem, após realizarem o curso de capacitação, inserir o cateter em neonatos. Foi um grande salto da enfermagem, porém pouco se fala, e pouco tem-se passado o PICC nas instituições de saúde. Nossa intenção é tornar mais visível essa conquista, mostrar seus benefícios e também quais as dificuldades encontradas pelos enfermeiros em passar e manter esse cateter.
JUSTIFICATIVA
Nos Estados Unidos, anualmente, ocorrem cerca de 1.7 milhões de casos de infecções relacionadas à assistência em saúde, com registros de cerca de 100.000 mil óbitos relacionados às infecções (7). No Brasil, estima-se que 5 a 15% dos pacientes hospitalizados e 25 a 35% dos pacientes admitidos em Unidades de Terapia Intensiva adquiram algum tipo de infecção relacionada à assistência à saúde, sendo ela, em geral, a quarta causa de mortalidade (8,9).
Reconhecendo a problemática das infecções sanguíneas ocorridas no espaço hospitalar e a sua provável relação com a inserção de cateteres introduzidos por enfermeiros, decidiu-se quantificar a ocorrência desse tipo de infecção em um hospital do Vale do Paraíba, acreditando que o resultado de tal pesquisa agregue conhecimentos para os profissionais enfermeiros que em sua maior parte são os responsáveis por este dispositivo. E para os futuros pesquisadores interessados neste tema que ainda se encontra escasso nas fontes de pesquisa. E também acreditamos ser essencial para a qualidade do atendimento e até mesmo para a sobrevida dos RNs que se encontram tão debilitados nas internações nas UTI.
PROBLEMATIZAÇÃO
No decorrer da pesquisa, em busca de referenciais bibliográficas e até mesmo pela leitura de artigos científicos e livros, surgiu a seguinte inquietação:
85 - Qual a frequência das infecções relacionadas ao uso do Cateter Central de Inserção Periférica?
OBJETIVO PRINCIPAL:
Quantificar as infecções ocorridas em recém-nascidos que utilizaram o CCIP em uma UTIN do Vale do Paraíba, entre junho de 2013 e junho de 2014.
OBJETIVOS SECUNDÁRIOS:
Quantificar o número de internações por convênios. O peso dos RNs internados. A quantidade de RNs que utilizaram PICC, em quantos foram realizados o Raio-X para confirmação de ponta do cateter, se o procedimento foi realizado por enfermeiras especialistas, se o curativo oclusivo nas 24 horas foi utilizado e após essas 24 horas quantos curativos foram realizados com clorexidine, no período de junho de 2013 a junho de 2014.
MARCO CONCEITUAL
Esta parte do trabalho irá discorrer sobre: Cateter central de inserção periférica; O cateter e a enfermagem; As complicações relacionadas ao cateter; As infecções relacionadas ao cateter; Prevenção à infecção relacionada ao cateter.
Cateter Central de Inserção Periférica
Este cateter é um instrumento que se insere numa veia da periferia até se localizar centralmente na porção final da veia cava superior ou porção inicial da veia cava inferior, dispondo lúmen único ou duplo (para recém-natos utilizar preferencialmente de lúmen único), apresenta critérios como calibre, comprimento, diâmetro externo, diâmetro interno e priming (volume interno). A escolha do calibre vai depender da terapia recomendada e da espessura da veia escolhida (10).
Devido ao pouco tempo de permanência dos cateteres venosos periféricos nos vasos sanguíneos, o uso dos cateteres venosos centrais tem sido mais frequente nas UTIs, elevando o índice de uso dos CCIP, fabricados com poliuretano ou elastômeros de silicone, substâncias que causam menos rejeição e trombos e, consequentemente expõe o paciente a menos riscos (11).
86 É indicado por permanecer na veia de escolha por longo período, a partir de seis dias e segundo recomendações do Center for Diseases Control and Prevention (CDC) sua permanência deve ser de até oito semanas, ele administra soluções vesicantes, irritantes e hiperosmolares e seu custo é baixo se comparado a com outros cateteres inseridos cirurgicamente. Traz benefícios aos pacientes como a preservação de outros acessos venosos, pouca limitação dos movimentos, maior diluição de drogas, evitando acometer o sistema vascular, ameniza estresse, desconforto e dor e ainda reduz o risco de infecção em relação a outros dispositivos vasculares centrais. E em comparação a outros cateteres inseridos cirurgicamente, descarta possíveis complicações como pneumotórax e hemotórax (12).
O dispositivo não será indicado em caso de hematomas ou trombos nos locais de inserção por já terem ocorridos vários venopunções. A pele do local escolhido não deverá conter infecções ou alterações cutâneas, a veia escolhida deve ser palpável, calibrosa, o mais reta possível para inserir a agulha introdutória, sendo as veias de escolha mais comuns a basílica, cefálica ou mediana cubital (10).
Para um bom manuseio não é indicado administrar grandes volumes em bolus ou sob pressão e o cuidado com o curativo é primordial para verificar se há sinais de infecção ou se houve migração do mesmo, realizar o curativo após 24 horas da inserção e os subsequentes a cada 7 dias ou mais se o curativo se encontrar em boas condições quando utilizada a película transparente (10).
O objetivo da terapia com o CCIP é que ele só seja retirado com o funcionamento adequado das funções ventilatórias, hemodinâmicas e metabólicas do RN e, segundo estudo realizado em Fortaleza, o dispositivo só foi removido pelo critério fim do tratamento, representando cerca de 50%, porém ainda nos defrontamos com complicações que adiam essa retirada (8,13).
O Cateter e a Enfermagem
Em 1987 o Diário Oficial da República Federativa do Brasil regulamentou que cabe ao enfermeiro ser responsável à atenção direta a pacientes até aos que exigem cuidados de maior complexidade; para tanto carecem de conhecimentos científicos, capacitação técnica para tomarem decisões e executarem atividades como as venopunções. Para a realização desta terapia se faz necessário o conhecimento do enfermeiro em anatomia e fisiologia do sistema venoso e tegumentar para uma boa
87 escolha do vaso para o acesso e a sua manutenção. A prática de punção venosa é um dos atos mais difíceis de efetuar em um neonato e mais corriqueiro numa internação hospitalar, podendo ocorrer com frequência interrupções pela perda do acesso, reduzindo assim a qualidade do tratamento, e ainda várias venopunções podem evoluir a complicações sistêmicas ou locais, carecendo de uma dissecção venosa (14).
As Complicações relacionadas ao Cateter
As complicações que levam à retirada do CCIP podem ser citadas, em uma escala de maiores ocorrências, na ordem: as obstruções, infiltrações, suspeitas de contaminações, trações, rupturas, retiradas acidentais, flebites, cianose de extremidades e migrações para sítios extravasculares (15).
De acordo com estudo realizado em São Paulo no ano de 2010, essas complicações ocorrem na maioria das vezes por manuseio inapropriado da equipe de saúde na sua inserção, manutenção de pouca segurança e até mesmo pela má qualidade do material, sendo capazes de serem prevenidas ou reduzidas, a partir de cursos que capacitam profissionais e produtos de melhor qualidade(15). E essas complicações podem trazer prejuízos à terapia, como, por exemplo, não infusão da terapia medicamentosa e não poder ser puncionado novamente o local lesado(16).
As Infecções relacionadas ao Cateter
De acordo com dois estudos realizados em São Paulo, sendo um no ano de 2007 e outro em 2009, um em Porto Alegre no ano de 2012 e um em Juiz de Fora em 2011, a taxa de infecção relacionada ao uso do CCIP é baixa. Ainda não é uma complicação descartada, podendo ser até de índice baixo por ser um cateter que sua punção é realizada em pontos periféricos, onde a colonização de bactérias é mais baixa quando comparada com o tórax. A presença de microrganismos nos dispositivos se deve ao fato de a pele estar contaminada, mau procedimento de punção, o ingresso de microrganismos no cateter e defeitos técnicos da entrada de ar no filtro (17,18,19,20). Há também outros fatores de risco que aumentam a probabilidade de infecção, como a prematuridade, o baixo peso, uso de Nutrição Parenteral (NPT) por longo período e infecções maternas durante a gravidez (16).
88 Sinais de hiperemia, edema, febre, leucocitose, pus e culturas positivas detectam uma infecção. Cabe aos profissionais de saúde encaminhar o dispositivo para a realização de exames para averiguar se a infecção é proveniente ao cateter (21).
Prevenção à Infecção relacionada ao Cateter
Produtos adequados e enfermeiros qualificados podem fazer com que os procedimentos de inserção e manutenção possam evitar os riscos de infecções e manter a esterilidade da atuação do tratamento com o CCIP. O profissional enfermeiro que executar a inserção do cateter deve conhecer e adotar as técnicas de prevenção de infecções, sendo um conhecimento que não só os cursos ministrados para a utilização do CCIP lhes ensinaram, mas sim todo seu percurso na graduação para se tornar enfermeiro (16).
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA
Esta parte do trabalho engloba os aspectos relacionados com o cenário do estudo, caracterização do local de estudo, delineamento do estudo, participantes, natureza de amostra e amostragem, instrumento de coleta de dados, pré-teste, estratégias de análise de dados, assim como os preceitos éticos da pesquisa.
CENÁRIO DO ESTUDO
A cidade do estudo pertence à Região Metropolitana do Vale do Paraíba e Litoral Norte, no eixo Rio de Janeiro – São Paulo, sendo a Rodovia Presidente Dutra (gerenciada pela Nova Dutra) a principal via de acesso. Trata-se de uma posição estratégica, considerando a distância até São Paulo de 182 km e até o Rio de Janeiro, 219 km, considerados os limites dos municípios. Segundo o Censo 2010 do IBGE, ela possui 82.537 habitantes e uma extensão territorial de 414,160 km² (22).
Caracterização do local de estudo
Trata-se de um Hospital Geral de Médio Porte, com 145 leitos Operacionais, 98 dos quais destinados ao Sistema Único de Saúde. Prestador de serviços médicos e hospitalares é hoje referência para o fundo do Vale do Paraíba, atendendo não só o município onde está sediado, mas também os vizinhos, Canas e Piquete, somando uma população de 140.000 habitantes. Possui área de terreno de 10.400 m², onde está
89 sediado seu hospital com 8.500 m2 de área construída. Internação: Atendemos basicamente à Demanda gerada pelo Pronto Socorro, além de uma menor parcela de Demanda Eletiva referenciada pela Rede Municipal. UTI Neonatal: Dispomos de 10 leitos, 07 dos quais estão ofertados ao SUS, Convênio para Atendimento em Urgência e Emergência (23).
DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo foi de abordagem quantitativa, do tipo descritivo, transversal e de caráter documental, fundamentado na análise de dados coletados da Planilha de perfil de sensibilidade 2013 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTI Neo Natal e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTI Neo, dos pacientes neonatais que utilizaram o cateter central de inserção periférica.
Nos estudos quantitativos o foco principal é encontrar as respostas mais corretas, neutras e que sejam interpretáveis para o objetivo da pesquisa e que também possam ser resutilizadas. Contudo os pesquisadores quantitativos usam o raciocínio dedutivo para gerar predições, que são testadas no mundo real; usam mecanismos destinados a controlar a situação de pesquisa de modo a minimizar as parcialidades e maximizar a precisão e a validade (25).
Além da abordagem quantitativa, classificamos a pesquisa de forma descritiva que visa descrever as características de uma população, corroborando o delineamento transversal que são dados coletados com um ou mais grupos, durante a coleta de dados
(24,25)
.
Juntamente com as abordagens: quantitativa, descritiva e o delineamento transversal, para finalizar, a pesquisa documental é utilizada em praticamente todas as ciências sociais; vale-se de toda sorte de documentos, elaborados com finalidades diversas, tais como assentamento, autorização, comunicação etc (25).
SUJEITOS, NATUREZA DE AMOSTRA E AMOSTRAGEM
Os sujeitos do estudo foram apenas os RNs que apresentaram infecção relacionada à PICC da Planilha de perfil de sensibilidade, de junho de 2013 a junho de 2014 (UTI neonatal, com resultado de hemocultura positivo) da Comissão de Controle
90 de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTIN e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTIN que utilizaram o cateter central de inserção periférica após a autorização do responsável legal da Instituição (APÊNDICE A).
Foi utilizada uma amostra dos dados encontrados na Planilha de perfil de sensibilidade, de junho de 2013 a junho de 2014 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTIN e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTIN, considerando que ela está constituída de quatro questões.
Para concluir a pesquisa, precisamos selecionar os sujeitos. Sendo assim, esses sujeitos precisam ter total relação com a população estudada, como, por exemplo, peso, idade, sexo, a instrução, entre outros (24). Se a amostra for bem selecionada, os resultados da coleta aproximam-se bastante em suas características e com o objetivo da pesquisa (25). O processo da amostragem probabilística é aquele em que cada elemento da população tenha uma chance igual e independente de ser selecionado (25).
A amostragem aleatória simples dá para cada sujeito do universo um número único, para depois trabalhar com cada um de forma individual (25).
Os critérios de inclusão:
Constar na Planilha de perfil de sensibilidade 2013 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) do Centro de Controle de Infecção Hospitalar, os dados referentes à Clínica, Topografia, Nome do Paciente, no período de junho 2013 a junho de 2014.
Constar nos livros de Registro de Admissão UTI Neonatal e Livro de Registro de Plantão os seguintes dados: idade gestacional, peso, membro que foi instalado o CCIP e data que foi introduzido.
Os critérios de exclusão:
Não constar na Planilha de perfil de sensibilidade 2013 e 2014 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) do Centro de Controle de Infecção Hospitalar, os dados referentes à Clínica, Topografia, Nome do Paciente, no período de junho de 2013 a junho de 2014.
Não constar nos livros de Registro Admissão UTI Neonatal e Livro de Registro de Plantão os seguintes dados: idade gestacional, peso, membro que foi instalado o CCIP e data que foi introduzido.
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PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
Para a coleta de dados foram utilizadas as seguintes estratégias:
A coleta de dados foi realizada pelas pesquisadoras, por meio da consulta da Planilha de perfil de sensibilidade 2013 e 2014 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) do Centro de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTI Neo Natal e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTI Neo, após a autorização do responsável técnico da Instituição e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Teresa D`Ávila de Lorena – SP;
A coleta de dados da Planilha de perfil de sensibilidade 2013 e 2014 (UTI neonatal, com resultado de cultura de ponta de cateter PICC positivo) do Centro de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTI Neo Natal e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTI Neo será realizada em data e horário agendados pelos responsáveis do setor UTI Neonatal;
Os dados foram anotados em instrumento próprio elaborado pelas autoras (APÊNDICE B) de forma manual.
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
Foi utilizado um instrumento (APÊNDICE B) elaborado pelas próprias pesquisadoras, registrando os dados referentes ao recém-nato, inserção, manutenção e remoção.
ESTRATÉGIAS DE ANÁLISE DE DADOS
Os dados coletados foram inseridos, eletronicamente em um banco de dados construído pelas próprias pesquisadoras, no programa software Excel 2014. Para análise de dados, foi utilizada a estatística descritiva, para as variáveis categóricas por meio de frequência absoluta e relativa, assim como média, mediana, desvio padrão, moda, amplitude máxima e mínima para as variáveis numéricas. Tais dados foram apresentados em gráficos, tabelas e na forma descritiva, sendo, em seguida, também discutidos com base na literatura selecionada.
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ASPECTOS ÉTICOS RELACIONADOS À PESQUISA:
A pesquisa foi realizada após a assinatura da Carta de Autorização pelo Diretor Técnico da Instituição Hospitalar de médio porte do Vale do Paraíba – SP e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Teresa D’Ávila – SP. Sob o parecer consubstanciado nº607.464.
O presente estudo seguiu os preceitos estabelecidos pela Resolução nº466/12, de 12/12/2012, do Conselho Nacional de Saúde.
Os aspectos éticos da pesquisa foram resguardados em todos os momentos do estudo.
O anonimato foi respeitado utilizando-se a letra “N” seguida da numeração arábica, conforme a ordem que o neonato foi selecionado na Planilha, no Livro de Admissão e de Plantão. Ex.: Neonato 1 – N1.
RESULTADOS
Neste capitulo, atendendo ao objetivo, iremos apresentar os resultados referentes à pesquisa. A amostra estudada Planilha de perfil de sensibilidade 2013 e 2014 da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, do Livro de Registro de Admissão UTI Neo Natal e do Livro de Registro de Plantão, ambos do setor UTI Neo. Os resultados serão divididos em dados sócio demográficos e em dados técnicos.
No período pesquisado foram internados 119 pacientes.
Figura 1 – Dados técnicos (número de internações por convênios) no período de junho de 2013 a junho de 2014, na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, de uma instituição de médio porte do interior paulista. N=119
Fonte: Instrumentos de pesquisa. 67% 31% 2%
Internações
SUS Convênio Particular93 Nota: Durante o período de internação entre junho de 2013 a junho de 2014, observa-se que 67% (80) das internações no setor UTIN aconteceram a partir do Sistema Único de Saúde (SUS), 31% (37) foram convênios e somente 2% (2) foram particulares.
Foi observado o peso dos RNs no período de internação e descritos no gráfico abaixo:
Figura 2 - Dados sócios demográficos (peso) dos RNs internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=119
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Os 119 RNs internados na UTIN, 57% (68) pesavam mais que 750g, 29% (35) pesavam menos que 2500g e 14% (16) entre 1500g e 2499g.
Figura 3 – Dados Técnicos (quantidade de RN’s que receberam PICC), em uma unidade de terapia intensiva neonatal, em uma instituição do interior paulista. N=119
57% 14% 29%
PESO
> que 750g entre 1500g a 2499g < que 2500g94 Fonte: Instrumentos de Pesquisa.
Nota: Durante o período de internação entre junho de 2013 a junho de 2014, dos 119 RNs internados 57% (68) utilizaram PICC.
Figura 4 – Dados técnicos (confirmação da ponta do cateter através do raio-x) dos RNs internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Após a realização do procedimento 100% (68) dos RNs realizaram RX para verificação do posicionamento do cateter.
Figura 5 – Dados técnicos (realização do procedimento por enfermeiras especialistas), em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
57% 43%
RN's que usaram PICC
Rn's que usaram PICC Total de RN's 100%
100% Raio-x confirmação
de ponta de cateter
100% raio-x de confirmação de ponta de cateter95 Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: 100% (68) dos RNs que utilizaram cateteres foram introduzidos por enfermeiras.
Figura 6 – Dados técnicos (realização de curativo oclusivo em 24 horas), em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Observou-se que após a realização do procedimento 100% (68) dos Rns utilizaram curativo oclusivo nas primeiras 24 h.
Após as 24h é descrito no gráfico a seguir a realização do curativo transparente no período de sete dias.
100% 0%
Realização do procedimento
por enfermeiras especialistas
100% da relização do procedimento por enfermeiras especialistas
100%
100% curativo oclusivo em 24horas
100% curativo oclusivo em 24horas
96 Figura 7 – Dados técnicos (realização de curativos transparentes com clorexidine), em
uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: A realização do curativo transparente aconteceu em 100% (68) dos RNs.
Figura 8 – Dados técnicos (cultura de ponta de cateter realizada nos RN’s internados com suspeita de infecção associado ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Ao retirar o cateter com procedimento estéril, a ponta foi encaminhada para cultura, sendo que 2% (2) dos RNs <750gr constam contaminados por bactéria S.Aureus
100%
100% realização curativos
transparentes com clorexidine
realização curativos transparentes com clorexidine
2%
98%
S aureus resistente oxacilina
S aureus resistente a oxa <750gr
Bebes que passaram PICC
97 Figura 09 – Dados técnicos (cultura de ponta de cateter realizada nos RN’s internados com suspeita de infecção associado ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Ao retirar o cateter com procedimento estéril, a ponta foi encaminhada para cultura, sendo que 1% (1) dos RNs entre 1500 a 2000gr constam contaminados por bactéria S.Aureus.
Figura 10 – Dados técnicos (cultura de ponta de cateter realizada nos RN’s internados com suspeita de infecção associada ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa. 1%
99%
S aureus resistente oxacilina
S aureus resistente oxa entre 1500 a 2000
Bebes que passaram PICC
1%
99%
S coagulase negativo sensível a
oxacilina
S coagulase negativo sensível a oxacilina Bebes que usaram PICC
98 Nota: Além do resultado positivo por S. aureus 1% (1) foi contaminado pela bactéria S coagulase negativo sensível a oxacilina.
Figura 11– Dados técnicos (cultura de ponta de cateter realizada nos RN’s internados com suspeita de infecção associado ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Verificou-se que apenas 1% (1) que utilizou o PICC, foi contaminado pela bactéria S coagulase negativo resistente a oxacilina.
Figura 12– Dados técnicos (cultura de ponta de cateter realizado nos RN’s internados com suspeita de infecção associado ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa. 1%
99%
S coagulase negativo resistente a
oxacilina
S coagulase negativo resistente a oxacilina Bebes que usaram o PICC
3%
97%
Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos
e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª
geração
Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração
99 Nota: Observou-se que apenas 3% (2) RNs foram contaminados pela bactéria Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração.
Entretanto a porcentagem geral das bactérias associadas ao PICC está descrita no gráfico abaixo:
Figura 13 – Dados técnicos (porcentagem de cada bactéria associada às infecções nos RN’s internados associadas ao PICC), no período de junho de 2013 a junho de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=68
Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: Identificou-se que 34% (3) dos RN’s contaminados foram pela bactéria S. aureus, resiste a oxa, 34% (2) pela bactéria Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração, 16% (1) pela bactéria S. coagulase negativo resistente a oxacilina e 16% (1) pela bactéria S. coagulase negativo sensível a oxacilina.
Contudo a taxa global de infecção hospitalar na UTIN é descrito no gráfico abaixo:
Figura 14 – Dados técnicos (número de infecção nos RN’s internados associadas ao PICC), no período de maio de 2013 a maio de 2014, em uma instituição de médio porte do interior paulista. N=119
34%
16% 16%
34%
Bactérias
S aureus resistente oxaS coagulase negativo sensível a oxacilina
S coagulase negativo resistente a oxacilina
100 Fonte: Instrumentos de pesquisa.
Nota: A taxa de infecção global de contaminação do cateter PICC na UTIN foi de 9%.
DISCUSSÃO
Os RNs de idade gestacional inferior a 37 semanas, isto é, os pré-termos, são quase que a totalidade das internações nas UTIN(15).
O perfil dos 119 RNs em uso do cateter PICC admitidos na UTIN pesquisada é de idade gestacional, entre 26 semanas e 2 dias a 36 semanas e 2 dias, sendo 57% com peso maior que 750g, 29% pesavam menos que 2500g e 14% entre 1500g e 2499g e aproximadamente de dois dias a um mês de internação para a realização da inserção do cateter PICC.
Estudo realizado na Baixada Santista e em Fortaleza em 2007, revelam que todos os RNs participantes das pesquisas tinham idade gestacional entre 25 e 38 semanas e peso corporal entre 680gr e 3180(10,13).
No Hospital das Clínicas em São Paulo no ano de 2010, 28 recém-nascidos estudados eram “pré-termo”, isto é, tinham idade gestacional entre 28 e 32 semanas e estavam, em média, com menos de 1500gr (27).
Devido a seu nascimento com indicação de UTIN pesquisada e o tempo prolongado de antibioticoterapia, uso de nutrição parenteral e peso menor que 1100gramas, é indicada a inserção do cateter PICC.
E um estudo realizado em Porto Alegre no ano de 2012 descreve que os bebês com menos de 2kg recebem cateter de 1fr. e entre 2 a 6kg recebem cateter de 2fr(13).
9%
91%
Total de Infecção
Infecção total de bebes
101 Os cateteres PICC são de poliuretano, indicados por permanecerem mais tempo na veia, por serem de superfície lisa são considerados mais seguros, isto é, que ocorram menos infecções da corrente sanguínea(28) e conforme já citado neste trabalho eles administram soluções vesicantes, irritantes e hiperosmolares e seu custo é baixo se comparado com outros cateteres inseridos cirurgicamente(11).
Em um estudo realizado em Minas Gerais mais de 90% da inserção deste cateter se deu pelo fato da necessidade de um acesso venoso por tempo prolongado(19).
Sinais de hiperemia e edema em ambos os hemotórax pode ser resultado do mal posicionamento do cateter, fatos que confirmam a importância da realização do RX(12).
Identifica-se no estudo que 100% dos RNs realizam o exame do RX para confirmação do posicionamento.
Segundo as Diretrizes Práticas para Terapia Infusiona do ano de 2013l, é essencial a confirmação do cateter por exame radiográfico antes de iniciar a terapia prescrita (28).
Na instituição pesquisada, todas as enfermeiras realizam o procedimento do PICC, por conterem o curso de capacitação.
Um estudo metodológico com abordagem exploratória de maio de 2010 ressalta que o enfermeiro pode inserir o cateter, desde que o mesmo tenha o curso que o capacite(29).
Além disso, para a manutenção do cateter 100% do curativo é utilizado clorexidine alcoólico 0,5%, gazes nas primeiras 24h após a inserção e curativo transparentes após a primeira troca do curativo com durabilidade por sete dias, sendo verificados sinais flogísticos no local do sítio de inserção do cateter e sua integridade.
Segundo as Diretrizes Práticas para Terapia Infusional do ano de 2013, o Glucontao de Clorexidina alcoólica 0,5 a 2%, Gluconato de Clorexidina aquosa a 2%, PVPI aquoso 10% e álcool a 70% são as solução indicadas para os cuidados com sítio de inserção e nas primeiras 24 horas, deverá ser com gaze e fita adesiva estéreis, e após esse período manter a película transparente por até sete dias(28), sendo que um estudo realizado em São Paulo relata que a troca constante do curativo pode acarretar em deslocamento do cateter(6). Porém um estudo realizado em Fortaleza no ano de 20107 afirma que o curativo transparente funciona como barreira contra micro-organismos externos e permite visualização do óstio de inserção do cateter por parte da enfermagem(4).
102 Sua retirada acontece após o término de indicação medicamentosa, apresentação de sinais de obstrução ou flogísticos, verificação de resultados laboratoriais e orientação médica.
Um estudo em Fortaleza no ano de 2007 mostra que 25, representando 48%, dos RNs participantes da pesquisa tiveram a retirada do cateter após o término do tratamento (12). Outro estudo realizado em São Paulo em 2003 mostra que 54, de cateteres, representando 40%, também foram retirados após o término da terapia, isto é, na alta hospitalar do paciente (20). E outros estudos também apontam que o índice de complicações, ou até mesmo, de infecções é baixo se comparado a outros cateteres, por conta de ser um dispositivo introduzido em pontos periféricos, em que a contagem de bactérias é menor se comparada a punções realizadas na região do tórax (17).
Destes 119 RNs internados na UTIN, sete desenvolveram infecção após a inserção do cateter PICC, 4 com peso inferior a 750g, 1 entre 1500g a 2499g e 2 peso maior que 2500g.
Entre as bactérias encontradas estavam: S. aureus resistente a oxacilina, S coagulase negativo sensível a oxacilina, S coagulase negativo resistente a oxacilina e Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração.
Em um estudo realizado em Minas Gerais do ano de 2009, dos 55 PICC realizados, 38 foram colhidos para a verificação de presença de bactéria na ponta do cateter e destes 38 apenas 1 teve resposta positiva para o fungo Candida parapsilosis(30). Porém em um estudo realizado em São Paulo, 8 cateteres de 135, deram resultados positivos para Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, Leveduras, Serratia marcenses(20). Já um estudo realizado em Porto Alegre, em que onde 12 cateteres foram encaminhados ao laboratório, apenas 1 teve resposta positiva para Staphylococcus aureus(13).
Ao término da pesquisa identificou-se que 9% dos RNS que utilizaram o cateter PICC, desenvolveram infecção hospitalar.
CONCLUSÃO
Com a finalização desta pesquisa, foi possível contemplar o objetivo que era quantificar as infecções ocorridas em recém-nascidos que utilizaram o CCIP em uma UTIN do Vale do Paraíba. Observou-se que 67% das internações no setor UTIN foram
103 pelo Sistema Único de Saúde (SUS), que 57% dos RN’s internados na UTIN pesavam mais que 750g, que 100% dos PICC’s foram confirmados através do raio-x da ponta de cateter, em que todos os PICC’s foram utilizados curativo oclusivo nas primeiras 24 horas, em que 100% dos PICC’s após 24horas foram realizados curativos transparentes com clorexidine, que apenas 2% dos RN’s que utilizou o PICC foram contaminados pela bactéria S.Aureus, que apenas 1% dos RN’s que utilizaram o PICC, foi contaminado pela bactéria S coagulase negativo sensível a oxacilina, que apenas 1% dos RN’s que utilizou o PICC, foi contaminado pela bactéria S coagulase negativo resistente a oxacilina, que apenas 2% dos RN’s que utilizaram o PICC foram contaminados pela bactéria Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração, que de todos os 68 RN’s que utilizaram o PICC, somente 9% adquiriram algum tipo de infecção, que 33% dos RN’s contaminados foram pela bactéria S. aureus resiste a oxa, 33% pela bactéria Enterobactérias sensíveis a carbapenêmicos e resistentes a cefalosporinas de 3ª e/ou 4ª geração, 17% pela bactéria S. coagulase negativo resistente a oxacilina e 17% pela bactéria S. coagulase negativo sensível a oxacilina.
No momento da coleta de dados, foi satisfatório ver que na instituição pesquisada, 100% cateteres são inseridos por enfermeiras, são realizados RX de confirmação em todos os cateteres e que o curativo segue o preconizado pelas Diretrizes Práticas para Terapia Infusional e por grande parte dos artigos levantados.
Porém nos deparamos com dados insatisfatórios nos prontuários, onde existia um formulário para preenchimento das enfermeiras quanto à inserção do cateter, mas em sua grande maioria não estava preenchido ou faltavam dados relevantes, como por exemplo, o sexo do RN que não foi possível ser preenchido no formulário, pois os mesmo estava registrado no nome da mãe. Cabe ressaltar que os dados de infecção com relação ao CCIP na pesquisa realizada teve um índice baixo, mas para esse dado, se tornar pertinente para a instituição, ele deve estar documentado.
Os resultados serviram para garantir que a utilização do cateter é uma fonte segura para o paciente, contudo levanta a importância de realização de educações para os profissionais, quanto ao correto preenchimento dos prontuários, para reforçar a qualidade de sua assistência.
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