ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DE ODONTOLOGIA
-
Sc
ESCOLA DE APERFEIÇOAMENTO PROFISSIONALCURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM DENTISTICA RESTAURADORA
COLAGEM
DE FRAGMENTO
DE DENTES
Monografia apresentada ã Escola de
Aperfeiçoamento Profissional da
Associação Brasileira de Odontologia -
SC, como parte dos requisitos para
conclusão do curso de Especialização
em Dentistica Restauradora.
CRISTIANE BORBA
ORIENTADOR
SYLVIO MONTEIRO JÚNIOR
" Nada melhor que um sonho para criar o futuro.'
AGRADECIMENTOS
Qualquer obra, por mais simples ou complexa que possa ser, envolve a intenção e esforços de várias pessoas. Esta monografia só foi possível graças à compreensão e inestimável ajuda que recebi de algumas pessoas às quais gostaria de agradecer e com elas dividir a alegria de vê-la finalmente concluída.
Essas pessoas são as seguintes: meus pais e amigos, que souberam entender a minha ausência para poder escrevê-la.
0 querido professor da Disciplina de Dentistica da UFSC, Prof. Sylvio Monteiro Júnior (coordenador).
0 professor Luis Felippe pela ajuda na execução do caso clinico sobre colagem de fragmentos.
RESUMO
Através de uma revisão de literatura foi realizada, relatando os tipos de
fraturas de dentes, opções de tratamento, prevenção e prognóstico dos casos
em que há traumatismos. Nesses casos a colagem de fragmento de dentes
fraturados foi relacionada como uma das opções de tratamento mais indicada s .
ABSTRACT
A literary review was made to show the kind of tooth fractures, treatment
options. prevention and prognostic in cases with traumatic injuries. In that
cases the bond of fractured tooth was related like one of the most indicated
SUMARIO
RESUMO 1
ABSTRACT 2
1 Introdução 4
2 Tipos de Fraturas 6
3 Pré — requisitos para a colagem de fragmento dental 9
4 Vantagens e Desvantagens da colagem 10
4.1 Vantagens 4.2 Desvantagens
5 Planejamento 13
6 Protocolo clinico 21
7 Orientações ao paciente 27
7.1 Orientações preventivas
7.2 Orientações posteriores ao trauma
7.3 Orientações posteriores ao tratamento
8 Relatos Clínicos 32
9 Conclusão 34
I
INTRODUÇÃO
Os dentes sempre foram sinônimo de saúde beleza. Os incisivos são
dentes que dominam a aparência física do paciente ( SIMONSEN, 1982),
sendo, portanto, os responsáveis pela primeira impressão causada pelo
indivíduo. 0 comportamento de uma criança, bem como seu desempenho, e.
principalmente sua estabilidade emocional, podem ser afetados por fraturas ou
manchas nos dentes anteriores.
0 grande número de esportes de contato físico, assim como a prática de
esportes radicais, somados ao grande número de acidentes automobilísticos
tem gerado inúmeros casos de fraturas nos dentes anteriores, principalmente
em pessoas de 6 a 15 anos. Segundo Slack & Jones, 1955, cerca de 87%
dessas fraturas atinge, no máximo, a dentina, e os incisivos centrais superiores
são os mais propensos ao traumatismo, provavelmente pela sua posição
vulnerável e inadequada proteção dos lábios.
O cirurgião — dentista é procurado para o restabelecimento da estética e
função dos dentes fraturados. Diferentes técnicas e materiais restauradores
têm sido indicados para o restabelecimento do dente fraturado.
Em virtude das necessidades estéticas, que tem se tornado prioritárias
no mundo atual, a colagem de fragmento dental tem sido indicada com o
intuito de preservar ao máximo as estruturas dentais.
Dentro deste contexto, o objetivo deste trabalho é fazer uma revista da
literatura relacionada a colagem de fragmentos dentais, direcionada aos tipos
de fraturas, técnicas de colagem de fragmento, outras opções de tratamento
momento do acidente que provocou a fratura do elemento dentário até a
2
TIPOS DE FRATURAS
Os traumatismos dentais tem sido classificados de acordo com uma
variedade de fatores, tais corno a etiologia, anatomia, patologia ou
considerações terapêuticas. Andreasen, J.O. e colaboradores, 1999,
descreveram os tipos de traumas dentários — em Traumatic Dental Injuries — a
Manual, baseados no "World Health Organization". A sua classificação inclui
as injúrias ao dente, estruturas de suporte, gengiva e mucosa oral e é baseada
nas considerações anatômicas, terapêuticas e de prognóstico.
As injúrias aos tecidos duros e polpa, incluem: fissura de esmalte - uma
fratura incompleta de esmalte sem perda da substância do dente; fratura de
esmalte — uma fratura com perda de substância apenas de esmalte; fratura de
esmalte - dentina — uma fratura com perda de substância de esmalte e dentina,
sem envolvimento pulpar e fratura complicada de coroa — uma fratura
envolvendo esmalte e dentina, e expondo a polpa.
As injúrias aos tecidos duros, polpa e processo alveolar incluem : fratura
de coroa e raiz — que envolve esmalte, dentina e cemento, podendo ou não
exp6r a polpa; fratura radicular — envolvendo dentina, cemento e polpa, e
podem ser classificadas de acordo com o deslocamento do fragmento
coronário; fratura da parede alveolar mandibular ou maxilar — uma fratura que
envolve a parede óssea do processo alveolar e fratura do processo alveolar —
uma fratura que envolve todo o processo alveolar.
As injúrias aos tecidos periodontais são as seguintes: concussão — uma
injúria as estruturas de suporte sem anormal perda ou deslocamento do dente,
estruturas de suporte do dente com perda anormal , mas sem deslocamento do
dente: luxação extrusiva — deslocamento parcial do dente para fora do alvéolo:
luxação lateral — deslocamento do dente em uma direção diferente da axial, é
acompanhada por cominução ou fratura do processo alveolar: luxação intrusiva
— deslocamento do dente para dentro do osso alveolar, é acompanhada por
cominução ou fratura do processo alveolar; avulsão — completo deslocamento
do dente para fora do alvéolo.
As injurias a gengivas e mucosa oral são as seguintes: laceração de
gengiva ou mucosa oral — um ferimento raso ou profundo da mucosa resultante
de um corte, geralmente produzido por uma objeto cortante: contusão da
gengiva ou mucosa oral — um machucado produzido pelo impacto com urn
objeto rombo acompanhado de uma fratura na mucosa, provocando
geralmente uma hemorragia submucosa: abrasão da gengiva ou mucosa oral —
uma ferida superficial produzida por uma fricção ou raspão na mucosa,
deixando uma superfície sangrante em carne viva.
Com a finalidade de colagem de fragmentos, Baratieri. L.N. e
colaboradores, 2002, descrevem da seguinte forma didática as fraturas dentais
possíveis de serem tratadas por meio de procedimentos restauradores
adesivos:
Fratura de esmalte
Fratura de esmalte e dentina
- Sem exposição pulpar e sem invasão do espaço biológico
- Sem exposição pulpar e com invasão do espaço biológico
- Coronal à margem óssea
- Apical à margem óssea
Com exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos
Com exposição pulpar e com invasão dos espaços biológicos
- Coronal à margem óssea
- Ao nível da margem óssea
Apical à margem óssea
Diversas são as classificações, clinicamente o mais importante é
determinar o tipo de fratura, para planejar de maneira adequada, o tratamento
mais indicado e estabelecer o prognóstico mais favorável.
Diversos são os fatores que caracterizam o impacto dos dentes e que
podem determinar os diferentes tipos de fraturas, podemos abaixo , indicar os
principais fatores envolvidos em uma traumatismo e como eles incidem no tipo
de fratura.
- Força do golpe : menor velocidade afeta estruturas periodontais de
sustentação, maior velocidade acarreta fraturas de coroa.
- Elasticidade do objeto que produziu o golpe: quanto maior a elasticidade do
objeto, maior a freqüência de luxações e fratura alveolar, pois o lábio atua
como receptor do golpe e reduz a probabilidade de fratura da coroa.
- Forma do objeto que produziu o golpe: com ponta aguda, ocorre trauma
localizado e fratura de coroa; já um objeto com ponta romba ocasiona trauma
3 PRÉ
-REQUISITOS
PARA A
COL
AGEM nF FRAGMENTO
DENTAL
Para a colagem de fragmento devem ser observados os seguinte
fatores: tipo de fratura , disponibilidade do fragmento dental e viabilidade de seu
aproveitamento, idade do paciente, grau de erupção do dente, condição
endoclôntica, quantidade/qualidade do remanescente dental. oclusã o.
exigências do paciente quanto à estética, altura da linha do sorriso.
disponibilidade de tempo e recursos por parte do paciente , disponibilidade de
instrumentos e materiais necessários á técnicas adesivas, conhecimento e
domínio de diferentes tipos de compósitos e de um sistema adesivo resinoso
de última geração. "risco' do paciente em relação ás doenças cáries e
4 VANTAGENS
E
DESVANTAGENS DA COLAGEM
Os sistemas adesivos resinosos e as técnicas adesivas com
condicionamento ácido de esmalte e dentina trouxeram grandes avanços nas
técnicas restauradoras para dentes anteriores fraturados. A possibilidade de
se realizar a colagem do próprio dente fraturado , assim como a colagem de um
dente removido de outro indivíduo, tanto em dentes vitais ou não — vitais foram
alguns deste avanços.
A colagem do fragmento poderá ser imediata ( no mesmo momento em
que ocorre fratura) ou mediata, quando as condições do paciente forem
melhores para se realizar os procedimentos restauradores. Assim , iremos
avaliar as vantagens e desvantagens de se optar por uma técnica de colagem
ao invés de um procedimento de reconstrução com o uso de outros materiais
restauradores.
4.1 VANTAGENS
Melhor estética em relação ao uso de uma resina composta, visto
que o fragmento dental permite a devolução da forma, contorno
textura superficial, alinhamento e cor original do dente.
Maior durabilidade promovida pela colagem de fragmento do que
pelas restaurações com resina composta, ainda que esta seja menor
do que a oferecida por restaurações realizadas com cerâmica.
Restabelecimento da função mais facilmente obtido com a colagem,
isso o grau de desgaste fisiológico apresentado pelo dente colado
será similar aos dentes adjacentes ao mesmo.
0 procedimento de colagem é geralmente mais simples e rápido do
que a execução de outras técnicas restauradoras estéticas.
0 fato de se manter o próprio fragmento têm um fator emocional.
principalmente em crianças e adolescentes bastante importante.
Muitos pacientes demonstram alterações de comportamento quando
têm seus dentes restaurados por outros materiais, enquanto que com
a colagem de fragmento, mantém um senso de auto — estima mais
elevado. Liebenberg, W.H. 1993 Baratieri, L.N. et al, 2002.
4.2 DESVANTAGENS
Pode acontecer de o resultado estético não ser o esperado quando
se utiliza o fragmento. Isso pode ocorrer quando a seleção do caso
não é a indicada, principalmente quando remanescente dental ou
fragmento demonstram alterações de cor, e contrastam com os
adjacentes. Também pode ocorrer quando remanescente ou
fragmento já possuem restaurações de resina que já não são
aceitáveis do ponto de vista estético. Outra situação é quando por
razão de hemorragia o remanescente dental apresenta alteração de
cor.
Sempre existe a possibilidade do fragmento se descolar do
remanescente dental. Baratieri. L N et al, 2002, considera que esse
conforme a idade do paciente diminui: - aumenta com o aumento do
trespasse vertical: - aumenta com o aumento da função incisiva: -
aumenta em pacientes que apresentam hábitos parafuncionais que
envolvam dentes anteriores: - aumenta com a magnitude da fratura:
pode não ser alterado pelo emprego de pinos/núcleos intra -
radiculares (dentes tratados endodonticamente) - não é alterado
pela confecção de biséis no fragmento e remanescente dentais.
Pode o fragmento não adquirir a cor original do remanescente ,
principalmente quando o fragmento passou muito tempo fora da
boca ; especialmente em ambiente seco. A maturação do esmalte, de
acordo com a idade do paciente, também pode dificultar o
nivelamento de cor entre fragmento e remanescente. E a quantidade
de estrutura dental removida do fragmento para facilitar a colagem
também pode dificultar o resultado estético.
O profissional pode colar o fragmento em uma posição inadequada
A linha de união entre o fragmento e o remanescente dentais pode
5 PLANEJAMENTO
Diversas podem ser as variáveis quando o paciente chega ao consultório
odontológico após o trauma dental. Iremos avaliar brevemente algumas destas
variáveis e as condutas indicadas para cada uma delas. É importante salientar
que cada caso de trauma é diferente do outro, portanto. o profissional deve ter
bom senso ao optar pela melhor opção de tratamento.
Tipo de fratura
0 tipo de fratura e principalmente a sua extensão no sentido apical é o
fator isolado que mais influi no plano de tratamento e no prognóstico do dente
fraturado. Em alguns casos o dente pode ser mantido sem restauração.
enquanto em outros exigem um tratamento multidisciplinar ( por exemplo:
dentistica. ortodontia, endodontia, periodontia) e algumas vezes ainda
precisam ser removidos.
Disponibilidade do fragmento dental e sua viabilidade de aproveitamento
Caso o fragmento dental não se apresente em condições. ou seja. com
muitos pedaços de fragmento. perda de estrutura dentária, já tiver
restaurações ou alterações de col - , o resultado estético pode deixar a desejar.
deve — se avaliar a utilização deste fragmento.
Idade do paciente
Quanto mais jovem for o paciente, maior deve ser o esforço para se
utilizar uma técnica restauradora que evite ou minimize o desgaste dentário.
Algumas vezes a resolução adequada destes casos se dá com a realização de
Grau de erupção do elemento dental
Algumas vezes as lesões em dentes parcialmente erupcionados. podem
invadir espaços biológicos ainda não definidos. Nestes casos pode ser
vantajoso aguardar a complementação da erupção para planejar e executar o
tratamento. Em casos onde há risco de movimentação de antagonistas e/ou
adjacentes, ou ainda hipersensibilidade dentinária, o dente em questão poderá
ser restaurado provisoriamente mesmo quando há invasão do espaço
biológico. Evita — se desta forma procedimentos cirúrgicos que podem
traumatizar a criança pelo resto de sua vida. Em alguns casos , se o fragmento
estiver em condições podemos colocar o fragmento em água e congelar até o
momento oportuno da colagem.
Condição endocrontica
0 fato de um dente fraturado já ter tratamento endodôntico ou necessitar
deste não indica que ele irá necessitar de restauração indireta com pino de
reforço. Vários fatores devem ser avaliados, entre eles o trespasse vertical:
quanto maior o trespasse vertical e a fratura , maior a necessidade de pino
intracanal. Por outro lado, em casos de mordida aberta em geral não é
conveniente nem necessária a utilização destes pinos.
Quantidade/qualidade do remanescente dental
Nos casos da presença de múltiplas restaurações no remanescente
dental, muitas vezes, todo o remanescente dental deve ser envolvido pela
restauração. Além da avaliação estética, a pouca estrutura dental
remanescente poderá comprometer a integridade do conjunto
Epstein. S.R. relata um caso de traumatismo em que foi indicado a
utilização de pino intra — canal e a realização de restauração indireta metalo —
cerâmica. Foi indicado após a fratura da coroa com invasão do espaço
biológico, a realização de procedimento cirúrgico periodontal. Após sete
semanas do procedimento cirúrgico, a coroa definitiva foi colocada.
Algumas vezes, mesmo diante de fraturas extensas , é possível a
realização de restaurações diretas. Esse procedimento pode ser indicado
quando houver ausência de recursos ou tempo para a execução de uma
restauração indireta, ou quando pode se conseguir um bom resultado estético
sem comprometer a resistência do conjunto dente/restauração.
Oclusão
Pacientes que apresentam a borda dos incisivos inferiores tocando o
terço cervical dos superiores não são bons candidatos a receber restaurações
diretas nestes dentes. Alguns cuidados devem ser tomados com estes
pacientes, tais como a realização de biséis amplos e a utilização de placas
protetoras para o sono. Pacientes com facetas de desgastes nos dentes
fraturados indicam função ou para — função extrema nestes dentes não sendo
portanto, bons candidatos para a realização de técnicas diretas.
Exiqências do paciente quanto â estética
Deve — se avaliar o nível de exigência estética de cada paciente.
Algumas pessoas preocupam — se excessivamente com a estética, enquanto
outras se preocupam mais com saúde e função. Ao optar por determinado tipo
de procedimento devemos ter a sensibilidade para perceber o tipo de paciente
Altura da linha do sorriso
Pacientes com linha do sorriso alta, geralmente, se preocupam mais
com a aparência dos seus dentes. Neste casos é necessário esconder a
margem cervical da restauração, o que geralmente é mais facilmente realizado
com desgastes da estrutura dental para levar à margem subgengivalmente.
Por outro lado, pessoas com linha do sorriso baixa, como dificilmente mostram
toda a coroa clinica dos dentes anteriores, aceitam melhor pequenas
desarmonias entre dente e restauração.
Disponibilidade de tempo e recursos
É importante dividir a decisão do tratamento com o paciente, quando
muitas vezes, encontra — se a dificuldade de realizar uma restauração indireta
por ausência de recursos ou de tempo. Nestes casos, faz — se necessário o
uso de uma ampla restauração adesiva direta com resina composta, que
muitas vezes pode deixar a desejar com relação ao resultado da restauração
(tempo de vida OW, estabilidade de cor, excelência estética, etc. ) que seria
melhor obtido realizando — se uma restauração indireta.
Grau de desenvolvimento da raiz
Cavalleri,G. e Zerman, N. em seu estudo clinico em que a maioria dos
acidentes ocorreram em crianças de 8 anos de idade. Os resultados
confirmaram que fraturas de coroa sem envolvimento pulpar em incisivos
permanentes com formação radicular incompleta tem uma pequena
porcentagem de complicações pulpares, enquanto que 60% dos dentes com
fraturas que tiveram envolvimento pulpar tiveram complicações pulpares.
Quanto mais jovem um dente, maiores são as chances de
também as dificuldades de um tratamento endodõntico radical em dentes com
ápice incompleto e o fato de que em uma raiz com paredes dentinárias laterais
frágeis há maiores chances de fraturas radiculares subseqüentes.
Nestas situações deve — se optar por alternativas de tratamento que
favoreçam a revascularizagão da polpa e, consequentemente, a continuidade
da formação radicular, tanto no sentido apical quanto no lateral ( paredes de
dentina).
Alternativas de tratamento de acordo com o tipo de fratura
Para decidir sobre a melhor forma de tratamento de um dente anterior
fraturado, o profi ssional deve conhecer e dominar as diferentes técnicas , que
podem ir desde a não — restauração até a realização de restaurações com
materiais cerâmicos. Os diferentes tipos de tratamento estão relacionados com
os diferentes tipos de fratura, podendo muitas vezes serem pertinentes para
dois ou mais diferentes tipos de fratura.
Em todos os casos o controle clinico e radiográfico deve ser realizado
durante oito anos.
- Fratura de esmalte
Nestes casos, na maioria das vezes, opta — se pela não restauração ,
sendo necessário algumas vezes a regularização e alisamento das bordas.
Caso o paciente não aceite esta alternativa, o dente pode ser restaurado por
meio de uma técnica adesiva com resina composta. Caso o fragmento seja
encontrado, este poderá ser colado com o uso de um sistema adesivo
resinoso.
- Fratura de esmalte e dentina
Para estes casos existem, em principio, duas alternativas de tratamento:
manutenção e controle clinico/radiográfico sem nenhum tipo de restauração ou
a execução de uma restauração adesiva com ou sem a colagem do fragmento.
Ao se optar pela não restauração, especialmente em jovens e crianças,
o profissional deverá revestir a dentina vital exposta com um sistema adesivo.
Em pacientes adultos e idosos, muitas vezes este procedimento não se faz
necessário.
As restaurações podem ser do tipo direta ou indireta. As restaurações
adesivas diretas podem ser imediatas ou mediatas com o emprego de
diferentes tipos de resinas compostas ou colagem de fragmento dental, quando
este estiver disponível. As restaurações indiretas podem ser de cerâmica ou
resinas especificas para esta finalidade.
Abaixo relatamos o que, Baratieri e cols., 1995, colocaram como
alternativas de proteção pulpar emergencial para colagens mediatas em
fraturas com exposição de dentina vital.
1. Fratura próximo da polpa
a) Cimento de hidróxido de cálcio, condicionamento ácido do esmalte e
revestimento com adesivo/resina composta.
b) Cimento de hidróxido de cálcio e subseqüente revestimento com um
cimento de ionômero de vidro.
C) Condicionamento total e revestimento da dentina com um adesivo
hidrófilo/resina composta.
2. Fratura distante da polpa
b) Condicionamento total e revestimento da dentina com um adesivo
hidrófilo/resina composta.
c) Aguardar sem nenhum tipo de revestimento
- Com exposição pulpar e sem invasão dos espaços biológicos
Dentes com este tipo de fraturas podem ser tratadas por meio de
restaurações adesivas diretas ou indiretas. Baratieri e cols.. 1995. relatam que
o tratamento das exposições pulpares depende do potencial de cicatrização da
polpa e da intenção de se manter a polpa vital, sendo três as alternativas de
tratamento: curetagem pulpar, pulpotomia e pulpectomia.
0 tratamento conservador da polpa exposta deve ser indicado quando
esta apresentar um sangramento vermelho — vivo, após ter sido
intencionalmente cortada. Tanto a curetagem pulpar como a pulpotomia
possibilitam bons resultados para a polpa.
Pode ser indicado nestes casos o tratamento da polpa em uma primeira
sessão e a restauração definitiva em uma segunda sessão sessenta dias após.
No entanto. deve — ser dar preferência ao tratamento conservador da polpa e a
colagem do fragmento em uma única sessão.
- Com invasão do espaço biológico
Nos casos com invasão do espaço biológico, geralmente o tratamento
endocigntico radical e a execução de procedimentos cirúrgico — periodontais
são necessários para a resolução efetiva dos casos. Quanto mais apical for a
invasão, mais difícil será a resolução do caso e pior o prognóstico.
A escolha do tratamento irá depender do grau de invasão dos espaços
biológico, da viabilidade do fragmento, da presença de exposição pulpar, do
grau de formação da raiz, do grau de erupção do dente e da idade do paciente.
Diversas são as alternativas de tratamento para estes casos , entre elas
a realização de cirurgia periodontal para restabelecimento do espaço biológico
e procedimento restaurador , que pode ser direto ou indireto , mediato ou
imediato. com resina composta ou cerâmica: colagem do fragmento sem
necessidade de cirurgia; remoção ou sepultamento da raiz e subseqüente
realização de uma prótese fi xa ou, nos casos de remoção. implante
osseointegrado; extrusão ortodõntica da raiz e posterior restauração: proteção
pulpar á dentina e aguardar a completa erupção do dente: luxação extrusive
para acessar a margem da fratura, colagem do fragmento e reposicionamento
do dente no alvéolo na mesma sessão.
As fraturas com envolvimento do espaço biológico podem ou não
apresentar envolvimento pulpar. 0 mais comum é que nos casos de invasão
do espaço biológico haja envolvimento pulpar e múltiplas são as opções de
tratamento. A decisão do tratamento pulpar já foi descrito anteriormente nos
6 PROTOCOLO
CLÍNICO
Diagnostico
O diagnóstico é uma das etapas mais importantes quando estamos
tratando de dentes fraturados. É importante que o paciente seja examinado
logo após o trauma, uma vez que o tempo entre a fratura e o momento do
atendimento é decisivo para o prognóstico do tratamento escolhido.
Muitas vezes será necessário o encaminhamento do paciente, pois este
pode apresentar sintomas como perda de consciência, cefaléia, amnésia,
náusea, vômito, reação pupilar alterada e sangrarnento nos ouvidos ou no nariz
que são indicativos de que há a necessidade da avaliação por um médico
neurologista.
Para o diagnóstico e planejamento do tratamento dental, deve — se
avaliar a etiologia do trauma : quando, onde e como ocorreu o trauma; se há
antecedentes a este; presença do fragmento e condições de armazenamento,
se o traumatismo envolve estruturas adjacente e se há envolvimento pulpar.
Planejamento
O profissional deve fazer um planejamento para o tratamento do dente
em questão, para não existirem surpresas no decorrer do tratamento ( como o
fragmento não adaptar ao remanescente; dente e remanescente apresentarem
cores muito diferentes, e outros).
Profilaxia
0 dente em questão deve receber uma profilaxia com uma pasta de
granulação fina com o auxilio de uma taça de borracha. Deve — se evitar o uso
uso de jato de bicarbonato, pois este pode estimular o sangramento das
estruturas adjacentes dificultando o isolamento e a técnica adesiva.
Seleção da cor
Como a linha de união entre dente e remanescente pode fi car visível, é
indispensável que a resina utilizada para a colagem apresente a mesma cor do
remanescente.
Anti-sepsia
Friccionar durante 10 segundos, mertiolate incolor ou iodo-povidona na
região a ser anestesiada.
Anestesia
Muitas vezes a anestesia infiltrativa não é necessária. Muitas vezes é
necessário anestesiar antes de qualquer procedimento, inclusive da profilaxia.
Muitas vezes pode se fazer uso apenas de um anestésico tópico. Quando há
necessidade de cirurgia é necessário a anestesia no fundo de vestíbulo e
também uma complementação na região palatal e papilas.
Prova do fragmento
0 paciente deve ser orientado para guardar o fragmento em água, leite
ou na própria saliva. 0 fragmento deverá ser retirado do meio em que foi
transportado , limpo com uma pasta profilática e imobilizado com um dispositivo
que facilite seu manuseio.
0 fragmento deve ser avaliado nos seguintes itens: grau de
desidratação, perda de estrutura dental perda de espaço pela movimentação
dos dentes adjacentes, hiperplasia do tecido gengival que dificulte o
assentamento da pega, movimentação do antagonista, adaptação do fragmento
Acesso à margem cervical do remanescente dental
0 acesso à margem gengival vai facilitar a adaptação do fragmento ao
remanescente. Muitas vezes é obtido facilmente com a instalação do dique de
borracha, muitas vezes é necessário o uso de um grampo de retração (212).
Muitas vezes será necessário um procedimento cirúrgico. Quando for
necessário a remoção de uma grande quantidade de tecido ósseo. deve —se
optar por uma restauração provisória e tracionamento do remanescente , ou
pela extrusão imediata, sem remoção óssea.
Isolamento do campo operatório
As colagens de fragmentos em fraturas com término supragengival
podem ser realizadas com isolamento relativo. No entanto , nas fraturas
subgengivais é imprescindível o uso de dique de borracha. Quando não é
possível a colocação do dique de borracha, já é um indicativo de que a
colagem de fragmento não é uma boa alternativa para o caso.
Tratamento da dentina com vitalidade e/ou polpa exposta
0 revestimento da dentina com vitalidade e/ ou da polpa exposta visa
impedir o acesso de bactérias e/ ou toxinas bacteriana até o estroma pulpar.
dar condições para que a polpa mantenha — se com vitalidade assintomática ao
longo do tempo e. se possível, facilitar os procedimentos técnicos de colagem.
As opções de tratamento para dentina com vitalidade e/ ou polpa exposta já
foram descritos anteriormente.
Preparo do fragmento e remanescente dentais
Algumas vezes é necessário o desgaste de fragmento e remanescente
dentais para uma melhor adaptação das partes. Os desgastes a serem
para proteger a dentina do remanescente dental; criar espaço no fragmento
para alojar um pino intra canal; melhorar a estética ( mascarar a linha de
união); cobrir o fragmento por vestibular com resina.
Muitas vezes esses desgastes serão realizados após algum tempo de
realizados os procedimentos de colagem. Sempre que possivel
principalmente em crianças e adolescentes, adiar o máximo a realização dos
desgastes.
Imobilização do fragmento
0 fragmento deverá ser imobilizado preferencialmente no sentido da
fratura. Ele deverá ser imobilizado por incisal. ou preferencialmente no ângulo
proximo — incisal ou o mais possível dele. Após ter sido imobilizado o operador
deve levar o fragmento várias vezes em posição para facilitar a inserção no
momento da colagem.
Procedimento adesivo/ colagem propriamente dita
A colagem propriamente dita deve seguir as orientações do fabricante do
produto que está sendo utilizado. Basicamente, estes são os passos para a
colagem:
Condicionamento ácido do esmalte e da dentina vital
Lavagem com spray ar/água
Secagem da dentina vital com papel absorvente
Secagem do esmalte com jatos de ar e água
Primer/adesivo/resina composta
(to )
c
9
Q .Ajustes
É importantíssimo verificar os contatos oclusais em MIH (máxima
intercuspidação habitual). Verificar se a posição de fechamento está correta.
Verificar se as guias de desoclusão foram mantidas. 0 dente restaurado
deverá participar das guias de desoclusão, desde que seja de forma suave,
ficando os contatos efetivos para os dentes íntegros.
0 acabamento e polimento também são muito importantes. Esta etapa
visa: propiciar um contorno fisiológico que impeça ou dificulte o acúmulo de
placa bacteriana nas margens e superfícies da restauração, aumentar a
resistência dos compósitos ao desgaste e à impregnação por corantes:
melhorar a tolerância dos tecidos periodontais a estas restaurações, fazer com
que a restauração tenha uma aparência que a confunda com a estrutura dental,
tornando — a imperceptível.
Controle
As orientações para o controle de dentes fraturados serão descritas no
item 7.3 orientações posteriores ao tratamento.
Prognóstico
A estética final de uma restauração desse tipo poderá variar de caso
para caso, principalmente em função grau de desidratação apresentado pelo
fragmento, da perda da estrutura dental, do estado e da cor da coroa antes da
fratura, da existência de mais de um fragmento e da técnica empregada para o
preparo e colagem do fragmento.
O prognóstico em relação à polpa e ao periodonto poderá variar,
especialmente em função de: ocorrência do espaço biológico; da adequada
restituição das distâncias biológicas; do efetivo controle da placa no pós —
[Biblioteca Universitária
I
operatório; da extensão da exposição da dentina; da idade da exposição da
polpa; do tipo e força do impacto que produziu a fratura; do tempo que o
7 ORIENTAÇÕES
AO
PACIENTE
TI
ORIENTAÇÕES
PREVENTIVAS
De acordo com Baratieri et al, 2002, "as fraturas de dentes anteriores.
muitas vezes, marcam as pessoas de forma indelével para o resto da vida.
independente da idade, do sexo e do nível sócio — econômico do paciente.
Geralmente, quanto menor a idade do paciente e maiores a magnitude e
complexidade da fratura, geralmente maiores as dificuldades de uma resolução
adequada e pior o prognóstico para o conjunto dente restauração. De acordo
com Velasco et al, 2000, 30 % das crianças sofrem lesões na dentição decidua
e 22 % na permanente. Os meninos sofrem ao menos duas vezes mais
traumatismos do que as meninas, fator que esta relacionado com uma maior
participação em esportes por parte do sexo masculino. A maior ocorrência de
traumatismos é na faixa dos 7 aos 15 anos de idade com uma prevalência de
60%.
Existem fatores que são predisponentes aos traumas, que devem ser
tratados quando diagnosticados pelo profissional, tais como pacientes
portadores de Classe ll — divisão 1' de Angle, pois possuem uma proteção
insufi ciente dos lábio: crianças portadoras de respiração bucal e com hábitos
de chupar os dedos; pacientes especiais, por quedas e falta de coordenação
motora: determinadas atividades profissionais: alcoolismo, tanto por quedas
Cabe ao cirurgião — dentista, prevenir , tratar e minimizar os traumas
orais e faciais que acontecem durante a prática de esportes. assim como em
atividades recreacionais em escolas e outras entidades.
Andreasen, J.0. et al, recomendam informar a comunidade para a
prevenção com relação ao trauma dental. Informar a comunidade sobre a
importância de prevenir e tratar os traumas dentais; descrever formas
especificas para prevenir os traumas dentários, para diferente grupos de idad e.
recomendar medidas de emergência especificas que devem ser tomadas
imediatamente à ocorrência do trauma, que serão descritas nas informações
posteriores ao trauma.
Os autores indicam a ampla informação para o público, na forma de
livros de estórias. manuais, informativos incluídos em livros texto de ciências
naturais, posters ; programas de televisão , programas falados de rádio e TV.
imprensa local e mais recentemente em multimidia.
A Odontologia Desportiva é um ramo da odontologia ainda pouco
explorado, especializado no tratamento e na prevenção dos traumas e doenças
orais oriundos da prática desportiva que tem como objetivos principais
estabelecer a saúde da boca a educação nas escolas e na comunidade
tratamento de fatores predisponentes, legislação especi fica para uso de
equipamentos de segurança durante a prática desportiva e busca de espaço
para o Cirurgião — dentista nas equipes de esporte ( ABO — GO 2000 em Silva.
A.C. et al, 2003).
0 uso de protetores bucais vem sendo indicado principalmente para
pessoas que praticam esportes freqüentemente. Um atleta têm 10% mais
ter uma injuria orofacial durante toda a sua carreira de jogador. Silva, A.C. et al.
2003
0 uso de protetor é obrigatário em apenas alguns esportes. como o
pugilismo e o futebol americano. Na maior parte das vezes, o uso fica a critério
do atleta. Portanto. cabe ao cirurgião — dentista a orientação do uso destes
protetores. e lutar para uma legislação especifica que oriente os atletas , de
forma preventiva.
7.2 ORIENTAÇÕES POSTERIORES À FRATURA
0 paciente ou responsável deve ser orientado a procurar o cirurgião —
dentista logo após o acidente. Assim que houver a fratura, o paciente deve ser
orientado para guardar o fragmento em água ou na propria saliva. Caso o
fragmento seja mantido fora da água ou de outro meio umido, ele sofrera
desidratação e ficará mais branco que o remanescente dental.
Andreasen. JO. et al, indicam os seguintes procedimentos para os
primeiros cuidados e tratamento ao trauma de dentes deciduos:
Lavar o ferimento com água corrente abundante. Geralmente os
traumas dentais incluem ferimentos aos tecidos moles adjacentes.
- Parar o sangramento com uma compressão sobre a região afetada
com uma gaze ou algodão por cinco minutos.
- Levar imediatamente para um dentista.
Para os primeiros cuidados e tratamento para trauma de dentes
freqüentes e que deveriam ser mais orientados para a população eles indicam
que deve — se localizar o fragmento e colocá — lo em um copo de água e
procurar tratamento odontológico imediatamente. Para dentes avulsionados. o
paciente deve localizar o dente e segurá — lo pela coroa; se o dente estiver
sujo. lavar brevemente ( 10 segundos) sob água corrente e tentar reposicioná
— lo. Se isso não for possível, colocar o dente em um copo de leite. 0 dente
também poderá ser transportado na boca. colocando — o entre os dentes e a
bochecha. Deve — se procurar um profissional imediatamente.
7.3 ORIENTAÇÕES POSTERIORES
AO
TRATAMENTO
É Importante destacar que pacientes que iá foram vitimas de traumatismo
dental possuem quatro vezes mais chances de apresentarem reincidência do
problema. razão pela qual precisam ser enfaticamente alertados para essa
possibilidade, como também para a necessidade da adoção de medidas que
evitem a recidiva, como por exemplo o uso rotineiro de protetor bucal.
Independente do fato de serem ou não restaurados todos os dentes vitimas
de traumatismos precisam ser controlados clinica e radiograficamente por
cerca de 8 anos, uma vez que existe o risco de ocorrer reabsorção dentinária
interna e/ou externa em decorrência do traumatismo. Em casos em que não
houve envolvimento pulpar. pode ocorrer necrose da polpa muito tempo após
ao trauma ter ocorrido levando a uma infecção apical tardia. 0 diagnóstico
precoce destas doenças possibilita o pronto atendimento , tornando o
O controle deverá ser executado em uma semana e em um mês , então de 4
em 4 meses até o oitavo ano após o primeiro atendimento.
Em todas as sessões de controle , o paciente e os pais precisam ser
reaconselhados com relação à necessidade do uso de um protetor bucal
8
RELATOS
CLíNICOS
Ortodontia, restauração com resina composta e utilização de pino intra -
canal
Santiago, S.L. et al, 2001, relataram caso clinico de paciente do sexo
feminino, 13 anos, com dente 21 fraturado, com tratamento endoclôntico já
realizado. Optou — se por um tratamento integrado com a Ortodontia a fi m de
se obter um alinhamento entre os elementos dentários e espaço para a
confecção da futura restauração. Após o clareamento, optou — se pela
colocação de pino intra — canal estético. Posteriormente foi realizada a
restauração com Charisma ( Kunsler) de forma incremental.
Restauração com colagem de fragmento extraído e cirurgia periodontal
Santos JFF e Baicnhi, J, 1991, relatam o caso de um paciente que
apresentou — se para tratamento após 60 dias em que o dente 21 havia sido
fraturado em um acidente de carro. 0 tratamento de canal foi realizado, e foi
necessário cirurgia periodontal para remover a porção lingual do fragmento
que estava subgengival. Um dente similar extraído foi colado na porção
remanescente do dente 21. A resina utilizada foi Herculite XR. Trinta dias
após a linha gengival estava satisfatória e a porção incisal com a cor próxima a
da porção remanescente. Após 2 anos de acompanhamento, a aparência da
restauração estava satisfatória, indicando um resultado de sucesso com a
técnica proposta.
Colagem de fragmento do próprio dente
Small, B.W. relata o caso de um homem de 40 anos com um incisivo
fragmento do dente que havia fraturado duas horas antes da consulta, durante
o jogo de hockey. Após a realização de exame radiográfico foram discutidas as
opções de tratamento. Como a polpa não havia sido exposta, e o paciente
havia entendido as possíveis sequelas, optou — se pela colagem do fragmento,
utilizando — se um sistema adesivo para recolocar o fragmento e uma resina
composta do tipo "flow" para "preencher os vazios". Esta técnica é
recomendada pelo autor como uma solução provisória e utilizada em consultas
9 CONCLUSÃO
É muito comum pacientes com traumatismo dental aparecerem nos
consultórios odontológicos. Porém, como podemos ver nos relatos de casos
clínicos diferentes de diversos autores ao longo dos anos, ainda persistem
dúvidas com relação ao tratamento adequado e à conduta emergencial que
deve ser tomada.
Como foi visto, o trauma pode acarretar diversos problemas dentários e
o sucesso do tratamento depende da conduta do profissional e do paciente.
A orientação para crianças e adultos com relação ao trauma dental é de
grande importância para o prognóstico do tratamento, pois a procura do
profissional pelo paciente deve ser realizada o mais breve possível. Também o
armazenamento do fragmento deve ser orientado.
0 restabelecimento da função e o resultado tornam — se mais
duradouros quando obtidos pela colagem de fragmento dental. A colagem de
fragmento é um procedimento mais simples e rápido do que a execução de
restaurações com resina composta ou porcelanas.
Devemos sempre orientar o paciente com relação aos efeitos
relacionados, inclusive solicitando sua participação na decisão da técnica, bem
como seus riscos e benefícios, orientando que os resultados nem sempre são
previsíveis.
No entanto, apresenta riscos, que podem ser contornados se o
profissional tiver conhecimento da técnica, seus produtos, indicações e contra —
10
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