Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761
Atuação da psicanalise na atenção as pessoas com transtorno psicótico atendidas
no caps: revisão integrativa
Psychoanalysis operation in attention to people with psychotical disorder served
in caps: integrative review
DOI:10.34117/bjdv6n11-329
Recebimento dos originais: 04/10/2020 Aceitação para publicação: 16/11/2020
Lívia Lopes Custódio
Psicóloga, Doutoranda em Saúde Coletiva pela Universidade Estadual do Ceará - UECE AV. DR. Silas Munguba, 1700 - Campus do Itaperi. Fortaleza - CE, CEP: 60.714.903
liviacutodio@yahoo.com.br
Rachel Marinho Aquino Cavalcanti
Psicóloga, Especialista em Saúde Mental e Atenção Psicossocial Estácio de Sá. R. Visc. de Mauá, 1940 - Meireles, Fortaleza - CE, 60125-160.
rachel_marinhoaquino@hotmail.com
Cláudia Patrícia da Silva Ribeiro Menezes
Pedagoga, Enfermeira, Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente, Universidade Estadual do Ceará – UECE. AV. DR. Silas Munguba, 1700 - Campus do Itaperi. Fortaleza - CE, CEP: 60.714.903
claudia_ribeiro6@hotmail.com
Lucélia Rodrigues Afonso
Enfermeira, Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Estadual do Ceará – UECE. AV. DR. Silas Munguba, 1700 - Campus do Itaperi. Fortaleza - CE, CEP: 60.714.903
luceliarodriguess@yahoo.com.br
Jaqueline Gomes de Souza Santos
Enfermeira, Mestre em políticas Públicas e Gestão da Educação Superior. Universidade Federal do Ceará – UFC. Campus do Pici - Bloco 308 - CEP 60440-554 - Fortaleza – CE.
jakegomes@hotmail.com
Ilvana Lima Verde Gomes
Enfermeira e Docente do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Universidade Estadual do Ceará – UECE. AV. DR. Silas Munguba, 1700 - Campus do Itaperi. Fortaleza-CE, CEP: 60.714.903
ilverde@gmail.com
RESUMO
No Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), em sua quinta edição, o Espectro da Esquizofrenia e Transtornos Psicóticos compreendem um grupo de transtornos que se definem pela presença de anormalidades em um ou mais dos cinco sintomas, a saber: delírio, alucinações, pensamento desorganizado, comportamento motor grosseiramente desarranjado ou anormal, incluindo catatonia. Seu curso é longo e persistente, exige tratamento especializado voltado ao cuidado contínuo por uma equipe de profissionais. O objetivo deste trabalho foi identificar na literatura científica brasileira como se dá a atuação da psicologia na atenção às pessoas com diagnóstico de transtorno psicótico nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS). Optou-se pela revisão integrativa
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 da literatura, realizada no período de fevereiro a abril de 2019, nas bases de dados SCIELO e PePSIC, utilizando os descritores: “psicologia”, “saúde mental”, “psicanalise” e “Psicose”. Os critérios de inclusão foram artigos disponíveis na integra, publicado nos últimos dez anos, em português e que estivessem relacionados com a temática abordada neste estudo. Os critérios de exclusão foram artigos de revisão integrativa e/ou sistemática, os artigos selecionados dentre as combinações mútuas de palavras lidas pelo título e abstract e os artigos repetidos nas duas bases de dados. Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, encontraram-se sete artigos, os quais foram agrupados a partir de suas afinidades temáticas, resultando em duas categorias: Psicologia reabilitação e reinserção psicossocial e modelo clínico de atendimento. Conclui-se, a partir dos achados, que existem lacunas na formação do psicólogo para atuar com quadros de psicose na saúde mental, além da necessidade de haver investimento na capacitação desses profissionais.
Palavras-chave: Transtornos Psicóticos, Psicanálise, Centros de Atenção Psicossocial. ABSTRACT
In the fifth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), the Spectrum of Schizophrenia and Psychotic Disorders comprises a group of disorders that are defined by the presence of abnormalities in one or more of the five symptoms, namely: delirium, hallucinations, disorganized thinking, grossly deranged or abnormal motor behavior, including catatonia. Its course is long and persistent, requiring specialized treatment aimed at continuous care by a team of professionals. The objective of this work was to identify in the Brazilian scientific literature how psychology works in the care of people diagnosed with psychotic disorder in Psychosocial Care Centers (CAPS). We opted for the integrative literature review, carried out from February to April 2019, in the SCIELO and PePSIC databases, using the descriptors: "psychology", "mental health", "psychoanalysis" and "Psychosis". Inclusion criteria were articles available in full, published in the last ten years, in Portuguese and related to the theme addressed in this study. The exclusion criteria were articles of integrative and / or systematic review, the articles selected from the mutual combinations of words read by the title and abstract and the articles repeated in the two databases. After applying the inclusion and exclusion criteria, seven articles were found, which were grouped based on their thematic affinities, resulting in two categories: Psychology, rehabilitation and psychosocial reinsertion and clinical care model. It is concluded, from the findings, that there are gaps in the training of the psychologist to work with psychosis in mental health, in addition to the need to invest in the training of these professionals.
Keywords: Psychotic Disorders, Psychoanalysis, Psychosocial Care Centers. 1 INTRODUÇÃO
O Transtorno Mental é um padrão psicológico de significação clínica que costuma estar associado a um mal-estar ou a uma incapacidade (GOMES et al., 2020). Utilizada nos mais variados âmbitos sociais e pode se apresentar de forma variada, tais como: esquizofrenia, delirium, demência, depressão, transtorno bipolar, paranoia, mania e os transtornos decorrentes ao uso abusivo de álcool e outras drogas.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima-se que cerca de 700 milhões de pessoas no mundo sofrem de transtornos mentais, mas apenas a minoria passa por um tratamento adequado. Alguns poucos países têm políticas públicas voltadas com aprimoramento para a saúde
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 mental, com orçamento previsto e número de profissionais atuando nessa área, correspondem a aproximadamente, 1% da força de trabalho e dos gastos totais (WHO, 2018).
No Brasil, dados do Conselho Nacional de Saúde (CNS) revelam que cerca de 23 milhões de pessoas possuem algum transtorno mental, sendo que cinco milhões desses brasileiros sofrem de transtornos persistentes e graves. Estudos mostram que o avanço das iniquidades sociais traz maior agravo a ocorrência de transtornos mentais (MCALLISTER et al., 2018), assim, como a violência urbana parece ampliar esses valores, em países de baixa e média renda (SILVA, LOUREIRO e CARDOSO, 2016).
Considerado um problema mundial de saúde pública, suas características se apresentam de acordo com cada pessoa, associada a diferentes sintomas, alterações, duração, grau de sofrimento emocional, nível de incapacidade que interfere nas relações interpessoais e nas competências sociais com a respectiva relação de pensamentos atípica, emoção e comportamento.
No caso da psicose, foco deste estudo, envolve o aparecimento de sintomas tais como: redução da atividade psicomotora, embotamento afetivo e degeneração cognitiva. Somam-se ainda a essas manifestações os distúrbios de caráter estranho, como as alucinações e as formações delirantes, associados ainda a uma dificuldade de comunicação ou mesmo a incomunicabilidade, cuja consequência é o isolamento social ou o fechamento em si mesmo (DALGALARRONDO, 2000).
Nesta perspectiva, a psicose possui um encadeamento longo e persistente, bem como pelo grau de sofrimento que provoca justificando, desta forma, tratamento especializado voltado ao cuidado contínuo. Para tanto, essas pessoas contam com um modelo de assistência específico, do Sistema Único
de Saúde (SUS), voltado para serviços de tratamento e reabilitação psicossocial, chamados de Centros de Atenção Psicossocial (CAPS).
Os CAPS são espaços de cuidado substitutivos aos hospitais psiquiátricos que ofertam
tratamento através de equipe multiprofissional com base no desenvolvimento de projetos terapêuticos singulares e comunitários, voltado às necessidades de cada usuário. Sua característica principal é buscar integrá-los a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu território, espaço da cidade onde se desenvolve a vida quotidiana de usuários e familiares, visando à reabilitação psicossocial do usuário, ou seja, sua reinserção na vida comunitária, na família e no trabalho (BRASIL, 2004).
As práticas clínicas realizadas nos CAPS se caracterizam por ocorrerem em ambiente aberto, acolhedor e inserido na cidade, no bairro, por todo o território do país, como porta de entrada para aqueles com distúrbio mental (MELO et al, 2020). Os projetos desses serviços, muitas vezes, ultrapassam a própria estrutura física, em busca da rede de suporte social, potencializadora de suas ações, preocupando-se com o sujeito e sua singularidade, sua história, sua cultura e sua vida quotidiana.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Desse modo, considerando o trabalho realizado com pessoas de transtornos mentais graves pela equipe de saúde, em especial o do psicólogo e psicanalista, o objetivo deste trabalho foi identificar na literatura científica brasileira como se dá a atuação da psicologia na atenção às pessoas com diagnóstico de transtorno psicótico nos CAPS.
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão literatura, de natureza integrativa, possível de se levantar as informações sobre a temática, sintetizar os conhecimentos existentes a partir da aplicação dos resultados de estudos primários, através de material já publicado, visando alcançar o objetivo supracitado. Emergindo a pergunta norteadora: “Como acontece à atuação da psicologia e psicanalise na atenção às pessoas com diagnóstico de transtorno psicótico nos CAPS?”.
O levantamento bibliográfico foi realizado no período de fevereiro a abril de 2019, pela internet, através das bases de dados Scientific Electronic Livrary Online (SCIELO) e portal de Periódicos Eletrônicos de Psicologia (PePSIC), fonte da Biblioteca Virtual em Saúde - Psicologia da União Latino-Americana de Entidades de Psicologia (BVS-Psi ULAPSI).
As buscas foram conduzidas por meio de estratégia específica de métodos explícitos e sistematizados de busca, a partir da utilização dos descritores catalogados no DeCS – Descritor em Ciências da Saúde, foram utilizados como descritores: “psicologia”, “saúde mental”, “psicanalise” e “Psicose”, com o uso do operador boleando AND.
Os critérios estabelecidos para a inclusão da amostra foram: artigos disponíveis na integra, com texto completo, publicado nos últimos cinco anos, entre os anos de 2013 a 2018, em português, disponível nas bases de dados selecionadas e descritas anteriormente, que estivessem relacionados com a temática abordada neste estudo.
Os critérios de exclusão foram artigos de revisão integrativa e/ou sistemática, os artigos selecionados dentre as combinações mútuas de palavras lidas pelo título e abstract e os artigos repetidos nas duas bases de dados.
Após busca dos artigos nas bases de dados, elaborou-se um quadro contendo as seguintes informações: título do periódico, autores, ano de publicação, local de publicação, método e conclusões. Logo em seguida, realizou-se, de forma descritiva, uma análise dos estudos encontrados, conforme a exposição na seção dos resultados. A amostra final desta revisão integrativa foi constituída de sete artigos analisados e discutidos na íntegra.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 3 RESULTADOS E DISCUSSAO
Após o cruzamento dos descritores foram encontrados um total de 27 artigos, sendo 13 estudos no PePSIC e 14 no SciELO. Após a aplicação dos critérios de inclusão definido 20 artigos foram excluídos. Desses, quatro estavam fora do período; sete fora da temática; um não estava completo; dois artigos eram de revisão; seis artigos repetidos.
A partir da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão restaram sete artigos que estavam dentro dos parâmetros definidos para a realização do estudo. Neste sentido, os artigos foram distribuídos no Quadro 1, contando com: Título do periódico; Autores; Ano; Periódico e o Tipo de Estudo.
Quadro 1 – Síntese dos artigos selecionados. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2019. Nn
º
Título do periódico Autores Ano Periódico Tipo de Estudo 11 Tradição Clínica da Psiquiatria, Psicanálise e práticas atuais em saúde mental Tenório; Costa-Moura; Lo Bianco
2017 Psicologia USP Teórico
22 Micropolítica do desejo:
a clínica do sujeito na instituição de saúde
mental
Rinaldi 2015 Ciência & Saúde Coletiva
Teórico
33 A construção de um
caso clínico a partir da articulação entre a etnografia e a psicanálise Serpa; Medeiros 2012 Revista Analytica Teórico 44 Costuras da construção identitária de um jovem usuário de um CAPS Rocha 2012 Revista da SPAGESP Teórico 55 Do amor à amizade na psicose: contribuições da psicanálise ao campo da saúde mental Muñoz 2010 Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental 66 O desejo do analista e a clínica da psicose: análise de um caso Meyer; Brauer 2010 Revista Mal Estar e Subjetividade Teórico 77 Invenção e endereçamento na oficina terapêutica em Silva; Alencar 2009 Rev. latinoam. psicopatol. fundam. Teórico
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 um centro de atenção
diária.
Fonte: Elaborado pelas autoras
No que se refere aos objetivos, Tenório, Costa-Moura e Lo Bianco (2017) discutem as contribuições modelo de elaboração do diagnóstico psicopatológico da clínica psicanalítica para a saúde mental. Já Rinaldi (2015) propõe como objetivo discutir questões da prática clínica do psicanalista em instituições públicas de saúde mental através da apresentação de casos clínicos.
O trabalho de Serpa e Medeiros (2012) aborda a análise de caso clínico acompanhado em um CAPS a partir do uso do método etnográfico levantando as possibilidades de articulação entre psicanálise e etnografia.
Numa perspectiva mais intervencionista, Rocha (2012) aborda o trabalho do analista com um estudo de caso clínico acompanhado em um CAPS. Munõz (2010) elege como objetivo abordar soluções possíveis para a transferência na psicose na clínica institucional.
Do mesmo modo, o estudo de Meyer e Brauer (2010) ocupa-se das contribuições da psicanálise para a clínica institucional a partir da noção de transferência em psicanálise. Por fim, o trabalho de Silva e Alencar (2009) aborda o processo de estabilização na psicose a partir do processo criativo da arte nas oficinas de grupo, importante recurso interventivo utilizado nos CAPS junto a pacientes crônicos e psicóticos.
O enfoque teórico empregado na natureza dos estudos ou as estratégias metodológicas utilizados nos artigos científicos foram utilizados o como referencial teórico-clínico psicanalítico de Jacques Lacan (1988).
Ressalta-se que Lacan foi um médico francês e é um dos principais nomes no estudo da psicanálise no mundo da ciência e da própria filosofia. A sua visão da psicanálise é voltada para um regresso (crítico) aos postulados de Sigmund Freud, mesmo sem descartar a linguística de Ferdinand de Saussure e a filosofia de Georg Friedrich Hegel. Dos seus estudos nasceu o próprio Lacanismo, onde está consagrada a sua visão científica e filosófica da psicanálise, do estudo do ser e da própria realidade. O artigo de Serpa e Medeiros (2012) traz uma análise de um caso clínico que compreende uma intervenção junto ao contexto familiar, tecendo possibilidades de entrelaçamento entre etnografia e psicanálise, em consonância com a lógica da reabilitação psicossocial.
Os trabalhos de Tenório, Costa-Moura e Lo Bianco (2017) e Rinaldi (2015) também adotam o referencial lacaniano enquanto uma compreensão e tratamento da psicose. Também Munõz (2010) elegem a teoria lacaniana como referencial teórico para guiar as intervenções nas instituições de saúde
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 mental. Meyer e Brauer (2010) fazem referência a estudos de Freud das psicoses, adotando predominantemente a obra de Lacan.
Silva e Alencar (2009) na mesma linha adotam a teoria lacaniana como mote do trabalho. Da mesma forma, o trabalho de Serpa e Medeiros (2012) tem como referencial teórico central o trabalho de Lacan para embasar a direção do tratamento e compreensão da psicose a partir da psicanálise.
O estudo de Rocha (2012) é o único trabalho em que encontramos referência a outras linhas psicanalíticas quando cita D. W. Winnicott. Para fins de esclarecimento, vale explanar do que se trata a psicanálise quanto aos seus pressupostos teóricos. Conforme Figueiredo (2002) são reconhecidos, pelo menos, três modelos predominantes que compõem o campo diverso da psicanálise: o kleinianismo e suas variações, conhecido como escola inglesa; a psicologia do ego enquanto resultado de uma 'americanização' da psicanálise e o movimento lacaniano conhecido como escola francesa, predominante no Brasil.
Brevemente podemos demarcar aqui alguns pontos que caracterizam cada uma das escolas. A corrente Kleiniana é conhecida como escola inglesa, pois se estabeleceu na cultura britânica. Inaugurou a clínica psicanalítica com crianças e tem como base a segunda tópica freudiana do funcionamento psíquico (ego, superego e id) e a dualidade pulsional “pulsão de vida versus pulsão de morte”.
A segunda corrente, a psicologia do “ego”, teve se desenvolveu principalmente nos EUA. A ideia de pensar um “ego” (instância psíquica), seus mecanismos de defesa e sua adaptação ao mundo externo é o foco central dessa abordagem. Tem entre seus desdobramentos os conhecidos trabalhos de Erik Erikson. O último e mais recente modelo é o ensino de Lacan.
A abordagem lacaniana inaugura a corrente do estruturalismo e da antropologia no campo da psicanálise. Lacan fez avançar a psicanálise freudiana com a compreensão de um Complexo de Édipo estrutural e com o conceito de “nome-do-pai”. Além de introduzir as noções de “real”, “simbólico” e “imaginário” (FIRGUEIREDO, 2002).
Apresentados os três modelos predominantes no vasto campo da psicanálise, analisamos que todos os artigos levantados em nossa pesquisa são de natureza teórica e trazem a metodologia da construção de caso clínico em psicanálise para ilustrar a intervenção do psicanalista na saúde mental. Somente o trabalho de Tenório, Costa-Moura e Lo Bianco (2017) é exclusivamente teórico, ou seja, não aborda um caso ou um relato de experiência de intervenção. Eles abordam o diálogo possível entre psicanálise e psiquiatria verificaram que esta última pode trazer importantes contribuições à clínica da saúde mental para uma compreensão diagnóstica e a condução do tratamento de sujeitos psicóticos por resgatar conceitos da psiquiatria clássica, ainda utilizados pela psicanálise, como o conceito de automatismo mental.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Nesse sentido, os autores apontam que a classificação diagnóstica das doenças mentais, em especial tem levado ao enfraquecimento conceitual da categoria “psicose” e a dominância da esquizofrenia como modelo único para pensar as psicoses. Embora as classificações atuais permitam o diagnóstico de esquizofrenia, este é apoiado estritamente em uma desorganização mais grosseira do funcionamento psíquico ou na presença de sintomas negativos acentuados e persistentes, o que observamos na prática concreta das instituições de saúde mental é a dificuldade cada vez maior de se reconhecer um funcionamento psicótico na ausência de alucinações e delírios e de diferenciar quadros de psicose distintos, o que repercute diretamente na condução do tratamento.
O autor defende, portanto, que a psicopatologia psicanalítica pode constituir-se como um importante recurso para as equipes de saúde mental na discussão dos casos clínicos e para a elaboração de uma compreensão diagnóstica psicodinâmica e alternativa para a compreensão dos casos clínicos e estruturação de um diagnóstico diferencial.
Na mesma linha, Quinet (2006) enfatiza que é preciso restituir a função diagnóstica no tratamento psiquiátrico a partir da clínica psicanalítica, somente assim é possível restabelecer a clínica do caso que considere o sujeito, seu sofrimento e seu contexto de vida e não o transtorno. A psicanálise opera retificando o processo de trabalho característico da psiquiatria em que primeiro se avalia e se diagnostica, para em seguida pensar no tratamento. Na clínica psicanalítica o diagnóstico não é dado a priori, é um processo em construção, dinâmico, que caminha junto com a terapêutica.
Ainda em relação ao diagnóstico, é importante lembrar que Freud construiu as entidades clínicas psicanalíticas com base em sua prática e na nosografia da psiquiatria clássica, o que foi continuado pelas diversas correntes da psicanálise, inclusive pela escola de Jacques Lacan. As categorias que utilizamos hoje na clínica psicanalítica provêm da psiquiatria clássica: neurose, perversão e psicose, esta última repartida em dois grandes tipos: esquizofrenia e paranóia, correspondendo cada uma dessas categorias a um nome na história pré-psicanalítica: a “paranóia” de Kraepelin e a “esquizofrenia” de Bleuler (QUINET, 2006).
Atualmente, tem-se apontado que o campo psiquiátrico, com a incorporação do DSM, excluiu os resquícios da psicopatologia psicanalítica, nomes como “neurose”, “histeria”, “melancolia” e “paranóia” deram lugar a expressões como “transtorno de personalidade histriônico”, “transtorno depressivo” (leve, moderado ou grave, com ou sem sintomas somáticos, com ou sem sintomas psicóticos) e “transtorno delirante persistente” (TENÓRIO, 2016; PONTES; CALANZAS, 2017).
Nos dois sistemas de classificação, CID-10 e DSM-5, entre as categorias que compunham o campo da psicose apenas a esquizofrenia permaneceu como único transtorno reconhecido como psicótico – ainda que o termo psicótico indique apenas a ocorrência dos sintomas de delírio, alucinação e comportamento amplamente desorganizado ou catatônico. A descrição do quadro clínico da
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 esquizofrenia se baseia de modo geral nos mesmos sintomas estabelecidos pela psiquiatria clássica, mas com uma nuança decisiva. Qualquer uma das manifestações elencadas, para as quais se buscava uma articulação psicodinâmica, ligada aos “complexos psicológicos”, é tomada, especialmente no DSM, como “disfunção cognitiva ou emocional”, e a associação com uma “disfunção social ou ocupacional” é central no diagnóstico (TENÓRIO, 2016; PONTES; CALANZAS, 2017).
Já quanto às contribuições da psicanálise, considerando a crítica em torno dos manuais de psiquiatria e seus diagnósticos, os autores destacam que ela pode corroborar com as práticas desenvolvidas nos serviços de saúde mental a partir dos seguintes dispositivos: construção do caso clínico baseada nos conceitos de Lacan e resgate da tradição psicopatológica da psiquiatria clássica que valoriza a história de vida do sujeito como contraponto a lógica descritiva e estatística do DSM.
Como contribuição central ao campo das práticas com sujeitos psicóticos Rinald, Cabral e Castro (2008) apontam que a psicanálise dentro da instituição pode contribuir criando espaços de escuta, a escuta da fala do sujeito que permita um trabalho com o delírio. Para a autora, a proposta de restituição dos laços sociais na psicose só se sustenta se for apoiada num trabalho clínico rigoroso que vise à singularidade do sujeito. Argumentam ainda sobre a importância da psicanálise não ser uma prática isolada nas instituições, portanto, o trabalho do analista não deve ser solitário, deve andar junto com outros saberes. Seja como técnico ou na função de supervisor clínico, o analista deve sustentar uma ética fundada no desejo, ou seja, na autonomia do sujeito, que o coloca como eixo central do trabalho clínico.
Já o trabalho de Rocha (2012) traz uma perspectiva de um trabalho com as psicoses na saúde mental voltado à escuta do delírio a partir do conceito de Lacan de “secretariar o alienado”. O artigo traça o percurso de um sujeito psicótico num CAPS apontando aspectos do da direção do tratamento a partir da intervenção do analista.
Na clínica psicanalítica com as psicoses o trabalho é voltado para o delírio com vias de estabilização. No seminário intitulado “As psicoses”, Lacan (1955-1956/1988) propõe a expressão “secretário do alienado” para se referir à posição que o analista pode ocupar na clínica das psicoses como condição para que o sujeito possa produzir e endereçar seu delírio a um outro que escuta, já que o delírio para a psicanálise não é visto como um sintoma a ser curado, mas sim uma tentativa de cura do sujeito, de defesa em relação a realidade. O delírio é um saber construído pelo sujeito psicótico para defende-se de um mundo ameaçador, tal como aparece uma figura persecutória nos temas dos delírios:
Trata-se de secretariar, constituindo-se o analista como testemunha da relação do sujeito com o Outro [...] se há “vantagens” em que o psicótico situe, seu analista como seu Outro, ela consiste no fato de que o Outro aí está sendo presentificado pelo analista e possibilitando a este esvaziar o gozo do Outro que o paciente atribui (QUINET, 2000, p.132).
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Considerando as especificidades clínicas tanto da paranóia quanto da esquizofrenia, formas de psicose na psicanálise, o tratamento e sua condução terá suas particularidades, já que na paranoia temos a predominância de um delírio geralmente bem estruturado, sólido e de cunho persecutório. Já na esquizofrenia vemos pobreza de um delírio sólido e bem constituído, os sintomas predominantes são os chamados sintomas que se localizam no corpo, como a catatonia.
Portanto, o analista deve considerar algumas especificidades em relação ao manejo clínico, para não ocupar um lugar ameaçador ou persecutório através de intervenções invasivas ou injunções, principalmente nos casos de paranóia. Assim, a psicanálise lacaniana faz referência a essa posição do analista na clínica das psicoses como um de lugar vazio, não invasivo, que possa produzir um corte capaz de convocar o sujeito na psicose.
Desse modo, o tratamento será conduzido no sentido de promover intervenções voltadas para que sujeito na psicose possa criar mecanismos de defesa e recursos para aprender a lidar com uma realidade delirante e muitas vezes ameaçadora e invasiva (GUERRA, 2010).
Em relação à clínica psicanalítica com psicóticos, Quinet (2000), a partir do ensino de Lacan, ainda indica que o manejo clínico se sustenta em duas possibilidades: o testemunho e o secretariado. Como a própria palavra já nos remete, o testemunho diz da posição na qual o analista deve acompanhar no trabalho analítico o discurso delirante do sujeito. Isso será feito com vistas a permitir que possa haver uma mínima construção de identidade, uma vez que esta se encontra dilacerada na psicose. Na posição de secretário o analista deve tomar ao pé da letra as produções do sujeito, o que não implica uma confissão de impotência por parte do analista, mas saber escutar aquilo que os psicóticos manifestam sem confrontar o delírio. Trata-se de secretariar, constituindo-se o analista como o testemunho da relação do psicótico com o mundo. Nas palavras do autor temos uma explanação precisa acerca da posição que o analista deve assumir no manejo clínico de pacientes psicóticos:
Vamos aparentemente nos contentar em passar por secretários do alienado. Empregam habitualmente essa expressão para censurar a impotência dos seus alienistas. Pois bem, não só nos passaremos por seus secretários, mas tomaremos ao é da letra o que ele nos conta – o que até aqui foi considerado uma coisa a ser evitada (LACAN, [1955-1956]1988, p.241).
A crítica que o coletivo institucional pode ter um peso excessivo para o sujeito psicótico que, por vezes, pode não suportar o convívio e a proximidade com aquele que se oferece para ser o destinatário de suas produções é o que encontramos no trabalho de Munõz (2010) a proposta de os conceitos psicanalíticos, como a noção de transferência possa contribuir para o manejo dos casos pela equipe, o que poderia ser viabilizado através de discussões de casos clínicos com a presença do psicanalista. O artigo aborda a condução que foi dada a um caso clínico a partir das relações que o
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 usuário estabelecia com os membros da equipe (transferência nas psicoses), questão fundamental a ser pensada nas instituições.
Quanto à compreensão do que seja a transferência, conceito fundamental da psicanálise quanto ao trabalho analítico, pode-se defini-la da seguinte forma:
Designa em psicanálise o processo pelo qual os desejos inconscientes se atualizam sobre determinados objetos no enquadre de um certo tipo de relação estabelecida com eles e, eminentemente, no quadro da relação analítica. Trata-se aqui de uma repetição de protótipos infantis vivida com um sentimento de atualidade acentuada. É à transferência no tratamento que os psicanalistas chamam a maior parte das vezes transferência sem qualquer outro qualitativo (LAPLANCHE; PONTALIS, 2001, p. 514).
Da mesma maneira, o trabalho de Meyer e Brauer (2010) sobre a inserção da psicanálise e suas contribuições também é voltado para o tema da transferência como dispositivo de manejo clínico nos CAPS. Os autores também propõem observar a importância e singularidade das contribuições de Lacan ao trabalho com as psicoses, a partir da proposta da posição de “secretário” na escuta do delírio, assumindo e acolhendo as produções da loucura.
Nesse sentido, o trabalho clínico com as psicoses consiste em um investimento, em uma aposta, por parte do analista, no paciente, de forma a possibilitar-lhe a construção de uma narrativa, de uma história que permita o acesso a condição de sujeito que forneça alguma inscrição, alguma simbolização, alguma metáfora a partir do que emergiu do real. Cabe ao analista ser um testemunho dessa construção-constituição. É nesse testemunho, que pode se apresentar um sujeito ao se colocar – o analista – na posição de neutralidade, já que é difícil falar de desejo na psicose onde não há inclusão da falta do Outro. Assim, a posição possível ao analista e testemunhar a historia que ele constrói para si, bem como a significação subjetiva que ele obtém, reconhecimento que e fundamental (QUINET, 2000).
Silva e Alencar (2009) analisam o dispositivo das oficinas terapêuticas como recurso de intervenção e estabilização nas psicoses, trazendo uma perspectiva diferente sobre possibilidades de trabalhos com sujeitos psicóticos na saúde mental, ao contrario dos outros trabalhos, que trouxeram enfoques voltados ao uso da psicanálise como dispositivo de diagnostico diferencial e da escuta clínica a partir de operadores como secretário do alienado e a transferência.
O estudo demonstra que as oficinas terapêuticas, principalmente as chamadas 'expressivas' ou 'criativas', são dispositivos privilegiados dos novos serviços de atenção psicossocial a partir da referência a clínica das suplências, estabelecida no final do ensino de Lacan, vislumbrando possibilidades de extrair dela o que está de fato em jogo sobre os limites da psicanálise como método de tratamento das psicoses no coletivo das instituições de saúde mental. A partir da referencia a clínica das suplências o trabalho com oficinas permitiria utilizar-se dos elementos que o psicótico traz.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 A partir daí o analista deve escutar qual a saída que cada sujeito aponta como sendo aquela que lhe é possível. Há aqueles que podem fazer uma suplência pela escrita, pela arte, pela identificação (...) o que está em jogo na psicose é "o que pode o sujeito" (ALENCAR, 2009, p. 144-149).
Através das oficinas de arte, os autores identificaram que elas podem constituir um espaço no qual o psicótico poderia lidar com os excessos dos delírios e dos conteúdos persecutórios, em um fazer criativo com suportes materiais, podendo favorecer a estabilização do sujeito em crise.
O trabalho de Serpa e Medeiros (2012) é único que faz referência além da psicanálise a outro recurso de intervenção para a clínica da saúde mental, ao propor um estudo etnográfico da família em que se insere o sujeito do caso clínico abordado no artigo. Portanto, como operador clínico psicanalítico os autores recorreram tanto ao modelo diagnóstico da psicanálise que é realizado a partir do discurso trazido pelo paciente e ao trabalho de rede. A construção do caso clínico é apontada como o principal dispositivo de contribuição da psicanálise à saúde mental. A construção do caso abrange uma interpretação mais aprofundada do caso e as intervenções que envolveram a rede extramuros do CAPS, acessando o dispositivo do trabalho em rede. Logo, o caso foi sendo construído com os diversos dispositivos que foram sendo acessados a partir do que foi sendo demandando pela dinâmica do caso, pelo sujeito e em relação à família.
O artigo parte de um tema que se é muito familiar em relação à compreensão psicanalítica de trabalho com a psicose, a chamada estabilização pela via do delírio. Nessa perspectiva compreende-se que é possível construir um vínculo de confiança e de referência com o sujeito partindo do delírio como fio condutor do trabalho. O analista oferece ao sujeito a possibilidade de direcionar através do trabalho de elaboração, da fala, suas construções delirantes. Freud (1996) já dizia que na psicose o delírio não é um sintoma, mas uma tentativa de cura que sujeito produz para novamente restabelecer uma ponte de contato com a realidade, ou seja, o sujeito constrói um delírio para fazer um vínculo com o mundo. Em sua obra intitulada “Clínica da Psicose: um projeto na rede pública”, Goldberg (1996) discute justamente a psicanálise tem representado a renovação da clínica psiquiátrica nos espaços, a chamada “clinica da psicose”, ao operar uma torção em relação ao deslocamento de uma clínica centrada apenas na doença e no diagnóstico para uma clínica voltada para pessoa e sua subjetividade. É indubitável reconhecer que o lugar da psicanálise nas instituições públicas não poderia ser o mesmo da clínica psicanalítica tradicional, feita nos consultórios. Do mesmo modo, Figueiredo (2002) ao discutir as possibilidades e os limites da psicanálise nas instituições aponta que o mérito da psicanálise reside, justamente, no fato de que ela se diferencia dos outros saberes já que sua condição de existir nesses espaços se torna efetiva ao oferecer um espaço de acolhimento diferenciado, que escuta além das queixas e das demandas mais imediatas. A psicanálise faz falar, faz dar sentido ao sofrimento psíquico, abre espaço para o sujeito e para a criatividade. Um exemplo são os chamados
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 grupos de reflexão ou grupos terapêuticos que objetivam dar voz ao sujeito através da abertura para o diálogo sem julgamento.
Embora a psicanálise aplicada tome como ponto de partida o sintoma, assim como faz a psiquiatria, ela não visa à doença em si e sua cura, mas a reconciliação do sujeito com o sintoma e com o saber que o delírio comporta nas psicoses. Consequentemente, o discurso analítico se insere na lógica do não-todo, do caso a caso, onde não se pode escrever o universal. Se cada sujeito é diferente do outro, cada caso também o é, assim como cada tratamento. O que funda um tratamento não é uma lei universal, mas uma construção que se faz uma a uma na construção do caso clínico (BARRETO, 2010).
Outrossim, Figueiredo (2002) considera que a construção do caso clínico é o ponto central da contribuição da psicanálise aplicada nas instituições e no trabalho da equipe interdisciplinar. Constituindo, uma importante ferramenta de intervenção, tanto através da construção diagnóstica, como através da construção dos indicadores para o tratamento.
Ainda de acordo com a autora, cabe assinalar que ele é efeito de diversas narrativas, podendo comportar no processo de elaboração os seguintes elementos: discussão diagnóstica, a expressão singular dos sintomas, a relação transferencial, as demandas e os diversos momentos de um tratamento. Nessa direção, a construção do caso pode conter ainda elementos discursivos de familiares, de outros envolvidos, mas não pode perder seu fio condutor que sempre será a referência ao sujeito em questão (FIGUEIREDO; BURSZTYN, 2012).
Entende-se, portanto, que a construção do caso clínico será o resultado das discussões de um coletivo de trabalho (equipes) que irão compor a narrativa do caso, um caso imerso numa rede social que vai de encontro a um “ponto cego”, ou seja, o ponto comum extraído de todos os saberes e discursos a fim de pensar o lugar do sujeito e do sintoma que o sustenta para além do rótulo do diagnóstico.
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho possibilitou evidenciar a inserção da psicanálise e suas contribuições às práticas clínicas com sujeitos psicóticos no âmbito dos novos dispositivos de saúde mental a partir de produções científicas dos últimos dez anos. Foi possível identificar nos artigos uma proposta original de trabalho com sujeitos psicóticos a partir das experiências que vem sendo realizadas nos CAPS. Dentro da lógica de readaptação do sujeito ao social e de supressão de sintomas da Reabilitação Psicossocial e da medicalização do sintoma, a psicanálise tem priorizado a oferta de um espaço de escuta que incluia produção delirante do paciente como via de estabilização e construção de um sentido possível ao se propor escutar os sentidos que o sujeito atribui a si, a realidade e ao seu adoecimento.
Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 11, p.88635-88650, nov. 2020. ISSN 2525-8761 Observamos assim, que a psicanálise vem se inserindo no campo da saúde pública a partir da proposta da clínica ampliada e por vezes em consonância com a ideia de Reabilitação Psicossocial, ou mesmo em contraponto ao modelo medico hegemônico dos diagnósticos instantâneos e da medicalização. Existem algumas posições contrárias a ideia de inclusão somente, denunciando o risco de adaptação como modelo único de tratamento, sendo possível a psicanálise aí se inserir fazendo contraponto a essa lógica.
Destarte, em tempos de diagnósticos abruptos e tratamentos breves voltados à readaptação social dos indivíduos para um melhor funcionamento, o papel fundamental do psicanalista na saúde mental consiste em acolher a produção psicótica, criando condições para a emergência das diferenças, dos conflitos e da singularidade do sujeito para, a partir disso, buscar trabalhar os investimentos que ele faz e o caminho que ele percorre, importantes para a construção do seu projeto terapêutico.
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