A
spectos epidemiológicos dA mortAlidAdemAternA no BrAsil: A difícil tArefA de oBtenção de dAdos reAis
Nathália helleNa Ferreira Falcão,1 rosaNe da costa ViaNa2 e Maria rita carValho Garbi
NoVaes3
1 Graduanda do Curso de Medicina, Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciência da
Saúde (Fepecs), Brasília-DF, Brasil.
2 Médica ginecologista e obstetra, mestre, Hospital Regional da Ceilândia, Secretaria de Saúde do Distrito Federal, Brasil.
3 Farmacêutica e Bioquímica, pós-doutora em Ética em Pesquisa Clínica pela Universidade do Chile, professora do Curso de Medicina da
ESCS-Fepecs, coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa da Fepecs/SES-DF, Brasília-DF, Brasil.
Correspondência: Prof.ª Maria Rita C. Garbi Novaes. Curso de Medicina. Escola Superior em Ciências da Saúde – ESCS/Fepecs. SMHN quadra 3, conjunto A, bloco 1, Edifício Fepecs, CEP 70.710-907, Brasília-DF. Telefone: 61 3325-4955. Internet: [email protected]. Recebido em 1-8-2011. Aceito em 11-12-2011.
RESUMO
EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF MATERNAL MORTALITY IN BRAZIL. THE DIFFICULT TASK OF OBTAINING ACTUAL DATA
Introduction. Maternal mortality represents an indicator referring to deaths for women due to pregnancy,
child-birth, puerperium or abortion. Actions required to reduce it represent a goal for public health worldwide.
Objective. To analyze, based on literature review, data regarding the epidemiology of maternal mortality, its
changes and ways of evaluating and measuring, emphasizing the Brazilian reality.
Method. Qualitative revision. Descriptors such as “maternal mortality”, “epidemiology” and “prevalence” were
researched in articles published in the period from January 2000 until April 2011 in Portuguese and English, in data-bases PubMed, Medline, Lilacs and SciELO.
Results. Applying inclusion and exclusion criteria, thirteen articles were selected. It was evidenced that maternal
mortality, despite being an excellent indicator of social reality, still suffers from difficulties in measuring mainly due to the lack of a reliable vital registration.
Conclusion. Alternative methods for obtaining data on maternal mortality should be applied temporarily until
countries are able to adequately perform civil registration. Discrete advances in this area have been evidenced in the last few years, and it is estimated that few countries will meet the targets for reducing maternal mortality up to 2015.
Key words. Maternal mortality; epidemiology; measurement
Introdução. A mortalidade materna constitui um indicador referente aos óbitos de mulheres decorrentes de gra-videz, parto, puerpério ou abortamento. As ações requeridas visando à sua redução é uma meta da saúde pública mundial.
Objetivo. Analisar, com base na revisão de literatura, os dados referentes à epidemiologia da mortalidade materna, as mudanças e as formas de avaliação e mensuração que enfatizem a realidade brasileira.
Método. Revisão qualitativa. Os descritores mortalidade materna, epidemiologia e prevalência foram objetos de pesquisas em artigos publicados no período de janeiro de 2000 a abril de 2011, nos idiomas português e inglês, nas bases de dados PubMed, Medline, Lilacs e SciELO.
Resultados. Aplicando-se os critérios de inclusão e exclusão, treze artigos foram selecionados. Evidenciou-se que a mortalidade materna, apesar de ser um excelente indicador de realidade social ainda sofre com as dificuldades de mensuração devidas principalmente à falta de um registro vital confiável.
Conclusões. Métodos alternativos para obtenção de dados sobre mortalidade materna devem ser aplicados tem-porariamente até que os países sejam capazes de realizar adequadamente o registro civil. Evidenciaram-se discretos avanços na área nos últimos anos e estima-se que poucos países conseguirão cumprir as metas com vista à redução da mortalidade materna até 2015.
Palavras-chave. Mortalidade materna; epidemiologia; indicadores de saúde.
INTRODUÇÃO
E
stima-se que, a cada minuto, morre no mundo uma mulher em virtude de complicações da gra-videz e do parto.1Mortalidade materna é conceito que abrange os óbitos decorrentes de complicações de gravidez, parto, puerpério e abortamento. Consiste na morte de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, independentemente da duração ou da localização da gravidez. É causada por qual-quer fator relacionado ou agravado pela gravidez. Fatores acidentais ou incidentais não se incluem nesse conceito.2
Segundo a Organização Mundial da Saúde, conceitos como morte materna e morte por causa materna são diferentes. Define-se como morte materna as que ocorrem na gestação, no parto e até 42 dias após o parto. Morte por causa materna é conceituada como se descreve no Capítulo XV da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, 10.ª Revisão (CID-10), e que inclui as ocorridas quando passados 42 dias do parto.3 Nem todas as mortes por causas
maternas podem ser incluídas no cálculo da razão de mortalidade materna (figura), havendo a exclusão de todos os casos considerados como mortes maternas tardias, decorrentes de causa obstétrica, verificada após 42 dias e menos de um ano depois do parto (O96 da CID-10) e morte devido a sequelas de causa obstétrica direta, ocorrida um ano ou mais após o parto (O97 da CID-10).2
Figura. Cálculo da razão de mortalidade materna2
N.º de óbitos maternos (diretos e indiretos)
Nº de nascidos vivos X 100.000
Outros conceitos importantes são os de morte materna obstétrica direta e indireta e o de morte materna tardia. As mortes obstétricas diretas são resultantes de complicações obstétricas na gravidez, no parto e no puerpério consequentes a intervenções, omissões, tratamento incorreto ou a uma cadeia de eventos resultantes de quaisquer dessas causas men-cionadas. As mortes obstétricas indiretas são causa-das por doenças existentes antes da gravidez ou por doenças que se desenvolveram durante a gravidez, que não são resultantes de causas obstétricas dire-tas, mas das que foram agravadas pelos efeitos fisio-lógicos da gravidez. As tardias incluem mortes de
mulheres por causas obstétricas diretas ou indiretas, ocorridas em mais de 42 dias, porém menos de um ano após o término da gravidez.2
São consideradas mulheres em idade fértil no Brasil as que se encontram na faixa etária de 10 a 49 anos, diferindo do índice internacional que engloba mulheres de 15 a 49 anos.2 As mortes de mulheres
em idade fértil devem ser sempre investigadas para verificação da hipótese de morte por causa materna. É importante enfatizar que o preenchimento correto do documento de óbito pelo médico e dos fatores que levaram ao quadro patológico, possibilitando a iden-tificação do óbito materno, o perfil da mortalidade e a elaboração de políticas que permitam mais eficiên-cia no combate às causas de mortalidade materna.2
A mensuração de dados sobre a mortalidade materna constitui excelente indicador, não apenas da saúde da mulher como, indiretamente, do nível de saúde da população geral.3 Dessa forma, a coleta
correta dos dados é primordial para que o estudo seja fiel à realidade mensurada. A mortalidade materna é também um indicador de iniquidades, pois é ele-vada em áreas subdesenvolvidas ou em desenvol-vimento quando comparada aos valores de áreas desenvolvidas, o que ressalta os diferentes estratos socioeconômicos.4
Dadas as dificuldades de investigação de algumas mortes femininas, devem-se observar os dados possi-velmente obtidos de morte mascarada. É considerada morte materna mascarada aquela cuja causa básica, relacionada ao estado gravídico-puerperal, não consta na declaração de óbitos por falhas no seu preenchi-mento. Ocorre quando se declara como fato ocasio-nador do óbito apenas a causa terminal das afecções ou a lesão que sobreveio por último na sucessão de eventos que culminou com a morte. Oculta-se a causa básica e impede-se a identificação do óbito materno, o que compromete a fidedignidade das informações sobre o tema e dificulta o combate às suas causas.2
A redução da mortalidade materna é uma das prin-cipais metas discutidas em conferências internacionais e está incluída nos objetivos do Desenvolvimento do Milênio das Nações Unidas.4 O objetivo deste estudo
é analisar, com base na revisão de literatuta de dados referentes à epidemiologia da mortalidade materna, as mudanças e as formas de avaliação e mensuração enfatizando-se a realidade brasileira.
MÉTODO
Mediante uma revisão qualitativa foram sele-cionados artigos publicados nas bases de dados
PubMed (desenvolvida pelo National Center for
Biotechnology Information – NCBI), Medline (do
inglês, Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online), SciELO (do inglês, Scientific Electronic Library Online) e Lilacs (Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), no período de janeiro de 2000 até abril de 2011. Os unitermos usados nas bases de dados foram obtidos dos descritores em Ciências da Saúde (DeCS): mortalidade materna, epidemiologia e pre-valência nos idiomas português e inglês.
Foram considerados critérios de inclusão a temá-tica da situação brasileira quanto ao tema morte materna e a discussão sobre critérios de mensura-ção das taxas de mortalidade materna, bem como das dificuldades de notificação e da consequente coleta de dados não confiáveis para sua estimativa. Buscou-se, também, explorar a realidade em âmbito nacional e questões referentes à coleta e confiabili-dade dos dados sobre mortaliconfiabili-dade materna em todo o País. Foram excluídos estudos que não se aplica-ram à realidade brasileira, os estudos isolados em determinadas cidades ou localidades específicas no Brasil, que foram realizados sem amostragem com-patível ou uma análise estatística.
Na base de dados Medline, o descritor mortali-dade materna forneceu 9.088 resultados e, quando associado ao descritor epidemiologia, os resultados foram 61, e, à prevalência, 37. O descritor maternal
mortality expôs 20.139 resultados. Restringindo-se à epidemiology, obtiveram-se 817 resultados, e à pre-valence, 584; as publicações no Brasil foram 17.
Na base de dados SciELO, o descritor mortali-dade materna recuperou 266 artigos, e epidemiolo-gia originou 66. A busca no idioma inglês encontrou 608 resultados com maternal mortality, 58 com
epi-demiology e 16 artigos com o descritor prevalence.
Na base de dados PubMed, o descritor mor-talidade materna recuperou um artigo, e nenhum artigo foi obtido quando associado aos descritores epidemiologia e prevalência. Com o descritor morte materna foram encontrados quatro artigos. Para os descritores maternal mortality and epidemiology and prevalence foram encontrados 194 artigos.
Na base de dados Lilacs, a pesquisa com uso dos descritores mortalidade materna resultou em 2.004 artigos; quando associado a epidemiologia os resultados foram 72 e, restringindo-se a artigos que envolviam o Brasil, a busca identificou 16 artigos na base de dados. A pesquisa com maternal
mor-tality identificou 1.924 artigos e, quando restrita a
epidemiology, o número se reduziu a 59 artigos,
den-tre esses, dez estavam ligados à realidade brasileira. Foi realizada busca ativa entre as referências bibliográficas encontradas para identificação de arti-gos de relevância para a temática, visando à comple-mentação de informações atuais sobre o tema. Houve a busca de dados atuais sobre as taxas de mortali-dade materna realizada em bases de dados governa-mentais, site do Ministério da Saúde e Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde do Brasil (Datasus).
RESULTADOS
Foram recuperados 215 artigos publicados de janeiro de 2000 a abril de 2011 com os descritores deste trabalho. Após a aplicação de critérios de inclu-são e de excluinclu-são previamente estabelecidos, foram selecionados treze artigos. Foram também analisa-dos os Indicadores e Daanalisa-dos Básicos (IDB) 2009 do Brasil, os dados referentes à mortalidade, no qual foi observada a razão de mortalidade materna, segundo região e unidade federativa nos períodos de 1990 a 2007.5-8
Nos trabalhos revistos, Laurenti e colaborado-res9 reconheceram a mortalidade materna como um
bom indicador de saúde da mulher e mesmo de saúde pública. Observando-se as diferenças entre a preva-lência mundial de mortalidade materna notaram que aquelas referentes aos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento como o Brasil, apresentaram grande disparidade em relação à menor prevalên-cia observada nos países desenvolvidos.9 Embora
se conheça a realidade mundial da morte materna, a mensuração não é fidedigna. É necessário propor ferramentas, isto é, o Indicador de Saúde para a ava-liação da prevalência da mortalidade materna.9
Robinson e Wharrad,10 em trabalho realizado
pela Organização das Nações Unidas, descreveram a relação entre os cuidados no parto e a prevalência de mortalidade materna em 155 países. O trabalho também relacionou a prevalência de mortalidade materna com o número de profissionais médicos e enfermeiros na população, o produto interno bruto
per capita e a alfabetização feminina para compor
o panorama exposto.10 Os resultados enfatizam a
importância da assistência na gestação e no parto para garantir a saúde da gestante e da puérpera. Os autores reconhecem que os dados referentes à mor-talidade materna são suscetíveis a erros. Este viés pode ser minimizado se os profissionais de saúde colaborassem com a notificação de forma a tornar
mais reais a prevalência de mortalidade materna no Brasil.10
Victoria11 discutiu as possíveis intervenções para
redução de mortalidade materna e infantil. Observou que melhorias no exame pré-natal e no parto foram capazes de reduzir as taxas de mortalidade materna no País. Contudo, tal redução ainda não é suficiente e persistem as disparidades entre as diferentes regiões brasileiras.11 O trabalho destaca o fato de que existem
diversas ferramentas para determinar a estimativa da mortalidade materna nos países em desenvolvimento, mas nenhuma é totalmente satisfatória. Citou como possíveis métodos as estimativas indiretas com base em censos e inquéritos domiciliares, dados de morta-lidade do registro civil e os indicadores de processo.11
Os comitês de estudo de morte materna são ins-trumentos de vigilância epidemiológica que agem em prol do Ministério da Saúde.2 Rodrigues e Siqueira,12
por meio de estudo no Comitê de Estudo de Morte Materna no Estado de São Paulo, procuraram anali-sar a implementação desse tipo de comitê no País. Mostraram haver precariedade nas informações dis-poníveis no Brasil sobre o tema. A correta atuação dos comitês é fundamental para obtenção de dados fieis sobre morte materna.
Laurenti e colaboradores,4 em estudo que
ava-liou as mortes maternas do ano 2002, mostraram mais uma vez a discrepância entre as realidades de diferentes partes do Brasil. As regiões Nordeste e Sul apresentaram índices sobremodo díspares, que indicam a divisão nacional quanto à assistência às mulheres grávidas e puerperais. Para a obtenção de dados nacionais é oportuno o uso de fatores de ajuste nas estatísticas. A morte obstétrica direta alcançou o índice de 67,1%, o que mostra haver necessidade de melhorias nos cuidados à saúde dessas mulheres.4
Dados semelhantes foram encontrados por Horon.13 O trabalho retratou a subnotificação de
mor-tes maternas nos amor-testados de óbito, muito utilizados na coleta de dados sobre o tema. O artigo conclui que o número de mortes maternas é substancialmente subestimado quando somente são usadas declarações de óbito para contabilizá-las. Ainda destaca que gesta-ções múltiplas e de mulheres em idade mais avançada são fatores que diminuem as possibilidades de sucesso das políticas de combate à mortalidade materna.1
Martins1 escreveu, em seu trabalho sobre a
mortalidade materna de mulheres da etnia negra no Brasil, que o problema atinge de forma desi-gual as classes sociais e causa baixa escolaridade, sendo maior entre os pertencentes às classes sociais
menos favorecidas, que sofrem com a assistência muitas vezes precária do sistema público de saúde. Quanto à vertente étnica, o autor citou que a análise foi dificultada, pois o Brasil dispõe de grande mis-cigenação. Contudo, ao comparar os resultados aos dados dos comitês de mortalidade materna o autor conclui que a mortalidade materna é mais elevada nas mulheres negras.1
Andrade e colaboradores14 retrataram em seu
artigo as observações sobre mortalidade materna obtida no Serviço de Obstetrícia da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG. Observaram que a maior prevalência de mortes maternas ocorreu em mulheres de 15 a 39 anos, em nulíparas com gestação a termo e no puerpério imediato (53%). Enfatizaram também que a mortalidade materna por aborto tem aumentado de maneira alarmante, destacando-se o planejamento familiar eficaz como indispensável.14
Vieira,15 no fórum Juventude, Contracepção e
Morte Materna: Questões Pendentes, ressalta que a morte materna não constitui problema emergente e necessita de solução imediata por abranger um número crescente de mulheres cada ano.15 O autor
destaca ainda que a realização de exame pré-natal com qualidade e a assistência ao parto humanizado, bem como o acesso aos métodos anticoncepcionais, deveriam estar garantidos às mulheres brasileiras, conforme foram definidos na 12.ª Conferência de População e Desenvolvimento no Egito em 1994.
Alencar Júnior16 discute em seu artigo as razões
para permanência de elevados índices de mortalidade materna. Também refere dificuldade na mensuração da taxa de morte materna, principalmente quando não há um sistema de registro vital confiável. Ele desta-cou que a maioria dos óbitos é decorrente de causa obstétrica, principalmente as diretas, sendo evitáveis em quase sua totalidade.16 Mesmo que um sistema
adequado de registro civil não possibilite aumento do número de registros dos óbitos maternos, sua ausên-cia ou o registro incompleto dos dados, assoausên-ciado à subnotificação e grande dispersão territorial de nosso país, dificultam a análise das mortes maternas.
O artigo de Alencar Junior16 destaca ainda que
a mensuração adequada da mortalidade materna é algo extremamente difícil, e existem poucos países que a realizam de forma completa.8 O autor
ressal-tou que muitas vezes o planejamento familiar e o cui-dado pré-natal isolado não são capazes de reduzir a mortalidade materna. Os exames realizados no perí-odo pré-natal são importantes na detecção precoce de doenças maternas e fetais. Contudo, sua eficácia
diminui quando a morte é ocasionada pelo parto ou por suas complicações.16 A falta de unidades de saúde
capazes de prestar o devido atendimento aos quadros de complicações da gravidez, observada em diversas localidades do País, contribuem com a incapacidade de reversão de uma situação totalmente evitável. Essa negligência na saúde pública, que frequentemente substitui o hospital pela ambulância nas pequenas cidades, é responsável por alto número de mortes.16
O Brasil é um dos 189 países que, no ano de 2000, assumiram o compromisso de cumprir, até 2015, os Oito Objetivos do Milênio.17 Um deles é
a redução da mortalidade materna em 75% em rela-ção aos números de 1990, algo difícil de realizar e de comprovar, em razão de subnotificações e esta-tísticas defasadas. Hemorragia e hipertensão arterial são as principais causas de morte materna, ambas evitáveis.1
Para alcançar a meta de redução de morte materna até 2015 é necessário alcançar a cobertura total de assistência pré-natal e ao parto, melhorar a qualidade da atenção prestada à grávida durante a gestação e o parto, promover política adequada de reprodução capaz de diminuir as complicações da gravidez inde-sejada, conceder poder político e constitucional aos comitês de mortalidade materna para que exerçam melhor suas funções e apoiar a realização de estudos periódicos para avaliação dos avanços na área.1
Em pesquisa mundial, realizada em 181 países, obtida de uma base de dados diversificada e constru-ída com 2.651 relatos de mortalidade materna, mos-trou-se que sua frequência diminuiu de 526.300 para 342.900 nos anos de 1990 e 2008 respectivamente.18
Dos países pesquisados somente 23 aplicaram esfor-ços para o cumprimento da meta de redução de mor-talidade materna até o ano 2015.18
A avaliação e monitorização dos índices de mor-talidade materna são atrapalhadas pelo sub-registro da causa de morte que ocorre com frequência em muitos países em desenvolvimento, acarretando subnumeração dessas mortes.9 A fidedignidade dos
dados é atrapalhada pelo sub-registro de óbitos, pelo preenchimento incorreto ou incompleto dos docu-mentos de óbito e mesmo por um número incorreto de nascidos vivos.9
Uma metodologia que já foi utilizada para men-suração de mortalidade materna consistiu em um inquérito domiciliar, o Método de Sobrevivência das Irmãs, usada pela Pesquisa Nacional em Demografia e Saúde em 1996, em que os adultos foram questio-nados sobre a possível mortalidade das suas irmãs
quanto a causas maternas, sendo considerado um método indireto de medição. Houve numerosas falhas, como obtenção de dados defasados de dez a quinze anos, falta de confiabilidade nos dados cole-tados e outras. Assim, não é mais usado.9
Outro método, considerado de maior excelência, é o RAMOS (Reproductive Age Mortality Surveys – Inquéritos de Mortalidade em Idade Reprodutiva), que utiliza todas as possíveis fontes de informação para identificar as mortes maternas, como registro de óbito, prontuários hospitalares, cemitérios e líderes de comunidades locais para obtenção de informa-ções. Depois dessa essa etapa, ainda são feitas entre-vistas domiciliares e entreentre-vistas com os profissionais de assistência que cuidaram dos casos.9
As condições de redução da mortalidade materna são proporcionais à melhor assistência recebida durante gestação e parto. Há diminuição significa-tiva da mortalidade materna quando, durante o parto, a paciente é assistida por um profissional especia-lista em obstetrícia que possa identificar as compli-cações maternas e fetais, e a transferir, se necessário, para atendimento em unidade mais estruturada. É importante que o médico esteja atento ao preenchi-mento correto da declaração de óbito, questionando os familiares, se necessário, sobre a vida reprodutiva da mulher.18
Para a concretização de ações eficientes que possibilitem a diminuição da mortalidade materna devem ser mais bem conhecidas a epidemiologia e a ação dos comitês de mortalidade materna. Os comitês avaliam a qualidade da assistência à saúde da mulher para direcionar ações públicas de inter-venção. São organismos interinstitucionais educati-vos, com atuação sigilosa não coercitiva ou punitiva. Eles agregam esforços da esfera governamental, da sociedade civil e da equipe multiprofissional de saúde visando a uma melhor análise estatística e da causalidade dos óbitos maternos e à proposição de medidas de intervenção eficazes para reduzi-los.2,12
A razão de mortalidade materna no Brasil teve aumento na última década. Em 2000, o índice foi 73,3 por 100.000 nascidos vivos; em 2006 atingiu o valor de 77,2 por 100.000 nascidos vivos e, em 2007, último ano em que foi divulgado, a mortalidade materna alcançou 77 por 100.000 nascidos vivos. Os indicadores de saúde mostram que as estratégias bra-sileiras de combate às elevadas taxas de mortalidade materna não estão recebendo a atenção necessária. A temática da mortalidade materna deve ser contem-plada como problema de saúde pública e, para tal, o
governo deve propor medidas que visem à melhora da saúde feminina.5
As instituições nacionais e internacionais têm estimulado o uso e o desenvolvimento de métodos para mensuração da mortalidade materna. Contudo, isso deve ser suporte temporário até que possa ser considerado confiável o sistema de informação de mortalidade, pois ainda há dificuldade de registro dessas informações, principalmente por motivo do sub-registro ou da subnotificação.4
CONCLUSÕES
Apesar de o índice de mortalidade materna cons-tituir excelente indicador da realidade social de um país, sendo de incidência menor nos países desen-volvidos, sua mensuração é extremamente difícil, sobremaneira nos países onde não existe registro vital confiável. Algumas medidas podem ser esta-belecidas para redução dos índices de mortalidade materna. O esclarecimento dos médicos e outros profissionais da saúde visando ao preenchimento correto do atestado de óbito é uma atitude de fácil aplicação que certamente ajudará obter boa quali-dade dos registros. Com tal melhora no sistema de informação, dados mais fidedignos serão elaborados e estratégias mais eficientes serão propostas para redução da taxa de mortalidade materna.
Uma estratégia louvável do Brasil foi a ampliação dos Comitês de Mortalidade Materna, cujo trabalho possibilitou distinguir os óbitos maternos e avaliar a assistência dos serviços prestados. Contudo, mesmo com a implantação dos comitês em todo o territó-rio nacional, eles necessitam de fortalecimento para possibilitar sua maior atuação tendo em vista a dimi-nuição dos índices de mortalidade materna.
Para que a quinta meta do Desenvolvimento do Milênio seja atingida até 2015, o Brasil precisará envidar esforços e vontade política para a promoção de mudanças nos programas de saúde e remaneja-mento de recursos no setor para redução satisfatória das taxas de mortalidade materna.
CONFLITOS DE INTERESSES
Nada a declarar pelas autoras.
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