Sequela de fratura do complexo zigomático orbitário – acompanhamento de um ano pós-operatório / Orbitary zygomatic complex fracture sequel - follow-up to a post-operating year

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 58047-58055 aug. 2020. ISSN 2525-8761

Sequela de fratura do complexo zigomático orbitário – acompanhamento de

um ano pós-operatório

Orbitary zygomatic complex fracture sequel - follow-up to a post-operating

year

DOI:10.34117/bjdv6n8-278

Recebimento dos originais:08/07/2020 Aceitação para publicação:17/08/2020

Bruno de Araujo Gomes

Formação acadêmica: Cirurgião-Dentista pela Universidade Potiguar (UnP). Instituição: Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – HG/UNIC/MT.

Endereço: R. Treze de Junho 2101, Centro Sul, 78025-000, Cuiabá – MT, Brazil. E-mail: [email protected]

Mariana da Silva Bonatto

Formação acadêmica mais alta: Cirurgiã-Dentista pela Universidade Federal do Espírito Santo (UFES).

Instituição: Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial – HG/UNIC/MT. Endereço: R. Treze de Junho 2101, Centro Sul, 78025-000, Cuiabá – MT, Brazil.

E-mail: [email protected]

Davisson Alves Pereira

Formação acadêmica: Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - HG/UNIC/MT.

Instituição: Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Endereço: Avenida Pará, 1720, bloco 4L, Campos Umuarama, 38405-320, Uberlândia-MG. E-mail: [email protected]

Eduvaldo Campos Soares Júnior

Formação acadêmica: Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - HG/UNIC/MT.

Instituição: Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (UFU).

Endereço: Avenida Pará, 1720, bloco 4L, Campos Umuarama, 38405-320, Uberlândia-MG. E-mail: [email protected]

Carolina Silvano Vilarinho da Silva

Formação acadêmica: Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo Hospital Geral de Cuiabá- HG/UNIC/MT

Instituição: Coordenadora e preceptora do setor de Odontologia da Residência Multiprofissional em Saúde Hospitalar de PNE – HG/UNIC/MT

Endereço: R. Treze de Junho 2101, Centro Sul, 78025-000, Cuiabá – MT, Brazil E-mail: [email protected]

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Ana Paula Cunha Barbosa

Formação acadêmica: Doutora em Cirurgia Bucomaxilofacial pela USP-São Paulo. Instituição: Preceptora da Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial –

HG/UNIC/MT.

Endereço: R. Treze de Junho 2101, Centro Sul, 78025-000, Cuiabá – MT, Brazil. E-mail: [email protected]

RESUMO

Fraturas do complexo zigomático-orbitário (CZO) representam um dos desafios para o cirurgião bucomaxilofacial, pois podem gerar sequelas relevantes ao paciente devido a presença do deslocamento do corpo do osso zigomático e das paredes da órbita. O manejo básico destas fraturas se baseia na adequada exposição dos locais acometidos, redução dos segmentos fraturados visando o reestabelecimento das dimensões faciais pré-trauma e a fixação interna rígida. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de uma paciente vítima de fratura de CZO não tratada no momento adequado, evoluindo para sequela. A cirurgia necessitou de uma refratura do complexo zigomático orbitário, redução e a fixação interna através de mini-placas e parafusos via acessos extra orais e intra orais. O acompanhamento se deu por 12 meses após a alta hospitalar.

Palavras-chave: Zigoma, Fraturas Orbitárias, Fixação interna de fraturas. ABSTRACT

Fractures of the zygomatic-orbital complex (CZO) represent one of the challenges for the maxillofacial surgeon, as they can generate relevant sequelae to the patient due to the presence of the displacement of the body of the zygomatic bone and the orbit walls. The basic management of these fractures is based on adequate exposure of the affected sites, reduction of fractured segments aiming at the re-establishment of pre-trauma facial dimensions and rigid internal fixation. The aim of this study is to report a clinical case of a patient who suffered a CZO fracture that was not treated at the appropriate time, progressing to sequelae. The surgery required a refracture of the orbital zygomatic complex, reduction and internal fixation through mini-plates and screws via extra oral and intra oral accesses. Follow-up took place for 12 months after hospital discharge.

Keywords: Zygoma, Orbital Fractures, Internal fracture fixation.

1 INTRODUÇÃO

O complexo zigomático-orbitário (CZO) é uma das estruturas mais proeminentes da face, e por apresentar essa particularidade, frequentemente está envolvida em traumas no esqueleto facial. Em somatória possui um efeito substancial na estética da face 1,2.

A relevância na função e estética facial do CZO tem sido relatada como essencial em estudos anteriores3,4. Em análises epidemiológicas de fratura nessa região revelam que as mesmas são dependentes de alguns fatores, como por exemplo, condição socioeconômica, cultural e geográfica. Contudo, a maioria dos trabalhos citam predomínio para o gênero masculino entre 21-40 anos de idade5,6_.

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Quando diagnosticada a fratura do CZO é fundamental trata-la em tempo adequado. No entanto, pode ocorrer a impossibilidade de tratamento ser efetuado no período ideal, a exemplificar pacientes acometidos por esse tipo de fratura, mas que não apresentam condições sistêmicas adequadas para cirurgia. Nesses casos, existe a possibilidade de ocorrer uma sequela, comprometendo uma redução adequada em decorrência da formação de cicatrizes dos tecidos moles adjacentes e má união dos cotos ósseos7_.

Uma abordagem cirúrgica satisfatória destas fraturas se baseia no acesso aos locais fraturados através de acessos cirúrgicos espaçosos, em alguns casos, devido má união dos cotos, se refratura do ossos envolvidos por meio de cinzeis e brocas antes da redução óssea para readequação das dimensões faciais pré-trauma e fixação de placas e parafusos dos sistemas 1.5/2.0mm8.

As complicações pós-operatórias associadas a estas fraturas são a diplopia, distopia, enoftalmia e perda de projeção do osso malar. Associado a isso, a falta de uma adequada redução anatômica pode ocasionar aumento ou diminuição do volume orbital.9

O objetivo deste trabalho é relatar um caso clínico de uma fratura do complexo zigomático orbitário tratada tardiamente realizada em centro cirúrgico sob anestesia geral. A paciente foi acompanhada por um ano através de exames clínicos e tomográficos após a alta hospitalar.

2 RELATO DE CASO

Paciente, gênero feminino, 36 anos de idade, compareceu na emergência do Pronto-Socorro Municipal de Cuiabá (HPSMC) com histórico de acidente motociclístico oito meses antes da data de admissão. Apresentava queixa estética e funcional. Foi constatado perda de projeção na região zigomática esquerda em associação a enolftalmia e discreta distopia sem alteração de plegia ou acuidade, relatou parestesia total no trajeto de inervação do nervo infra-orbital e alveolar superior anterior, sem apresentar mobilidade óssea.

À tomografia computadorizada helicoidal observou-se alteração tridimencional do CZO através dás suturas fronto-zigomática, zigomático-maxilar, esfenozigomática e margem infraorbital (figura 1).

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Figura 1 - Cortes axiais e reconstrução 3D de tomografia computadorizada evidenciando fratura CZO esquerda.

Após realizados os exames pré operatórios, a paciente foi submetida a procedimento cirúrgico sob anestesia geral balanceada por intubação orotraqueal. Foram realizados os acessos vestibular maxilar, o acesso superciliar supra-orbital e subtarsal. Em seguida todas as suturas foram cinzeladas para haver a refratura e mobilização do CZO. Após a redução foram realizadas as fixações seguidas o protocolo adotado pela AO Foundation

(https://surgeryreference.aofoundation.org/)10. Seguiu-se com a fixação do primeiro ponto, a sutura fronto-zigomática, com placa reta do sistema 1.5mm com 5 furos (figura 2).

Figura 2 - Fixação da sutura fronto-zigomática esquerda com sistema 1.5mm

Na sequência, o segundo ponto fixado foi a margem infraorbitária com placa semilunar do sistema 1.5mm de 6 furos (figura 3).

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p. 58047-58055 aug. 2020. ISSN 2525-8761 Figura 3- Fixação da margem infraorbital esquerda com sistema 2.0mm

O último ponto de fixação foi realizado no pilar zigomático-maxilar com placa em “L” com intermediário curto do sistema 2.0mm de 4 furos (fig. 4).

Figura 4 - Fixação da crista zigomático-maxilar com sistema 2.0

A paciente permaneceu no hospital 24h após a cirurgia, sob observação. Inicialmente, a mesma foi acompanhada semanalmente em ambiente ambulatorial, e após esse período acompanhamento de 30, 60, 90, 180 e 360 dias clínico e tomográfico pós-operatório. Durante esse período, não foi evidenciado nenhuma complicação com o retorno das funções

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mastigatórias, oftalmológicas, bem como a resolução das queixas neurológicas de hipoestesia da região afetada. Tomograficamente o reparo ocorreu da maneira esperada (fig. 5).

Figura 5A – Reconstrução 3D de tomografia computadorizada de 90 dias pós-cirúrgico. Figura 5B – Reconstrução 3D de tomografia computadorizada de 180 dias pós-cirúrgico. Figura 5C – Reconstrução 3D de tomografia computadorizada de 365 dias pós-cirúrgico.

3 DISCUSSÃO

O osso zigomático é de grande importância no contorno ósseo e estética facial, bem como na força e estabilidade do terço médio da face, e devido à sua proeminência, também é comumente envolvido nas fraturas de face.11-13 A fratura do complexo zigomático-orbitário é o tipo mais comum de fratura facial após fratura nasal, e pode causar problemas estéticos e funcionais.13

As fraturas do complexo zigomático-orbitário podem causar alteração do volume orbitário, sendo mais frequente o aumento do volume orbital, levando a enoftalmia, que é resultante da destruição de uma ou mais paredes orbitais ou do deslocamento lateral do osso zigomático.14 A enoftalmia é uma complicação comum que pode levar a problemas funcionais e estéticos, como diplopia e visão embaçada. Problemas estéticos surgem quando uma enoftalmia de 2-3 mm ou mais está presente, no entanto, ela pode não ser detectável em 1-2 meses, devido ao edema pós-traumático.13

O exame físico inicial é imperativo no paciente traumatizado, através dele pode-se perceber degraus ósseos, crepitação, afundamento, assimetria facial, dentre outros. Os exames de imagem por vezes são complementos necessários para se chegar ao diagnóstico, através deles é possível observar por exemplo o grau de deslocamento da fratura, principalmente nos casos que a avaliação física fica prejudicada pelo edema, auxiliando também no plano de tratamento.11, 15 A tomografia

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computadorizada (TC) é o método mais apropriado para avaliar a arquitetura dos ossos da face. Atualmente representa o padrão-ouro para a detecção de alterações do tecido ósseo.13

Na literatura há um grande volume sobre os materiais e a modalidade de tratamento dessas lesões, porém não existe um consenso. Os tratamentos variam desde a modalidade cirúrgica até o tratamento conservador da fratura e acompanhamento do paciente. A intervenção cirúrgica representa uma modalidade de tratamento eficaz das fraturas do complexo zigomático-orbital deslocadas ou que apresentam comprometimento funcional ou estético na forma de diplopia, aprisionamento muscular extra-ocular, má oclusão, abertura bucal restrita e/ou depressão da proeminência zigomática. As fraturas sem deslocamento ou com deslocamento mínimo são frequentemente tratadas sem intervenção cirúrgica de forma conservadora.14

A abordagem cirúrgica é elaborada com base nos achados dos exames físicos e de imagem16. O tratamento cirúrgico das fraturas do CZO envolve redução e fixação interna. A redução anatômica pode ser difícil de alcançar, principalmente no caso de fraturas cominutivas, devido à forma complexa do CZO 17, e se não for realizada adequadamente, a assimetria facial será proeminente 18. O tempo decorrido da fratura é de grande importância na indicação da forma de tratamento 19_{. Fraturas com mais de 21 dias podem apresentar dificuldades no momento da redução, e aquelas} com mais de 30 dias são tratadas como sequelas, sendo que nesse caso podem ser necessárias osteotomias e refraturas 20.

Foi avaliado através de um estudo retrospectivo, vários métodos e instrumentos de redução, revisando também a fixação de um ponto de várias áreas. Esses autores geralmente realizam a fixação de um ou dois pontos. A fixação de três pontos é realizada se houver fratura instável ou separação da sutura zigomatico-frontal, superior a 2 mm. A sutura fronto-zigomática e a borda orbital inferior são fixadas com uma pequena placa de 1,5 mm, e no pilar zigomático-maxilar uma placa de 2 mm. Esse tipo de fixação foi o mesmo empregado no nosso trabalho, sendo obtida estabilidade adequada da fratura após a redução 16_.

No caso relatado foi possível comparar o resultado não cirúrgico e cirúrgico no paciente, sendo que inicialmente foi realizado o tratamento conservador e, posteriormente, tratamento cirúrgico. Após a cirurgia foi obtido um melhor resultado funcional e estético em relação ao primeiro tratamento empregado.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O tratamento das sequelas de fratura do complexo zigomático-orbitário representa um desafio sendo necessário amplo conhecimento da anatomia e fisiologia do esqueleto facial. No

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presente trabalho a paciente relatou regressão total da parestesia após um ano após o procedimento cirúrgico, e se mostrou satisfeita com a estética obtida.

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