UNIVERSIDADE CESUMAR UNICESUMAR CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

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UNIVERSIDADE CESUMAR UNICESUMAR CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES COM DTM MUSCULAR ATENDIDOS EM PROJETO DE EXTENSÃO DE DOR NO CURSO DE

ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE CESUMAR

LETÍCIA FERNANDES RAIACOVITCH

MARINGÁ – PR 2020

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Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia da Universidade Cesumar – UNICESUMAR como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel(a) em Odontologia, sob a orientação do Prof. Ms. Wagner Simm.

MARINGÁ – PR 2020

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LETÍCIA FERNANDES RAIACOVITCH

Artigo apresentado ao Curso de Graduação em Odontologia Universidade Cesumar – UNICESUMAR como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em

Odontologia, sob a orientação do Prof. Ms. Wagner Simm.

Aprovado em: ____ de _______ de _____.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________ Prof. Ms. Rodrigo Lorenzi Poluha – UNICESUMAR

__________________________________________ Prof. Gustavo H. Franciscato Garcia – UNICESUMAR

__________________________________________ Prof. Ms. Wagner Simm – UNICESUMAR

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Letícia Fernandes Raiacovitch, Danielle Bavelloni, Luiz Guilherme Petroncini Dos Santos, Wagner Simm. RESUMO

As Disfunções Temporomandibulares (DTM) se configuram como um conjunto de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que circundam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios (MM) e demais tecidos envolvidos. A DTM é classificada clinicamente como articular ou muscular e possui origem multifatorial, co-relacionados a três fatores: oclusais, neuromusculares e psicocomportamentais. É uma doença frequente, cujo diagnóstico inicial pode ser difícil. As queixas mais comuns são as tensões, espasmos e fadiga por esforço mastigatório ou emocional, na região dos músculos mastigatórios e estruturas associadas, podendo variar em estímulos de dor referida, irradiada ou localizada, dor de cabeça, distúrbios do sono, limitação funcional, entre outros. Este estudo tem como objetivo delinear o perfil epidemiológico dos pacientes que buscam atendimento no projeto de extensão de Disfunção Temporomandibular e Dor Orofacial da UNICESUMAR, na cidade de Maringá-PR. Trata-se de uma pesquisa de abordagem indutiva, pautada em pesquisa documental por meio da análise dos prontuários clínicos. Foram analisados 339 prontuários, entre março de 2013 a novembro de 2020; nos quais os pacientes foram avaliados através dos questionários Research

Diagnostic Criteria (RDC/TMD), e Diagnostic Criteria (DC/TMD), obedecendo os critérios

definidos e validados internacionalmente para as patologias ligadas a DTM do tipo muscular. Verificou-se que as patologias musculares acometem principalmente o gênero feminino, na faixa etária de 25 a 39 anos, e com comorbidade majoritária de cervicalgia. Para o tratamento dos pacientes foram realizadas terapias de agulhamento a seco, aconselhamento cognitivo comportamental, termoterapia e cinesioterapia para alongamento das fibras musculares. O correto diagnóstico e a abordagem adequada da DTM muscular possibilita uma grande melhora no quadro clínico, diminuindo e controlando a incidência de dor dos pacientes tratados no projeto.

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EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF PATIENTS WITH MUSCLE TMD ASSISTED IN PAIN EXTENSION PROJECT IN THE DENTISTRY COURSE OF CESUMAR

UNIVERSITY

ABSTRACT

Temporomandibular disorders (TMD) are a set of musculoskeletal and neuromuscular conditions that surround the temporomandibular joint (TMJ), masticatory muscles (MM) and other tissues involved. TMD is classically clinically articular or muscular and has a multifactorial origin, co-related to three factors: occlusal, neuromuscular and psychobehavioral. It is a common disease, whose initial diagnosis can be difficult. The most common complaints are tensions, spasms and fatigue due to masticatory or emotional effort, in the region of masticatory muscles and associated structures, which may vary in stimuli of mechanical, irradiated or localized pain, headache, sleep disorders, functional limitation, among others. This study aims to outline the epidemiological profile of patients who seek care in the UNICESUMAR Temporomandibular Disorder and Orofacial Pain extension project, in the city of Maringá-PR. It is a research with an inductive approach, based on documentary research through the analysis of clinical records. 339 medical records were analyzed, between March 2013 and November 2020; in which patients were evaluated using the Research Diagnostic Criteria (RDC / TMD) and Diagnostic Criteria (DC / TMD) questionnaires, following the criteria defined and validated internationally for pathologies linked to muscle type TMD. It was found that the muscular pathologies mainly affect the female gender, in the age group from 25 to 39 years old, and with major comorbidity of neck pain. For the treatment of patients, dry needling therapies, cognitive behavioral counseling, thermotherapy and kinesiotherapy for stretching muscle fibers were performed. The correct diagnosis and the appropriate approach for muscular TMD allows a great improvement in the clinical picture, reducing and controlling pain treatment of the patients treated in the project.

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1 INTRODUÇÃO

A articulação temporomandibular (ATM) é a articulação responsável por ligar a mandíbula ao crânio e é a única que apresenta movimento, é considerada a mais complexa do corpo humano por conter articulação dupla, sendo biaxial, permitindo movimentos rotacionais e translacionais que atuam na movimentação da articulação temporomandibular e fazendo parte de uma unidade funcional especializada incluindo mandíbula e sua musculatura, juntamente com os dentes e suas estruturas (DONNARUMMA Et.al.,2010). Justamente por apresentar íntima comunicação com dentes, ouvidos e coluna cervical, tem sido sugerido que tais estruturas podem influenciar o posicionamento e até mesmo a função da ATM (LIMA; TOSCANO; SILVA FILHO, 2007).

As disfunções temporomandibulares (DTM) compõem um conjunto de condições musculoesqueléticas e neuromusculares que circundam a articulação temporomandibular (ATM), os músculos mastigatórios e todos os demais tecidos envolvidos (LIMA; TOSCANO; SILVA FILHO, 2007). Diante disso, a dor relacionada a DTM pode ser clinicamente expressa como dor do músculo mastigatório (DMM) ou dor da ATM (sinovite, capsulite, osteoartrite). São classificadas em dores musculares, articulares ou mistas. A dor da DTM não está, necessariamente, associada a disfunção do sistema mastigatório, exibindo ruídos ou travamentos da ATM e limitação do movimento mandibular (MOREIRA; VELOSO; SARAIVA, 2005). Trata-se de uma doença frequente, cujo seu diagnóstico inicial pode ser bastante difícil (PORTINHO et al., 2012).

Estudos recentes mencionam que a DTM possui origem multifatorial, especificamente co-relacionados a três fatores: oclusais, neuromusculares e psicocomportamentais (MAGRI et al., 2018). A presença de sinais e sintomas podem variar entre indivíduos, sendo a prevalência no sexo feminino de faixa etária média de 20 a 40 anos, podendo estar interligados a fatores hormonais (BASSI, MORIMOTO, COSTA, 2011). Nesse cenário, a tentativa de determinar uma causa específica não tem apresentado grande sucesso, deste modo, demonstrando a necessidade de um plano terapêutico individualizado, bem como, o conhecimento abrangente da origem e características da DTM (SARTORETTO; DAL BELLO; DELLA BONA, 2012).

Frente ao exposto, e partindo do suposto, que a DTM é considerada como uma doença crônica e, classificando a DTM muscular como uma síndrome de dor funcional (MOREIRA; VELOSO; SARAIVA, 2005), com caraterísticas que se assemelham a cervicalgia e a fibromialgia, por exemplo, acredita-se que tais fatores possam ter origens etiológicas comuns

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que justificariam a grande comorbidade dos sintomas (CORREIA et al, 2015). Nesse sentido, a caracterização populacional dos portadores pode facilitar a investigação inicial e nortear melhor o tratamento, tanto da disfunção em si, como de outros diagnósticos que possam contribuir para o quadro de dor e alteração funcional (PORTINHO et al, 2012).

Conviver com um processo doloroso afeta diretamente a qualidade de vida do indivíduo. Ademais, o estresse psicológico gerado, torna-se fator para o surgimento e a progressão de outras condições crônicas, onde a dor é o sintoma principal (DANTAS et al., 2015). A busca por serviços de atendimento a pacientes com disfunção temporomandibulares (DTM) e dor orofacial tem crescido significativamente, nas últimas décadas, em razão do maior acesso à informação e maior demanda por tratamento (MAGRI et al., 2018).

Assim, o presente estudo tem como objetivo geral descrever o perfil epidemiológico dos pacientes que buscam atendimento no projeto de extensão da Equipe Multidisciplinar de Dor Orofacial (EMDORF) do curso de Odontologia da Universidade Cesumar - UNICESUMAR, durante o período de março de 2013 a novembro de 2020. Para tanto, os objetivos específicos visam identificar as regiões de maior acometimento de dor; e, elencar as comorbidades que afetam os pacientes com DTM muscular. Trata-se de uma pesquisa de abordagem indutiva, pautada em pesquisa documental por meio da análise dos prontuários clínicos.

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 DTM MUSCULAR

As desordens do tipo muscular são o principal fator de dor de origem não-dental na região orofacial. Acometendo principalmente os músculos da mastigação, sendo essencialmente de origem local. No entanto, apresenta-se com característica difusa. Podendo comprometer um ou mais músculos mastigatórios, tecidos conectivos e fáscias, acometendo uni ou bilateralmente, sendo frequentemente migratória. Apresentando sensação dolorosa caracterizada por queimação, pontadas ou um peso (“cansaço” local). (MANFREDI, 2001). As DTMs do tipo muscular podem ser classificadas em mialgia, mialgia local, dor miofascial e dor miofascial com dor referida. (Schiffman et al, 2014).

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A dor miofascial é uma desordem localizada, do tipo muscular, considerada uma das DTMs mais comuns, com sintomas principalmente de dor de cabeça. É caracterizada pela presença de “trigger-points” (pontos gatilhos), que são pontos de contração na musculatura que causam sensação dolorosa. Podendo ser localizados em ligamentos, músculos e tendões, medindo cerca de 2mm a 5mm e apresentando alta sensibilidade dolorosa. Quando ativados podem provocar irradiação da dor para uma determinada zona de referência, que pode ser confundida com uma dor de cabeça. (ZAMPERINI et al, 2005)

A síndrome apresenta sintomas motores, autonômicos e sensoriais, que são provocados pelos pontos gatilho miofasciais. Os distúrbios sensoriais produzem dor referida, hiperalgia e disestesia. Podem apresentar manifestações como distúrbios proprioceptivos, sudorese, alterações na temperatura local, edema, eritema e lacrimação. (GOYATA, et al. 2010)

2.1.2 Palpação Muscular

A presença dos pontos-gatilho pode ser observada, após uma lesão inicial de fibras musculares. Estas lesões podem decorrer de movimentos repetitivos, como micro traumas nos músculos, ou ainda por evento traumático significante. Os triggers points provocam stress e dor nas fibras musculares. Como a contração aumenta, os músculos se tornam fadigados e mais propícios a ativação de novos pontos gatilho. (SIMONS, 1996). São considerados fatores contribuintes as desordens e ao acometimento de dor as deficiências nutricionais, hábitos parafuncionais, desuso muscular, ansiedade, distúrbios do sono, depressão, estresse e posturas inadequadas. (SIMONS,1996)

Para a avaliação destes, após a realização de uma criteriosa anamnese, o exame clínico para pacientes com DTM, dá-se início ao exame físico, em que se inspecionam as articulações temporomandibulares, os músculos e os dentes, com o objetivo de avaliar a saúde e a função dessas estruturas. A sensibilidade muscular é um dos sinais clínicos mais importantes, que se encontra presente na maioria dos pacientes com algum tipo de DTM. Essa sensibilidade, na literatura, é referida como Limiar de Dor à Pressão (LDP), que seria o ponto em que a pressão crescente exercida se torna desagradável ou “dolorosa” ao paciente (DAVENPORT, 1969).

De acordo com Davenport (1969), tem sido utilizado, para avaliá-la, o exame de palpação, seja por pressão digital ou por algum aparelho (algômetro ou pressurômetro). Na clínica normalmente, a palpação realizada é a por pressão digital. Esta é realizada empregando-se uma pressão firme com a ponta do(s) dedo(s) indicador e/ou médio, efetuando pequenos movimentos circulares.

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Segundo Okeson (1998), uma pressão intermitente e mais leve é menos efetiva do que uma pressão firme durante um a dois segundos. Para esse exame ser eficaz, o músculo palpado deve-se apresentar em estado de repouso, portanto os dentes não devem estar em contato, nem a boca totalmente aberta. Podem ser avaliados, através desse exame, além da dor, a presença de edema, tonicidade muscular e trigger points. A palpação está presente no exame físico inicial de qualquer paciente que procura tratamento para DTM e por este motivo de estudo em diferentes centros (BENDTSEN, 1994; KROGSTAD, 1992; ROBINSON, 1998; SOLBERG, 1986).

3 METODOLOGIA

A pesquisa foi realizada através de uma abordagem indutiva, com técnica de pesquisa por documentação indireta e análise de prontuários clínicos dos pacientes atendidos no projeto de extensão “Equipe Multidisciplinar de Dor Orofacial” (EMDORF), do curso de Odontologia da Universidade Cesumar (UNICESUMAR), durante o período de março de 2013 a novembro de 2020. Esse projeto foi protocolado na Plataforma Brasil e encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa para parecer e aprovação no início do segundo semestre de 2018 (2.771.789).

Obteve-se a autorização para o diagnóstico de tratamento durante as primeiras consultas, onde os pacientes permitem a utilização de toda ficha clínica que envolve desde fotografias, radiografias, modelos de estudo, exames clínicos e laboratoriais pertinentes ao diagnóstico, onde constituem propriedade exclusiva da UNICESUMAR, dando plenos direitos de retenções para uso de fins de divulgação e ensino respaldados pelo comitê de ética.

Como método de estudo, foi utilizada a adaptação transcultural para o português do Brasil dos questionários do Eixo I - Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das Desordens Temporomandibulares RDC/TMD (2013 a 2019) e DC/TMD (2020).

Para avaliar a presença de dor muscular, uma palpação dos músculos mastigatórios: temporal, masseter, pterigoideo lateral e medial foi realizada durante o exame, exercendo uma força de 1kg, bem como a palpação dos músculos acessórios, sendo eles região posterior da mandíbula, região submandibular, região do tendão do temporal. Durante o exame foi feita uma pressão com a ponta do dedo para avaliar a presença de tensões musculares e dor.

Foi solicitado durante o exame, que o paciente informasse se a dor era conhecida (familiar), e se espalhava na região examinada ou se referia para outro local além da região palpada, dessa forma diminuindo a chance de comorbidades interferirem o diagnóstico.

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Após aplicação dos questionários nos pacientes, obteve-se a classificação diagnóstica, onde destacou-se a classificação das patologias ligadas a DTM do tipo muscular, e a partir daí foi realizado o levantamento do perfil destes pacientes em relação ao gênero, a idade e comorbidades existentes.

4 RESULTADOS

4.1 ANÁLISE DESCRITIVA

Com intuito de avaliar a relação entre as características dos pacientes tratados no projeto, os diagnósticos quanto ao perfil da dor orofacial e as frequências das informações levantadas dos prontuários, foram analisados resultando nos dados apresentados abaixo:

Tabela 1 – Perfil dos pacientes participantes do projeto de pesquisa

Informação Frequência Sexo Feminino 274 (80,82%) Masculino 65 (19,18%) Idade De 15 a 24 anos 48 (14,15%) De 25 a 39 anos 98 (28,90%) De 40 a 54 anos 79 (23,30%) De 55 a 78 anos 42 (12,38%) Sem informação 72 (21,23%) N° de diagnósticos 0 98 (28,90%) 1 129 (38,05%) 2 84 (24,77%) 3 28 (8,25%) Tipo de diagnóstico CD1 172 (53,91%) CD2 78 (24,45%) CD3 69 (21,63%) Fonte: A autora

Baseando-se na Tabela 1, pode- se observar que a grande maioria dos pacientes que procuram o Projeto, são do sexo feminino, compreendendo cerca de 80,82%. Nota-se também, que a idade mais acometida, representando 28,90%, encontra-se na faixa etária de 25 a 39 anos. Percebe-se que a ocorrência do tipo DC1, que dá o diagnóstico de DTM do tipo muscular, foi a mais acometida entre os indivíduos, encontrado em 53,91% dos casos.

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Tabela 2 – Resultados das relações entre as características dos pacientes com diagnósticos de DC1. Informações Diagnóstico DC1 Sexo Feminino 150 (87,20%) Masculino 22 (12,79%) Idade De 15 a 24 anos 35 (20,34%) De 25 a 39 anos 64 (37,20%) De 40 a 54 anos 51 (29,65%) De 55 a 78 anos 22 (12,79%) Fonte: A autora

Ao analisar detalhadamente o diagnóstico DC1, pela tabela 2, encontra-se um número elevado de incidência de pacientes do sexo feminino com DTM muscular (87,20%). Enquanto no sexo masculino a incidência é de 12,79%. Visualizando o resultado anteriormente, pode-se constatar uma relevante associação entre o sexo e o diagnóstico do paciente.

Tabela 3 – Relação entre o diagnóstico de DC1 e a presença de comorbidades

Fatores DC1 Comorbidade* Burcite 1 (0,55%) Cervicalgia 45 (25,0%) Fibromialgia 1 (0,55%) Hiperlacidão ligamentar 0 (0%) Ortopédica 0 (0%) Psicológica 8 (4,44%) Reumatismo 1 (0,55%) Tireóide 1 (0,55%) Nenhuma 123 (68,33%)

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Na Tabela 3 estão dispostas as incidências das comorbidades presentes nos pacientes diagnosticados com o DC1, onde nota-se que mais a porção majoritária dos pacientes não apresentou comorbidade alguma (68,33%). Observa-se ainda que entre os pacientes que apresentaram, destaca-se a prevalência de cervicalgia, em 25% dos pacientes.

5 DISCUSSÃO

O número de pacientes com DTM vem crescendo significativamente nos últimos anos, isso comprova a necessidade de esclarecer as características dessa condição, para que haja um maior entendimento acerca do assunto e uma conduta adequada dos profissionais da área. A busca cada vez maior pelo atendimento por parte dos pacientes mostra a forma com que isso afeta negativamente a vida dos indivíduos.

Inúmeros estudos foram realizados para estimar a incidência ou prevalência de desordens temporomandibulares. As analogias estatísticas entre os trabalhos científicos permitiram realizar a padronização do diagnóstico segundo os critérios do Research Diagnostic

Criteria (RDC/TMD), e Diagnostic Criteria (DC/TMD), que possuem a sua tradução

reconhecida internacionalmente, possibilitando estabelecer um padrão de ações e termos na área da disfunção temporomandibular.

Os dados do presente estudo revelam que há uma prevalência na taxa de incidência de DTM do tipo muscular, sendo as mulheres na faixa etária de 25 a 39 anos as mais acometidas. Já se tratando das comorbidades, a principal relacionada a DC1 é a cervicalgia.

Manfredini et al. (2011) avaliou 21 artigos que apresentaram um total de 3.463 pacientes diagnosticados com DTM, encontrados em uma média de indivíduos com 30 a 39 anos, destes foram diagnosticados 45% com transtornos musculares. Tal estudo não teve como objetivo avaliar a etiologia das dores, no entanto, estudos tem demonstrado que comorbidades como fibromialgia, cervicalgia, entre outras, tem uma relação direta a DTM, sendo cada vez mais necessário uma minuciosa anamnese para determinar o diagnóstico específico para ter um controle da dor eficaz.

A pesquisa de Türp et al. (2015) que encontrou 67% de dor em outras partes do corpo em pacientes com DTM. Sendo assim, de grande importância ressaltar a presença de uma alta frequência de queixas de dor fora da face, pois estas podem influenciar diretamente o tratamento da DTM pois estas podem provocar uma sensibilização central agravando ainda mais o quadro doloroso.

Quanto a palpação manual, embora seja um método destacado clinicamente, existe uma inconsistência clínica para avaliação e diagnóstico de pacientes com DTM. Gomes et al. (2008)

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22 destacam valores de especificidade aceitáveis (acima de 0,90). No entanto, Chaves et al. (2010) conferem caráter limitado para a utilização desse tipo de avaliação, comprovando que o limiar de dor a pressão, por intermédio de um algometro, apresentou maior veracidade do que a palpação manual.

Estes resultados demonstram a necessidade da realização de mais estudos que contribuam para uma melhor compreensão dessa condição, para que assim haja um correto tratamento visando a diminuição da sintomatologia do paciente, e assim, melhorando a sua qualidade de vida.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Em virtude do que foi apresentado, pode se concluir que existe grande relação entre a presença do diagnóstico de DC1, sexo e idade, tendo uma prevalência do sexo feminino entre 25 a 39 anos. A presença de comorbidades associadas à DTM musculares, com grande incidência de cervicalgia, confirma que um correto diagnóstico e uma abordagem adequada possibilita uma grande melhora no quadro clínico, diminuindo e controlando a incidência de dor dos pacientes tratados no projeto.

Por fim, chega-se à conclusão de que o tratamento interdisciplinar é extremamente importante e que este estudo abre portas para mais aprofundamentos e associações quanto ao acometimento de dor nos demais diagnósticos do DC.

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APENDICES

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