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Pattern II malocclusions treatment with Forsus mandibular protraction appliance: Case report
Aparelho de protração mandibular Forsus no tratamento das
más oclusões do Padrão II: relato de caso clínico
Leopoldino CAPELOZZA(FILHO*
Ana Lurdes Conte Acunha GONÇALVES** Leanne Matias Portela LEAL**
Danilo Furquim SIQUEIRA*
Renata Cristina Faria Ribeiro de(CASTRO* Mauricio de Almeida CARDOSO*
Resumo Abstract
Palavras-chave:
Má oclusão de Classe II. Padrão II. Deficiência mandibular.
Keywords:
Class II malocclusion. Pattern II. Mandibular deficiency. This article aims to describe,
by means of a case report, the application of Forsus hybrid fixed orthopedic appliance (3M Unitek, Monrovia) in the treat-ment of a Pattern II patient with mandibular deficiency and Class II, division 1, occlusal relation-ship, emphasizing the mechani-cal cares, the advantages and
O presente artigo tem o objetivo de descrever, por meio de um caso clínico, a aplicação do aparelho ortopédico fixo híbrido Forsus (3M Unitek, Monrovia) no tra-tamento de um paciente Padrão II, com deficiência mandibular e relação oclusal de Classe II, 1ª divisão, destacando os cuida-dos mecânicos, as vantagens e
disadvantages of this therapeutic approach. The outcome showed correction of Class II sagittal relationship and overjet, due to dental compensations, espe-cially in the lower jaw, without demanding extractions and ex-empting the patient from coop-eration in using the appliance.
desvantagens dessa abordagem terapêutica. O resultado do trata-mento evidenciou a correção da relação sagital de Classe II e do trespasse horizontal, decorrente de compensações dentárias, es-pecialmente na arcada inferior, sem a necessidade de exodontias e dispensando a cooperação do paciente com o uso do aparelho.
Como$citar$este$artigo:$Capelozza(Filho(L,(Gonçalves(ALCA,(Leal(LMP,(Siqueira(DF,(Castro( RCFR,(Cardoso(MA.(Aparelho(de(protração(mandibular(Forsus(no(tratamento(das(más(oclusões( do(Padrão(II:(relato(de(caso(clínico.(Rev(Clín(Ortod(Dental(Press.(2012(fev-mar;11(1):79-91.
-INTRODUÇÃO
Os indivíduos do Padrão II são os portadores das frequentes más oclusões resultantes de um degrau sagital aumentado en-tre a maxila e a mandíbula. Nesse Padrão, estariam incluídos os indivíduos com protusão maxilar e/ou deficiência mandibular e, embora as relações dentárias sagitais possam variar, a predomi-nante é a relação de Classe II1. Estudos recentes têm
demonstra-do que esse padrão de crescimento manifesta-se precocemente, mantendo-se como característica do indivíduo por toda a vida2.
A má oclusão de Classe II apresenta uma incidência de 42% na população brasileira, segundo Silva Filho et al.2 A
re-trusão mandibular esquelética é a mais frequente causa dessa má oclusão: está presente em 33,10% dos indivíduos na den-tição decídua e 41%, na permanente3,4,5; e impõe limitações
ao prognóstico do tratamento das más oclusões de Classe II6.
Muitos aparelhos foram projetados para corrigir as más oclu-sões do Padrão II com uma abordagem sem extrações7. A
esco-lha do melhor aparelho depende de muitos fatores, incluindo a colaboração do paciente8,9. Nessa perspectiva, o resultado do
tratamento não está vinculado exclusivamente à habilidade do ortodontista em controlar a mecânica ortopédica/ortodôntica2.
Além disso, para determinar o melhor aparelho a ser utili-zado na correção das más oclusões do Padrão II, o ortodon-tista deve levar em consideração a direção do crescimento craniofacial, se vertical ou horizontal; o agente etiológico pri-mário do problema, se maxilar ou mandibular; bem como a severidade da discrepância sagital10, sempre avaliando a
pre-sença ou não de compensação dos incisivos.
Nas últimas duas décadas, os tratamentos com aparelhos ortopédicos fixos das más oclusões dos indivíduos Padrão II por deficiência mandibular têm sido amplamente abordados na literatura ortodôntica mundial. Dentre eles, pode-se desta-car o aparelho ortopédico fixo rígido Herbst, que foi apresen-tado pela primeira vez em um congresso em Berlim, no ano de 1905, pelo Dr. Emil Herbst. Muito tempo depois, na déca-da de 70, esse aparelho foi reintroduzido com os estudos de Pancherz, que avaliou o seu mecanismo de ação e os efeitos decorrentes do seu uso11. A desvantagem desse aparelho era
a rigidez do mecanismo e uma complexa fase laboratorial12.
Apesar dessas limitações iniciais, a falta de colaboração dos pacientes no uso de aparelhos removíveis e elásticos inter-maxilares manteve ativa a busca por métodos de tratamento que independam da cooperação do paciente. Os aparelhos ortopédicos fixos híbridos para avanço mandibular, tal como o Forsus Resistente à Fadiga com o módulo EZ (3M Unitek, Mon-rovia)13, não apresentam a rigidez dos aparelhos ortopédicos
fixos rígidos (como o Herbst, APM, FLF e Mara) e nem a fragi-lidade dos ortopédicos fixos flexíveis (como o Jasper Jumper)
e, dessa forma, são bem tolerados pelo paciente, uma vez que determinam poucas limitações nas funções bucais e baixo ín-dice de quebras14. Além disso, proporcionam maior conforto
no momento da instalação, pois não é necessário o avanço da oclusão na posição topo a topo, ou seja, o aparelho é instala-do em máxima intercuspidação habitual (o paciente continua com a má oclusão inicial de Classe II no momento da instala-ção) e, devido à ação do sistema de molas de aço do módulo EZ, a força é liberada e, gradativamente, ocorre a correção sa-gital da relação de Classe II.
Em 1999, William Vogt desenvolveu o “Forsus Flat Spring”. A primeira versão desse aparelho era constituída por uma lâmina de níquel-titânio que ficava presa no tubo do molar superior, entre o canino e o primeiro pré-molar inferior14,15. O
Forsus Resistente à Fadiga com o módulo L-pin, desenvolvido em 2002, trazia um pino em “L” para travar o aparelho no tubo do molar superior10 e o sistema de lâmina de níquel-titânio foi
substituído pelo sistema de molas de aço. Já em 2008, a em-presa 3M Unitek apresentou o Forsus Resistente à Fadiga com o módulo EZ (FRD), com a substituição do pino em “L” por um clip, o que facilitou sobremaneira a instalação do aparelho. Em 2010, houve o acréscimo de mais um parafuso no clip do molar superior, a fim de reforçá-lo (módulo EZ2)13,16.
O FRD é um sistema telescópico híbrido (semirrígido) de três peças que incorpora uma mola helicoidal aberta de aço inoxidável17, e pode ser instalado diretamente na boca do
pa-ciente, em um curto período de tempo. É fixado no primeiro molar superior e no arco de nivelamento inferior, podendo ser na distal do braquete do canino ou do primeiro pré-molar18.
Quando a mola é comprimida, transmite uma força de 220g para ambas as arcadas, em sentidos opostos10,13.
O uso dos aparelhos protratores mandibulares fixos, como o Forsus, teria a capacidade potencial de reduzir o tempo to-tal de tratamento, quando comparados com o Herbst. Isso ocorre porque o tratamento é realizado em apenas uma fase, não necessitando de uma abordagem ortopédica e outra or-todôntica corretiva19. Ressalta-se que o tempo de tratamento
varia de acordo com a severidade inicial da má oclusão de Classe II e padrão facial do paciente.
O FRD pode ser indicado como mecânica de Classe II, para correção da Classe II residual após tratamento com exodontias, tratamento da Classe II subdivisão sem exodontias, como anco-ragem após a distalização de molares superiores ou fechamento de espaço nas agenesias de segundos pré-molares inferiores. O tempo de correção de uma relação sagital de Classe II completa pode variar de 5 a 8 meses13. Após esse período de uso do
For-sus, pode-se observar mudanças primariamente dentoalveola-res8, como a distalização do processo dentoalveolar maxilar8,14,19
A força é intrusiva nos segmentos posterossuperior e anteroinferior, causando uma suave rotação do plano oclu-sal no sentido anti-horário, com uma resultante rotação da mandíbula para cima e para a frente13,14,15. Dentre as
altera-ções dentárias resultantes, ressalta-se a retrusão dos incisivos superiores8,14,15,18, além de protrusão e intrusão dos incisivos
inferiores8,14,15, com consequente melhora no perfil, resultado
da protrusão do lábio inferior e do pogônio mole, em pacien-tes com predominância de crescimento horizontal. Baseado nessa breve revisão sobre o aparelho Forsus, o presente ar-tigo objetiva descrever seu modo de ação e os resultados obtidos no tratamento de um paciente.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente do sexo masculino, com 11 anos e 4 meses de idade, procurou tratamento ortodôntico tendo como queixa principal o trespasse vertical aumentado. Na avaliação fron-tal da face, apresentava simetria, terços faciais equilibrados, selamento labial passivo e sulco nasogeniano praticamente inexistente. Na avaliação lateral da face, observou-se perfil muito convexo, maxila bem posicionada (linha de implanta-ção do nariz adequada e bom ângulo nasolabial) e mandíbula deficiente (sulco mentolabial marcado, linha queixo-pescoço curta e ângulo queixo-pescoço aberto) (Fig. 1A, B, C).
Na avaliação oclusal, o paciente encontrava-se no final do segundo período transitório da dentição mista, com trespasses vertical e horizontal aumentados, suave desvio da linha média inferior para a esquerda e moderado api-nhamento anteroinferior. A relação molar era de Classe I, contrariando a expressão facial e expressando compensa-ção. Pré-molares exibiam uma relação próxima à ½ Classe II. Existia ainda, compatibilidade entre as morfologias das arcadas superior e inferior (Fig. 1D-M).
Observando-se a radiografia panorâmica, verificou-se que o paciente apresentava todos os dentes hígidos, com erup-ção ativa de caninos e segundos pré-molares superiores, boa morfologia óssea, ausência dos germes dos terceiros molares superiores nessa fase e presença dos terceiros molares infe-riores, que foram acompanhados devido ao risco de impac-ção (Fig. 1N). As radiografias periapicais iniciais dos incisivos superiores e inferiores evidenciam a integridade da estrutura radicular e a morfologia cônica das raízes (Fig. 1O-R).
Na radiografia lateral da face, observa-se uma correta posi-ção da maxila, associada a uma moderada deficiência de man-díbula, com incisivos superiores verticalizados (e, consequen-temente, extruídos, aumentando a sobremordida) e incisivos inferiores bem posicionados na base óssea (Fig. 1S).
Após a compilação dos exames morfológicos da face, oclu-são e radiografia lateral da face, o diagnóstico foi elaborado: paciente jovem, Padrão II, deficiência mandibular moderada e face aceitável. Ao final do segundo período transitório da den-tição mista, a relação oclusal era de ½ Classe II bilateral apenas para pré-molares, com trespasses horizontal e vertical aumenta-dos, incisivos superiores verticalizados (e, consequentemente, extruídos, aumentando a sobremordida) e incisivos inferiores bem posicionados na base óssea. O prognóstico para trata-mento compensatório era favorável, considerando-se idade, colaboração e limitações impostas pelo padrão facial.
A meta terapêutica nesse paciente foi realizar um trata-mento ortodôntico compensatório com intenção corretiva, com alinhamento e nivelamento pleno na arcada superior, aceitando-se a expansão na região posterior e protrusão, com consequente intrusão, na região anterior. Não havia queixa facial do paciente ou dos responsáveis, portanto a hipótese de avanço cirúrgico mandibular em idade oportuna foi des-cartada. Essa decisão é de grande importância, uma vez que, ao término do tratamento compensatório, a hipótese de um tratamento cirúrgico futuro acarretaria necessidade de des-compensação. Esse movimento, contrário ao que seria reali-zado no tratamento proposto, implicaria em sérias limitações, além de maiores tempo de tratamento e custo biológico.
A intenção era descompensar a arcada superior e criar uma consonância entre o erro facial e o oclusal, assim per-mitindo um avanço mandibular. Dessa forma, os primeiros molares permanentes superiores foram bandados com tubo triplo retangular e colados braquetes Prescrição Capelozza I. A seguir, nivelamento e alinhamento, permitindo aos dentes dessa arcada angulação plena, gerando protrusão e intrusão anterior, movimento potencializado por meio da utilização de arcos de nivelamento com alças de protrusão, à mesial dos primeiros molares superiores, nas fases iniciais da mecânica.
Para a arcada inferior, a meta terapêutica foi alinhar e ni-velar, minimizando o movimento de protrusão dos incisivos inferiores nessa primeira fase, objetivo viável por não haver apinhamento na arcada inferior. Para isso, foram bandados os primeiros molares permanentes inferiores e realizada co-lagem direta total da arcada inferior com braquetes Pres-crição Capelozza II Plus20, com inclinação vestibular de +8º
para os incisivos. A intenção manifesta foi compactuar com a compensação que seria introduzida nesse arcada após mecânica com aparelho de protração mandibular que, via de regra, inclina incisivos inferiores para vestibular. Dessa forma, o diagrama escolhido para esse paciente foi anatô-mico21, buscando manter a distância intercaninos ideal,
per-mitindo a protrusão, considerando-se 2mm da Borda Wala na região posterior (C3A3) (Fig. 2).
A B C D E F I J K G L H M
Figura 1 Diagnóstico baseado nas análises facial (A, B, C) e oclusal (D-H), complementa-do pelas imagens complementa-dos modelos iniciais (I–M), radiografia panorâmica (N), radiografias pe-riapicais dos incisivos superiores (O, P, Q) e inferiores (R), e radiografia lateral da face (S): paciente jovem, Padrão II, deficiência mandi-bular moderada e face aceitável. Em final do segundo período transitório da dentição mis-ta, relação oclusal de ½ Classe II bilateral ape-nas para pré-molares, com trespasses horizon-tal e vertical aumentados, incisivos superiores verticalizados (e, consequentemente, extruí-dos, aumentando a sobremordida) e incisivos inferiores bem posicionados na base óssea. O N R P S Q
Nas fases iniciais de nivelamento, o torque vestibular acentuado nos braquetes Prescrição II Plus para incisivos inferiores não é lido pela canaleta do acessório, uma vez que os arcos iniciais de nivelamento são redondos e o fio é retangular, especialmente na arcada inferior, deve ser instalado imediatamente antes de adaptado o mecanismo de protração, para que esse torque não seja lido antes do avanço mandibular.
Radiografias periapicais dos incisivos superiores e infe-riores foram realizadas seis meses após o início da mecâni-ca ortodôntimecâni-ca corretiva, para avaliar os custos biológicos, compatíveis com o tempo de tratamento22 (Fig. 3).
O alinhamento e nivelamento das arcadas dentárias su-perior e inferior, 11 meses após a instalação dos aparelhos, encontrava-se em fase de fios 0,019” x 0,025” de aço.
No fio superior, foram soldados ganchos à mesial dos caninos e o arco imobilizado; e, no arco inferior, loopings foram confeccionados à distal dos caninos para adaptação do aparelho de protração mandibular (Forsus), com intui-to de corrigir a relação dentária de Classe II e normalizar os trespasses horizontal e vertical (Fig. 4). O aparelho For-sus foi adaptado com uma ativação suavemente maior do lado esquerdo, para permitir a correção do desvio da linha média inferior (Fig. 5). Vale salientar que o Forsus pode ser instalado diretamente no fio retangular inferior, porém, dessa maneira acontece o contato direto do aparelho com a face distal do braquete dos caninos. Dobras verticais, loopings, Gurins e amarrilhos metálicos individuais são os artifícios mais utilizados para se evitar problemas de des-colagem dos acessórios dos caninos inferiores.
Figura 2 Forma do arco escolhida com obje-tivo de manter a curvatura anterior. Nota-se a distância da curvatura anterior do diagrama para os incisivos inferiores, o que induz movi-mento desses dentes para vestibular, conside-rando-se 2mm da Borda Wala na região poste-rior (C3A3). A forma do arco supeposte-rior é obtida a partir desse, sendo ampliada em 2mm.
Figura 3 Radiografias periapicais dos incisivos superiores (A, B, C) e inferiores (D) após a fase de alinhamento e nivelamento, seis meses após o início da mecânica corretiva, evidenciando a integridade dos ápices radiculares desses dentes.
Figura 4 Fotografias faciais (A, B, C) e intrabucais (D-H) previamente à instalação dos mecanis-mos de avanço mandibular, depois de obtido um erro oclusal condizente ao facial. Nota-se que a discrepância entre as arcadas dentárias foi agravada e as relações faciais refletiam, nessa fase, o aumento dessa discrepância. Fios retangulares 0,019” x 0,025” de aço em ambas as arcadas e laceback ativo de molar ao gancho soldado entre os incisivos laterais e caninos superiores — com o objetivo de evitar, durante o avanço mandibular, a abertura de espaços — são necessários pre-viamente à instalação dos aparelhos protratores mandibulares. Na arcada inferior, os dentes foram conjugados com amarrilho metálico, além de destemperar o arco de nivelamento inferior (para possibilitar a confecção de dobra) à distal dos tubos das bandas dos dentes 36 e 46, com objetivo de permitir perda de ancoragem e evitar abertura de diastemas. Radiografia lateral de face (I) após a fase de alinhamento e nivelamento, antes da instalação do mecanismo de avanço mandibular, na qual se observa a descompensação dos incisivos superiores e o aumento no trespasse horizontal. A D G B E H I C F
Figura5 Fotografias faciais (A, B, C) e intra-bucais finais (D-H) após a instalação do Forsus (3M), com objetivo de correção da relação sa-gital de Classe II e do trespasse horizontal. A sequência de instalação passo a passo encon-tra-se detalhadamente ilustrada em catálogo que acompanha o kit, disponível em quatro diferentes tamanhos (25, 29, 32 e 35mm), acon-dicionado em embalagem lacrada individual. O tamanho dos mecanismos de avanço corres-ponde à distância entre a distal do tubo triplo
do primeiro molar superior à distal do canino inferior de cada lado, com o paciente em RC — que, no caso clínico apresentado, foi de 29mm. Nas fotografias intrabucais laterais do paciente com os mecanismos de avanço adaptados, é possível observar, ao contrário da maioria dos outros me-canismos de avanço mandibular disponíveis no mercado, que é possível ao paciente retornar às condições de antes do avanço, o que torna esse aparelho mais confortável e menos suscetível a quebras. Notam-se as molas comprimidas em RC (E, F) e passivas após o avanço mandibular (G, H).
Após seis meses de avanço, os mecanismos protratores foram removidos e o paciente encaminhado para realização de uma radiografia lateral da face, para avaliação dos efeitos suscitados nesse período. O teste de estabilidade consiste no paciente permanecer 30 dias sem os mecanismos protra-tores, para se avalizar a estabilidade do avanço mandibular. Radiografias finais foram requisitadas nessa fase para avalia-ção de finalizaavalia-ção (Fig. 6).
Na ausência de recidiva, o arco de nivelamento 0,019” x 0,025” foi removido e um 0,018” de aço foi instalado (Fig. 7). Esse fio redondo deve ser utilizado sempre que houver
evidên-cia de que a inclinação vestibular da coroa dos incisivos inferio-res for maior que os 8º pinferio-resentes na canaleta dos braquetes — situação muito frequente nessa fase, após o avanço mandibular com aparelho protrator fixo23. Nessas circunstâncias, o uso de
um fio retangular, mesmo com a reconhecida folga entre esse e a canaleta, elimina o risco de uma tentativa de leitura de torque contrária ao movimento obtido de inclinação vestibular dos in-cisivos. Agindo assim, o uso dos elásticos intermaxilares com vetor de Classe II, com objetivo de manutenção do avanço e re-finamento da intercuspidação, pode ser feito de um modo con-siderado mais consistente e lógico.
A D B E C F G H
Figura 6 A radiografia panorâmica final (A) mostrou paralelismo adequado entre as raízes dos dentes, além do início da formação dos germes dos terceiros molares superiores. As radiografias periapicais dos incisivos superio-res (B, C, D) e inferiosuperio-res (E) exibiram custo bio-lógico aceitável, considerando-se a mecânica e o tempo de tratamento, exceto pelo dente 12, que exibiu arredondamento apical mais marcante. Na radiografia lateral final (F), pode--se observar a correção da relação dentária de Classe II e do trespasse horizontal, espe-cialmente pela vestibularização dos incisivos inferiores, aceita como meta terapêutica no tratamento compensatório das más oclusões do Padrão II por deficiência mandibular. A
B
E F
Figura 7 Fotografias intrabucais após a remo-ção do Forsus, na etapa de finalizaremo-ção do trata-mento. Verifica-se a correção da relação sagital de Classe II e dos trespasses vertical e horizon-tal, com integridade do periodonto. A fase de finalização envolveu dobras para extrusão dos primeiros e segundos pré-molares inferiores, com intenção de obter melhora no engrena-mento oclusal.
Após essa fase, radiografias finais foram requisitadas e dobras de acabamento realizadas para permitir a remoção do aparelho fixo, 20 meses após o início do tratamento, e instalação das contenções — Hawley na arcada superior e barra fixa 3x3 na arcada inferior (Fig. 8).
Um ano após a remoção dos aparelhos, pode-se observar a manutenção dos resultados oclusais obtidos com o trata-mento ortodôntico fixo associado ao aparelho de protrusão mandibular Forsus 3M, com evidente e já esperada perda de qualidade facial, quando comparada à das fotografias reali-zadas imediatamente após a instalação dos mecanismos de avanço mandibular (Fig. 9).
DISCUSSÃO
O Padrão II se caracteriza por um degrau sagital distal entre a maxila e a mandíbula, na maioria dos casos, acompa-nhado de algum grau de deficiência mandibular, evidencia-do no perfil por uma linha queixo-pescoço diminuída, sulco mentolabial profundo, ângulo queixo-pescoço aberto e rela-ção labial deficiente. A má oclusão mais frequente decorren-te desse tipo de crescimento caracdecorren-teriza-se por uma relação sagital de Classe II, trespasse horizontal aumentado e atresia compensatória da arcada superior, uma vez que a mandíbula, retroposicionada, oclui numa região mais larga da maxila1.
Por ser muito frequente na clínica ortodôntica, a literatura apresenta inúmeras alternativas terapêuticas para o tratamento compensatório dessa má oclusão, que tem como objetivo prin-cipal a correção da relação dentária de Classe II e do trespasse horizontal, sem extrações dentárias na arcada superior, visto
que o erro morfológico localiza-se, geralmente, na mandíbu-la. A normalização do trespasse horizontal, devido à protrusão dos incisivos inferiores e leve retrusão dos incisivos superiores, harmoniza a relação labial e proporciona uma melhora na fun-ção e estética facial. Parece utópico acreditar que protratores mandibulares fixos modifiquem a codificação genética de cres-cimento mandibular24, não sendo esse, portanto, o objetivo do
tratamento. O estímulo do crescimento mandibular produzido por esses aparelhos é de natureza temporária, de magnitude pequena e muito variável entre os pacientes4.
Dentre as inúmeras possibilidades de tratamento, optou--se, no caso clínico em questão, pela utilização do aparelho de protrusão mandibular (Forsus, 3M) que se caracteriza pela fácil adaptação, por ser confortável — o avanço é realizado por meio de uma mola, que pode ser comprimida durante o período de adaptação, o que o difere dos outros aparelhos protratores — e demandar tempo de tratamento reduzido (pelo mecanismo protrator ser adaptado diretamente no arco de nivelamento, o tratamento é realizado em uma única fase, sem a necessidade de laboratório)10,13,14.
O paciente apresentado encontrava-se no final do segun-do períosegun-do transitório da dentição mista, momento oportu-no para o tratamento das más oclusões de Classe II em indi-víduos portadores de deficiência mandibular12,25. A escolha
pelo aparelho ortopédico fixo híbrido, em vez do aparelho de Herbst, se deu principalmente pelo fato do paciente não necessitar de descompensação transversal previamente ao avanço1. Em relação à inclinação inicial dos incisivos
inferio-res, aspecto importante a ser analisado antes de se propor uma camuflagem ortodôntica, verificou-se ser possível, ain-da, uma inclinação vestibular mais acentuada dos mesmos.
A B
D
C
Figura 8 Fotografias faciais (A, B, C) e intrabu-cais finais (D-H) que evidenciam a manutenção do padrão facial — resultado esperado dian-te da premissa já conhecida da dedian-terminação morfogenética do crescimento mandibular —, que criou condições de normalidade para a oclusão, com impacto positivo para a face e para o sorriso. As relações oclusais obtidas fo-ram satisfatórias, especialmente pela melhoria da relação sagital promovida pelo avanço man-dibular. O tempo de tratamento total foi de 20 meses, sendo 11 meses na fase pré-avanço, 6 meses de mecânica com protrusão mandibular e 3 meses para finalização.
Os resultados evidenciados após o tratamento com o aparelho de protrusão mandibular (Forsus, 3M) proporcio-naram a correção da relação sagital de Classe II, a norma-lização do trespasse horizontal e melhora na relação labial, pela protrusão do lábio inferior8, com repercussão positiva no
perfil mole, atingindo todos os objetivos propostos no plane-jamento do tratamento. A análise morfológica da radiogra-fia lateral de face final confirmou a tão propagada projeção dos incisivos inferiores atribuída aos aparelhos propulsores
da mandíbula. Os propulsores causam pequenas alterações esqueléticas, mesialização dos molares inferiores e vestibula-rização dos incisivos inferiores, inclinação distal dos molares superiores e lingualização dos incisivos superiores8,14, e
favo-rece a correção da relação molar. Esse fato deve ser admitido como objetivo do tratamento, já que em indivíduos Padrão II por deficiência mandibular, tratados compensatoriamen-te, incisivos inferiores com inclinação vestibular aumentada compõem o conceito de normal aceitável1.
A D B E F G H C
Figura 9 Fotografias de controle faciais (A, B, C) e intrabucais (D-H), complementadas pelas imagens dos modelos finais (I-M) um ano após a remoção dos aparelhos. Nota-se a estabili-dade das relações oclusais obtidas com o tra-tamento realizado. A avaliação da fotografia de perfil (A) evidenciou uma morfologia facial final muito semelhante à inicial.
A D I B E J L G C F K M H
Após o período de um ano de acompanhamento, pode--se observar a manutenção da relação oclusal de Classe I. O paciente utilizou as contenções, mas, segundo Pancherz e Ruf26, o fator mais importante para manter a estabilidade
dos resultados obtidos no tratamento do Padrão II, Clas-se II, com aparelhos ortopédicos fixos é a intercuspidação dos dentes superiores com os inferiores. A recidiva ocorre-ria nos casos de instabilidade oclusal e nos casos em que não há uma relação de equilíbrio entre os lábios e a língua. Pancherz e Ruf26 também sugeriram a utilização de
conten-ções por um longo período nos casos mais severos, espe-cialmente os tratados em idade mais avançada.
As perdas das relações faciais são nítidas quando são comparadas as imagens imediatamente após o avanço e ao final do tratamento — como foi dito, isso é esperado, pela incapacidade desses aparelhos alterarem o padrão facial. Em outras palavras, o tratamento foi relativamente restrito às
relações dentárias, ou seja: ao início, Padrão II, Classe II e, ao final, Padrão II, Classe I. Apesar disso, esses tratamentos deveriam ser considerados como bem-sucedidos. O cresci-mento remanescente que o paciente ainda apresentava, ma-nifestado em um ambiente funcional e com relações oclusais corrigidas, provavelmente foi de grande valia para a manu-tenção das relações corrigidas no pós-tratamento.
CONCLUSÃO
Por meio da apresentação desse caso clínico, pode-se concluir que o aparelho ortopédico fixo híbrido Forsus é uma alternativa bastante eficaz nos tratamentos compensatórios das más oclusões de Classe II em indivíduos Padrão II por de-ficiência mandibular, visto que promove a correção da relação dentária dependendo de mínima cooperação do paciente.
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Mauricio de Almeida Cardoso
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