Atenção primária à saúde e os idosos institucionalizados: a perspectiva da gestão municipal no Brasil

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Artigo

de

revisão

Atenc¸ão

primária

à

saúde

e

os

idosos

institucionalizados:

a

perspectiva

da

gestão

municipal

no

Brasil

Grasiela

Piuvezam

a,∗

,

Kenio

Costa

de

Lima

b

,

Monise

Santos

de

Carvalho

c

,

Vítor

Guerra

Pereira

Xavier

c

_,

_Rafael

_Alves

_da

_Silva

c

_,

_Aline

_Rochelle

_Filgueira

_Dantas

c

e

Vilani

Medeiros

de

Araújo

Nunes

d

a_Doutora_em_Ciências_da_Saúde_pela_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_{Norte–UFRN,}_Departamento_de_Saúde_Coletiva_(DSC-UFRN), ProgramadePósGraduaçãoGestãodaQualidadeemServiçosdeSaúde(PPGQualiSaúde-UFRN-BR/UMU-ES/INSP-MX),Natal,Brasil b_Doutor_em_Ciências_pela_Universidade_Federal_do_Rio_de_{Janeiro–UFRJ.}_Departamento_de_Odontologia_e_do_Programa_de_{Pós-Graduação} emCiênciasdaSaúdedaUniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte–UFRN,Natal,Brasil

c_Estudante_do_Curso_de_Medicina_da_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_Norte,_Natal,_Brasil

d_Doutora_em_Ciências_da_Saúde_pela_Universidade_Federal_do_Rio_Grande_do_{Norte–UFRN.}_Professora_do_Departamento_de_Saúde Coletiva(DSC-UFRN),Natal,Brasil

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo:

Recebidoa8dedezembrode2014 Aceitea27demaiode2015

Palavras-chave:

Atenc¸ãoPrimáriaàSaúde PolíticasPúblicasdeSaúde Idosos

Instituic¸ãodeLongaPermanência

r

e

s

u

m

o

Açõesdesaúdenaatençãoprimáriasãoessenciaisparagarantiraqualidadena assistên-cia.Oobjetivofoiidentificarasaçõesdesenvolvidasnaatençãoprimária,direcionadasaos idososinstitucionalizadosnoBrasil,apartirdaópticadosgestoresmunicipais.Estudo qua-litativo,observacionaleanalítico.Foramrealizadasentrevistassemiestruturadascom28 gestoresde11municípiospertencentesàs5regiõesgeográficasbrasileiras.Osdados reco-lhidosforamprocessadospelosoftwareALCESTE(4.9).Osresultadosdemonstramqueas açõesdirecionadasaosidososinstitucionalizadosforamescassas.Emrelaçãoaosidososem geralasaçõessimbolizamatençãofragmentadaedistantedopreconizadonasPolíticasde SaúdePúblicaaosIdosos.

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:gpiuvezam@yahoo.com.br(G.Piuvezam).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2015.05.003

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Primary

Health

Care

and

the

institutionalized

elderly:

The

perspective

of

municipal

management

in

Brazil

Keywords:

PrimaryHealthCare HealthyPublicPolicy Elderly

HomesfortheAged

a

b

s

t

r

a

c

t

Healthactionsinprimarycareareessentialtoensurethequalityofcare.Theobjectivewas toidentifytheactionsundertakeninprimarycare,targetedtoinstitutionalizedelderlyin Brazil,fromtheperspectiveofmunicipalmanagers.Itisaqualitative,observationaland analyticalstudy.Semi-structuredinterviewswith28managersof11municipalitiesinthe fivegeographicalregionswereconducted.ThecollecteddatawereprocessedbyALCESTE software(4.9).Resultsdemonstratethattheactionsdirectedtotheinstitutionalizedelderly werescarce.Regardingtheelderlyingeneraltheactionssymbolizefragmentedanddistant attentionadvocatedbythePublicHealthPolicyfortheElderly.

Introduc¸ão

Oenvelhecimentodapopulaçãobrasileiraéconsideradoum processo progressivo e crescente, e configura-se como um fenómenoquetemsetornadoalvodediscussão, principal-mentenasáreasqueenvolvemaatençãoàsaúdedoidoso eas políticaspúblicas. Destaca-secomo evidência, o reco-nhecimento,porpartedepesquisadoresegestorespúblicos, das consequências doenvelhecimento da população sobre a previdência social e sobre os programas de saúde. Ade-mais, observa-se que o crescimento do número de idosos quedemandamassistênciaàsaúdeéprogressivamentevisto comoumproblemadanovapolíticasocietalecomimpactos sobreaatençãoprimáriaàsaúde(APS)1,2_.

Nas proposiçõesde Alma-Ata(1978), aAPS éentendida comofunçãocentraldosistemanacionaldesaúde,integrando umprocessopermanentedeassistênciasanitária–queinclui prevenção,promoção,curaereabilitação–e,comopartedo processomaisgeraldedesenvolvimentosocietaleeconómico, envolvendoacooperaçãocomoutrossetoresparapromover odesenvolvimentosocietaleenfrentarosdeterminantesda saúde3_.

Nospaíseseuropeus,osserviçosambulatoriaisdeprimeiro contatoestão integradosaumsistemadesaúdede acesso universal,istoé,odireito àsaúdeégarantido pormeiode sistemauniversal com financiamento público oupor meio de contributos específicosaseguros sociais.Nos paísesda AméricaLatinaacoberturaésegmentada,convivendo esque-masdiferenciadoscomimportantesdesigualdadesnoacesso, eaatençãoprimáriaéincorporadaapenasnosetorpúblico comprogramasseletivos.Nospaísesdoterceiromundo pre-dominaainterpretaçãodaAPScomoumprogramaespecífico paraosmarginalizadoseexcluídos,materializadanaproposta político-ideológicadaatençãoprimáriaseletivadestinadaàs populaçõespobres3_.

NoBrasil,aAPSéregulamentadapelaPolíticaNacionalde Atenc¸ão Básica(PNAB)4_, _que_considera _os_termos _«atenc_¸ão

básica»e«APS»como equivalentes.Opresente artigo utili-zaráotermoAPS.Essapolíticaédesenvolvidacomomaisalto graudedescentralizaçãoetemnaestratégiadesaúdeda famí-lia(ESF)suaaçãoprioritáriaparaexpansãoeconsolidação.A

atençãoprimáriaéocontatopreferencialdosutentesecentro decomunicaçãocomaRededeAtençãoàSaúde(RAS)5_,_sendo

orientada pelos princípiosda universalidade, da acessibili-dade,dovínculo,dacontinuidadedocuidado,daintegralidade daatenção,daresponsabilização,dahumanização,da equi-dadeedaparticipaçãosocietal.

No intuito de atender ao caráter global de cuidado à saúdedapopulaçãoidosa,inúmerosesforçostêmsido realiza-dospelogovernobrasileiro.Assim,baseadasnaConstituição Federal6_surgiram_a_Política_Nacional_do_Idoso7_e_o_Estatuto

doIdoso8_._Em_1999,_foi_publicada_a_Política_Nacional_de_Saúde

doIdoso(PNSI)9_,_revogada_em₂₀₀₆_pela_Política_Nacional_de

SaúdedaPessoaIdosa(PNSPI)10_._A_PNSPI_e_a_PNAB4,11,12_têm

comopropósitobasilarapromoçãodoenvelhecimento sau-dável;apreservaçãoe/ouamelhoria,aomáximopossível,da capacidadefuncionaldosidosos;aprevençãodedoenças;a recuperaçãodasaúdedaquelesqueadoecem,eareabilitação daquelesquevenhamatersuacapacidadefuncional restrin-gida,demodoagarantir-lhespermanêncianomeioemque vivem, exercendo de forma independente suasfunções na sociedade.

Mesmodiantedetaisconquistaseavanc¸osparaaatenc¸ão à saúdedosidosos,ainda permanecemdesafios13,14_, _como

ocuidadoespecíficodirecionadoaosidososqueresidemem instituic¸õesdelongapermanênciaparaidosos(ILPI)15_.

Nestesentido,oInstitutodePesquisasEconômicas Apli-cadas (IPEA)16 _realizou _um_levantamento _das _ILPI _no _país.

Constatou a presença de 3.548 instituições no território e que 1,5% da população de idosos é institucionalizada, ou seja, 83.870 idosos. O estudo demonstrou ainda uma dis-crepânciaentreasregiões:oNordesteapresentou8,5%das ILPI e a região Sudeste 63,6%. O incremento da demanda porcuidadosdelongaduração paraidosostemsido obser-vado emâmbitonacional, dependentedefatoresculturais, grau de suporte familiar e disponibilidade de serviços alternativos.

AtendênciaéoaumentodademandaporILPInoBrasil, emboraaspolíticaspriorizem afamíliacomo signatáriado cuidadoaoidoso.Aindaqueimbuídosdessapercepc¸ão, há umconsensodeque,emmuitosmomentos,aILPIsetorna umaalternativaimportante,devendoasseguraraqualidade devidaesatisfac¸ão,tantodosidosos,comodesuasfamílias.

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Assim,oobjetivodopresenteartigofoiidentificarasac¸ões desenvolvidasnaAPS,direcionadasaosidosos instituciona-lizados,apartirdaópticadosgestoresmunicipaisnoBrasil, bemcomoverificaraconcordânciaentreasdiversas realida-desestudadascomapolíticabrasileiradeatenc¸ãoprimária.

Metodologia

Desenhodoestudoecontexto

Trata-sedeumestudode naturezaqualitativa, classificado comoobservacionaleanalítico,realizadonobiénio2008-2010. Apesquisafoidesenvolvidaem11municípiosdemédioe grandeporte,distribuídosnas5regiõesgeográficasdoBrasil (Norte,Nordeste,Sul,SudesteeCentro-Oeste),comointuito degarantirrepresentatividadeparacadaumadasregiões bra-sileiras.

Populac¸ão

Apopulac¸ãodoestudofoicompostapelosgestoresmunicipais desaúdeemcadaumdosmunicípioseforamentrevistadosos secretáriosmunicipaisdesaúde,oscoordenadoresdesaúde doidosoeoscoordenadoresdesaúdebucal.

Critériosdeinclusão

Osmunicípiospesquisadosforamsorteados,2porcadaregião geográfica,atendendoa2critériosdeinclusão:1)municípios com100mil habitantesou mais,deacordocomaListade Projec¸ão PopulacionaldoInstituto Brasileiro deGeografia e Estatística(IBGE)paraoanode200516_;₂₎_municípios_com

per-centagemdeidososnapopulac¸ãomaiorouigualàmediana encontradaemcadaregiãogeográfica.

Assim,osmunicípiosselecionadosforam:JiParaná(RO)e Araguaína(TO),da regiãoNorte; Crato(CE)eArapiraca(AL) naregiãoNordeste;Poc¸osdeCaldas(MG)eMagé(RJ)daregião Sudeste;RioVerde(GO)eRondonópolis(MT)daregião Centro--Oeste;e,naregiãoSul,osmunicípiosdeMaringá(PR)eBagé (RS).ApesquisafoirealizadanomunicípiodoNatal(RN).

Os gestores municipais de saúde que participaram da pesquisa atenderam aos seguintes critérios de inclusão: 1)trabalharnasecretariamunicipaldesaúdehápelomenos umano;2)pertenceraumadascidadesdeterminadasparaa realizac¸ãodapesquisa.

Recolhadosdados

Estudopilotofoirealizadopreviamenteàrecolhadosdados. No estudo piloto foram entrevistados 6 gestores de saúde pertencentesa2municípiosdemédio-porte,localizadosno estadodoRioGrandedoNorte,noBrasil.Asentrevistas rea-lizadasnoestudopilotonãointegraramaamostra finalda pesquisa. O estudopiloto foi desenvolvido com o objetivo deajustaroinstrumentoderecolhadedadose,apósasua aplicac¸ão,somentealterac¸õesortográficasforam realizadas nostópicos-guia(roteiros),visandoamelhorcompreensãodos entrevistados.

Foramutilizadasentrevistassemi-estruturadas,que segui-ram tópicos-guia previamente elaborados. As entrevistas foram utilizadas como um recurso destinado a fornecer informac¸õespertinentesaoobjetodepesquisa17_,_bem_como

compreenderasrelac¸õesdosatoressociaiseocontextoem queosprofissionaisestãoinseridos18_.

Ostópicos-guiaforamelaboradoscomointuitode respon-deraosquestionamentosinerentesaosobjetivosdapesquisa. As questõesnorteadoras buscaramcontextualizarasac¸ões daAPSnosmunicípios,sobretudoaquelasdirecionadasaos idososinstitucionalizados.

Assim, nas entrevistas solicitava-se aos indivíduos que falassem livremente a partir dos seguintes questiona-mentos: «Há quanto tempo a ESF foi implantada no município?»; «Como está estruturadaactualmente aESF?»; «Em relação às unidades de atenção primária no municí-pio,comofuncionam?»;«Existemaçõesdirecionadasagrupos prioritários?»;«Quaissãoessesgruposprioritários?»;«Existem açõesdesaúdeespecíficasparaosidososnomunicípio?»;«A APSdesenvolveaçõescomosidososinstitucionalizados?».As entrevistasforamgravadase,posteriormente,transcritas.

Análisedosdados

Aanálisedomaterialdiscursivorecolhidonasentrevistasfoi realizadapelosoftwaredeanálisequantitativadedados tex-tuaisAnalyseLexicaleparContexted‘umEsembledeSegmentsde Texte(ALCESTE)19_,_versão_4.9_para_Windows.

OALCESTEagruparaízessemânticasdefinindo-aspor clas-ses,levandoemconsideraçãoafunçãodapalavradentrode umdadotexto.Portanto,épossívelquantificarcomoinferir sobreadelimitaçãodasclasses,quesãodefinidasemfunção daocorrênciaedaco-ocorrênciadaspalavrasedasuafunção textual20_.

Ainterpretac¸ãodasclasses lexicais,conformepreconiza Oliveira21_,_resultou_em_temas_que_foram_submetidos_a_uma

leiturateórica,emfunçãodointeressedospesquisadorese dasrelaçõesevidenciadas.Oprocessodenomeaçãodoseixos edasclassesocorreuatravésdeconsultoriaadhoccom3 con-sultoresindependentes.

O materialtranscrito constituiuum únicoarquivo, cha-madocorpus.Apreparac¸ãodocorpusincluiuadefinic¸ãodas unidades de contexto inicial (UCI)20_. _O _software _faz_análise

estatística textual através deumaanálise léxica em4 eta-pas. A primeira organiza o material reconhecendo asUCI, dividindo-se emsegmentos de texto; asunidades de con-textoelementar(UCE),agrupandoasocorrênciasdaspalavras emfunc¸ão das suasraízeserealizandoo cálculodassuas respectivasfrequências.Posteriormente,classificaasUCE,de formaaobteromaiorvalorpossívelnumaprovadeassociac¸ão (qui-quadrado). Na terceira etapa, são descritas as classes encontradas que são compostas em UCE com vocabulário semelhante. Na quarta etapa, são fornecidasas UCE mais característicasdecadaclasse,permitindoquesetenhao con-textodeocorrênciadovocabulário22_.

Aspectoséticos

Pesquisafoi aprovadapeloComitêdeÉticaemPesquisada UniversidadeFederaldoRioGrandedoNorte(CEP-UFRN),sob onúmeroSISNEP0033.0.051.000-06.

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Tabela1–Caracterizac¸ãodosgestoresentrevistadosnos11municípiosbrasileiros,segundomunicípio,cargo,formac¸ão

acadêmicaetempodeexperiêncianagestãodesaúde.Natal,2015

Município Cargo Formac¸ão Experiência(anos)

Natal,RN Secretáriodesaúde Administrac¸ão 3,0

Coordenadordesaúdebucal Odontologia 12,0

Coordenadordesaúdedoidoso Psicologia 1,0

Arapiraca,AL Secretáriodesaúde Servic¸osocial 20,0

Crato,CE Secretáriodesaúde Enfermagem 2,6

JiParaná,RO Secretáriodesaúde Administrac¸ão 2,75

Coordenadordesaúdedoidoso Economia 9,0

Araguaína,TO Secretáriodesaúde Odontologia 7,0

Coordenadordesaúdedoidoso Enfermagem 1,0

RioVerde,GO Secretáriodesaúde Medicina 30,0

Rondonópolis,MT Secretáriodesaúde Servic¸osocial 16,0

Coordenadordesaúdedoidoso Educac¸ãofísica 4,0

Maringá,PR Secretáriodesaúde Odontologia 2,0

Coordenadordesaúdedoidoso Enfermagem 4,5

Assessordeplanejamento Administrac¸ão 2,0

Bagé,RS Secretáriodesaúde Medicina 4,5

Poc¸osdeCaldas,MG Secretáriodesaúde Medicina 1,5

Magé,RJ Secretáriodesaúde Direito 2,0

Resultados

Ototaldegestoresqueparticiparamnapesquisafoide28 indi-víduos,relacionadosàgestãodepolíticaspúblicasdesaúde, pertencentesaos11municípiosedistribuídosnas5regiões geográficasdoBrasil.

Aamostrafoicompostapor13gestoresdosexofeminino (46,4%).Emrelaçãoàfaixaetária,17,85%possuíamentre 30-40anos,14,28%entre41-50anos,17,85%entre51-60anose 7,14%possuíam maisde61 anos. Notocanteao tempode experiêncianagestão,constatou-seque17,85%possuíamaté umanodeexperiêncianagestãopública,13(46,42%) de 2-5anos, 3(10,71%)de6-10anose7(25%)dosentrevistados possuíammaisde11anosdeexperiêncianagestãopública. Ademais, em relação à distribuição dos entrevistados nos municípios,aoscargosocupados,bemcomoaformação aca-démicapode-seobservarnatabela1.

Oreduzidonúmerodecoordenadoresdesaúdedoidoso deve-seaofacto desomente5municípioscontaremcom a presenc¸adessetipodegestor.

Aanálisedasentrevistasresultouemumaproveitamento de 76% do corpus.A classificac¸ão hierárquica descendente determinou2eixose5classestemáticas.Oaproveitamento

do corpus, de acordo com Camargo20_, _foi _considerado _um

adequadodesempenhoparaclassificac¸ãohierárquica descen-dente.OALCESTEidentificou28UCIe411UCE.

Afigura1apresentaodendogramacomadescric¸ãodas palavraseradicaisdepalavrasqueintegraramcadaumadas5 classes. O primeiro eixo foi denominado «Funcionamento

da APS» e foi constituído das seguintes classes: Classe 1, com 11% das palavras analisadas, retrata a «consolidação da ESF»; Classe 3, com 31% das palavras analisadas, trata das «dificuldades no gerenciamento dos profissionais da ESF»;Classe4,com 9%daspalavras analisadas,evidenciaa «interferênciadapolíticalocalnasaçõesdesaúde»eClasse 5,quecontém37%daspalavrasanalisadaseapontaparaa «necessidadedeatençãoespecializadaemsaúde».

Osegundoeixo,denominado«Asac¸õesdaAPScomosidosos», éconstituídopelaClasse2,com37%daspalavrasanalisadas, emostraotema«Idoso:umalvodasac¸õesdaESF».

Discussão

Primeiroeixo–Funcionamentodaatenc¸ãoprimária àsaúde

NaClasse1,intitulada«Consolidac¸ãodaESF»,observa-se,em grandepartedosdiscursosdosentrevistados,umbreverelato históricodoinícioedaatualsituac¸ãodaESF,edasequipas nascidadespesquisadas.

A implantac¸ãoda ESF surgeem umcontexto1 _no _qual,

anecessidadedeadoc¸ãoereformulac¸ãodenovaspolíticas2

públicaseramemergencialmentenecessárias.Aconceituac¸ão do que seriam as políticas públicas seria a de conjuntos de disposic¸ões,medidas e procedimentos, que orientam a política do Estado, e regulam as atividades governamen-tais relacionadas às tarefas de interesse público2_. _Dentro

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1. ESF: Estratégia Saúde da Família; 2. Qui-quadrado; 3. ACS: Agente Comunitário de Saúde; 4. MS: Ministério da Saúde; 5. Centro de Especialidades.

Classe 1 Classe 4 Classe 3 Classe 5 Classe 2 Consolidação da

ESF1

Interferência da política local nas

ações de saúde

Dificuldades no gerenciamento dos profissionais

da ESF Necessidade de atenção especializada em Saúde Idoso: um alvo das ações da ESF

Radical Khi2 Radical Khi2 Radical Khi2 Radical Khi2 Radical Khi2

ESF 37 gest+ 60 med+ 40 C. Esp.5 99 grupo+ 58

implant+ 36 secretari+ 37 dent+ 34 *suj_19 71 crianca+ 46

tempo 33 abr+ 30 profission+ 30 norte 60 diabet+ 34

concurso+ 32 prefeit+ 30 equipe+ 25 zona 60 *ges_03 32

dois 29 pass+ 24 horas 21 especiali+ 52 idos+ 30

mil 28 ESF 24 dificuldade+ 20 protese+ 44 acoes 23

Indeterm+ 24 meio 20 salario+ 19 paciente+ 31 idosos 23 primeira+ 24 *pro_08 18 enfermeir+ 19 consorcio 29 hipertenso+ 22 crato 16 *suj_25 18 *suj_04 17 centro+ 28 *suj_20 20

noventa 16 cont+ 16 coloc+ 14 tipo 24 especif+ 17

inclusive 15 aparelhos 12 ESF 14

policlinica

+ 22 organiz+ 16

epoca 15 prefeitura+ 12 ACS3 12 Produtivi+ 22 prioriz+ 16

publico+ 15 esporte+ 12 MS4 ₁₂ _{*mun_}₀₈ ₂₁ _pess_o+ ₁₅

desde 13 eu 12 grande+ 12 consult+ 17 gestante+ 14

maringa 12 *ges_01 11 *suj_22 12

especializa

d+ 17 palestra+ 13

sei 12 aqui 10 duas 12 estado 17 pens+ 13

*pro_00 12 *suj_17 10 quarenta 10 *pro_00 16 tent+ 13

nove 12 quer+ 10 ate-o 9 teodorico 15 *mun_11 12

novecentos 12 menos 9 abrang+ 9 posto 15 *suj_26 12 dess+ 11 saude 9 espaco+ 9 especiais 15 adolescente+ 11

11% 9% 31% 12% 37%

Funcionamento da Atenção Primária à

Saúde

As ações da Atenção Primária à Saúde com

os idosos

Figura1–Dendogramacomasrepresentac¸õesdoseixosedassuasrespectivasclasses.Natal,2015.

integramocampodeaçãosocietaldoEstado,orientadopara amelhoriadascondiçõesdesaúdedapopulaçãoedos ambi-entesnatural,societaledotrabalho.Atarefa específicaem relaçãoàsoutraspolíticaspúblicasdaáreasocietalconsiste em organizar as funções públicas governamentais para a promoção,proteçãoerecuperaçãoda saúdedosindivíduos edacoletividade.

Apromulgac¸ãodaConstituic¸ãoBrasileira6_trouxe_um

cará-ter reformador para a saúde pública no país, instituindo a criação do sistema único de saúde (SUS) e a posterior implantaçãoda ESF;permitiu acriação doidealdo acesso universaleigualitárioàsaçõeseserviçosparaapromoção, proteçãoerecuperaçãodaatençãoàsaúdedapopulação7_.

Analisando as entrevistas, denota-se a sincronia entre os períodos de início da ESF na maioria dos 11 municí-pios,assimcomoaexistênciadasequipas,configurando-se comoumaspectopositivodentrodapropostadoprojetode expansão da ESF nosmunicípios brasileiros, afim de pro-porcionar oacessodapopulac¸ãoaosservic¸osdesaúde23,24_.

Encontram-se,abaixodescritos,fragmentosdasentrevistas, que corroboram o explicitado na literaturae nas políticas públicas.

«(...)AESFemNatalfoiimplantadadesdeoanode1997, nóscontamoshojecom111equipas;dessas111nósestamos com 17equipasdescobertassemmédicos, mascomoutros profissionais.(...)»–Entrevistado07.

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Entretanto,atenta-separaaimplantac¸ãotardiadaequipa desaúdebucalnaESF,emgrandepartedascidades,oquese podeinferiremumarupturadaatenc¸ãointegralàsaúde.

«(...)Emjaneirode2006,foirealizadoumconcursopúblico, por tempo indeterminado, para toda a ESF, e para toda a partedoServic¸odeAtendimentoMóveldeUrgência(SAMU)e implantandoaESFbucal,porqueatéentãonãoexistiaoESF bucal.(...)»–Entrevistado17.

Oconceitodeatençãointegralàsaúdecompreendeo reco-nhecimentopelaAPSdasnecessidadesdesaúdedapopulação edosrecursosparaabordá-las.Assim,aatençãoprimáriadeve prestar,diretamente,todososserviçosparaasnecessidades comuns,eagircomoumagenteparaaprestaçãodeserviços paraasnecessidadesquedevamseratendidasnoutros pon-tosdeatenção.Aintegralidadedaatençãoéummecanismo importante,namedidaemqueasseguraqueosserviçossejam ajustadosàsnecessidadesdesaúdedapopulação5_.

Aprecária atuação inicial da equipa da saúdebucal na atençãoprimária,eespecificamentenocuidadoasaúdedos idosos,configura-se comoumfatorpreocupante,sobretudo emrelaçãoaosidososinstitucionalizados,poisascondições desaúdebucalsãofundamentaisparaagarantiadesaúdee qualidadedevidadosindivíduos25_.

Observa-se,então, anecessidadedeestabelecerum pro-gramaparaasaúdebucaldosidosos,sobretudoaoconsiderar estudos que relatam a associac¸ão entre bactérias presen-tes nos biofilmes aderidos nas próteses odontológicas e a causa de infecc¸ões respiratórias, no caso de indivíduos desdentados26–28_,_e_no_caso_de_idosos_dentados,_uma_possível

correlaçãoentreinfecçõesgengivaisedoençassistémicas29_,

fatoresqueagravamsubstancialmenteacondic¸ãodesaúde dessapopulac¸ão.

NaClasse3,denominada«Dificuldadesnogerenciamentodos profissionaisdaESF»,pode-seinferiracercadacomposiçãodas equipasdesaúdedafamíliada ESFdas cidadesestudadas. Ademais, também foi identificada, com uma percentagem de repetição relativamente elevada no estudo, a palavra «dificuldade» (Khi2=20), sendo um dos destaques da aná-lisedessaclasse.Aausênciadoprofissionalmédicopara a composiçãocompletadaequipafoielencadacomoum pro-blema importante. Relatam-se também, nos discursos dos entrevistados,asdificuldades enfrentadas na situação pre-cáriade infraestruturasnasunidades deatenção primária, constituindo-secomoumgraveecrónico24,30_problema_do

sis-temapúblicodesaúdenoBrasil,conformepode-senotarnos discursosdosgestores.

«(...)Agentenãoconsegueporfaltadeprofisionais médi-cos,no Estadotodo tem esse déficit demédicos. Umadas grandesdificuldadesquenóstínhamosnaépocaeraa rotati-vidadedestesprofissionais.Estãoindoparaoutrosmunicípios vizinhos,porqueaofertafinanceiraedequalidadedevidaera melhor,comotransporte,alimentac¸ão,hospedagem.(...)»– Entrevistado04.

Ademais, observou-se as condições de carga horária e alta rotatividadede profissionais, os quaisnão se sentiam atraídosempermanecernoemprego.Dentrodessatemática, questiona-se a eficácia das práticas das políticaspúblicas, nasquaisapresentam eexigem, atravésde portarias, uma participaçãoeatuaçãomaciçaecompletadosprofissionais. Entretanto,devidoadiversosfatores,entreeles,adissonância

entreasgestões(municipais,estaduaisefederais),falha-se nos investimentos necessários à atenção primária e tam-poucoseconseguefiscalizaraprestaçãodeserviçosofertados, configurando-segrandesdificuldadesdeatuaçãoeprogresso da atençãoprimáriae,consequentemente,doSUS. Perante tais dificuldadesenfrentadas,atenta-separa suaspossíveis interferênciasnopapel daequipada ESFdiante do atendi-mento ao idoso. A necessidade da atenção constante que a equipa de saúde deve fornecer à pessoa idosa, quanto aoseubem-estar,aocotidianofuncionaleintegração fami-liar e societal31_, _pode _não _ser _realizado _de _forma _plena _e

eficaz,acarretandoprejuízosnocuidardoidoso.Nesse con-texto,enfatiza-seosdéficitsnoatendimento,principalmente da populac¸ão idosa institucionalizada que, muitas vezes, dependedas unidadesdeatenc¸ãoprimáriaparaoacessoà saúde.

AClasse4tratada«Interferênciadapolíticalocalnasaçõesde saúde»,eissoédestacadosobretudonosperíodosdetransição degestão,que,noBrasil,ocorremacada4anos.Pode-se veri-ficarnodiscursodosgestores,comoasquestõeseleitoraise asmudançasnasgestõesmunicipaisinterferemnoprocesso deconsolidaçãodaESF,comoestratégiadereorganizaçãoda APSnopaís.Talsituaçãoérelatadanotrechododiscursoque segue:

«(...)Mashouveaeleic¸ão,adirec¸ãodepolíticapassoupara outro partidoe essa nova gestão a princípionão entendia muitobemaESF...MasquandoaprefeituraentendeuaESF, elaqueriaabrirESFemtodasasesquinas.(...)»–Entrevistado 25.

Outra questãoimportante foi abusca dosgestorespela expansão e melhoria na estrutura da ESF nos municípios, mesmo diante das dificuldades apresentadas. Sabe-se que os problemasna gestão municipal da saúde,sobretudo no quedizrespeitoàautonomianaadministrac¸ãodosrecursos einstabilidadedosquadrosdirigentes,podemestar relacio-nadoscomasituac¸ãoanalisada32_._Ademais,_são_notórias_as

dificuldadesdeexpansãoeimplantac¸ãodoPSFnasgrandes cidades do Brasil, tais como: dificuldade na mudanc¸a dos processosdetrabalhoeinsuficiênciadaestruturafísicaede recursoshumanos32_.

Na análise da Classe 5, denominada «Necessidade de atenção especializadaem saúde»,infere-seacercada existên-ciaeimplantaçãoprincipalmentedeserviçosespecializados para garantir o processo de referência e contrareferência, e,consequentemente,aatençãointegral.Nessaperspectiva, destacam-seosmunicípiosdeCratoeMaringá,que apresen-tavam essetipo de serviço.Essaclasse emerge a partir da constataçãodosgestoresmunicipaisdaprofundanecessidade deaprimoramentodaatençãoprimária,ouseja,osgestores sinalizamanecessidadedeampliaraatençãoemsaúde atra-vés daofertadeserviçosdesaúdeespecializados,como os núcleosdeapoioàsaúdedafamília(NASF),oscentrosde espe-cialidades odontológicas(CEO)e aspoliclínicasque devem comporaRAS5_.

ARASéconstituídaporumconjuntodeorganizaçõesque prestamaçõeseserviços,dediferentesdensidades tecnológi-cas,comvistasàintegralidadedocuidado.Essasorganizações interagem pormeiode sistemasde apoiotécnico,logístico ede gestão5_. _A_atenção _secundária_ou _{especializada}_é

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hospitalar, com densidade tecnológica intermediária entre a atenc¸ão primária e a terciária, historicamente interpre-tada como procedimentos de média complexidade. Esse nívelcompreendeservic¸osmédicosespecializados,deapoio diagnóstico e terapêutico, e atendimento de urgência e emergência33_.

O NASF, em contraste com os modelos convencionais de prestac¸ão de cuidados, busca operar numa lógica de corresponsabilizac¸ãoegestãointegradadocuidado,pormeio de atendimentose projetosterapêuticos, queenvolvam os utenteseconsideremasingularidadedaspessoasassistidas34_.

Nofragmentodediscursoabaixo,ogestorrelataaimportância doNASFnaofertadeservic¸ospúblicosdesaúdeàpopulac¸ão: «(...)OsNASFtambém,queéonúcleodeapoiodasaúdeda famíliaqueelestambémacompanham,porqueelestêm psi-cólogo,nutricionista,assistentesocial,quesãoprofissionais queagentenãotem naequipadasaúdedafamília.Então issojádá um apoiomuito grandeaos profissionais (...)»– Entrevistado07.

Os CEO têm sido a estratégia da Política Nacional de SaúdeBucal(BrasilSorridente)para garantiraatenção espe-cializadaemsaúdebucal.Essesserviçosdevemseconstituir em unidades de referência para a atenção primária, inte-gradosnoprocessodeplanejamentolocoregional,ofertando minimamente as especialidades: periodontia; endodontia; atendimentoapacientescomnecessidadesespeciais; diag-nósticobucalcomênfasenadetecçãodocâncerdeboca;e cirurgiaoralmenor35_. _A_relevância _do_CEO _é_destacada_no

trechoabaixo:

«(...) Jáque o municípiotem ocentro de especialidade odontológica,queéumaretaguardaatodaumaodontologia preventivaebásicaqueéexecutadaemtodasasunidades básicasdesaúdedomunicípio...(...)»–Entrevistado22.

As policlínicas são consideradas serviços de referência ematençãoespecializadanoâmbitoregionaletêm conquis-tadoumpúblicoespecíficodapopulação.Sãoestruturasde articulação,organizaçãoecoordenaçãoregionaldaatençãoà saúde,etêmcomocaracterísticaaresponsabilidadesanitária pelaatençãoprimáriadapopulaçãoaoseuentornoeaoferta especializadadeserviços,segundoreferênciadaESF36_.

Assim,debate-seaimportânciadaintegralidadedasaúde, contrapondo-seaoqueévistoemmuitascidades,nasquais, somenteoatendimentofocadonomédicooudeenfermeiros étidocomoprioritário,alémdasdeficitáriasac¸õesediscursos direcionadosàpopulac¸ãohabitanteemILPI.

Osresultadosdiscutidosapontamnadireçãodasbarreiras paraofuncionamentoeprogressãodaAPS.Nessa perspec-tiva,considera-sequeésignificanteodesafiodeproporcionar umaatençãointegraledequalidade atodaapopulação,e torna-seaindamaispreocupantegarantiressaatençãoparaa populaçãoidosa.

Segundoeixo–Asac¸õesnaatenc¸ãoprimáriaàsaúdecom osidosos

AClasse2,intitulada«Idoso:umalvodasac¸õesdaESF»,trazos idososcomoumdosgruposemqueasequipasdesaúdeda famíliarealizamatividades.Essafoiaúnicaclassea mencio-naroindivíduoidosonodiscursodosindivíduos.

Osentrevistadoselencaramasac¸õesdesenvolvidasnaAPS comogrupodediabéticosehipertensos(HIPERDIA).Ogrupo populacionalmaiscontempladocomessasatividadessãoos idosos.Outroscoletivostambémsãodestacados,comoos gru-posdasgestantesedascrianc¸as,deacordocomopreconizado pelaPNAB4_.

Os gestores, que compuseram o discurso dessa classe, foram os coordenadores de saúdedo idoso.Quando ques-tionadosacercadosidosos,relataramasatividades daAPS pré-existentes,ouseja,asaçõescomogrupodehipertensose diabéticos(HIPERDIA).Enfocaramtambémasatividades cor-relacionadascomaprevençãodedoençaseagravos(estímulo de atividadefísica)eevidenciaramasdificuldadesde reali-zaraçõescomplexas,quepossamproporcionarumaatenção primáriamaiseficaz.

Odiscursodeumdosgestores,querelataac¸õesdiferentes dasencontradasnosoutrosmunicípios,salientaumenfoque nasdoenc¸ascrónico-degenerativas37_,_sendo_estas_as_de_maior

prevalênciaecrescimentonapopulac¸ãoidosa:

«(...) Palestras,eventos, passeios além do centro... (...) Éocentromaisfocado napartemental, maldeParkinson, Alzheimer,essasdoençasneurológicas,deumaformageral. Temapartededoençasreumáticasefuncionacomoocentro especialdoidoso,etemapartedefisioterapia,odontologia... Então,amaioriadasaçõesagentedesenvolvelámesmo(...)» –Entrevistado3.

Diantedoresultadodaanálisedaclasse,verifica-sea pre-cariedade de ac¸ões complexas ede forma a integralizar o cuidardoidoso.Ademais,comofatoragravantedasituac¸ão, constata-se,nodiscursodosgestores,aescassez38,39_,_e,_até

mesmo,ainexistênciadeaçõesdirecionadasàpopulaçãosenil habitantedasILPI.Diantedessesfactos,percebe-sea assin-croniadasaçõesdegrandepartedagestãopúblicabrasileira, diantedoqueépreconizadonasdiretrizesdepolíticas públi-casdesaúdeaoidoso8,9_.

Nesse sentido, Barrios e Fernandes40 _afirmam _que _a

implementaçãodeestratégiasorientadasparaamelhoriadas condições de vidada populaçãoque envelhece decorre da intervenção,integradaounão,dosatorespúblicoseprivados, como as autarquias, asassociações,das organizações não--governamentais(ONG),entreoutras,ouseja,hánecessidade deumaaçãodetodaasociedadenosentidodegarantirum processodeenvelhecimentodigno.

Finalmente, asações identificadas naAPS, direcionadas aosidososinstitucionalizados,apartirdaópticadosgestores municipaisnoBrasilforamescassase,emalgunsmunicípios, inexistentes.Aclasse2foiaúnicaemqueemergiuatemática doidosonaatençãoprimária.Otemafoitratadodemaneira fragmentada,namedidaemqueosentrevistadosdestacaram asaçõesdesenvolvidascomogrupodediabéticose hiperten-sos(HIPERDIA),eogrupopopulacionalmaiscontempladocom essasatividadessãoosidosos.Essefactodemonstraa impre-cisão dasaçõesespecíficas edequalidade paraesse grupo populacional,ouseja,aspectosdiscrepantesdos preconiza-dosnaspolíticasdesaúdepúblicaaosidosos.E,apesardos entrevistados serem questionados sobreapopulação idosa institucionalizada, nenhum dos gestores mencionou ações específicasparaessegrupo.

No tocante à concordânciaentre as diversas realidades estudadascomaPNAB,osresultadosmostraramqueotempo

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deimplantaçãodaESFnosmunicípioscoincidecomo preco-nizadopelapolítica,oqueseconstituiumaspectopositivo. Entretanto,aimplantaçãotardiadasequipasdesaúdebucal naESF, aausência deprofissionais médicos, arotatividade dosprofissionaisnasequipaseosproblemasnainfraestrutura dasunidadesdeatençãoprimária,representamumaruptura da atençãointegral àsaúde. Easmudanças locaisna ges-tãointerferemdiretamentenasaçõesdaESF,dificultandosua consolidação.

Diantedessequadro, econsiderandoqueessa pesquisa representaoBrasil,asituaçãomostra-sepreocupantee dire-cionaparaanecessidadedeinvestirnaatençãocentradano pacienteidosoresidenteemILPI,considerando,sobretudo,as contribuiçõesdadasporessegrupodepessoasparao cresci-mentoedesenvolvimentodopaísnasúltimasdécadas.

Agradecimentos

Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e ao Ministério da Saúde pelo financiamento da pesquisa através do Edital MCT--CNPq/MS–DAB/SAS–No 49/2005,noProjeto dePesquisa No 402502/2005-1.

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