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Acoarctação da aorta (CoA) é responsável por 6- Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Artigo de Revisão

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Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta

Juliana Neves

1

, Vinícius Fraga

1

, Roberto Silva

1

, Carlo B. Pilla

1,2

, César A. Esteves

1

,

Sérgio L. N. Braga

1

, Gilberto Nunes

1,2

, Valmir F. Fontes

1

, Carlos A. C. Pedra

1

1 Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, São Paulo, SP. 2 Hospital São Francisco, Santa Casa de Porto Alegre, RS.

Correspondência: Carlos A. C. Pedra. Instituto Dante Pazzanese de

Cardiologia. Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 São Paulo, SP, Brasil -CEP 04012-180 - Tel.: (11) 5085-4114 - E-mail: carlosacpedra@hotmail.com Recebido em: 01/02/2006 • Aceito em: 24/02/2006

RESUMO

A correção cirúrgica sempre foi a terapêutica de escolha para a coarctação da aorta, uma das cardiopatias congênitas mais freqüentes. Como uma forma de tratamento menos invasiva, a aortoplastia com balão surgiu como alternativa à cirurgia, mas não atingiu ampla aceitação devido aos índices de reestenose secundária ao recolhimento vascular e discussões sobre possíveis lesões à parede vascular, resultan-do em formação de aneurismas. Para lidar com estes proble-mas, os stents endovasculares foram adicionados às possibili-dades terapêuticas desta má formação. Os resultados a curto e médio prazo são encorajadores, com baixas taxas de reestenose e complicações. Neste artigo, os autores revisam as principais evidências atuais do implante de stent para a coarctação da aorta, apresentam sua própria experiência e discutem as futuras possibilidades nesta área. DESCRITORES: Coartação aórtica. Conectores. Angioplastia com balão. Cardiopatias congênitas.

Artigo de Revisão

boa evolução a longo prazo5,8,9. Embora a correção

cirúrgica melhore a história natural da doença e auxi-lie no controle da hipertensão, há morbidade imediata significativa devido a dor no pós-operatório, sangramento e hipertensão paradoxal5, particularmente na população

adulta. Além disto, reestenose e formação de aneurismas têm sido descritas no seguimento, com índices variáveis8.

O desejo de reduzir a morbi-mortalidade associa-da ao procedimento cirúrgico motivou as primeiras tentativas de terapia percutânea para a CoA. A primeira dilatação com balão da CoA post mortem foi descrita por Sos et al.10, em 1979. Desde então, vários estudos

descreveram os resultados da aortoplastia com balão na CoA nativa e pós-cirúrgica11-19. Embora resultados

imediatos satisfatórios tenham sido relatados, receios sobre a evolução em longo prazo persistiram, incluindo os riscos para recorrência da coarctação, formação de aneurisma e dissecção aórtica11,20-22. Os stents foram

introduzidos, no início da década de 90, como terapia adjunta à aortoplastia com balão para tentar solucionar estes problemas23,24. Neste artigo, os autores revisam a

literatura atual disponível sobre o implante de stent para a CoA, relatam sua própria experiência e discu-tem as futuras tendências nesta área.

SUMMARY

The Use of Stents in the Treatment of Coarctation of the Aorta

Surgery has been the traditional treatment for native coarcta-tion of the aorta, one of the most common cardiovascular congenital malformations. As a less invasive mode of treatment, balloon aortoplasty has emerged as an alternative to surgery but has not gained universal acceptance due to its rates of restenosis secondary to vessel recoil and concerns over aortic wall injury resulting in aneurysm formation. To overco-me these problems, endovascular stents were introduced in the management of this condition. The early and mid term results are encouraging, with low rates of restenosis and complications. In this paper, the authors review the current available evidence on coarctation stenting, present their own experience and discuss future trends in this area. DESCRIPTORS: Aortic coarctation. Stents. Angioplasty, balloon. Heart defects, congenital.

A

coarctação da aorta (CoA) é responsável por 6-8% dos nascidos-vivos com cardiopatia congê-nita1,2. Naqueles pacientes que se apresentam após

a infância, a lesão caracteriza-se por um estreitamento localizado e excêntrico da aorta descendente proximal, próximo à extremidade aórtica do canal arterial ou ligamento arterioso3-6 (Figura 1). Sua principal

conseqüên-cia hemodinâmica é a obstrução ao fluxo sangüíneo, o que determina aumento da pós-carga do ventrículo esquerdo, assim como hipertensão nos vasos da cabe-ça e pescoço.

Se não tratada, a CoA tem mau prognóstico, com a maioria dos pacientes morrendo antes dos 40 anos de vida devido a insuficiência cardíaca, endocardite bacteriana, acidente vascular cerebral e doença coro-nariana precoce7,8. O tratamento cirúrgico

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STENTS

Os stents são implantes tubulares feitos de ligas metálicas (aço inoxidável 316 L, cobalto, platina, titânio, titânio-níquel), biocompatíveis e resistentes à corrosão e fraturas. Atuam primariamente evitando o colapso vas-cular, funcionando como suporte à parede do vaso25-27.

No caso do stent balão-expansível, as forças radiais do balão são dispersas em áreas maiores, promovendo a aposição da íntima vascular à média durante o implan-te. Esse feito, provavelmente, minimiza a extensão das lesões vasculares, controlando pequenas dissecções e reduzindo o risco de formação de aneurismas25-27.

O stent ideal deve ser flexível, ter baixo perfil e grande força radial. Bordas arredondadas são também desejadas para prevenir injúria da parede vascular e ruptura do balão. Deve ser longo o suficiente para cobrir a lesão (30-60 mm), altamente resistível a fraturas secundárias à fadiga, bem visível à fluoroscopia e sofrer encurtamento mínimo após a expansão25,27. Além do

mais, deve ser expansível até 18-25 mm em diâmetro, tamanho normal da aorta ao nível do diafragma em adultos. Infelizmente, nenhum stent disponível atualmen-te no mercado atualmen-tem todas estas caracatualmen-terísticas. Os satualmen-tents balão-expansíveis são os mais utilizados para o trata-mento da CoA. O mais comum deles, o Palmaz® grande

(30 mm) e extra-grande (40 e 50 mm), é composto de aço inoxidável (Cordis, Johnson & Johnson Interventions, NJ, USA). Têm força radial adequada e são altamente resistentes à fadiga. Entretanto, são extremamente rígi-dos, o que dificulta sua navegabilidade em vasos tortuo-sos, o que não chega a ser problemático nos casos de CoA. Além disto, apresentam encurtamento

significa-tivo e bordas pontiagudas, o que tem feito alguns pesquisadores explorarem novas endopróteses para o tratamento da CoA25,27. Uma delas é o stent

Cheatham-Platinum® - CP - (Numed, NY, USA) de liga de platina

(90%) e iridium (10%), com estrutura arranjada em padrão de “zig-zag”28,29. Próteses com oito “zig-zags”

são capazes de expandir até 25 mm se necessário, e aquelas com 34-45 mm de comprimento promovem cobertura adequada em casos de CoA. São compatíveis com ressonância magnética e mais visíveis à fluoroscopia. O CP tem encurtamento menor que o Palmaz após expansão (Figura 2), é discretamente mais flexível e possui bordas arredondadas. Embora experiências in vitro tenham sugerido boa força radial e ótima resistência à fadiga, a ocorrência de fraturas localizadas ou cir-cunferenciais com este stent no seguimento tem sido bem documentada em ensaios clínicos30,31.

Recentemen-te, os Palmaz® grandes (série P8) foram substituídos

pelo Genesis® (Cordis, Johnson & Johnson Interventions,

NJ, USA), que também vem sendo usado para tratamento da CoA32. São mais flexíveis devido ao seu desenho

do sistema de articulações, embora existam discussões a respeito de sua força radial e resistência à fratura quando expandido aos grandes diâmetros da aorta.

Outras endopróteses balão-expansíveis têm sido utilizadas para o tratamento da CoA. O Max LD® (EV3,

MN, USA), com 36 mm de comprimento, composto de aço inoxidável, tem desenho de células abertas, o que propicia maior flexibilidade e diminui o risco de oclusão de ramos adjacentes25. Quando expandido de forma

estagiada, com balões de diâmetros progressivamente maiores, apresenta encurtamento mínimo. Entretanto, ainda não há seguimento a longo prazo deste stent, sendo questionada a sua resistência quando expandido a diâmetros de 20-25 mm na aorta. Além disto, balões de alto perfil (>9F) são necessários para sua liberação e, como não é altamente radiopaco, a proliferação neointimal não pode ser bem avaliada na evolução.

Figura 1 - Coarctação da aorta em paciente adolescente. O arco

e o istmo têm diâmetro conservado. A lesão é localizada e nota-se prateleira posterior conferindo um aspecto assimétrico à lesão.

Figura 2 - Na porção superior da figura, encontra-se o stent Palmaz

4014 e na inferior, o stent CP. Após expansão dos stents até 20 mm, o encurtamento é visivelmente menor no stent CP. Ver texto para maiores detalhes.

(3)

Stents cobertos balão-expansíveis e auto-expansíveis também vêm sendo utilizados no manejo da CoA30,31,33-35.

A cobertura pode ser de vários tipos e materiais (Da-cron®, politetrafluoroetileno - PTFE). Sua função é excluir

aneurismas ou dissecções e ocluir vasos adjacentes não desejados. O stent CP balão-expansível (Numed, NY, USA) é coberto com fina membrana expansível de ePTFE, aderida por fora ao stent por adesivos biode-gradáveis29 (Figura 3). O stent de aço inoxidável

auto-expansível Braile (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil) também vem sendo utilizado pelos auto-res31,36,37 (Figura 3). Ambos são particularmente úteis

nos seguintes casos:

• Obstrução crítica, definida como diâmetro mínimo ao nível da CoA menor que 3 mm na angiografia; • CoA associada a atresia do lúmen aórtico (CoA

em “fundo-cego”);

• CoA associada a canal arterial patente; • CoA associada a alterações degenerativas da

pa-rede aórtica, sugeridas pela presença de aorta ascendente, descendente e/ou arco transverso aneurismáticos;

• CoA em pacientes com idade acima de 30-40 anos; • Formação de aneurismas após implante de stents convencionais, detectados agudamente (como medida de “salvamento”) ou no seguimento; • Presença de fraturas circunferenciais em prótese

implantada previamente na aorta, com desalinha-mento entre as porções proximal e distal e/ou protrusão de partes do stent na parede aórtica detectados no seguimento em angiografias e/ou estudos por ressonância magnética ou tomografia computadorizada31.

Como estas próteses cobertas necessitam de bai-nhas maiores para o implante e algumas não permitem expansões seqüenciais no seguimento (auto-expansíveis), sua aplicação em pacientes menores e em crescimento é limitada. Do ponto de vista de segurança, a principal preocupação no uso deste material na aorta é a oclusão de ramos colaterais, especialmente da artéria espinhal,

resultando em paraplegia ou paraparesia. Esta compli-cação é provavelmente rara quando o segmento coberto é curto e limitado à aorta torácica. Evitar o território aórtico abaixo da nona vértebra torácica é fundamental para minimizar o risco deste evento catastrófico, já que a artéria espinhal geralmente origina-se abaixo deste ponto. Adicionalmente, as próteses cobertas são menos toleradas que as convencionais quando ocorre migra-ção distal. Deve-se, portanto, evitar seu implante em locais que podem obstruir a origem de vasos, como as artérias mesentéricas ou renais na aorta abdominal.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS COM STENTS NA AORTA

Vários artigos reportaram o sucesso do uso de stents em estudos experimentais de CoA em animais38-41. Em

indivíduos em crescimento, entretanto, há a preocupa-ção de causar uma estenose adquirida devido ao diâ-metro fixo da prótese. Neste sentido, a possibilidade de reexpansão do stent sem lesão significativa à pare-de vascular foi pare-demonstrada em porcos39,42. Mendelsohn

et al.40 descreveram ruptura aórtica após a redilatação

de stents, mas animais mais jovens foram utilizados neste estudo. Evitando-se o uso em pacientes jovens, o implante de stent em indivíduos adultos é atrativo, já que é improvável que novas intervenções sejam necessárias no seguimento.

INDICAÇÕES NA PRÁTICA CLÍNICA

Em pacientes com CoA nativa ou recorrente, é geralmente aceito que o alívio da obstrução está indica-do na presença de gradiente entre membros superiores e inferiores de mais de 20 mmHg3. Entretanto, alguns

autores sugerem que mesmo obstruções mais discretas, com gradientes sistólicos menores que 20 mmHg, devam ser eliminados para evitar disfunção ventricular esquerda tardia e insuficiência cardíaca43,44. Justifica-se tal conduta

especialmente quando há hipertensão arterial sistêmica em repouso ou resposta pressórica anormal ao exer-cício ou disfunção ventricular já instalada.

Em muitos centros, o tratamento cirúrgico continua sendo a terapêutica de escolha para a CoA nativa, especialmente em pacientes abaixo de 1 ano de idade5.

A aortoplastia com balão para CoA nativa é objeto de debate e sua aplicação depende de preferências ins-titucionais. Na re-coarctação pós-cirúrgica, a aplicação desta técnica é de escolha e não traz controvérsias45,46.

O uso dos stents como próteses endovasculares vem ganhando aceitação progressiva, principalmente em pacientes adultos, já que soluciona o problema da re-estenose devido ao recolhimento vascular e, teori-camente, minimiza os riscos de ruptura aórtica aguda ou formação de aneurisma causada por lesão da parede vascular. Além do mais, sabe-se que aortoplastia com balão isoladamente apresenta evolução subótima em pacientes com condições anatômicas desfavoráveis, incluindo casos de estreitamento tubular longo,

hipo-Figura 3 - Nota-se, à esquerda, o stent CP coberto com Goretex

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plasia do istmo aórtico e obstrução leve, onde o uso de stents, indubitavelmente, oferece melhor evolução em termos de redução de gradiente e incidência de obstrução residual ou recorrente47. Portanto, os stents

para CoA devem ser considerados uma alternativa à aortoplastia com balão primariamente em adolescen-tes e adultos, com vários padrões anatômicos de CoA nativa ou pós-operatória. Nestes pacientes, a possibili-dade de causar uma lesão fixa não é problemática e os riscos de trauma vascular decorrentes do uso de bainhas maiores, necessárias à liberação das próteses, são menores. Há uma tendência atual em tratar pacientes mais jovens com CoA, assim que eles atinjam peso acima de 25 kg (geralmente após 7-8 anos de idade)48.

Certos pacientes com hipoplasia de arco aórtico tam-bém podem se beneficiar do implante de stent nesta localização49,50.Vários relatos clínicos iniciais têm

demonstrado a viabilidade, segurança e efetividade imediata e em médio prazo desta técnica, em pacien-tes com CoA nativa e recorrente24,28,30,43,47,50-57. Até o

momento, nenhum ensaio clínico controlado foi pu-blicado comparando as diferentes formas de tratamen-to (cirurgia, aortratamen-toplastia com balão e implante de stent) para CoA em diversas faixas etárias. No entanto, esta evolução de uma forma de tratamento para outra, como observada em outras áreas da medicina, não foi base-ada em ensaios controlados. A evidência é amplamen-te, se não apenas, derivada de estudos observacionais longitudinais58.

TÉCNICA DE IMPLANTE

A técnica de implante de stents (Figuras 4 a 6) na aorta tem progressivamente evoluído desde sua descrição

Figura 4 - Aortografias em perfil esquerdo (A) e em oblíqua anterior direita com discreta angulação caudal (B). Um cateter Berman angiográfico

foi posicionado no arco por via anterógrada, depois de punção transeptal. A coarctação é localizada e mede menos que 3 mm, em seu menor diâmetro. O istmo tem dimensões conservadas (20 mm). Em C, um cateter-balão de 8 mm de diâmetro é utilizado para pré-dilatação da lesão.

Figura 5 - Em A, nota-se um stent CP coberto sendo posicionado no local da lesão. Em B e C, os balões internos e externos do

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no início dos anos 90. O procedimento é geralmente realizado sob anestesia geral ou sedação profunda. Após se estabelecer acesso arterial femoral, um segundo acesso vascular (artéria braquial/radial ou veia femoral) também pode ser obtido para angiografias repetidas no arco aórtico (via artéria braquial/radial ou após punção septal), a fim de auxiliar no posicionamento correto da prótese durante a liberação (Figura 4)30,51.

Heparina (100-150 U/kg; máx 10.000 UI) é administrada endovenosamente. Após cateterismo esquerdo conven-cional, são obtidas aortografias nas projeções oblíqua esquerda, perfil esquerdo (Figura 4) e oblíqua anterior direita com angulação caudal. As medidas dos diâme-tros do arco transverso, istmo aórtico, dilatação pós-estenótica e aorta descendente ao nível do diafragma são obtidas. Um guia rígido e longo (260-300 cm) é cuidadosamente passado através da lesão e posicionado na aorta ascendente ou na artéria subclávia direita ou esquerda, dependendo da angulação da lesão.

Em pacientes com atresia do lúmen aórtico (CoA em “fundo-cego”), a distância entre as extremidades distal e proximal da aorta é visibilizada por injeções simultâneas de contraste no arco aórtico e na aorta descendente abaixo do local da CoA31. Um cateter terapêutico de

coronária com furo terminal é posicionado no “bico” proximal da extremidade superior da aorta, via artéria subclávia direita ou esquerda. O segmento atrético é, então, cruzado ou perfurado, utilizando a extremidade maleável (para atresia funcional) ou rígida (atresia anatômica) de um guia de coronária (0,014”)31 ou (teoricamente)

auxiliado por um cateter de radiofreqüência. Para monito-rizar a perfuração e/ou o avanço do guia, é usado um adaptador “em Y”, para permitir injeções manuais de contraste por meio do cateter. Após a perfuração, a extremidade maleável do guia é laçada na aorta

descen-dente, para otimizar o suporte. Um balão de angioplastia coronária é avançado através do cateter terapêutico sobre o guia para pré-dilatar a lesão, o que possibilita subse-qüentes trocas de guias e cateteres, para posterior libera-ção do stent via artéria femoral.

O comprimento da prótese selecionada deve cobrir totalmente a lesão, que geralmente é localizada. Lesões segmentares podem necessitar de stents mais longos ou sobrepostos. O diâmetro do balão escolhido deve ser igual ao do istmo ao nível da origem da artéria subclávia esquerda, não excedendo o diâmetro da aorta descendente ao nível do diafragma30,51. Próteses

balão-expansíveis devem ser montadas sobre o balão. Um pouco de contraste é usado para umedecer o balão antes de posicionar o stent sobre ele, aumentan-do sua aderência. Durante a montagem, um guia é deixado dentro o balão, a fim de retificar o sistema e evitar danos ao balão pela estrutura do stent. Com o stent CP coberto, esta manobra e a introdução do stent na bainha longa exigem cuidado extra. Deve-se evitar umedecer a camada de ePTFE em todas as etapas para manter sua forma original ao redor da prótese e, adicionalmente, usar uma “bainha cortada” 1-2 F menor que a bainha longa para protegê-lo durante o avanço pela válvula hemostática31.

Cateteres-balão convencionais ou o balloon-in-bal-loon - BIB® (Numed Inc., NY, USA) podem ser utilizados

para liberar o stent, de acordo com a experiência do operador. O balão BIB é composto de dois balões mon-tados um dentro do outro no mesmo cateter (Figura 7). O balão interno tem menor perfil, é menos complacen-te e expande à metade do balão excomplacen-terno, sendo 1 cm mais curto28,29. Em geral, são empregados balões 0,5 a

1 cm mais longos que a prótese. Isto diz respeito ao

Figura 6 - Em A, nota-se o aspecto angiográfico após esvaziamento do cateter-balão BIB. O stent ainda não está completamente aposto às

paredes do vaso. Em B e C, um cateter-balão de menor comprimento foi utilizado para ajustar as extremidades do stents de forma a melhor apor as hastes à parede vascular. O resultado final é observado em C.

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balão externo quando se utiliza o balão BIB. Embora alguns especialistas prefiram o uso de balão único, outros advogam que esse método pode exacerbar o fenômeno de flutuação que comumente ocorre durante a liberação de stents, fazendo com que a prótese desli-ze e sofra migração28,29. O balão BIB foi desenvolvido

para minimizar estes problemas, permitindo uma libera-ção mais controlada28,29.

Para aperfeiçoar o posicionamento do stent e mini-mizar o risco de migração com o uso de balões con-vencionais, Marshall et al.43 advogam discreta

insufla-ção da porinsufla-ção distal do balão, enquanto a porinsufla-ção proximal da unidade balão-stent ainda está dentro da bainha longa. Esta manobra é seguida de retração da bainha e expansão das porções média e proximal do balão (Figura 8). O uso de pré-dilatação da lesão é controverso, já que foi associado à maior incidência de formação de aneurisma ou dissecção intimal em estudo multicêntrico recente59. Entretanto, na presença

de lesão crítica, o local da CoA pode ser pré-dilatado, usando balões de diâmetros pequenos ou moderados (6-8 mm), para permitir a passagem da bainha longa (Figura 4). O perfil da bainha necessário para o im-plante do stent depende do perfil do cateter-balão, sendo geralmente 1-3 F maior que o perfil da bainha recomendada para o cateter-balão. Geralmente, bai-nhas longas de 9 a 14 F (Cook Cardiology, IN, USA) são usadas para a liberação de stents. A seguir, o stent montado sobre o balão é avançado pela válvula he-mostática da bainha até sua ponta distal. A bainha é, então, tracionada lentamente para expor o stent na luz vascular. Através do braço lateral da bainha durante a retração ou, preferencialmente, via um segundo cateter angiográfico posicionado no arco aórtico, angiografias repetidas são realizadas para garantir o posicionamento correto do stent antes da liberação (Figura 4). Quando o balão BIB é utilizado, o balão interno é insuflado inicialmente e, se necessário, o stent pode ser reposicio-nado antes da insuflação do balão externo (Figura 5). Se a CoA é localizada imediatamente abaixo da artéria subclávia, o stent é liberado com o menor grau de acavalgamento possível através do óstio arterial. Entre-tanto, a cobertura completa da artéria subclávia esquer-da ou direita (quando existe origem anômala esquer-da últi-ma) não tem sido relacionada a qualquer evento adver-so. Alguns advogam o uso de manobras para diminuir a freqüência cardíaca e/ou reduzir o volume de ejeção

Figura 7 - Cateter-balão BIB. Ver texto para maior detalhamento.

Figura 8 - Técnica para expansão estagiada do stent. Paciente de 48 anos com coarctação da aorta grave e sinais de fragilidade arterial

caracterizada pela presença de valva aórtica bicúspide, aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. No painel esquerdo, nota-se o aspecto da lesão: a coarctação é grave e o istmo é muito curto. Nos painéis centrais, nota-se a extremidade distal do stent sendo insuflada, enquanto metade do balão encontra-se ainda dentro da bainha longa. Após esta ser totalmente puxada, a parte proximal do balão é, então, insuflada, deixando-se a parte central do stent subexpandida. No painel direito, nota-se o aspecto final após o implante com incremento significativo do diâmetro da lesão. Entretanto, gradiente residual de 10-15 mmHg persistiu. Este paciente foi submetido a novo cateterismo, após 8 meses, quando a parte central do stent foi dilatada, com desaparecimento do gradiente local.

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para otimizar o posicionamento do stent durante a insuflação do balão, como a administração de altas doses de adenosina ou marca-passo ventricular em altas freqüências60,61. Com o uso do balão BIB, estas

manobras se tornam, provavelmente, desnecessárias e devem ser reservadas para pacientes submetidos à dilatação com balão para estenose aórtica grave, a fim de evitar a “dança” do balão através do anel valvar aórtico durante a valvoplastia, o que induz regurgitação aórtica devido à lesão dos folhetos62.

Para pacientes com lesões críticas tem sido reco-mendada a dilatação com stent de forma estagiada, objetivando-se atingir 50-75% do diâmetro final no primeiro procedimento33,57,63. Esta estratégia evita um

aumento abrupto e excessivo do diâmetro no local da CoA, o que poderia resultar em dissecção da parede aórtica, ruptura ou formação de aneurisma. Isto pode ser especialmente verdadeiro em pacientes com mar-cadores de fragilidade da parede aórtica, tais como valva aórtica bicúspide, aneurisma de aorta ascendente ou descendente e idade avançada64-67, nos quais o

uso de stents cobertos também é recomendado31.

Há duas técnicas para realizar a dilatação estagiada. A primeira envolve o uso de balão para liberação do stent com diâmetro subestimado (comparado ao tama-nho do istmo) no procedimento inicial e realizando a dilatação completa depois de 6 a 12 meses em outro procedimento57,63. Com esta técnica, o stent

subexpan-dido é seguro apenas no local da coarctação e pode não ficar totalmente estável, aumentando o risco de migração inadvertida e posicionamento inadequado, especialmente se novas manipulações para dilatar as extremidades forem tentadas30. A segunda técnica, e

provavelmente melhor, é insuflar apenas as porções proximal e distal de um balão de tamanho apropriado (de acordo com o tamanho do istmo). Com isto, deixa-se o centro do stent mais estreitado, subexpandido, ficando o stent em um formato de ampulheta33. Para

atingir este objetivo, a manobra proposta por Marshall et al.43, usando um balão convencional, pode ser

ne-cessária (Figura 8). É importante notar que o emprego do balão BIB com o uso do balão interno exclui a aplicação desta última técnica estagiada. Em geral, a dilatação completa imediata do stent pode ser realiza-da de forma segura em pacientes sem obstrução críti-ca e sem marcríti-cadores de fragilidade da parede aórticríti-ca30,51.

A maioria destes pacientes requer apenas uma ou duas insuflações para liberação do stent. Embora alguns advoguem o ajuste das extremidades do stent (Figura 6) para otimizar a endotelização50, é pouco provável

que a aposição completa da prótese na região pós-estenótica seja alcançada em todos os pacientes usando stents expansíveis até 25 mm, como o Palmaz extra-grande e o CP. Se o objetivo do implante de stent na CoA é o alívio do gradiente, este é alcançado a despeito da completa aposição do stent na região pós-estenótica e melhor aparência no resultado angiográfico30.

Deve-se ter cuidado especial ao manipular catete-res e guias na área recentemente dilatada. Novas medidas de pressão e aortografias devem ser realizadas imedia-tamente após o implante do stent. Cefazolina® (20 mg/

kg; máx 2g) é administrada durante o procedimento e em intervalos de 8h (total de 3 doses). A heparina administrada é parcialmente neutralizada com protamina se o tempo de tromboplastina ativada (TTPa) for maior que 200s (isto pode não ser realizado rotineiramente em alguns centros pediátricos) e a hemostasia obtida por compressão manual. Os pacientes são, então, acor-dados e transferidos à unidade de recuperação para observação clínica de rotina. Geralmente, a alta hospi-talar ocorre no dia seguinte, com os pacientes sendo orientados para usar aspirina (2-5 mg/kg/dia; máx: 300 mg) e evitar esportes de contato por 6 meses. Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardio-grama são realizados antes da alta e agendados após 1 a 3 meses, 6 meses, 12 meses e anualmente a partir deste momento, juntamente com a consulta clínica. Devido à possibilidade de formação tardia de aneurismas após implante de stent na CoA, um seguimento utilizando técnicas de imagem é obrigatório em todos os pacien-tes59. Para isso, um novo cateterismo, ressonância

magnética ou tomografia computadorizada devem ser agendados entre 6 a 12 meses após o procedimento e, provavelmente, em algum momento do seguimento a médio e longo prazo.

RESULTADOS NAS INSTITUIÇÕES DOS AUTORES

De setembro de 1995 a abril de 2005, 70 pacien-tes (47 do sexo masculino) foram submetidos a implante de stent para tratamento de CoA nas instituições dos autores. A média de idade e peso foi de 21,5±10,8 anos (variação: 3-57) e 57,6±16,7 kg (variação: 12-88), respectivamente. Dos pacientes, 64 tinham lesões nativas e 6 recorrentes, incluindo quatro após cirurgia e dois após prévia dilatação com balão; 23 pacientes não tinham co-morbidade associada, enquanto 31 pos-suíam valva aórtica bicúspide (dois com estenoses graves que foram dilatadas com balão), quatro apresen-tavam canais arteriais pequenos, dois, pequenas CIVs musculares e dez, lesões mistas associadas, incluindo regurgitação aórtica ou mitral significativas após trans-plante cardíaco (um), troca de valva aórtica (dois) e doença arterial coronariana aguardando cirurgia de revascularização (um). Em uma paciente, o procedimento foi realizado no terceiro trimestre da gestação. Em 67 pacientes, a CoA estava localizada no istmo aórtico, enquanto que em três pacientes localizava-se na porção distal do arco aórtico, proximal à origem da artéria subclávia esquerda. Em três pacientes, havia CoA longa e tubular, enquanto nos 67 restantes a lesão era focal. Em 20 pacientes, a CoA foi pré-dilatada usando balões de 3-8 mm. Os balões utilizados para liberação inicial do stent foram: BIB em 46 pacientes, Cordis em

(8)

12, Z-MedTM em 2 e outros balões nos 10 restantes. O

diâmetro médio do balão utilizado foi 16,3±3,5 mm, o que corresponde a 4,1±2,9 vezes o diâmetro da lesão. Seis tipos de stent foram utilizados incluindo o Palmaz extra-grande (P 4014) em 27 pacientes, CP descoberto em 20, Gênesis em 9, CP coberto em 7, Max LD em 5 e Palmaz grande em 2. Em dois pacientes, ocorreu migração imediata do stent, um, após escor-regar sobre um balão Z-Med com o mesmo comprimen-to do stent e outro, após tentativa de ajustar as extremi-dades de um stent subexpandido inicialmente. Os stents perdidos foram implantados na aorta descendente, sem efeitos adversos e seguidos de novo implante de stent. Não ocorreu ruptura de balão. Ao final, todos os pa-cientes tiveram stents implantados com sucesso no local de obstrução. Em 12 pacientes, todo o stent ou parte dele cavalgou a origem da artéria subclávia esquer-da e, em 1, a artéria subclávia direita anômala. Em 4 pacientes, anormalidades da parede aórtica, incluindo aneurismas e dissecções, foram observadas logo após o implante do stent. Em um destes quatro pacientes, ocorreu formação de aneurisma após migração do stent, necessitando de um enxerto com stent auto-expansível (Braile Biomédica, São José do Rio Preto, Brasil) para excluí-lo. Lesão da artéria femoral ou ilíaca necessitando cirurgia foi observada em dois pacientes. Nenhum paciente apresentou complicação vascular cerebral.

O diâmetro do local da CoA aumentou de 5,4±2,9 para 15,6±3,4 mm (p<0,001) e a razão CoA/aorta des-cendente ao nível do diafragma aumentou de 0,30±15 para 0,87±0,11 (p<0,001). O gradiente sistólico dimi-nuiu de 46,2±17,7 para 2,1±4,7 mmHg (p<0,001) e todos os pacientes apresentaram gradientes menores que 20 mmHg após o implante.

O seguimento clínico foi realizado em todos, com exceção de três pacientes, por um período mediano de 3 anos (variação: 0,2-9). A pressão arterial caiu de 155±18/98±12 mmHg pré-implante para 122±10/82 ±12 mmHg no seguimento (p< 0,001) e todos os pa-cientes tiveram redução das doses ou suspensão das medicações anti-hipertensivas.

Exames de imagem (novo cateterismo, ressonân-cia magnética ou tomografia de tórax) foram realizados em 42 pacientes, em um período mediano de 12 meses (variação: 6-84) após o procedimento. Em 32 destes pacientes (76%), os achados foram considera-dos normais (Figura 9), incluindo um que inicialmente tinha uma linha de dissecção discreta. Um paciente de 3 anos de idade apresentou proliferação neointimal significante e fratura circunferencial em um stent Gênesis pré-montado, resultando em reestenose intra-stent. Nenhum paciente apresentou reestenose devido ao recolhimento do stent. Fraturas foram observadas em seis pacientes (quatro com o stent CP e dois com o Gênesis), em um caso associada à formação de aneu-risma e outro com significante proliferação neointimal,

conforme descrição anterior. Estas fraturas foram cir-cunferenciais em três pacientes (um CP e dois Genesis), requerendo implante de stent coberto em um segundo procedimento (Figura 10). Anormalidades da parede aórtica foram observadas em seis pacientes no segui-mento, dois dos quais inicialmente apresentaram linhas de dissecção que progrediram para formação de peque-nos aneurismas. Dois destes seis pacientes necessita-ram implante de stent coberto em um segundo proce-dimento devido a grandes aneurismas, que mediram

Figura 9 - Coarctação da aorta crítica, praticamente atrética.

Utilizou-se o stent CP recoberto inicialmente, com ótimo aspecto angiográfico final (painéis superiores). Na evolução, a ressonância magnética, realizada após 12 meses do implante, evidenciou manutenção do diâmetro interno do stent e ausência de aneurismas (painéis inferiores).

Figura 10 - À esquerda, em cateterismo de controle realizado após

1 ano do implante do stent CP, notou-se fratura ao redor de todo o stent. À direita, o paciente foi submetido a implante de endoprótese Braile, seguido de outro stent CP em sua versão mais nova, com soldas de ouro.

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mais que 50% do diâmetro da aorta descendente ao nível do diafragma (Figura 11). Os quatro restantes foram considerados como portadores de aneurismas discretos, sendo seguidos clinicamente. Cinco destes seis pacientes possuíam possíveis marcadores de fra-gilidade de parede aórtica, tais como idade avançada (> 30 anos), aorta ascendente aneurismática, valva aórtica bicúspide necessitando troca por prótese metálica e gravidez. Migração tardia do stent ocorreu em dois pacientes. Em um deles, o stent (P 4014) ainda estava cobrindo o local da CoA, demonstrando apenas uma discreta migração distal, embora associada à formação de pequeno aneurisma. Não foi indicada qualquer intervenção para este paciente que tinha 25 anos de idade e aorta ascendente aneurismática e importante dilatação pós-estenótica, medindo mais de 40 mm em diâmetro. No outro paciente, o stent (Genesis 2910 implantado sobre um balão de 12 mm) migrou para a aorta descendente abdominal, necessitando implante de novo stent na CoA. Este paciente tinha 11 anos de idade e o istmo media 11 mm.

Nenhum paciente necessitou de intervenção cirúr-gica no seguimento. Entretanto, sete pacientes necessi-taram de um segundo procedimento percutâneo, inclu-indo redilatação do stent em três pacientes, como parte de abordagem estagiada e implante de novo stent devido a fraturas, migração ou formação de aneu-rismas nos seis pacientes restantes.

RESULTADOS NA LITERATURA E DISCUSSÃO

Os relatos de seguimento imediatos e em médio prazo do implante de stents para CoA são encorajadores. Os resultados iniciais mostraram quase ou completa resolução do gradiente de pressão na maioria dos pacientes24,28,30,43,47,50-57, sendo melhores que dilatação

com balão isolada. No seguimento em médio prazo, o alívio do gradiente persistiu na maioria dos pacien-tes em todas as séries publicadas24,28,30,43,47,50-57. Embora

em alguns estudos graus variáveis de crescimento neo-intimal dentro do stent tenham sido detectados na angiografia e/ou ultra-som intravascular, apenas aque-les pacientes mais jovens (especialmente crianças) pa-recem estar sob risco de reestenose, necessitando de reintervenção. Como o lúmen vascular é grande na aorta do adulto, uma proliferação intra-stent leve, ge-ralmente, não resulta em obstrução significativa ao fluxo e geração de gradiente local. Por outro lado, um stent expandido de forma subótima no primeiro proce-dimento ou recolhimento do stent têm sido considera-dos causas de gradiente significativo no local de CoA no seguimento. Estes casos têm sido manejados com sucesso com expansão sucessiva do stent54-57. A esse

respeito, a redilatação do stent tem sido relatada como necessária em até 30% dos pacientes durante o segui-mento em um estudo57. Após o implante do stent, a

hipertensão nos membros superiores melhora e há redução da necessidade de medicações. Nas séries recentemente publicadas pelos autores foi possível inter-romper o uso de medicações em dois terços de 21 pacientes e diminuir a dose nos pacientes restantes30.

Ledesma et al.56 reportaram melhora no controle dos

níveis tencionais em todos os pacientes da sua série, permitindo a suspensão das medicações em 30 de 53 pacientes. Resultados similares foram relatados por outros investigadores, demonstrando claros benefícios no manejo da hipertensão arterial após o implante de stents para CoA50-52,54,55,57. Embora o teste ergométrico

tenha sido utilizado em algumas séries para avaliar a hipertensão induzida por exercício, o valor desse teste foi questionado recentemente68. Aumento da rigidez e

diminuição da reserva de relaxamento vascular nos vasos do segmento superior do corpo foram implicados na etiologia da hipertensão em repouso e durante exercício após o reparo cirúrgico69-71. Pacientes com

grau leve de obstrução podem se beneficiar do implante de stent, diminuindo as altas pressões de enchimento ventricular e preservando as funções sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo em longo prazo43,44. Neste

ce-nário clínico, é importante lembrar que cirurgia não é geralmente considerada e a angioplastia com balão isolada tem resultados desapontadores.

O procedimento é geralmente seguro, embora com-plicações possam ocorrer72. A taxa de mortalidade é

provavelmente menor que 1-2%, mesmo levantando a hipótese que casos fatais não são comumente relata-dos. Grandes dissecções vasculares ou ruptura aórtica durante a liberação do stent são as principais causas

Figura 11 - Paciente de 50 anos, previamente submetido a duas

cirurgias cardíacas para troca valvar aórtica por prótese metálica devido à disfunção de valva aórtica bicúspide. Havia aneurisma da aorta ascendente e ectasia da aorta descendente. Implantou-se stent CP recoberto, com ótimo aspecto angiográfico final (painéis superiores). Em cateterismo de controle realizado após 1 ano, notou-se a formação de grande aneurisma ao redor do stent, que foi excluído com o uso da endoprótese Braile (painéis inferiores).

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deste evento catastrófico73,74. Outras complicações

podem ser subdivididas em dois grupos: técnicas e clínicas. Entre as primeiras, o posicionamento inadequa-do inadequa-do stent durante o implante e a migração precoce ou tardia podem ocorrer em até 11% dos pacientes57.

As principais causas são deslizamento do stent ou ruptura do balão durante o implante. Geralmente os stents perdidos são subexpandidos e migram distalmente para a aorta descendente. Enquanto o guia estiver através do stent, é possível trazê-lo gentilmente com um balão e expandi-lo numa localização segura na aorta descendente, sem qualquer efeito clínico adverso para o paciente. Entretanto, infarto do miocárdio foi observado durante tentativa prolongada de reposicionar um stent mal posicionado no arco aórtico devido à ruptura de balão em uma das séries50. Apesar de haver

poucos dados científicos a este respeito, acredita-se que o uso do balão BIB ajude a prevenir o deslocamento do stent e seu mau posicionamento, já que a insuflação inicial do balão interno ocorre do centro para as extre-midades, minimizando o fenômeno de flutuação30. Isto

também pode diminuir as chances de ruptura do ba-lão28,29. A migração tardia verdadeira do stent é

prova-velmente rara. Os autores acreditam que os casos obser-vados na própria experiência relatada acima possam ter ocorrido precocemente após o implante, mas só foram reconhecidos tardiamente, no seguimento por imagem. Isto enfatiza a necessidade de se obter radiografias do tórax de alta qualidade antes da alta hospitalar.

Outra complicação técnica que pode ocorrer é a fratura do stent, a qual raramente é observada durante o implante ou no primeiro dia após o procedimento (Luís Carlos Simões, comunicação pessoal). A ocorrência de fraturas com o stent CP no seguimento foi recente-mente bem documentada pelos autores30,31. Apesar de

que uma fratura localizada entre duas fileiras seja pro-vavelmente benigna, com implicações clínicas limita-das, uma fratura circunferencial (vista em alguns pacien-tes) pode resultar em embolização dos fragmentos e conseqüências imprevisíveis. Se a fratura ocorre após a endotelização do implante endovascular não se obser-va qualquer mudança na posição do stent no segui-mento tardio (Figura 10). Aprimorasegui-mentos no processo de soldagem usando ouro foram empregados pelo fabricante para solucionar este problema. Fraturas lon-gitudinais com o Palmaz grande implantado nas arté-rias pulmonares são raras75. Fraturas não foram

docu-mentadas com o Palmaz extra-grande na aorta, prova-velmente porque a malha metálica deste stent é mais espessa. Como observado na experiência dos autores, as fraturas circunferenciais também podem ocorrer com o Gênesis, quando expandido a diâmetros maiores na aorta. Da mesma forma, há alguma preocupação a respeito da resistência à fadiga do stent Max LD em longo prazo. Mais pacientes e períodos mais longos de seguimento irão esclarecer estas questões. Devido ao fato de que uma fratura circunferencial associada à protrusão da estrutura do stent na parede aórtica pode, teoricamente,

aumentar o risco de perfuração da parede aórtica, deve-se considerar a liberação de um stent coberto dentro do implante anterior31 (Figura 10).

Complicações clínicas podem envolver o local de acesso e incluem sangramento, formação de hemato-ma e perda de pulso, necessitando terapia medicamen-tosa, hemotransfusão ou cirurgia. Hemotórax agudo após a liberação de stent foi observado e é devido provavelmente ao estiramento e dissecção em colaterais maiores adjacentes ao local da CoA (William Torres, comunicação pessoal). Mesmo utilizando endopróteses cobertas, as chances de formação de aneurisma no local da CoA não foram completamente eliminadas (Figura 11)31. Tais aneurismas ocorrem em até 11%

dos pacientes, incluindo o seguimento a curto e médio prazo24,50,51,53,56. Diferenças nas taxas de formação de

aneurismas nas diferentes séries podem ser parcialmente explicadas pela falta de unanimidade no que diz respeito à definição desta lesão. Contudo, várias formas de anormalidades da parede aórtica podem ser encontra-das após o implante de stent e são provavelmente mais comuns nos pacientes de alto risco, com marca-dores de fragilidade da parede aórtica, tais como idade avançada, aorta aneurismática e valva aórtica bicúspide31.

Na experiência já descrita acima pelos autores, a for-mação tardia de aneurisma também foi observada em uma paciente que realizou o procedimento durante a gravidez. Especulamos que a ação de hormônios estro-gênios possa ter aumentado a fragilidade vascular na parede aórtica e propiciado o aparecimento desta lesão. Provavelmente estes pacientes de alto risco deveriam ser submetidos a implante de stent coberto no proce-dimento inicial, com aplicação da abordagem estagiada, seguindo a técnica descrita por Ewert et al.33. A

histó-ria natural completa destas anormalidades é desconhe-cida, embora o seguimento por imagem seriado sugira estabilização ou mesmo resolução em alguns ca-sos24,50,51,53,56. Infelizmente, dados de imagem

detalha-dos são freqüentemente incompletos na literatura, tor-nando difícil realizar conclusões precisas. Por outro lado, os pacientes que fazem exames de imagem seriados no seguimento são provavelmente aqueles que tive-ram alguma forma de complicação da parede aórtica ou que tenham marcadores de fragilidade da parede aórtica. Se isto pode induzir a viéses e superestimar a prevalência de aneurismas no seguimento não se sabe. Assim sendo, ao se detectar aumento progressivo da área aneurismática em exames de imagem seriados, atingindo mais de 50% da aorta ao nível do diafragma, as alternativas terapêuticas são: ressecção cirúrgica, embolização com molas através da estrutura do stent76

e implante de stent coberto (Figura 11). Neste sentido, foi sugerido que o uso do stent coberto auto-expansível para a exclusão do aneurisma é provavelmente mais seguro que a prótese balão-expansível, evitando, assim, trauma local adicional causado pela força radial do balão, a qual poderia causar progressão do aneurisma e ruptura31.

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Ainda há pouca informação sobre a possibilidade do implante primário de stent promoveria melhores resultados que a aortoplastia em pacientes com CoA. Zabal et al.47 observaram que o implante de stent foi

superior à aortoplastia em adultos com hipoplasia do istmo aórtico ou com lesões longas e tubulares. Por outro lado, os mesmos autores observaram que as duas técnicas promovem evoluções clínicas semelhantes em pacientes com lesões localizadas e gradiente resi-dual menor que 10 mmHg após aortoplastia com balão. Eles recomendaram que o implante de stent fique restrito apenas àqueles pacientes com anatomia de base des-favorável ou com gradiente residual após aortoplastia superior a 10 mmHg em lesões localizadas. O nosso grupo comparou a evolução do implante de stent e da aortoplastia com balão em adolescentes e adultos, com lesões não-operadas e focais. Embora os desfechos clínicos tenham sido satisfatórios e similares com as duas técnicas, o implante de stent apresentou melhores resultados no que diz respeito a alívio da estenose e minimização do risco imediato de anormalidades na parede aórtica30. Adicionalmente, o implante de stent

foi associado a resultados mais previsíveis e uniformes, o que pode possuir implicações importantes nesta população específica. Embora gradientes residuais me-nores que 20 mmHg tenham sido considerados satis-fatórios para os pacientes tratados de CoA, não há dados contundentes demonstrando que a redução do gradiente abaixo de um limite pré-definido confere benefícios sustentados77. Especula-se que mesmo

este-noses residuais leves associadas a gradientes baixos podem aumentar o risco de eventos cardiovasculares, tais como hipertensão persistente, acidente vascular cerebral, doença arterial coronariana precoce e impli-cações negativas na função ventricular43,77. A esse

res-peito, aumento da massa ventricular com hipertrofia e alterações das funções sistólica e diastólica têm sido documentados em pacientes operados de CoA com gradiente residual baixos78-82. Na visão dos autores, os

pacientes mais velhos com CoA não-tratada represen-tam um subgrupo particular sob risco de desenvolver tais complicações. É neste contexto que deve ser enfa-tizada a abolição do gradiente observado após implante de stent. Em outras palavras, os autores acreditam que é de suma importância promover os melhores resulta-dos em termos de alívio de gradiente nestes pacientes, ou seja, implante de stent.

Não se sabe se pacientes com mais de 30-40 anos, com sinais de doença aórtica (relacionada à CoA propriamente dita, aterosclerose associada ou enve-lhecimento) podem se beneficiar da cirurgia ao invés do implante de stent, devido ao aumento teórico do risco de complicações da parede aórtica. Embora os stents cobertos sejam úteis no manejo de alguns destes pacientes, refinamentos na técnica de liberação (pos-sivelmente dilatação estagiada) e/ou no desenho dos stent ainda são necessários para eliminar este risco31.

Maior número de pacientes e seguimento mais longo

são necessários para obtenção de conclusões mais fortes neste cenário clínico.

Também é desconhecida a conseqüência em longo prazo da exposição do ventrículo esquerdo, artérias coronárias e arco aórtico a um aumento da impedância secundário à reduzida elasticidade no segmento com stent. Apesar desta consideração teórica, documentou-se predocumentou-servação da complacência aórtica em modelos animais após o implante de stent83.

Finalmente, um grande esforço deve ser emprega-do, visando à realização de estudo clínico multicêntrico, prospectivo e (preferencialmente) randomizado, incluin-do os braços da cirurgia e da aortoplastia, para definir a melhor forma de tratamento para CoA em pacientes acima de 8 anos de idade. A esse respeito, o Congenital Cardiovascular Interventional Study Consortium lide-rado pelo Dr. Thomas Forbes, do Children’s Hospital de Detroit, tem coletado dados de várias instituições nos EUA, Europa e América Latina para responder a esta questão59,72.

CONCLUSÕES

O implante de stent para CoA nativa ou pós-cirúrgica é hoje aceito como alternativa para o trata-mento cirúrgico ou aortoplastia com balão em adolescen-tes e adultos. É uma técnica segura e eficaz, associada a bons resultados a curto e médio prazo e baixa inci-dência de complicações. A taxa de reestenose e talvez de formação de aneurismas é mais baixa quando com-parada à aortoplastia com balão isolada. O implante de stent em crianças maiores (7-10 anos) é possível, embora os riscos de lesão vascular e da necessidade de dilatações subseqüentes precisem ser avaliados de forma individualizada em cada instituição.

Baseados nas evidências disponíveis, os autores recomendam que o implante rotineiro de stent para CoA nativa ou pós-cirúrgica deva ser limitado a crian-ças mais velhas (> 7-8 anos), adolescentes e adultos. Em crianças pequenas, a aortoplastia com balão conti-nua a ser uma terapêutica alternativa segura e eficaz à cirurgia, exceto para aquelas que se apresentam precocemente (< 6-12 meses de vida) e/ou com anato-mia desfavorável. Mais estudos com metodologia ade-quada são necessários para esclarecer se o implante de stent é definitivamente superior à cirurgia e à aorto-plastia com balão, nas diferentes faixas etárias.

PERSPECTIVAS FUTURAS

Com a miniaturização dos dispositivos e o advento dos stents biodegradáveis, as limitações atuais do uso destas próteses intravasculares em crianças pequenas podem desaparecer em um futuro próximo. Ajustes no desenho dos stents e nas técnicas de implante devem melhorar a evolução em longo prazo, especialmente nos pacientes com marcadores de fragilidade da pa-rede aórtica.

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Referências

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