PREVENÇÃO DE INFECCÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADO À VENTILAÇÃO MECÂNICA PAV

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Histórico de Revisão / Versões

Data Versão/Revisões Descrição Autor

15/02/2013 1.00 Proposta inicial FP, MTS, SRPT

1- Objetivo:

Prevenir pneumonia associada a ventilação mecânica e óbitos a ele relacionado,através da implantação de medidas preventivas que agregam valor terapêutico,proporcionando mudanças nos resultados.

2- Abrangência:

Unidade de Terapia Intensiva 3- Referências Normativas:

Programa Brasileiro de Segurança do Paciente - PBSP 4- Descrição:

4.1 Definição: A Pneumonia Associada a ventilação mecânica é considerada quando o paciente estiver entubado em ventilação mecânica no momento ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro infeccioso.

4.2

Critérios Diagnósticos

(CDC/NHSN 2011):

São aplicados 3 classes de critérios (radiológicos, clínicos e microbiológicos) combináveis de várias formas para o diagnóstico de PAV.

Aprovação da Diretoria Clínica: José Slikta Filho

Data: 15/02/2013

Aprovação da Diretoria Técnica: Raimundo Rebuglio

Data: 15/02/2013 Aprovação da Médica do SCIH:

Marisa T. Salles

Data: 15/02/2013

Aprovação da Chefia Médica da UTI: Fernando Pippa

Data: 15/02/2013 Aprovação da Gestão da Qualidade:

Magda Jorge Ribeiro

Data: 15/02/2013

Aprovação da Gerência Enfermagem: Maria Helena Silva

Data: 15/02/2013 Aprovação da Enfª Coord. UTI:

Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

Aprovação da Enfª do SCIH: Elaine Baroso

Data: 15/02/2013

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Critérios Radiológicos

 Pacientes sem pneumopatia de base: 1 ou mais radiografias com: Infiltrado Novo (ou progressivo) e Persistente (radiologicamente visível por, pelo menos, 72 horas); ou Consolidação; ou Cavitação; ou Pneumatocele.

 Pacientes com pneumopatia de base (DPOC; fibrose pulmonar; imagens sequelares; congestão pulmonar; etc.) e imunodeprimidos: 2 ou mais radiografias seriadas com: infiltrado novo (ou progressivo) e persistente; ou Consolidação; ou Cavitação.

Critérios Clínicos

Um (1) dos seguintes:

 Febre (>38C, não secundária a outras causas);

 Leucocitose (>12.000 PMN) ou Leucopenia (<4.000 PMN);

 Alteração do Nível de Consciência em pacientes >70 anos; não secundário a outras causas e na ausência de sedação.

Associado a, pelo menos, dois (2) dos seguintes:

 Mudança nas secreções respiratórias (aspecto purulento; ou hipersecreção com necessidade maior de aspiração);

 Tosse, dispnéia ou taquipnéia (FR>20): inicio ou piora do padrão prévio;

 Ausculta pulmonar revelando estertores e/ou roncos;

 Piora gasométrica (SpO2; PAO2; necessidade de aumento da FiO2 ou de outras demandas ventilatórias; relação PaO2/FiO2).

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

Data: 15/02/2013

Magda Jorge Ribeiro

Data: 15/02/2013

Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

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Um (1) dos seguintes:

 Hemocultura positiva não relacionada a outra fonte;

 Cultura de líquido pleural positiva;

 Histopatologia: formação de abscesso ou focos de consolidação com acúmulo de Polimorfonucleares nos bronquíolos e alvéolos; ou cultura quantitativa positiva; ou evidências de infecção fúngica: hifas ou pseudo‐ hifas;

 Cultura quantitativa positiva de Lavado Bronco‐ Alveolar (LBA) ou de amostra obtida por brush protegido pela broncoscopia;

 Bacterioscopia de LBA mostrando >5% de células com bactérias intracelulares.

Ou um (1) dos seguintes:

 Cultura quantitativa de secreção respiratória positiva para Chlamydia ou vírus;

 Detecção de antígeno viral ou anticorpo específico em secreção respiratória;

 Aumento de 4 vezes nos títulos de anticorpos plasmáticos de patógenos específicos (Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumophila etc..);

 PCR positiva para Chlamydia ou Mycoplasma;

 Detecção de antígenos urinários de Legionella pneumophila sorogrupo 1. 4.3- Elegibilidade:

Critérios de Inclusão:

 Idade > ou igual 18 anos

 Pacientes submetidos a intubação orotraqueal na UTI ou CC.

 Tempo de ventilação mecânica invasiva < ou igual 7 dias.

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

Data: 15/02/2013

Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

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 Pacientes transferidos de outro serviço em VM

 Pacientes traqueostomizados

 Cuidados Paliativos

 Pacientes recebendo Terapia Ventilatória de resgate.

4.4 Marcadores críticos:

4.4.1 Elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º

A cabeceira elevada no ângulo de 30º e 45º,resulta em menor incidência de PAV.

Este protocolo preconiza que a cabeceira permaneça elevada entre estes ângulos, na maior parte das 24 horas.Recomenda-se que a cada mensuração dos sinais vitais a equipe registre em prontuário o ângulo de elevação da cabeça.

Os casos de contraindicação instabilidade hemodinâmica,condição neurológica ou restrição de movimentos) deve ser discutida com a equipe e registrada no prontuário.

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

4.4.2- Interrupção diária da sedação:

Os pacientes em Ventilação Mecânica recebendo sedativos em infusão contínua,devem ter a sedação guiada por protocolos.

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Preconizado:

 Parâmetros ventilatórios que sinalizem a “ dificuldade para se manter adequada VM”

 Indicação para administração em “bollus” e protocolo para ajuste de dose, conforme avaliação do nível de sedação.

Todas as etapas do fluxo de atendimento,envolvendo a interrupção da sedação,deverão ser registradas em prontuário.

4.4.3 Avaliação Ventilatória Diária

Recomenda-se que os pacientes sejam avaliados diariamente (2 vezes ao dia),pela equipe de fisioterapia ,na busca de identificar condições adequadas de descontinuação do suporte ventilatório.

Pacientes que preencherem os critérios abaixo,deverão ser submetidos a um teste de respiração espontânea utilizando um dos métodos validados.Tubo T,CPAP 5 cm H²0 ,ou CPAP com pressão de suporte de até 7 cm H²0 com duração entre 30 a 120 min,pelo menos 1 vez ao dia. Aqueles que não apresentarem sinais de intolerância,após o período de ventilação espontânea devem ser extubados.

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

Data: 15/02/2013

Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

Parâmetros Critérios

Oxigenação PaO2/ FiO2> 150 com pEEP < 8 cm H2O

Ventilação PH> ou igual a 6,30 e VT> ou iguak 5ml/kg e Fr< ou igual a35 com CPAP=5cm H20 ou OS/PEEP(8/5)com H2O

Pacientes sedados sob ventilação mecânica > ou igual 48 horas

-Hipertensão intracraniana

- Uso de relaxante muscular

-Manter sedação

- Suspender sedação diariamente - Manter opióide

-Paciente agitado com

dificuldade de manter adequada VM

Fazer bolus SN

Re iniciar sedação com

metade da dose de antes da interrupção. Ajustando dose de para manter Ramsay entre3-4)

Paciente alerta: executa 3 dos 4:

- Abertura ocular ao contato verbal -Acompanha o examinador com olhar

- Aperta mão ao comando -Coloca a língua fora da boca

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Nível de consciência Glasgow > ou igual a 12

Estabilidade hemodinâmica PA sistólica > ou igual a 9,0 mm Hg,mesmo que em uso de baixas doses de drogas vasoativas,ausências de arritmias complesas ou angina instável

Controle da infecção e

Anemia*

TAX < ou igual a 38º C e Hb> ou igual 8 g/dl

*Critérios não obrigatórios,porém importantes de serem avaliados naqueles pacientes com falha prévia.

São considerados sinais de intolerância ao teste de respiração espontânea:

 SaO2 < 90% com oxigênio suplementar;

 FR >35 ou VT < 5 ml/kg ou FR/VT(L) > 100;

 Sudorese

 Agitação ou sonolência

 Uso de musculatura acessória

 FC >140 ou elevação 20 % do basal.

Quando houver falha nos testes de ventilação espontânea deve-se realizar uma investigação de possíveis fatores pulmonares extrapulmonares que possam contribuir para a falha do desmame como:

 Distúrbios Eletrolíticos

 Anemia

 Broncoespasmo

 Excesso de secreção

 Desnutrição

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

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Observação:

- A avaliação diária e a assistência prestada durante o desmame ventilatório deverão ser registradas em prontuário

- Considerando que quanto maior o tempo de exposição à ventilação mecânica,maior o risco de desenvolvimento de Pneumonia Associada à Ventilação

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Mecânica,todos os pacientes que permanecerem intubados por tempo superior ou igual a 7 dias,deverão ser excluídos desta casuística.

4.4.4 Higiene oral com Clorexidina:

A colonização orofaríngea ea colonização das placas bacterianas dentais, tem sido identificadas como fator de risco para PAV. As placas desenvolvem em pacientes submetidos sob VM devido a falta de mastigação e ausência de saliva, o que diminui a formação o biofilme protetor dos dentes.Por esta razão a descontaminação do trato aerodigestório representa importante prática para prevenção de infecção em pacientes internados na UTI.

Desta forma é recomendado a higiene oral com clorexidina em todos os pacientes eleitos a este protocolo, no mínimo 2 vezes ao dia.

4.4.5 Manutenção da Pressão do Balonete do Tubo Endotraqueal entre 20 a 30 cm H20.

A manutenção da pressão do balonete “cuff” do tubo traqueal, maior ou igual a 20 cm H2O,previne a migração da secreção subglótica para a porção respiratória inferior.Para prevenir lesões traqueais,recomenda-se manter a pressão do cuff abaixo de 30 cm H2O.Esta pressão deve ser verificada diariamente a cada 8 horas e registrando em prontuário.

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

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5- Fluxograma

- Idade > ou igual 18 anos

- Pacientes submetidos a intubação na UTI ou CC

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Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Sandra Tsukada

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6-Descrição das responsabilidades Médico

-Indica necessidade de intubação. Enfermagem e Fisioterapeuta

Unidade de Terapia Intensiva

Critérios de elegibilidade

Indicação

Monitoramento

Retirada da VM

Sinais Clínicos - Febre > 38º C ( não secundária a outras causas)

-Leucocitose (> 12000 ou

Leucopenia < 4000)

-Mudanças no aspecto das

secreções respiratórias -Tosse, dispnéia ou taquipnéia

-Ausculta pulmonar revelando

estertores e/ou roncos

- Piora da troca gasosa,aumento da necessidade de O2 ou da demanda respiratória

-Elevação da cabeceira da cama entre 30º e 45º

- Interrupção diária da sedação -Avaliação ventilatória diária

-Higiene oral com clorexidina no mínimo 2x -Manutenção da Pressão do Balonete do tubo Endotraqueal entre 20 e 30 cm de H2O

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- Preparam material

- Auxilia médico na intubação

- Cumprem com as medidas preventivas Enfermeiro:

-Gerencia o cumprimento da medidas preventivas.

7- Monitoramento

 Taxa de adesão à elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º: Nº de pacientes que mantiveram a elevação da cabeceira no ângulo entre 30º e 45º x 100/ número de pacientes eleitos ao protocolo sem contraindicação de elevação da cabeceira.

 Taxa de adesão à interrupção diária da sedação: Nº de pacientes em que a interrupção diária da sedação foi adotada x 100/ nº de pacientes em riscos e eleitos ao protocolo sem contraindicação de interrupção diária.

 Taxa de adesão à Higiene oral com Clorexidina: Nº de pacientes em que a higiene oral foi realizada adequadamente x 100/ Nº de pacientes em risco e eleitos ao protocolo sem contra indicação para o uso de clorexidina

 Taxa de manutenção da Pressão do Balonete do Tuboendotraquela entre

20 e 30 cm H2O:Nº de pacientes com pressão do balonete entre 20 e 30 cm H20 a cada 08 horas x 100/Nº de pacientes em risco e eleitos ao protocolo

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

 Densidade de incidência de Pneumonia Associada a Ventilação

Mecânica:Nº de pacientes com PAV/ Nº de pacientes com ventilação mecânica dia

 Taxa de Adesão a avaliação ventilatória diária: Nº de pacientes em que a avaliação ventilatória diária foi realizada adequadamente e 2x ao dia/nº de pacientes em risco e eleitos

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- Taxa de efetividade do Protocolo de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: Nº de pacientes em risco que não tiveram PAV (x100)/ nº de pacientes em risco e eleitos

8- Documentos de apoio e registro.

-Planilha de Gerenciamento do protocolo de prevenção de pneumonia por ventilação invasiva.

Data: 15/02/2013

Marisa T. Salles

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Magda Jorge Ribeiro

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Sandra Tsukada

Data: 15/02/2013

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Elaboração

Fernando Pippa Chefia Médica da UTI

Sandra R.P. Tsukada Enfª Coord. UTI

Marisa T. Salles Médica do SCIH

Aprovação

José Slikta Filho Diretor Clínico

Raimundo Rebuglio Diretor Técnico

Maria Helena Silva Gerência Enfermagem

Fernando Pippa Chefia Médica da UTI

Sandra R.P. Tsukada Enfª Coord. UTI

Marisa T. Salles Médica do SCIH

Elaine Barroso Enfª do SCIH

Magda Jorge Ribeiro Gestão da Qualidade

Gerente de Monitoramento

Sandra R. P.Tsukada Enfª Coord. UTI

Elaine Barroso Enfª do SCIH