ESTUDO DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO DE RECURSOS HOSPITALARES ASSOCIADOS À ADMINISTRAÇÃO DE TRASTUZUMAB

ESTUDO DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO

DE RECURSOS HOSPITALARES ASSOCIADOS

À ADMINISTRAÇÃO DE TRASTUZUMAB

Resumo

Objetivos: Determinar o custo associado à preparação e administração de trastuzumab por via intravenosa

(IV) e estimar a diferença versus a administração por via subcutânea (SC), considerando apenas o consumo

de recursos materiais (RM) e o custo associado ao tempo despendido pelos profissionais de saúde (PS) envolvidos.

Tipo de Estudo: Estudo transversal de avaliação de consumo de recursos por entrevista. Local: Hospitais distribuídos a nível nacional.

População: Profissionais de saúde.

Métodos: Os dados foram recolhidos por entrevista a PS envolvidos na preparação e administração de

trastuzumab nos hospitais. O custo do tempo despendido pelos PS foi calculado multiplicando o valor/hora de cada PS pelo tempo médio de cada procedimento; os custos dos RM determinaram-se com base nos valores constantes do Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde, no Infomed ou no valor de tabela fornecido pelo fabricante.

Resultados: Incluíram-se sete hospitais de Portugal Continental, cinco públicos e dois privados, que

uti-lizam trastuzumab no tratamento de, em média, 12 doentes com cancro da mama HER2+ por semana. O custo total médio (CTM) da preparação e administração de trastuzumab por via IV por ciclo de tratamento foi estimado em € 35,63 (PS – € 18,42; RM – € 17,21) e em € 3,18 (PS – € 3,13; RM – € 0,05) para a admi-nistração SC. Considerando 18 ciclos de tratamento (ou seja, um ano de tratamento), o custo por doente tratado com trastuzumab por via IV é estimado em € 641,32 versus € 57,20 com a administração SC. Conclusões: A substituição de trastuzumab IV pela formulação SC permitiria uma poupança de cerca de

€ 584 por doente, por ano de tratamento. Este estudo tem como limitação a subjetividade associada ao facto da determinação dos custos se ter baseado em respostas dadas por PS. Por outro lado, os resultados pode-rão estar subvalorizados por inexistência de informação relativa a outros custos, nomeadamente os gastos incorridos pelo doente.

Palavras-chave: Trastuzumab, custos de administração, consumo de recursos, intravenoso, subcutâneo.

Sofia Andrade1, Ana Santos2, Aldiro Magano3, Alexandra Madureira4, Ana Vinagre5, Carlos Góis6, Fátima Falcão7, Graça André8, Inês Lima9, Maria José Alves10, Maria Nazaré Rosado11, Patrícia Cavaco12, Paula Rolim13, Rita Lopes14

1_{Pharmacoeconomic manager. Market Access & Health Economics, Roche Farmacêutica Química, Lda.;} 2_{Business area manager. Prime Focus Investigação e} Estudos de Mercado, Lda.; 3Mestre em Saúde Pública. Enfermeiro especialista em reabilitação. Centro Hospitalar Entre Douro e Vouga, E.P.E.; 4Farmacêutica especialista em farmácia hospitalar. Serviços farmacêuticos do Hospital da Arrábida-Gaia, S.A.; 5Farmacêutica. Serviços farmacêuticos do Hospital CUF Porto; 6_{Especialização em Administração dos Serviços de Enfermagem. Enfermeiro-chefe. Hospital de dia do serviço de oncologia médica do Instituto Português de} Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E.; 7Farmacêutica responsável pelos serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E. Professora convidada da Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa; 8Enfermeira responsável – HDM. Hospital da Luz; 9Enfermeira. Serviço de oncologia Hospital do Espirito Santo E.P.E., Évora; 10Enfermeira graduada, formação em oncologia. Hospital da Arrábida – Vila Nova de Gaia, S.A. (departamento de oncologia); 11_{Farmacêutica especialista em farmácia hospitalar. Serviço farmacêutico do Hospital da Luz;} 12_{Farmacêutica hospitalar. Serviços farmacêuticos do Hospital São} Francisco Xavier (Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, E.P.E.); 13Enfermeira-chefe do departamento de oncologia. Hospital de dia do Hospital de Braga; 14 Far-macêutica especialista em farmácia hospitalar. Instituto Português de Oncologia de Coimbra Francisco Gentil, E.P.E.

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Abstract

Objectives: To determine the cost associated with the preparation and administration of intravenous (IV)

trastuzumab and to estimate the difference versus subcutaneous (SC) administration considering only the

consumption of material resources (MR) and the cost associated with the time spent by the health profes-sionals (HP) involved.

Study Design: Cross-sectional study of resource consumption evaluation by interview. Location: Hospitals distributed nationally.

Population: Health care professionals.

Methods: Data were collected by interview to the HP involved intrastuzumab preparation and

administra-tion in the hospitals. The cost of time spent by HP was calculated by multiplying the time value of each HP by the average time of each procedure; the costs of MR were determined based on the values contained in the Health Public Supply Catalog, in Infomed or in table value provided by the manufacturer.

Results: Seven Mainland Portugal hospitals were included, five public and two private, that use

zumab in the treatment of an average of 12 patients with HER2 + breast cancer, per week. The trastu-zumab IV preparation and administration average total cost, per treatment cycle, was estimated at €35.63 (HP – €18.42; MR – €17.21) and €3.18 (PS – €3.13; RM – €0.05) for SC administration. Considering 18 treatment cycles (1 year of treatment), the cost per patient treated with trastuzumab via IV is estimated at €641.32 versus €57.20 with SC administration.

Conclusions: The substitution of trastuzumab IV for the SC formulation would allow a saving of about

€584 per patient per year of treatment. This study is limited by the subjectivity associated with the fact that the determination of costs was based on answers given by HP. On the other hand, the results may be undervalued due to lack of information on other costs, including costs spent by the patient.

Keywods: Trastuzumab, costs of administration, resource consumption, intravenous, subcutaneous.

Introdução

O trastuzumab (Herceptin®, Roche) é um anticorpo mo-noclonal IgG1 humanizado recombinante do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2)1,2. Este fármaco é utilizado no tratamento de cancro da mama HER2-positivo metastático e em fase precoce. Em estudos clínicos desenvolvidos em contexto metas-tático, trastuzumab demonstrou proporcionar, quer em monoterapia quer em associação com quimioterapia, uma melhoria clínica significativa3-6, nomeadamente no tempo de progressão da doença (7,4 versus 4,6

me-ses), duração da resposta (9,1 versus 6,1 meses) e

sobre-vivência global (25,1 versus 20,3 meses)4. No tratamen-to (neo)adjuvante de cancro da mama em fase precoce proporciona um aumento da sobrevivência4-10 (melhoria da sobrevivência livre de doença entre 33 e 52 por cento e da sobrevivência global entre 34 e 41 por cento5) e uma redução de 5 por cento no risco de recaída a três anos5. O trastuzumab está disponível sob a forma farmacêutica de pó para concentrado para solução para perfusão in-travenosa (IV), tendo de ser reconstituído para ser ad-ministrado por um profissional de saúde (PS). A dose de carga (primeira perfusão) deverá ser administrada durante 90 minutos; se for bem tolerada, as doses sub-sequentes podem ser administradas através de perfusão de 30 minutos de duração11. O acesso vascular utilizado na prática clínica para a administração IV varia entre o cateter venoso central (CVC) e o acesso periférico (AP). A administração por via subcutânea (SC) de trastuzumab foi estudada no âmbito do estudo

HannaH – ensaio clínico de fase III – realizado em cerca de 600 doentes com cancro da mama HER-2 positivo. Neste ensaio demonstrou-se que a formulação SC de trastuzumab tem uma eficácia e um perfil farmacociné-tico e de segurança semelhante à formulação IV12,13. A formulação SC não precisa de ser reconstituída e tem um tempo de administração de cerca de cinco minu-tos12-14 (não é necessária dose de carga).

Sendo a formulação IV habitualmente preparada na farmácia hospitalar e administrada em hospital de dia, será consensual aceitar que a administração por via SC poderá ser vantajosa em comparação com a via IV, nomeadamente devido à redução de recursos materiais (RM) e do PS envolvidos na reconstituição e adminis-tração do fármaco e da ocupação de cadeirões/camas de tratamento, além da maior conveniência para o doente. De facto, a administração por via SC versus a IV (mais

frequente) pode traduzir-se em vários benefícios para o doente, nomeadamente diminuição do tempo de per-manência do doente no hospital para tratamento, e na diminuição do desconforto associado à punção venosa e da necessidade de intervenção devido a infiltração, extravasamento ou flebite15,16. Por outro lado, e com-parativamente ao acesso central, existirá também uma diminuição dos riscos associados a este tipo de acesso, nomeadamente risco de infeção ou trombose, situações bastante impactantes, quer do ponto de vista dos cus-tos quer da qualidade de vida do doente15-17.

Em Portugal, os estudos de avaliação económica estão muitas vezes condicionados pela escassez de dados

lativos a custos inerentes à realização de procedimentos ou à administração de determinada terapêutica, pelo que a determinação dos mesmos possibilitaria análises mais completas e precisas.

Por outro lado, num contexto socioeconómico forte-mente centrado no controlo de custos e na gestão efi-ciente dos serviços e recursos de saúde, o conhecimento aprofundado destes custos permite uma tomada de de-cisão mais suportada e criteriosa, contribuindo para a sustentabilidade do sistema18.

Não existindo em Portugal dados sobre o custo de ad-ministração de trastuzumab, este estudo teve como objetivo determinar o custo associado à preparação e administração de trastuzumabpor via IV e estimar a di-ferença versus a formulação SC. Para o efeito

considera-ram-se apenas os custos diretos associados à utilização de RM e ao tempo despendido pelos PS envolvidos, de forma a obter dados reais indispensáveis para uma to-mada de decisão criteriosa. O custo do fármaco não foi considerado nesta análise.

Métodos

Estudo transversal realizado por entrevista presencial ao farmacêutico hospitalar e ao enfermeiro do hospi-tal de dia envolvidos na preparação e administração de trastuzumab, em cada hospital incluído, excetuando a entrevista efetuada ao responsável pela preparação do trastuzumab da farmácia hospitalar do centro 1, que foi realizada telefonicamente. Foi desenvolvido um questionário estruturado para a avaliação dos custos associados ao tratamento com trastuzumab por via IV (preparação e administração) de um doente-tipo com cancro da mama HER-2 positivo em Portugal. Foram incluídos, pela sua casuística e experiência com o fár-maco, sete hospitais, públicos e privados, distribuídos a nível nacional.

Os responsáveis foram questionados acerca de todos os procedimentos relacionados com a administra-ção de trastuzumab por via IV: processo adminis-trativo, preparação do fármaco, colheita de sangue, consulta médica, administração de pré-medicação e administração por via IV. Avaliou-se igualmente a uti-lização de RM (Quadro I) e o tempo despendido pe-los PS em cada fase da preparação e administração de trastuzumab. Adicionalmente, considerou-se o tem-po de permanência do doente no hospital para admi-nistração do tratamento, incluindo o tempo de espera no hospital de dia até ser chamado para tratamento, o tempo de perfusão de trastuzumab por via IV e o tempo que fica em observação após perfusão. O anonimato das respostas foi garantido, tendo os hospitais sido codifi-cados.

As entrevistas foram sempre efetuadas pelo mesmo en-trevistador, de forma a evitar vieses e a garantir que as questões eram colocadas da mesma forma em todos os hospitais, mantendo a coerência. A recolha de dados de-correu entre 4 de junho e 3 de julho de 2012.

Determinação de Custos

Os custos foram determinados através do cálculo do tempo laboral médio despendido pelos PS envolvidos nas atividades associadas à administração do fármaco e do consumo de RM, tendo em conta as informações fornecidas pelos entrevistados.

O custo relativo ao tempo despendido pelos PS foi cal-culado multiplicando o valor/hora de cada profissional (valor/hora = valor mês x 14 meses / 12 meses / 22 dias / 8 horas) pelo tempo médio despendido para cada um dos procedimentos. No Quadro II apresentam-se as catego-rias profissionais assumidas para o cálculo dos valores/ hora dos profissionais e as respectivas fontes dos dados.

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Quadro I – Recursos materiais: preparação e administração de trastuzumab IV

Recursos materiais

Preparação

Água destilada Máscara Adesivo Agulha de CTI Agulha Protetor de sapatos Cateter Campo estéril

Administração

AP CVC

Bata Seringa Compressas Compressas esterilizadas Campo estéril SAQ Luvas Luvas esterilizadas Compressa Soro Penso Penso estéril DAF Touca SAQ Seringa Luvas Soro SAQ Soro

Heparina

Nota: apresentam-se os RM utilizados, de uma maneira geral, em todos os hospitais; poderão existir hospitais que utilizam outros RM específicos.

DAF: dispositivo de aspiração de fármacos; SAQ: sistema de administração de qui-mioterapia; AP: acesso periférico; CVC: cateter venoso central; CTI: cateter totalmente implantado.

O custo dos RM utilizados na preparação e adminis-tração de trastuzumab foi determinado com base nos valores apresentados no Catálogo de Aprovisionamen-to Público de Saúde (CAPS) da Administração Central

Quadro II – Categorias profissionais assumidas para determinação do custo/hora dos profissionais de saúde

Categoria profissional assumida

Auxiliar Auxiliar administrativo, cat. 4 € 532,08019 € 3,527

Enfermeiro Enfermeiro especialista, cat.5,

horário normal € 1834,320

20

€ 12,159

Farmacêutico Técnico superior principal, cat. 2 € 1922,37019 € 12,743

Técnico Técnico principal, cat. 2 € 1441,78019 € 9,557

Técnico de diagnóstico e terapêutica

Principal, cat. 2 € 1476,40022 € 9,787

cada centro, de acordo com as respostas fornecidas pelo enfermeiro do hospital de dia responsável pela administração do tratamento.

O custo total médio (CTM) baseia-se na média de cada parâmetro (RM e tempo) de todos os hospitais. O tempo despendido pelos PS e o tempo de perma-nência dos doentes no hospital de dia são apresenta-dos em minutos (média; mínimo-máximo).

Resultados

Foram incluídos sete hospitais, cinco públicos e dois privados, de todas as regiões de Portugal Continen-tal, que utilizam trastuzumab no tratamento do can-cro da mama HER2+. Os sete hospitais efetuam, em média, 12 tratamentos por semana, variando entre um mínimo de quatro e um máximo de 25 doentes. Em termos globais, a distribuição dos doentes por tipo de acesso vascular é de 53,1 por cento para o CVC e de 46,9 por cento para o AP.

Custo de Administração de Trastuzumabpor via IV

Considerou-se como atividades relacionadas com a administração de trastuzumab por via IV a prepara-ção do fármaco e a sua administraprepara-ção.

Preparação do fármaco

Em termos globais, de acordo com os entrevistados, a preparação do fármaco implica os seguintes proce-dimentos: validação da prescrição; cálculo do volume a perfundir e do número de ampolas necessárias; pre-paração do material consumível (soro, água destilada, rótulos, seringas, agulhas, equipamento de proteção individual); reconstituição do fármaco; rotulação dos sacos de soro; adição da dose prescrita ao saco de soro; confirmação de todos os passos; validação da preparação final; conferência dos dados do rótulo com a prescrição e transporte para o hospital de dia. O tempo de preparação do fármaco (Quadro III) varia entre 20 minutos e uma hora e meia, originando uma média global de 54 minutos. O custo médio por hos-pital associado aos PS calculou-se da seguinte forma, tomando como exemplo o hospital 2: (30 min. x 1 far-macêutico x € 12,74) + (30 min. x 1 técnico x € 9,56). O CTM associado aos PS é de € 9,92 (mínimo de € 4,05; máximo de € 16,16) (Quadro III).

Por sua vez, o custo médio relativo aos RM (Quadro IV) utilizados na preparação de trastuzumab na far-mácia hospitalar é de € 9,48 (mínimo de € 5,88; má-ximo de € 15,11).

Com a formulação SC estima-se que o tempo despen-dido pelos PS (Quadro III) seja de oito minutos – três minutos do farmacêutico na dispensa do fármaco

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do Sistema de Saúde (ACSS), no Infomed ou, nas situ-ações em que a informação não estava disponível, no valor de tabela fornecido pelo fabricante. Nos casos em que não foi possível obter informação por estas vias, considerou-se a média do custo dos materiais com características semelhantes ao utilizado.

Os custos associados ao tempo despendido pelos PS na dispensa e administração da formulação SC de trastuzumab, bem como os RM utilizados, estima-ram--se considerando o modo de utilização do fár-maco de acordo com a experiência do ensaio clínico HannaH12.

Para o cálculo do custo por ano de tratamento con-siderou-se uma administração de três em três sema-nas11, o que perfaz um total de 18 ciclos/ano.

Análise de Custos

Para realização da análise dos dados foi utilizado o

software Excel.

Foram determinados os custos inerentes ao tempo laboral dos PS envolvidos e consumo de RM, como a seguir se descreve.

Os custos referentes aos RM são apresentados como custo total (somatório dos custos referentes a todos os RM) por procedimento, em euros e arredondados ao cêntimo.

Os custos associados ao tempo despendido pelos PS são apresentados como o custo médio (mínimo-má-ximo) por procedimento, em euros e arredondados ao cêntimo.

Uma vez que, para algumas actividades (colheita de sangue, administração de pré-medicação e adminis-tração de trastuzumab), o tempo e RM utilizados diferiam consoante o acesso vascular utilizado (CVC ou AP), para estas o custo, em cada hospital, foi pon-derado pela proporção de CVC e AP existente em

Quadro III – Preparação de trastuzumab: tempo e custo dos profissionais de saúde por ciclo de tratamento

Profissionais de saúde

Hospital 1

Tempo médio Profissionais envolvidos Custo médio

25’ (20-30’) 2 farmacêuticos € 10,619 (€ 8,495-12,743) Hospital 2 30’ 30’ 1 farmacêutico; 1 técnico € 11,150 Hospital 3 25’ 2 enfermeiros € 10,133 Hospital 4 10’ 25’ 10’ 1 farmacêutico; 1 técnico; 1 auxiliar € 6,694 Hospital 5 30’ (20-45’) 30’ (20-45’) 1 farmacêutico; 2 técnicos de diagnóstico e terapêutica € 16,158 (€ 10,772-24,237) Hospital 6 20’ (20-30’) 20’ (20-30’) 1 farmacêutico; 2 técnicos € 10,619 (€ 10,619-15,929) Hospital 7 20’ (20-30’) 1 enfermeiro € 4,053 (€ 4,053-6,080) Média global trastuzumab IV 54’ - € 9,918 Formulação SC 3’ 5’ 1 farmacêutico 1 auxiliar € 1,100

Quadro IV – Preparação de trastuzumab: custo dos recursos materiais por ciclo de tratamento

Custo recursos materiais

e cinco minutos do auxiliar para transporte para o hospital de dia –, com um custo associado de € 1,10. Relativamente aos RM, o custo estimado é de € 0,03 (Quadro IV).

Assim, no que diz respeito à fase de preparação, a for-mulação de trastuzumab IV apresenta um custo to-tal, por ciclo de tratamento, de € 19,39 versus € 1,13 da

formulação SC (Quadros III e IV). Administração do fármaco

O cálculo do custo associado à administração de trastuzumab por via IV no hospital de dia envol-veu as seguintes atividades: colocação de acesso pe-riférico ou central, preparação da administração de trastuzumab, monitorização do doente durante a perfusão e finalização (retirar material, lavagem do CVC, colocação de penso, eliminação de resíduos, observação do doente após perfusão). O custo foi ponderado, em cada hospital, pela percentagem referida de doentes com AP e AVC. O tempo de administração por via IV, por ciclo, varia entre 27 minutos e uma hora e cinco minutos (65 mi-nutos), com uma média de cerca de 42 minutos (Qua-dro V) e com um custo total de € 16,24: € 8,50 refe-rentes ao tempo dos enfermeiros na administração do trastuzumab (mínimo de € 5,57; máximo de € 13,22) (Quadro V) e € 7,73 associados aos RM (mínimo de € 5,26 e máximo de € 11,62) (Quadro VI).

A formulação SC teria um custo de administração de € 2,05: € 2,03 referem-se aos PS (Quadro V) e € 0,02 aos RM (Quadro VI). Demoraria, em média, dez minu-tos (Quadro V).

O tempo total médio de preparação e administração de trastuzumab IV foi de uma hora e 36 minutos (54 min. + 42 min.); a dispensa e administração da formulação SC envolvem 18 minutos (8 min. + 10 min.) (Quadros III e V). Assim, o CTM relativo à preparação e administração de trastuzumab IV por ciclo de tratamento foi estimado em € 35,63 (€ 19,39 de preparação + € 16,24 da admi-nistração), € 18,47 relativos ao tempo despendido pelos PS e € 17,21 de RM utilizados.

A formulação SC teria um custo estimado em € 3,18 (€ 1,13 de preparação + € 2,05 da administração), € 3,13 relativos ao tempo dos PS e € 0,05 de RM utilizados. Considerando 18 ciclos de tratamento por ano, o custo por doente tratado com trastuzumab IV é estimado em € 641,32 versus € 57,20 no tratamento por via SC. Tempo Despendido pelo Doente

para Administração de Trastuzumabpor via IV

O tempo total médio de permanência do doente no hospital, incluindo o tempo de espera no hospital de dia até ser chamado para tratamento, o tempo de perfusão de trastuzumab por via IV e o tempo que fica em observação após perfusão, foi estimado em aproximadamente duas horas e 23 minutos: mínimo de 30 minutos e máximo de seis horas e 30 minutos (Quadro VII).

Quadro V – Administração de trastuzumab: custo associado ao tempo dos profissionais de saúde por ciclo de tratamento

Proporção por tipo de acesso

Acesso Preparação administração

Monitorização Finalização

Tempo médio Custo médio

Hospital 1 AP CVC 6’ (5-7’) 2’ 4’ (3-4’) 5’ 5’ 10’ 2’ 5’ 5’ 15’ 12’ 5’ 25’ 20’ 10’ 13’ 27’ (19-35’) 42’ (37-47’) 29’ (27-31’) 34’ (29-39’) 59’ (48-70’) 65’ (55-75’) 37’ (32-42’) 42’ € 5,573 (€ 3,749-6,992) Hospital 2 AP CVC € 8,461 (€ 7,448-9,474) Hospital 3 AP CVC € 5,928 (€ 5,522-6,333) Hospital 4 AP CVC € 6,941 (€ 5,928-7,954) Hospital 5 AP CVC € 11,906 (€ 9,626-14,186) Hospital 6 AP CVC € 13,223 (€ 11,197-15,250) Hospital 7 AP CVC € 7,498 (€ 6,485-8,512) Média global trastuzumab IV AP CVC € 8,504 Formulação SC _{€ 2,027}

Com a formulação SC, o tempo total médio de perma-nência do doente no hospital por ciclo de tratamento seria de aproximadamente 37 minutos, o que traduz uma poupança de uma hora e 46 minutos em compa-ração com a administcompa-ração IV.

Discussão

O custo associado à administração de trastuzumab por via IV em doentes com cancro da mama HER-2 positivo foi estimado em cerca de € 640,considerando as respostas dadas por responsáveis do hospital de dia e da farmácia hospitalar sobre o tempo

des-50% 50% 5% 95% 15% 85% 15% 85% 30% 70% 95% 5% 40% 60% 53% 47% 6’ (5-7’) 8’ (7-8’) 10’ 15’ 5’ 10’ 10’ 15’ 10’ 15’ 20’ 10’ 9’ 13’ 9’ (3-15’) 10’ (5-15’) 5’ (3-6’) 10’ (5-15’) 19’ (8-30’) 20’ (10-30’) 15’ (10-20’) 12’ 10’ 12

pendido pelos PS e os RM utilizados nas várias fa-ses de preparação e administração do fármaco. A substituição da formulação IV pela formulação SC permitiria uma poupança de cerca de € 584 por doente/ano, associada à redução global de recursos envolvidos na preparação e administração.

Por outro lado, e considerando que o tempo médio des-pendido pelos doentes no hospital para administra-ção de trastuzumab por via IV é de aproximadamente duas horas e 20 minutos (somatório do tempo de espe-ra do doente no hospital de dia até ser chamado paespe-ra tratamento, o tempo de perfusão do fármaco e o

tem-po que fica em observação após perfusão), o tratamen-to por via SC apresenta, adicionalmente, um potencial benefício de melhoria em termos de qualidade de vida do doente, já que o tempo de administração esperado é bastante inferior12-14. Na determinação do tempo de es-pera do doente para administração subcutânea foi con-siderada uma redução no tempo de espera inicial face à atual forma de administração, uma vez que, atualmente e de forma a evitar desperdícios, em muitos centros o trastuzumab só começa a ser preparado após o doente chegar ao hospital. Ainda que a prática de dispensa do trastuzumab da farmácia ocorra apenas depois de o do-ente chegar ao hospital se mantenha, é de esperar que este tempo de espera diminua substancialmente, tendo sido assumido o pressuposto de que reduziria para cer-ca de metade do tempo.

De acordo com um estudo realizado nos Estados Unidos da América, em que se pretendeu avaliar as

componentes do custo associado à administração IV de um fármaco em monoterapia em mulheres com can-cro da mama metastático, os custos relacionados com outros aspetos que não o fármaco representaram 41 a 43 por cento do custo total, dos quais 10 a 11 por cento eram respeitantes à administração IV e 31 a 32 por cento a outros fármacos e serviços (anti-hipercalcémicos, fatores de cresci-mento, antieméticos, entre outros)23. Neste estudo, para trastuzumab, os custos por doente por visita foram de 2526,41 dólares, 213,66 dólares (8,5 por cento) atribuíveis à administração IV e 336,48 dólares (13,3 por cento) relacionados com outros fármacos e serviços23. Considerando estes dados, os custos de administração podem potencialmente ser reduzidos com a introdução de fármacos com vias de administração alternativas que impli-quem a utilização de menos recursos, nomeadamente a via SC.

Existem poucos estudos de avaliação de custos associados à administração de fármacos por via IV versus a via SC.

Num estudo realizado em doentes com imunodeficiência primária, em que era avaliado o benefício económi-co associado à administração SC de imunoglobulina versus administração

IV, verificou-se que a utilização da for-mulação SC em 50 por cento dos doen-tes, em substituição da IV, apresentava uma redução de custos de 37 por cento. Caso a substituição fosse da ordem dos 75 por cento, a redução seria de 56 por cento, estando associada principalmente à redução do tempo despendido pelo PS ao nível hospitalar24. As principais limitações inerentes ao presente estudo prendem-se, por um lado, com o facto da estimativa de custos ter sido realizada com base nas respostas de PS, o que acarreta uma elevada subjetividade, ain-da que estes tenham um conhecimento aprofunain-dado dos processos, tempo e RM envolvidos na preparação e administração do trastuzumab e outras atividades a ela associadas. Tal pode originar uma subvalorização, ou sobrevalorização, do tempo e RM consumidos e, consequentemente, dos custos.

Por outro lado, o facto de existirem valores omis-sos e/ou indisponibilidade de informação, nome-adamente sobre custos de eletricidade, equipa-50% 50% 5% 95% 15% 85% 15% 85% 30% 70% 95% 5% 40% 60% 53% 47%

Proporção por tipo de acesso

Hospital 1

AP CVC

Acesso Finalização Custo total

€ 11,621 Hospital 2 € 5,260 Hospital 3 € 7,135 Hospital 4 € 8,631 Hospital 5 € 8,821 Hospital 6 € 6,616 Hospital 7 € 6,030 Média global trastuzumab IV € 7,731 Formulação SC

Quadro VI – Administração de trastuzumab: custo dos recursos materiais utilizados por ciclo de tratamento

AP CVC AP CVC AP CVC AP CVC AP CVC AP CVC AP CVC € 7,850 € 13,561 € 0,914 € 3,245 € 4,948 € 7,472 € 3,206 € 6,997 € 4,697 € 10,481 € 6,051 € 13,475 € 4,850 € 3,698 € 4,645 € 8,418 € 0,060 € 1,770 € 0,269 € 2,229 € 0,042 € 0,783 € 2,453 € 0,075 € 0,064 € 2,668 € 0,473 € 2,803 € 0,252 € 1,720

mentos, salas ou cadeirões, leva também a uma subvalorização do custo da administração de trastuzumab.

Importa ainda referir a elevada variabilidade verifica-da entre os hospitais para um mesmo procedimento, apesar de os valores espelharem as respostas dadas por cada um dos entrevistados às questões que foram colocadas da mesma forma pelo mesmo entrevistador. Contudo, da análise das respostas dadas, verificou-se que, de uma forma global, foram referidas as mes-mas etapas, embora fossem referidos tempos distin-tos de envolvimento dos profissionais, o que indica que existem comportamentos efetivamente distintos entre hospitais ao nível dos tempos, PS envolvidos e RM consumidos.

Outra limitação do estudo prende-se com os pres-supostos assumidos para o cálculo de determinados parâmetros, nomeadamente o valor/hora dos PS e o custo de alguns recursos materiais, que poderão en-viesar os resultados.

A inclusão da perspetiva do doente, com a determina-ção dos gastos efetuados pelo mesmo e seus familia-res devido à via de administração do tratamento, seria igualmente relevante, completando e tornando mais precisos os custos associados ao tratamento com tras-tuzumab IV e consequente estimativa para a via SC. Por último, deve ser mencionado o facto de os dados apresentados para a formulação SC serem

pressu-postos, podendo os valores não espelhar a realidade futura e estar subvalorizados, ou sobrevalorizados. Ainda que alguns dos pressupostos se baseiem em estudos clíni-cos efetuados com esta formulação, será apenas possível aferir a realidade associa-da à preparação e administração do fárma-co após entrada do SC na prática clínica. Assim, torna-se pertinente a realização de estudos futuros que permitam a compara-bilidade dos custos associados à adminis-tração das duas formulações, considerando a mesma metodologia de recolha de dados. Este estudo estimou os custos associados à preparação, dispensa e administração de trastuzumab IV, tendo demonstrado que a sua substituição pela formulação SC origi-naria uma poupança de € 584 por doente e por ano de tratamento. Esta poupança deve-se, em grande parte, à redução de custos diretos associados a recursos hu-manos, mas também à redução da utiliza-ção de RM. Adicionalmente, considerando a diferença significativa associada ao tem-po de administração, deverão ser também realçados os potenciais benefícios para o doente em termos de qualidade de vida.

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Quadro VII – Tempo de permanência do doente no hospital para administração de trastuzumab IV

Espera inicial Perfusão Observação Tempo total Hospital 1 15’ Hospital 2 Hospital 3 Hospital 4 Hospital 5 53’ (15-90’) 68’ (30-105’) -15’ 60’ (30-90’) 75’ (45-105’) -45’ 60’ (30-90’) 135’ (105–165’) 30’ 135’ (90-180’) 60’ (30-90’) 195’ (120–279’) -2’ 60’ (30-90’) 152’ (92-212’) 90’ (60-120’) Hospital 6 15’ _(30-90’)60’ - _(45-105’)75’ Hospital 7 240’ (180-300’) 60’ (30-90’) 300’ (210-390’) -Média global trastuzumab IV 143’

Nota: inclui o tempo de espera do doente no hospital de dia (espera inicial) até ser chamado para tratamento, o tempo de perfusão e o tempo de observação após perfusão.

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Agradecimentos

A todas as instituições e respetivos profissionais de saúde que participaram neste estudo.