1 UNIVERSIDADE FEDERAL DOPARÁ
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA EPÓS-GRADUAÇÃO DIRETORIA DEPESQUISA
PROGRAMA INSTITUCIONAL DE BOLSAS DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA – PIBIC : CNPq, CNPq/AF,UFPA, UFPA/AF, PIBIC/INTERIOR, PRODOUTOR, PIBIT EFAPESPA
RELATÓRIO TÉCNICO -CIENTÍFICO
Período: 4 / 16 ( x )PARCIAL
( )FINAL
IDENTIFICAÇÃO DOPROJETO
a 9 / 16
Título do Projeto de Pesquisa (ao qual está vinculado o Plano de Trabalho):Análise Evolutiva do Eletrocardiograma e ecocardiograma na doença de Chagas aguda. Experiência do Estado do Pará.
Nome doOrientador: Dilma do Socorro Moraes de Souza Titulação doOrientador: Doutor
Faculdade : Medicina -FAMED-
Instituto/Núcleo: ICS- Instituto de Ciências da Saúde Laboratório: Ambulatório de Cardiologia/Chagas- HUJBB
Título do Plano de Trabalho : Nome do Bolsista: Gabriela da Silva Vale Tipo deBolsa: ( ) PIBIC/CNPq
( ) PIBIC/CNPq –AF ( ) PIBIC /CNPq- Cotadopesquisador( )PIBIC/UFPA ( ) PIBIC/UFPA–AF ( ) PIBIC/INTERIOR ( )PIBIC/PRODOUTOR ( )PIBIC/PE-INTERDISCIPLINAR (x)PIBIC/FAPESPA ( )PIBIC/PIBIT
2 Atenção : No relatório aborde diretamente os pontos essenciais, a partir dos quais será avaliadoo desenvolvimento doprojeto.
O relatório não deverá ultrapassar 10 MB ou conter mais de vinte (20)páginas.
RESUMO DO RELATÓRIO ANTERIOR (Alunos com bolsa renovadas). Descrever até onde foi desenvolvido o relatórioanterior.
Nos itens seguintes devem ser acrescentados o que efetivamente foi desenvolvido neste novo período. O Relatório Final deve envolver as atividades desenvolvidas nos 12 meses de bolsa.
INTRODUÇÃO (no máximo uma lauda) :
Carlos Chagas (1909) descreveu a doença de Chagas aguda como uma tripanossomíase apontando um conjunto de sintomas frequentes e uniformes, mais evidenciados em crianças, como anemia, alopecia abundante, mixedema, hepatomegalia, hipertrofia ganglionar e hipotensão arterial. Atualmente a doença é tida como umas das 13 doenças tropicais negligenciadas no mundo, que constituem um grupo de grandes condições incapacitantes que estão entre as infecções crônicas mais comuns em pessoas mais pobres do mundo, e dentre essas, ainda se encontra no grupo das três doenças tropicais negligenciadas com as maiores taxas de morte (HOTEZ, 2007), sendo os quatro primeiros casos autóctones de doenças de Chagas na Amazônia relatados em (SHAW, 1969) na forma de surtos de microepidemia familiar por provável transmissão oral. A Amazônia, que sempre foi considerada área de baixo risco para transmissão da doença de Chagas vem apresentando um aumento no número de casos agudos e crônicos (PINTO, 2001). De acordo com Coura (1994) esse aumento no número de casos da doença poderia ser devido a uma série de fatores, tais como o risco que o desmatamento intenso associado à ocupação ativa da região promove, o que poderia levar a um desequilíbrio entre reservatórios e vetores; a adaptação de reservatórios e a migração do ciclo silvestre pra o ciclo doméstico, através da migração de população de áreas endêmicas para áreas urbanas acompanhadas de reservatórios domésticos do agente etiológico.
Pinto et al (2008) analisou as alterações eletrocardiográficas e ecocardiográficas na fase aguda da doença de Chagas em um grupo de 233 pacientes, dentre os quais 118 foram submetidos a eletrocardiograma sendo 92 resultados normais e em 96 resultados contendo alterações. Dentre os pacientes hebiátricos predominaram alterações difusas de repolarização ventricular, baixa voltagem do QRS difusa ou no plano frontal, bloqueio de ramo direito (BRD) associado à bradicardia, dissociação átrio-ventricular e taquicardia sinusal. Entre os pacientes
3 geriátricos houve predominância de alterações difusas de repolarização ventricular, desvio do eixo elétrico cardíaco para a esquerda, extra-sístoles ventriculares ou supraventriculares, taquicardia sinusal, fibrilação atrial, baixa voltagem difusa ou no plano frontal, além isquemia subepicárdica e sobrecarga ventricular esquerda.
JUSTIFICATIVA :
Justifica-se as alterações realizadas no tópico de “Análise e Métodos” do trabalho em relação ao N da pesquisa, modificado para 58 pacientes, uma vez que os prontuários encontravam-se incompletos, dificultando a coleta dos exames e de outros dados em relação ao paciente, sendo assim, houve alteração no N de pacientes. Também, no mesmo tópico modificou-se o período de análimodificou-se, devido a maior quantidade de pacientes disponíveis entre 2006 e 2013. Além da modificação do tópico “Objetivos”, visto que houve a necessidade de especificar a análise dos bioquímicos para serem analisados apenas os exames da fase aguda e de ampliar o número de eletrocardiograma e ecocardiograma avaliados, sendo modificado para 3 anos de evolução, logo avaliar-se-á 3 ecgs e 3 ecos ao invés de 2 ecgs e 2 ecos (primeiro e último ano de evolução) que foram inicialmente definidos, também retiraram-se alguns objetivos que estavam redundantes por terem sido explicados detalhadamente no tópico de “Análise e Métodos” como os objetivos a seguir: “analisar a frequência cardíaca no eletrocardiograma”, “analisar a presença ou ausência de arritmias no eletrocardiograma”, “no eco será avaliado o diâmetro sistólico, diâmetro do átrio esquerdo, espessura do septo e da parede posterior, fração de ejeção e fração de encurtamento” e também retirou-se o objetivo “analisar as características clínicas da população de estudo” por motivos de prontuários incompletos.
São escassos os estudos que analisaram evolutivamente o eletrocardiograma desde a fase aguda, os primeiros registros nesta fase da doença foram análises feitas em Bambuí-MG (LARANJA, 1956), onde os autores acompanharam durante trinta anos os pacientes que apresentaram a infecção aguda apresentaram eletrocardiograma anormal com alterações inespecíficas caracterizadas com arritmias supraventriculares e ventriculares, vários graus de bloqueios e predominância das alterações difusas da repolarização ventricular local cuja principal forma de transmissão era vetorial. As alterações difusas da repolarização ventricular foram marcadoras de prognóstico para fase crônica.
4 Na experiência de pesquisadores locais os achados do eletrocardiograma na fase aguda corroboram com estudos de Bambuí (SOUZA et al, 2013). Desta forma, a proposta do estudo é realizar análise descritiva dos pacientes que foram infectados desde a fase aguda da doença de Chagas, levando-se em conta a transmissão por via oral envolvendo alimentos contaminados com fezes de Tripanossoma cruzi, bem como as diferentes características epidemiológicas da população habitante na região Amazônica em relação a população do sudeste, esperando-se encontrar marcadores eletrocardiográficos que possam tipificar o perfil eletrocardiográfico característico desta forma de transmissão.
OBJETIVOS :
Objetivo Geral:
Analisar o comportamento evolutivo do eletrocardiograma e ecocardiograma e analisar os exames bioquímicos da fase aguda na população com doença de Chagas.
Objetivos Específicos:
Documentar os dados demográficos.
Descrever as variáveis do eletrocardiograma e ecocardiograma e comparar com os gêneros.
Analisar o eletrocardiograma em três anos subsequentes. Analisar o ecocardiograma em três anos subsequentes. Analisar os exames bioquímicos da fase aguda da doença.
MATERIAIS E MÉTODOS :
O estudo será observacional longitudinal retrospectivo, utilizando fontes secundárias de prontuários dos pacientes que foram atendidos nos ambulatórios bem como de pacientes internados no Hospital Universitário João de Barros Barreto no período de 2006 a 2013. Serão analisados todos os eletrocardiogramas e ecocardiogramas de pacientes nas diferentes faixas etárias. O N proposto para o estudo é de 58 pacientes que obtiveram os pré-requisitos necessários para participar do estudo.
5 Serão analisados os dados demográficos da população em estudo, assim como o eletrocardiograma que será analisado por dois observadores especialistas em cardiologia e cegos para o estudo. Será elaborada uma ficha para coleta de dados e nela irá conter dados do ECG, que será decodificado com relação as variáveis: ritmo, frequência, eixo, intervalo PR, espaço PR, duração do QRS, QTc e arritmias supraventriculares e ventriculares. O ecocardiograma será analisado de acordo com os resultados descritos nos prontuários - como diâmetros sistólicos e diastólicos, septo interventricular, parede posterior, tamanho do átrio esquerdo e fração de ejeção.
O diagnóstico etiológico da fase aguda da doença de Chagas será considerado o parasitológico positivo. O diagnóstico da fase crônica será através da sorologia positiva IgG Anti-T.Cruzi por dois métodos laboratoriais distintos.
Critérios de inclusão e de exclusão:
Serão incluídos no estudo todos os pacientes nas diferentes faixas etárias que apresentarem exame parasitológico positivo para doença de Chagas aguda e excluídos prontuários incompletos e exames sorológicos inconclusivos para doença de Chagas aguda. Análise estatística:
Os resultados serão processados e analisados em gráficos e tabelas através do programa Biostat versão 5.0, teste do ANOVA 1 e Turkey, com intervalo de confiança de 95% e margem de erro de 5% sendo significativo P <0,05.
RESULTADOS:
Entre os 58 pacientes do presente estudo, percebeu-se uma prevalência semelhante entre os sexos, cada um com 29 indivíduos (50%). A maioria encontrava-se na faixa etária adulta da população (65,6%), com idade média de 40,67±19,62 anos, provenientes de municípios fora da região metropolitana de Belém, Pará (89,2%) (Tabela 1).
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Nos
achados da Variável Frequência Cardíaca, as alterações eletrocardiográficas foram favoráveis a diminuição da FC dos pacientes ao longo do tempo. Observa-se que a média da frequência inicial dos pacientes consistia em 77,05bpm, declinando significativamente para 71,36bpm e
estabilizando-se em torno de 70,71bpm. O que confirma esta alteração da diminuição da FC. Figura 1: Gráfico de Médias da variável frequência (bpm)
Em relação a alteração do Intervalo PR ao longo do tempo, os resultados confirmaram a estabilidade desta variável. Observou-se uma discreta e não significativa diminuição no Intervalo PR(ms) do 1º ano (fase aguda) para o 2º ano (fase crônica) de análise, e discreta elevação do 2º para o 3º ano de avaliação. Fato que sugere estabilidade desta variável, uma vez que as
77,05 71,36 70,71 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 1 2 3 M é d ias Ano de Evolução
Tabela 1: Caracterização da amostra do estudo.
Característica N (%) % Sexo Masculino 29 50,0 Feminino 29 50,0 Idade < 18 anos 8 13,7 18 – 59 anos 38 65,6 > 60 anos 12 20,7 Idade média 40,67±19,62 Procedência Região Metropolitana de Belém 8 13,8 Fora da Região Metropolitana de Belém 50 86,2
7 diferenças das médias foram significativas. Logo, ao longo do tempo não se considerou alteração desta variável.
Figura 2: Gráfico de médias para variável intervalo PR(ms)
Na evolução temporal do Espaço/Segmento PR nos 3 anos de análise do ECG evidenciou a estabilidade dessa variável da fase aguda da doença, 1º ano analisado, para a fase crônica da doença, 2º ano analisado, sem nenhuma alteração dos valores das médias de cada ano, ou seja, o Espaço/Segmento PR teve o mesmo valor. Apesar, de ter ocorrido uma discreta diminuição do intervalo Espaço/Segmento PR do 2º ano para o 3º ano, os resultados estatísticos não confirmaram significância.
Figura 3: Gráfico de médias para variável Espaço/Segmento PR (ms)
A Variável Duração do QRS revelou estabilidade nos 3 anos de análise, constatou-se que a
duração do QRS na fase aguda da doença, 1º ano de análise, foi de 97,93ms elevando-se discretamente no 2º ano de análise com o paciente já na fase crônica da doença para 100ms e estabilizando-se em torno de 98,62ms. Dessa forma, pode-se observar que ao longo da análise evolutiva dos pacientes chagásicos agudos não houve alteração significativa na duração do QRS, fato comprovado pelo valor da diferença entre as médias da variável Duração do QRS que não foi significativa estatisticamente.
Figura 4: Gráfico de médias para variável Duração QRS (ms)
145,52 142,41 144,48 141,00 143,00 145,00 147,00 149,00 151,00 1 2 3 M é d ias Ano de Evolução 52,76 52,76 48,97 43,00 45,00 47,00 49,00 51,00 53,00 55,00 57,00 1 2 3 M é d ias Ano de evolução
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Na evolução dos pacientes chagásicos observou-se a estabilidade da variável Duração do
QTc. Portanto, o eletrocardiograma não revelou uma alteração com o tempo de seguimento, visto que a diferença entre as médias dessa variável do 1º ano para o 2º ano foi insignificante estatisticamente, assim como a diferença do 2º para o 3º ano
Figura 5: Gráfico de médias para variável Duração do QTc (ms)
*Variavéis de unidade milissegundo
97,93 100,00 98,62 92,00 94,00 96,00 98,00 100,00 102,00 104,00 106,00 1 2 3 M é d ias Ano de evolução 411,67 404,19 403,55 395,00 400,00 405,00 410,00 415,00 420,00 1 2 3 M é d ias Ano de evolução
TABELA 1: Análise Evolutiva das variáveis eletrocardiográficas
Variável
MÉDIA
1ª ano Diferença entre 1º Ano e 2º Ano
p-valor 2º Ano Diferença entre 2º Ano e 3º Ano p-valor 3º Ano Frequência cardíaca (bpm) 77,05 5,69 <0,05 71,36 0,65 >0,05 70,71 Intervalo PR* 145,52 3,1 >0,05 142,41 2,07 >0,05 144,48 Duração do QRS* 97,93 2,07 >0,05 100 1,38 >0,05 98,62 Espaço/segmento PR* 52,76 0 >0,05 52,76 3,79 >0,05 48,97 Duração do QTc 411,67 7,48 >0,05 404,19 0,64 >0,05 403,55
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PUBLICAÇÕES:
O projeto apresentado encontra-se em curso. Dessa maneira, tornam-se impossibilidades publicações do mesmo.
ATIVIDADES A SEREM DESENVOLVIDAS NOS PRÓXIMOS MESES
Análise dos ecocardiogramas (diâmetros sistólicos e diastólicos, septo interventricular, parede posterior, tamanho do átrio esquerdo e fração de ejeção.) consecutivos dos pacientes e análise dos exames bioquímicos.
CONCLUSÃO:
Pode-se concluir a partir da análise da evolução da doença de Chagas, através das variáveis do eletrocardiograma: Frequência Cardíaca, Intervalo PR, Segmento/Espaço PR, duração do QRS e duração do QTc que houve uma significativa diminuição na Frequência Cardíaca desses pacientes, entretanto, as outras variáveis mantiveram-se estáveis ao longo do tempo, impossibilitando a caracterização por meio delas da mudanças da fase aguda para a fase crônica da doença.
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
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DIFICULDADES -
As dificuldades encontradas na realização do projeto foram aquelas relacionadas ao tópico "Análise e Métodos" uma vez que os prontuários encontravam-se incompletos. Tais dificuldades referiram-se a coleta dos exames e de outros dados em relação ao paciente, sendo assim, houve alteração no N de pacientes. Além da modificação dos objetivos, visto que houve a necessidade de ampliar o número de ecgs e ecos avaliados, sendo portanto modificado para 3 ecgs e 3 ecos ao invés de apenas 2 inicialmente.
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PARECER DO ORIENTADOR: Manifestação do orientador sobre o desenvolvimento das atividades do aluno e justificativa do pedido de renovação, se for ocaso.
DATA: / /
ASSINATURA DO ORIENTADOR
ASSINATURA DO ALUNO
INFORMAÇÕES ADICIONAIS: Em caso de aluno concluinte, informar o destino do mesmo após a graduação. Informar também em caso de alunos que seguem para pós-graduação, o nome do curso e dainstituição.
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FICHA DE AVALIAÇÃO DE RELATÓRIO DE BOLSA DE INICIAÇÃOCIENTÍFICA
O AVALIADOR DEVE COMENTAR, DE FORMA RESUMIDA, OS SEGUINTES ASPECTOS DO RELATÓRIO:
1. O projeto vem se desenvolvendo segundo a proposta aprovada? Se ocorreram mudanças significativas, elas foram justificadas?
2. A metodologia está de acordo com o Plano de Trabalho?
3. Os resultados obtidos até o presente são relevantes e estão de acordo com os objetivos propostos?
4. O plano de atividades originou publicações com a participação do bolsista? Comentar sobre a qualidade e a quantidade da publicação. Caso não tenha sido gerada nenhuma, os resultados obtidos são recomendados para publicação? Em que tipo deveículo?
5. Comente outros aspectos que considera relevantes norelatório
6. Parecer Final: Aprovado( )
Aprovado com restrições( ) (especificar se são mandatórias ou recomendações) Reprovado( )
7. Qualidade do relatório apresentado: (nota 0 a5)
Atribuir conceito ao relatório do bolsista considerando a proposta de plano, odesenvolvimento das atividades, os resultados obtidos e a apresentação dorelatório.
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