Ofidismo. Infectologia

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Infectologia

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EPIDEMIOLOGIA

No Brasil, a grande maioria dos acidentes é causada pelo gênero Bothrops. Os locais de picada mais importante são os membros inferiores (pé e perna), representando mais de 70% dos casos. O sexo masculino é mais acome-tido (70%) e os casos se concentram no grupo que representa a força de traba-lho, 15 a 49 anos, já que a maioria dos acidentes está associada a trabalhadores rurais. O gênero Crotalus é o principal responsável por morte devido acidentes ofídicos no Brasil.

CARACTERÍSTICAS DAS SERPENTES PEÇONHENTAS

FOSSETA LOREAL:

É um órgão sensorial termorreceptor, situado entre o olho e a narina, no formato de um orifício. Sua presença indica que é uma serpente peçonhenta.

Figura: Fosseta Loreal. Reproduzido de: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Disponível em:

https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/fi-les/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf

Existe uma exceção, o gênero Micrurus não apresenta fosseta loreal e seus den-tes são pequenos e fixos.

Figura: Micrurus. Reproduzido de: Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Ani-mais Peçonhentos. Disponível em:

https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/fi-les/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf

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FORMATO DA CABEÇA FORMATO DA PUPILA

VIBRAÇÃO CAUDA

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Fluxograma de Distinção entre Serpentes Peçonhentas e Não-Peçonhentas. Retirado de: Ma-nual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos. Disponível em:

https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Trata-mento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf

DIFERENTES ESPÉCIES

BOTHROPS (ACIDENTE BOTRÓPICO)

Características: Sua principal espécie é a Jararaca, costuma habitar ambientes úmidos e locais com proliferação de roedores, é muito presente em zonas rurais e periferias de grandes cidades. Possuem hábitos noturnos e são agressivas quando se sentem ameaçadas. Acidente ofídico mais importante no Brasil.

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Figura: Bothrops. Reproduzido de: Ofidismo em Santa Catarina: Identificação, prevenção de acidentes e primeiros socorros. Disponível em:

https://repositorio.ufsc.br/bitstream/han-dle/123456789/208747/Ofidismo%20em%20Santa%20Catarina.pdf?sequence=3

Ações do veneno:

1. Atuação proteolítica  gerando uma lesão tecidual, como edema, bolhas e necrose.

2. Ação coagulante  Ativa o fator X e a protrombina, converte fibrinogênio em fibrina, consumindo fatores de coagulação, podendo resultar em um quadro incoagulabilidade sanguínea.

3. Ação hemorrágica  Fenômenos hemorrágicos decorrentes da ação das hemorraginas (lesionando os capilares) + plaquetopenia + distúrbios da coagulação.

Quadro Clínico:

o Manifestações locais: No local da picada, surge rapidamente dor e edema, sangramento e equimoses são frequentes e podem aparecer bolhas asso-ciadas (ou não) a necrose.

o Manifestações sistêmicas: São comuns náuseas e vômitos, sudorese e hi-potensão arterial, mais raramente, pode haver choque.

Alterações laboratoriais: ELISA/  Tempo de Coagulação/  PTTa/ Leucocitose com neutrofilia/ Plaquetopenia/ EAS sujo (hematúria, cilindrúria, proteinúria)

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Complicações:

o Locais: Síndrome compartimental (rara), Abscesso (até 20%), Necrose (mais comum em picadas nas extremidades), Infecção secundária e Déficit funcional.

o Sistêmicas: Choque, Septicemia, IRA e CIVD. Tratamento:

1. Administração de soro

a. Soro antibotrópico (SAB) b. Soro antibotrópico-crotálico 2. Suporte a. Antissepsia b. Analgesia c. Elevação do membro d. Hidratação

e. Profilaxia para tétano 3. Antibiótico (se infecção) 4. Cirurgia

a. Fasciotomia (quando houver diagnóstico de síndrome comparti-mental)

b. Desbridamento de áreas necrosadas e drenagem de abscessos. c. Cirurgia reparadora (quando houver perdas extensas de tecidos).

ACIDENTE BOTRÓPICO

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE E SOROTERAPIA RECOMENDADA Manifestações e

Tratamento Leve Classificação (Avaliação Inicial) Moderada Grave Locais:

1. dor 2. edema 3. equimose

ausentes ou

discretas evidentes intensas** Sistêmicas

1. hemorragia 2. choque 3. anúria

ausentes ausentes presentes

Tempo de

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Soroterapia (nº ampolas) SAB/SABC/SABL*** 2-4 4-8 12 Via de administração intravenosa

* SAC = Soro anticrotálico/SABC = Soro antibotrópico-crotálico

* TC normal: até 10 min; TC prolongado: de 10 a 30 min; TC incoagulável: > 30 min.

** Manifestações locais intensas podem ser o único critério para classificação de gravidade.

*** SAB = Soro antibotrópico/SABC = Soro antibotrópico-crotálico/SABL = Soro antibotrópico-laquético.

Fonte: Tabela retirada do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Pe-çonhentos. Disponível em: https://www.icict.fiocruz.br/sites/www.icict.fiocruz.br/files/Manual-de-Diagnostico-e-Tratamento-de-Acidentes-por-Animais-Pe--onhentos.pdf

CROTALUS (ACIDENTE CROTÁLICO)

Características: Sua principal representante é a Cascavel. Ela costuma habitar campos secos, pedregosos ou arenosos e não habitam em florestas. Ao contrário do que muitos pensam, ela é não agressiva (não ataca). Ela é caracterizada pelo ruído característico que produz com seu chocalho/guizo. Apresenta a maior leta-lidade, devido evolução frequente para IRA.

Figura: Crotalus. Reproduzido de: Ofidismo em Santa Catarina: Identificação, prevenção de aci-dentes e primeiros socorros. Disponível em:

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Ações do veneno:

1. Neurotóxico – Inibe a liberação de acetilcolina na fenda sináptica, promo-vendo bloqueio neuromuscular, resultando em paralisias motoras e flaci-dez muscular.

2. Coagulante – Consome os fatores de coagulação, predispondo o paciente a manifestações hemorrágicas, que geralmente são discretas.

3. Miotóxica – Promove a rabdomiólise (lesão de fibras musculares esquelé-ticas) que através da mioglobinúria, pode resultar numa injúria renal aguda.

Quadro clínico:

o Manifestações locais e sistêmicas: dor, edema, eritema, mal-estar, pros-tração, náusea, vômito, boca seca e sonolência.

o Efeitos neurológicos (começam 48h após)  Paciente apresentam fáscies miastênicas (ptose palpebral + fraqueza dos músculos da face + oftalmo-plegia + diplopia ou visão turva + lesão de nervos cranianos + midríase bilateral), pode apresentar alterações na deglutição, reflexo de vômito, pa-ladar e olfato.

o Efeitos na coagulação  Consumo dos fatores de coagulação, aumento do tempo de coagulação e gengivorragia (raro).

o Efeitos miotóxicos  Mialgia intensa e mioglobinúria importante , pode resultar em lesão renal.

Alterações laboratoriais:  CPK/  LDH/  ALT/  aldolase/ Leucocitose com neutrofilia/  Tempo de Coagulação

Complicação: Insuficiência renal aguda (IRA) com necrose tubular é a principal complicação do envenenamento crotálico.

Tratamento:

a. Soro anticrotálico (SAC)*

b. Soro antibotrópico-crotálico (SABC) 2. Suporte

a. Antissepsia b. Analgesia

c. Elevação do membro d. Hidratação

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f. Profilaxia pra IRA* 3. Antibiótico (se infecção) 4. Cirurgia

a. Fasciotomia (se necessário) b. Cirurgia reparadora

ACIDENTE CROTÁLICO

CLASSIFICAÇÃO QUANTO À GRAVIDADE E SOROTERAPIA RECOMENDADA

Manifestações e

Tratamento Leve Classificação (Avaliação Inicial) Moderada Grave Fácies miastêmica

ou Visão turva ausente ou tardia ou evidente discreta evidente Mialgia ausente ou _discreta discreta intensa Urina vermelha ou

marrom ausente pouco evidente ou ausente presente Oligúria/Anúria ausente ausente presente ou _ausente

Tempo de

Coagulação (TC) normal ou alterado normal ou alterado normal ou alterado Soroterapia (nº

ampolas)

SAC/SABC* 5 10 20

Via de

administração intravenosa

* SAC = Soro anticrotálico/SABC = Soro antibotrópico-crotálico

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LACHESIS (ACIDENTE LAQUÉTICO)

Figura: Lachesis. Reproduzido de: Serpentes de Interesse Médico da Amazônia. Disponível em: http://eco.ib.usp.br/labvert/Serpentes-de-Interesse-Medico-da-Amazonia.pdf

Características: Sua principal espécie é a Surucucu, conhecida como maior ser-pente peçonhenta da América, podendo medir até 3,5m. São encontradas em florestas e regiões de mata úmida.

Ações do veneno: Seu veneno tem ação semelhante ao botrópico (ação proteolí-tica, coagulante e hemorrágica), porém é mais grave e possui ação neurotóxica, causando uma ação do tipo estimulação vagal.

Quadro clínico:

Manifestações locais semelhante ao acidente botrópico, como dor, edema, bolha e manifestações hemorrágicas, e cursa com manifestações sistêmicas típicas de “Síndrome vagal”: hipotensão + visão turva + bradicardia + cólicas + diarreia . Es-ses acidentes são classificados como moderados e graves, porque são serpentes de grande porte e, portanto, inoculam muito veneno.

Complicações: Podem ocorrer as mesmas complicações locais descritas no aci-dente botrópico.

Tratamento:

a. Soro antilaquético (SAL)*

b. Soro antibotrópico-laquético (SABL)* c. Soro antibotrópico (SAB)

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e. Profilaxia para tétano 3. Antibiótico (se infecção) 4. Cirurgia

a. Fasciotomia (se necessário) b. Desbridamento

c. Cirurgia reparadora

ACIDENTE LAQUÉTICO

TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO Orientação para o

tratamento (n° de ampolas) Soroterapia Via de administração Poucos casos

estuda-dos. Gravidade avaliada pelos sinais locais e in-tensidade das manifes-tações vagais (bradicar-dia, hipotensão arterial,

diarreia)

10 a 20 SAL ou SABL* intravenosa

* SAL - Soro antilaquético/SABL = Soro antibotrópico-laquético

MICRURUS (ACIDENTE ELAPÍDICO)

Características: Sua principal representante é a Coral Verdadeira. É carac-terizada pela presença de anéis vermelhos, pretos e brancos combinados de di-ferentes formas, existindo também corais marrom-escura com manchas averme-lhadas, principalmente na Amazônia. Algumas informações importantes, são: se fingem de mortas e picam quando são manipuladas, e geralmente acometem mais extremidades, devido angulação de sua cabeça e seus dentes fixos. Algu-mas características podem ajudar na diferenciação entre uma cobra coral falsa e verdadeira: A coral peçonhenta apresenta um globo ocular pequeno, enquanto a falsa possui um grande globo ocular, e quando a cobra não tem toda sua circun-ferência preenchida por essas listras, é falsa.

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Figura: Micrurus. Reproduzido de: Ofidismo em Santa Catarina: Identificação, prevenção de aci-dentes e primeiros socorros. Disponível em:

https://repositorio.ufsc.br/bitstream/han-dle/123456789/208747/Ofidismo%20em%20Santa%20Catarina.pdf?sequence=3

Ações do veneno:

1. Neurotoxina de ação pós-sináptica: Competem com acetilcolina (Ach) pe-los receptores colinérgicos da junção neuromuscular, fazendo um blo-queio neuromuscular, semelhante ao curare. O uso de medicamentos an-ticolinesterásticos, como a neostigmina, prolonga o tempo do neurotrans-missor na fenda sináptica, melhorando os sintomas.

2. Neurotoxina de ação pré-sináptica: Bloqueiam a liberação de Ach pelos impulsos nervosos na junção neuromuscular, impedindo a condução do potencial de ação.

Quadro clínico: Sintomas surgem de forma rápida (<1h) e são muito graves. Existe uma dor discreta local e parestesia com progressão proximal. Já as mani-festações sistêmicas, iniciam-se com vômito e evoluem para uma fraqueza mus-cular progressiva, tipo Crotalus-like, pode estar associada com dificuldade de deglutição e manutenção da postura ereta e mialgia. Essa paralisia flácida pode comprometer a musculatura ventilatória, causando insuficiência respiratória aguda.

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Tratamento:

a. Soro antielapídico (SAE)* 2. Suporte

e. Profilaxia para tétano f. Assistência ventilatória* 3. Antibiótico (se infecção)

4. Tratamento medicamentoso da insuficiência respiratória aguda

a. Atropina (É um antagonista competitivo dos efeitos muscarínicos da Ach, principalmente a bradicardia e a hipersecreção. Deve ser administrada sempre antes da neostigmina)

b. Neostigmina

ACIDENTES ELAPÍDICOS SOROTERAPIA RECOMENDADA Orientação para o

tratamento Soroterapia de SAE (n° de ampolas) Via de administração Acidentes raros. Pelo

risco de Insuficiência Respiratória Aguda,

de-vem ser considerados como potencialmente

graves.

10 intravenosa

SAE - Soro antielapídico

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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1. Curso de Infectologia – Jaleko Acadêmicos. Disponível em: <https://www.Jaleko.com.br>. Acesso em: 12 ago. 2020.

2. FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (BRASIL). Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por animais peçonhentos. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2001.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde: volume único [recurso eletrônico].3ª. edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2019.

4. Universidade Federal de Santa Catarina. Ofidismo em Santa Catarina [recurso eletrônico]: identificação, prevenção de acidentes e primeiros socorros. Florianópolis: UFSC, 2020. Disponível em: <https://repositorio.ufsc.br/bitstream/handle/123456789/208747/Ofi-dismo%20em%20Santa%20Catarina.pdf?sequence=3>. Acesso em: 13 ago. 2020