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Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
RELATÓRIO DE ESTÁGIO
PROFISSIONALIZANTE
Farmácia Faria
Julho de 2014 a Outubro de 2014
Ana Lúcia Moreira Sobreiro Cardoso
Orientador: Dra. Isabel Liberal Rodrigues
___________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão
___________________________________
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Declaração de Integridade
Eu, Ana Lúcia Moreira Sobreiro Cardoso, abaixo assinado, nº 200908071,
aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade
na elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou
partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores
pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas
palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________
de ______
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Agradecimentos
Após o término dos quatro meses de estágio na Farmácia Faria, não poderia deixar de agradecer pela forma como fui recebida e integrada na equipa, sendo que cada um desempenhou um papel fundamental na minha formação pessoal e enquanto farmacêutica.
Gostaria de agradecer à Dra. Isabel Liberal Rodrigues, pela sua dedicação e empenho na orientação do meu estágio, assim como pela compreensão e boa vontade que demonstrou ao longo de todo o meu percurso.
Quero agradecer também à Dra. Paula Liberal, à Dra. Susana Oliveira e ao Técnico Paulo Gonçalves pela importante contribuição para a minha formação profissional e apoio incondicional.
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Resumo
O presente relatório é o culminar de quatro meses de estágio na Farmácia Faria, sendo que este se encontra dividido em duas partes. Na parte I são relatadas todas as atividades que foram realizadas diariamente ao longo de todo o estágio, destacando os aspetos mais importantes de todo o processo de aprendizagem e integração no dia-a-dia da farmácia. Na parte II do relatório são abordados os quatro temas dos trabalhos desenvolvidos durante o estágio, cujo principal objetivo foi deixar na Farmácia Faria o meu contributo com aplicação prática.
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Lista de abreviaturas
AAT - alfa-1 antitripsina
AGJ - Anomalia da Glicemia de Jejum
CAT - Chronic Obstructive Lung Disease Assessment Test CDC - Centers for Control and Disease Prevention
COPD-PS - Chronic Obstructive Lung Disease Population Screening DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
FEV1 – Forced Expiratory Volume in one second
FVC – Forced Vital Capacity
GOLD - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease HbA1c - Hemoglobina glicada A1c
INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde
mMRC - Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire OMS - Organização Mundial de Saúde
PTGO - Prova de Tolerância à Glicose Oral SNS – Serviço Nacional de Saúde
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Índice
Introdução ... 1
1. Organização da farmácia ... 3
2. Fontes de informação ... 3
3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos existentes na farmácia e quadro legal aplicável ... 3
3.1 Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória ... 3
3.2 Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória ... 4
3.3 Medicamentos manipulados ... 4
3.4 Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos ... 4
3.5 Produtos para alimentação especial ... 5
3.6 Produtos fitoterapêuticos... 5
3.7 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos ... 6
3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário ... 6
3.9 Dispositivos médicos ... 7
4. Encomendas e Aprovisionamento ... 7
4.1 Gestão de stocks ... 7
4.2 Aquisição de produtos e receção de encomendas ... 8
4.3 Marcação e Armazenamento dos produtos ... 8
4.4 Controlo dos prazos de validade ... 9
4.5 Devoluções ... 10
5. Dispensa de medicamentos ... 10
5.1 Medicamentos comparticipados ... 10
5.2 Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes ... 12
5.3 Medicamentos genéricos ... 12
5.4 Processamento, conferência e entrega do receituário ... 13
6. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia ... 13
7. Formações ... 14
8. Reflexão ... 15
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica ... 17
1. Contextualização do tema ... 17
2. DPOC – Patologia, Patogénese e Fisiopatologia ... 17
3. Prevalência ... 18
4. Fatores de risco ... 19
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Exposição a poeiras, químicos ou partículas ... 19
Idade... 19
Genética ... 20
Deficiente desenvolvimento pulmonar ... 20
Estado socioeconómico ... 20
Infeções respiratórias na infância ... 20
5. Sintomas ... 20
6. Diagnóstico ... 21
Espirometria ... 21
DPOC e Asma – Diagnóstico diferencial ... 22
Importância dos questionários no diagnóstico da DPOC ... 23
Classificação da severidade dos sintomas e risco de exacerbações ... 23
7. Tratamento ... 24
8. Trabalho desenvolvido na Farmácia Faria ... 24
Informação oral ... 25
Elaboração de um folheto informativo ... 25
Realização de um questionário que avalia o risco de DPOC ... 25
9. Reflexão sobre o trabalho realizado ... 28
Vacina contra a gripe ... 29
1. Contextualização do tema ... 29
2. Gripe - sintomas e complicações ... 30
3. Vacinação contra a gripe ... 30
Grupos de risco... 30
Contra-indicações ... 31
Possíveis efeitos secundários ... 31
4. Trabalho desenvolvido na Farmácia Faria ... 31
5. Reflexão sobre o trabalho realizado ... 32
Higiene da prótese dentária ... 32
1. Contextualização do tema ... 32
2. Importância da saúde oral no idoso ... 32
3. Higiene da prótese dentária ... 33
Higiene de próteses dentárias removíveis ... 33
Higiene de próteses dentárias fixas ... 34
4. Trabalho desenvolvido na Farmácia Faria ... 34
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Diabetes mellitus... 35
1. Contextualização do tema ... 35
2. Diabetes mellitus ... 35
Diabetes mellitus tipo 1 ... 36
Diabetes mellitus tipo 2 ... 36
Diabetes mellitus gestacional ... 36
Outros tipos de diabetes ... 36
3. Prevalência ... 36 4. Fatores de risco ... 37 5. Sintomas ... 37 Sintomas Hiperglicemia ... 38 Sintomas de Hipoglicemia ... 38 Complicações da diabetes ... 38 6. Diagnóstico ... 38 7. Tratamento ... 39
8. Trabalho desenvolvido na Farmácia Faria ... 40
9. Reflexão sobre o trabalho realizado ... 41
Conclusão... 42
Anexos ... 49
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Índice de figuras
Fig. 1 - Prevalência de DPOC no estadio GOLD I+ por idade e sexo………. 18 Fig. 2 - Realização de uma espirometria……….. 22 Fig. 3 – Gráfico sobre a idade dos indivíduos que realizaram os
questionários………...…. 26
Fig. 4 – Gráfico sobre o risco de DPOC dos indivíduos que realizaram os
questionários………...……… 27
Fig. 5 – Gráfico sobre os indivíduos que realizaram os questionários e que fumaram/não
fumaram pelo menos 100 cigarros durante a sua
vida………..…...………. 28
Índice de tabelas
Tabela 1 – Alguns aspetos que diferem entre a DPOC e a asma……… 22 Tabela 2 – Idade dos indivíduos que realizaram os questionários…………..……… 27 Tabela 3 – Risco de DPOC dos indivíduos que realizaram os questionários…………...27 Tabela 4 – Indivíduos que realizaram os questionários e que fumaram/não fumaram pelo
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Introdução
O estágio em farmácia comunitária, realizado no âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, teve como objetivo a aplicação dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do curso, permitindo ao estagiário contactar com a realidade profissional. Esta experiência permitiu expandir conhecimentos na área da farmacologia, marketing e gestão, assim como desenvolver o espírito de equipa, sentido de responsabilidade, relacionamento interpessoal e noções de ética e sigilo profissional, indispensáveis à prática farmacêutica. Este contato do estagiário com a farmácia comunitária foi portanto essencial à formação do futuro farmacêutico, independentemente da sua futura área profissional.
Ainda no âmbito deste estágio profissionalizante, foi proposto ao estagiário que desenvolvesse um trabalho com relevância e aplicação prática na farmácia que o acolheu. Tendo liberdade para escolher e desenvolver o tema que achasse mais pertinente, procurei ir ao encontro do interesse e das necessidades dos utentes da Farmácia Faria em Matosinhos, tendo em conta o enquadramento social, demográfico e cultural da população em causa. Tendo como principal objetivo providenciar informação útil e fidedigna, optei por realizar uma abordagem sintética à Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, vacina contra a gripe, cuidados de higiene com a prótese dentária e diabetes mellitus, focando os aspetos mais relevantes do ponto de vista do utente.
Na primeira parte do presente relatório é feita uma breve introdução sobre alguns conceitos fundamentais em farmácia comunitária, seguida de uma descrição detalhada das atividades diárias realizadas na farmácia ao longo dos quatro meses de estágio. Seguidamente, na segunda parte do relatório é desenvolvido de uma forma simplista cada um dos temas previamente mencionados, justificando a sua escolha e descrevendo detalhadamente o trabalho efetivamente realizado na Farmácia Faria.
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Parte I
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1. Organização da farmácia
A organização do espaço físico e funcional da farmácia comunitária é regida por uma série de Decretos-lei que estabelecem critérios para diversos aspetos, nomeadamente: quem pode ser proprietário de uma farmácia, requisitos mínimos do horário de funcionamento, gestão de recursos humanos e requisitos do espaço exterior e interior que permitam o exercício da boa prática farmacêutica (acessibilidade, divisões obrigatórias e condições que permitam assegurar a qualidade dos medicamentos: temperatura inferior a 25ºC, proteção da luz solar direta e humidade inferior a 60%) [1,2].
Atividades realizadas pela estagiária:
Contactei com o quadro legal em vigor para o setor das farmácias, assim como com toda a dinâmica da Farmácia Faria em termos de recursos físicos e humanos.
2. Fontes de informação
Segundo o artigo 37º do Decreto-lei n.º 307/2007, de 31 de Agosto, as farmácias devem dispor nas suas instalações da Farmacopeia Portuguesa e outros documentos indicados pelo INFARMED, nomeadamente da versão atualizada do Prontuário terapêutico, com o objetivo de auxiliarem e contribuírem para uma boa prática farmacêutica [1,2].
Atividades realizadas pela estagiária:
A Farmácia Faria dispõe de vários documentos com os quais tive oportunidade de contactar, nomeadamente: Prontuário Terapêutico, Mapa Terapêutico, Índice Nacional Terapêutico, Farmacopeia Portuguesa e Formulário Galénico Português. Para além disso, o próprio sistema informático da farmácia permite aceder facilmente ao Resumo das Características do Medicamento (RCM), facultando rapidamente informação de apoio à prática farmacêutica, sendo por esta razão o recurso mais vezes consultado por mim.
3. Classificação e distinção dos medicamentos e outros produtos
existentes na farmácia e quadro legal aplicável
Existem diversos tipos de medicamentos e produtos farmacêuticos disponíveis no mercado, sendo que a legislação a eles aplicável varia consoante as suas características.
3.1 Medicamentos sujeitos a prescrição médica obrigatória
Este tipo de medicamentos, devido às suas características, apenas pode ser dispensado mediante receita médica. Posto isto, todos os medicamentos que possam constituir risco para a saúde do doente, quer direta quer indiretamente, medicamentos cuja ação e reações adversas padecem de aprofundamento e medicamentos que se destinem a administração parentérica, são sujeitos a receita médica [3]. De destacar que medicamentos sujeitos a receita médica não é sinónimo de medicamentos
4 comparticipados, facto que muitas vezes levanta dúvidas ao utente e compete ao farmacêutico esclarecer esta questão.
3.2 Medicamentos não sujeitos a prescrição médica obrigatória
Todos os medicamentos cuja ação se destine a aliviar, tratar ou prevenir sintomas menores, sem que seja necessário o recurso a cuidados médicos, desde que tenham sido reconhecidos como seguros e eficazes, podem ser dispensados sem receita médica. É nesta situação que o papel do farmacêutico é particularmente importante, sendo responsável pelo incentivo ao uso racional dos medicamentos, providenciando ao utente informação clara e simples sobre a ação destes medicamentos, a sua posologia e cuidados a ter aquando da sua utilização. [3].
3.3 Medicamentos manipulados
Define-se como medicamento manipulado, qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal, preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico, sendo que a fórmula magistral é preparada segundo uma receita médica e o preparado oficinal é preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário. Qualquer um destes medicamentos manipulados destina-se a ser dispensado diretamente aos doentes [4].
Atividades realizadas pela estagiária:
Apesar de existir um laboratório na Farmácia Faria, durante o meu estágio não tive a oportunidade de observar a preparação ou preparar um medicamento manipulado, pois não houve a requisição de qualquer um dos medicamentos manipulados passíveis de serem preparados na Farmácia Faria. Os medicamentos manipulados preparados dependem das matérias-primas disponíveis na farmácia aquando da requisição do medicamento manipulado, sendo que muitas vezes quando não é rentável dispor das matérias-primas utilizadas na preparação de alguns manipulados, a Farmácia Faria procede à requisição do manipulado noutra farmácia, sendo este posteriormente dispensado ao utente que solicitou o medicamento.
3.4 Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos
A Homeopatia baseia-se nos princípios da similitude, globalidade e infinitesimalidade. Para um medicamento ser designado de homeopático, tem de ser preparado segundo estes princípios e a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas [3].
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Atividades realizadas pela estagiária:
Devido ao facto dos medicamentos homeopáticos serem pouco solicitados pelos utentes da Farmácia Faria, esta não dispõe de uma grande variedade de medicamentos deste tipo. Por esta razão, contactei pouco com estes medicamentos.
3.5 Produtos para alimentação especial
São considerados produtos para alimentação especial todos os produtos alimentares que se distinguem claramente dos géneros alimentícios de consumo corrente, nomeadamente, devido à sua composição e/ou processo de fabrico. Estes produtos são comercializados com um certo objetivo nutricional. Um exemplo muito comum deste tipo de produtos são os leites para lactentes (leites hipoalergénicos, anti-cólicas, etc.). Os produtos dietéticos para perda de peso também se incluem neste grupo [5].
Atividades realizadas pela estagiária:
No que diz respeito a produtos para alimentação especial, tive a oportunidade de contactar com diversos produtos dietéticos, muito solicitados durante o meu estágio provavelmente por este ter sido realizado, em parte, ainda durante a época balnear, sendo o DRENAFAST® (Biocol) um dos produtos mais requisitados. Os suplementos alimentares com ação específica, nomeadamente suplementos para melhorar o desempenho intelectual ou fortificar as unhas e cabelo, também foram muito requisitados pelos utentes da Farmácia Faria. Assim, ao longo do meu estágio tive a oportunidade de consolidar conhecimentos e contactar com uma vasta gama de produtos nesta área, assim como prestar aconselhamento aos utentes. No que diz respeito a alimentação específica para lactentes ou crianças, estes produtos apenas foram solicitados algumas vezes.
3.6 Produtos fitoterapêuticos
Produtos fitoterapêuticos são medicamentos tradicionais à base de plantas, podendo ter uma ação preventiva ou curativa. Estes estão sujeitos a legislação própria, apesar de existirem ainda muitas falhas a este nível. Estes produtos são procurados pelo utente em alternativa, ou mesmo complemento, à terapia convencional [3].
Atividades realizadas pela estagiária:
Relativamente a produtos fitoterapêuticos, os mais solicitados na Farmácia Faria foram produtos com ação a nível gastrointestinal, nomeadamente com ação laxante, e produtos utilizados em problemas de insónia. Neste caso é de destacar o importante papel do farmacêutico em informar o utente que os produtos à base de plantas também podem ter efeitos adversos e contra-indicações, facto muitas vezes ignorado pela população em geral.
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3.7 Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos
Os produtos cosméticos são destinados a ser postos em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, nomeadamente epiderme, cabelo e unhas, ou com os dentes ou mucosas bucais, sendo que a sua principal finalidade é limpar, perfumar, proteger e/ou melhorar o seu aspeto. Os produtos dermofarmacêuticos também se destinam a ser aplicados na pele, no entanto possuem uma ação farmacológica [6].
Atividades realizadas pela estagiária:
A Farmácia Faria possui uma considerável variedade de produtos cosméticos, sendo que pude acompanhar e prestar o seu aconselhamento, principalmente, de protetores solares, cremes com ação anti-rugas e anti-manchas, batões para o cieiro, cremes anti-estrias e com ação hidratante. Para além disso, também contactei com diversos produtos dermofarmacêuticos, nomeadamente loções utilizadas no tratamento da psoríase e champôs anti-caspa. É de salientar a importância que as unidades curriculares de Dermofarmácia e Cosmética e Cosmetologia tiveram na minha formação, sendo que forneceram as ferramentas necessárias para poder realizar um aconselhamento ponderado nesta área.
3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário
Segundo o Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho, o medicamento veterinário é definido como toda a substância ou composição que possua propriedades curativas ou
preventivas das doenças e dos seus sintomas, do animal, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas. Estes
medicamentos são da responsabilidade da Direção Geral de Veterinária [7].
Atividades realizadas pela estagiária:
Considerando os produtos e medicamentos veterinários, tive oportunidade de contactar com alguns produtos antiparasitários e com ação contracetiva. Para além disso, por vezes foram solicitados fármacos utilizados em patologias do ser humano que também podem ser utilizados em animais, nomeadamente o LEPICORTINOLO® (Decomed), solicitado para o tratamento de dermatites em caninos. Esta será talvez a área em que senti mais dificuldades durante o meu estágio, uma vez que ao longo do curso não tive nenhuma unidade curricular que se focasse em produtos e medicamentos veterinários. Apesar disso, tive oportunidade de participar num workshop organizado pela Associação de Estudantes da FFUP que me elucidou sobre alguns assuntos desta área, no entanto senti não serem suficientes para dar resposta às solicitações durante o meu estágio. Neste aspeto o acompanhamento por parte da equipa da Farmácia Faria foi essencial.
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3.9 Dispositivos médicos
Os dispositivos médicos são instrumentos, aparelhos, equipamentos, materiais ou artigos utilizados em seres humanos com um propósito não alcançável por via farmacológica, imunológica ou metabólica, embora a sua função possa ser apoiada por estes meios. Os dispositivos médicos podem ser utilizados no diagnóstico, prevenção, controlo ou atenuação de doenças, lesões ou deficiências e no controlo da conceção. Para além disso também podem ser utilizados no estudo, substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico [8].
Atividades realizadas pela estagiária:
A Farmácia Faria dispõe de uma grande variedade de dispositivos médicos, com os quais tive oportunidade de contactar ao longo do meu estágio. Os materiais de penso, como por exemplo ligaduras e compressas de gaze hidrófila esterilizada e não esterilizada, e material ortopédico, nomeadamente meias, pulsos e pés elásticos, foram os dispositivos médicos mais requisitados. Apesar de os materiais para ostomizados e urostomizados e sistemas para aplicação parentérica não terem sido muito solicitados, pude assistir a algumas explicações sobre como se procede a sua utilização.
4. Encomendas e Aprovisionamento
A correta gestão de existências de uma farmácia é essencial para assegurar a sua rentabilidade e garantir a qualidade do serviço prestado ao utente. Neste sentido, é necessário ponderar vários aspetos no que diz respeito à gestão de stocks, realização de encomendas e armazenamento de produtos [1].
4.1 Gestão de stocks
A gestão de stocks numa farmácia deve ser adaptada à procura dos produtos no mercado, à época sazonal e às necessidades dos utentes da farmácia. Para além disso, também deve ter em consideração a disponibilidade dos produtos no fornecedor, o investimento necessário à sua aquisição e a sua rotatividade, sendo que produtos com elevada rotatividade acarretam menores custos de armazenamento e risco de devolução devido à expiração do prazo de validade.
Assim, tendo em conta todos estes fatores, é essencial definir o nível máximo e mínimo de stock de cada produto, definindo o ponto de encomenda a partir do qual deve ser feita a encomenda de novo produto. Desta forma é possível evitar roturas de stock, com o mínimo de investimento financeiro para a farmácia.
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Atividades realizadas pela estagiária:
Ao longo do meu estágio pude contactar de perto com a forma como a gestão de stocks é realizada na Farmácia Faria, sendo que me foram esclarecidos vários aspetos sobre este assunto, nomeadamente a importância da adaptação do stock de medicamentos disponíveis na farmácia à época sazonal e o estabelecimento do stock máximo e mínimo de cada produto.
4.2 Aquisição de produtos e receção de encomendas
A aquisição dos produtos pode ser realizada pelo diretor técnico da farmácia ou pelo farmacêutico em quem foi delegada esta função, sendo necessário selecionar os fornecedores dos produtos com base nos requisitos de compra e garantia de qualidade dos produtos. Aquando da receção dos produtos encomendados deve ser registada a sua entrada para o stock, prazo de validade e quando pertinente o seu número de lote. É de destacar que a aquisição e receção de psicotrópico e estupefacientes está sujeita a medidas especiais, sendo que a fatura da sua aquisição é acompanhada por uma requisição em duplicado, na qual consta a identificação da farmácia e do fornecedor, os medicamentos enviados, as quantidades, a data e o número da requisição. Aquando da receção destes medicamentos é então registado o número da requisição e é atribuído um número de registo de entrada aos produtos. O original é então arquivado por 3 anos e o duplicado é rubricado e carimbado pelo Diretor Técnico, e enviado para o fornecedor [1].
Atividades realizadas pela estagiária:
A realização das encomendas diárias na Farmácia Faria é da responsabilidade da diretora técnica e da farmacêutica responsável pelas compras, no entanto beneficiei de um esclarecimento sobre os critérios utilizados neste procedimento. Além disso, qualquer um dos farmacêuticos e técnicos pode efetuar encomendas pontuais, por telefone, de produtos requisitados pelos utentes e dos quais a farmácia não disponha no momento. Sem dúvida, uma das principais tarefas que realizei na Farmácia Faria foi também a receção de encomendas. Neste procedimento fui responsável pela conferência do preço de custo dos produtos à farmácia, preço de venda ao público e prazo de validade dos produtos, assim como pela conferência quantitativa das encomendas efetuadas.
4.3 Marcação e Armazenamento dos produtos
Considerando a marcação do preço dos medicamentos e produtos disponíveis na farmácia, e de acordo com o Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de Junho, os medicamentos comparticipados têm de possuir o preço do produto impresso na embalagem, sendo a entidade reguladora responsável por este feito. No caso dos produtos em que não obrigatória a impressão do preço impresso na embalagem, designados produtos de
9 venda livre, a marcação do preço é feita conforme a margem de comercialização e o respetivo IVA (6% ou 23%) [1, 11].
Relativamente ao armazenamento dos medicamentos e produtos farmacêuticos, este deve ser feito tendo em conta o prazo de validade dos mesmos, de forma a assegurar que os produtos com menor prazo de validade são escoados em primeiro lugar, reduzindo assim o risco de devoluções por expiração do prazo de validade. É de salientar que os produtos de frio, como é o caso das vacinas e da insulina, devem ser armazenados num frigorífico próprio, a uma temperatura entre 2ºC e 8º C [1].
Atividades realizadas pela estagiária:
Na Farmácia Faria contactei e efetuei diariamente todas as etapas da marcação de preços e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos, sempre com o cuidado de cumprir os tópicos mencionados anteriormente.
4.4 Controlo dos prazos de validade
O controlo dos prazos de validade é um indicador da qualidade do serviço prestado na farmácia comunitária, sendo que este deve ser feito de forma metódica e rigorosa, de forma a minimizar os erros que daqui podem incorrer. Assim, com o recurso a um sistema informático onde sejam registados os prazos de validade de todos os produtos, devem ser mensalmente emitidas listas de produtos cujo o prazo de validade expire nos três meses seguintes, com exceção dos produtos do protocolo da diabetes mellitus e produtos veterinários, pois estes devem ser devolvidos 5 meses antes da expiração do seu prazo de validade. Todos os produtos numa destas situações devem ser recolhidos e enviados ao fornecedor, acompanhados por uma nota de devolução. O fornecedor pode então proceder à troca dos produtos, emitir uma nota de crédito ou recusar a devolução. No caso da recusa da devolução o produto entra nas perdas de stock da farmácia [1].
Atividades realizadas pela estagiária:
Durante o meu estágio participei ativamente no controlo dos prazos de validade dos medicamentos e produtos farmacêuticos da Farmácia Faria, não só através do registo dos prazos de validade de cada produto aquando da sua receção, mas também através da recolha e devolução de produtos cujo prazo de validade estava prestes a expirar. Para além disso, aquando da armazenagem de todos os produtos tive sempre o cuidado de posicionar os produtos com menor prazo de validade de forma a que estes fossem escoados primariamente, reduzindo assim o risco de devoluções por expiração do prazo de validade.
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4.5 Devoluções
É necessário proceder a devoluções de produtos no caso de se verificar o comprometimento da qualidade do produto aquando da sua receção, a quantidade de produto rececionada não corresponder à encomendada, o prazo de validade estar prestes a terminar ou quando é necessário retirar um produto do mercado. Nestas situações o produto é então devolvido ao fornecedor, acompanhado de uma nota de devolução, sendo que o fornecedor pode proceder à troca do produto, emitir uma nota de crédito ou recusar a devolução [1].
Atividades realizadas pela estagiária:
Durante o meu estágio na Farmácia Faria realizei várias devoluções devido a diversas situações, nomeadamente a quantidade de produto enviada numa encomenda não corresponder à pedida, e procedi igualmente à regularização de várias devoluções.
5. Dispensa de medicamentos
A dispensa de medicamentos é sem dúvida a principal tarefa do farmacêutico, sendo que exige uma grande responsabilidade e ponderação por parte do mesmo. A função do farmacêutico não se limita à dispensa de medicação. Este deve ter também um papel ativo no aconselhamento ao utente, esclarecendo questões de posologia e cuidados a ter durante a terapêutica, contribuindo desta forma para uma maior adesão à terapêutica por parte do doente. Para além disso, o farmacêutico é também um importante agente de farmacovigilância, devendo estar atento aos possíveis novos efeitos secundários relatados pelos utentes e sendo responsável, sempre que necessário, pela comunicação ao INFARMED de novas reações adversas a qualquer terapêutica.
5.1 Medicamentos comparticipados
Os medicamentos comparticipados são medicamentos sujeitos ou não sujeitos a receita médica, em que o estado fica encarregue de pagar uma percentagem do seu preço. A percentagem pela qual o estado fica encarregue varia, sendo que existem medicamentos que se destinam a algumas patologias crónicas ou incapacitantes que possuem comparticipações de maior valor, sendo estes agrupados nos seguintes escalões: escalão A - comparticipação de 95 a 100%, e que inclui medicamentos para o tratamento de patologias do sistema nervoso central, hormonas e medicamentos usados no tratamento de doenças endócrinas, medicamentos neoplásicos e imunomoduladores e medicamentos usados em afeções oculares; escalão B - comparticipação de 69%, e que inclui medicamentos anti-infeciosos, para o aparelho cardiovascular, aparelho respiratório, geniturinário, digestivo, locomotor, entre outros; escalão C - comparticipação de 37%, e que inclui medicamentos relacionados com a nutrição, outro subgrupo de medicamentos destinados ao aparelho locomotor, cardiovascular, medicamentos usados
11 em afeções cutâneas, vacinas, entre outros. Para além disso, existem ainda regimes especiais de comparticipação que são destinados a certas patologias, nomeadamente psoríase, paramiloidose e artrite reumatóide. Nestes casos, é necessário que na receita médica venha a referência do tipo de diploma que se trata, com a inscrição do Decreto-lei/despacho que a abrange [12, 13].
No caso das comparticipações comuns, o estado procede ao pagamento da percentagem à qual se encarrega mediante a apresentação de uma receita médica com a identificação do médico prescritor, com a respetiva vinheta, especialidade e a sua assinatura, designação do local da prescrição com vinheta ou carimbo da instituição e identificação do utente com a indicação da entidade responsável pela comparticipação, neste caso o Sistema Nacional de Saúde (SNS). Para além disso, a receita tem de apresentar a designação do medicamento pelo seu princípio ativo, dosagem, forma farmacêutica, número e dimensão das embalagens, data da prescrição e validade da receita [13-15]. Para além do SNS, existem também outras entidades com regime de comparticipações, em complementaridade, ou não, com o SNS, nomeadamente a Administração dos Porto do Douro e Leixões, Medis e Liberty seguros, sendo que cada entidade possui as suas exigências quanto ao receituário.
Finalmente, após o processamento das receitas, é emitido um documento de faturação que é impresso no verso da receita, no qual deve constar: a entidade responsável pela comparticipação, o número da receita, lote, número de série, o nome e código do medicamento e quantidade cedida. Além disso, deve estar descriminado o preço de venda ao público, valor da comparticipação e o preço total dos medicamentos da receita. As receitas devem ainda ser assinadas pelo utente, comprovando a dispensa dos medicamentos prescritos na receita.
Posteriormente, a receita é corrigida, datada, carimbada e assinada pelo farmacêutico responsável e enviada para a entidade responsável pela comparticipação.
Atividades realizadas pela estagiária:
Ao longo de todo o meu estágio, destacando a prontidão com a qual a Diretora Técnica da Farmácia Faria responsável pela orientação do meu estágio me colocou no aviamento de medicamentos sujeitos e não sujeitos a receita médica, comparticipados e não comparticipados, realizei ativamente a dispensa de qualquer medicamento ou produto farmacêutico solicitado pelos utentes. Neste aspeto, gostaria de salientar também a importância de realizar diariamente este tipo de atividades na farmácia, sendo que a aprendizagem sobre como aviar o receituário surgiu de forma gradual e enquanto em contacto com a prática diária desta atividade, sempre com o auxílio da equipa da Farmácia Faria.
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5.2 Dispensa de psicotrópicos e estupefacientes
Os psicotrópicos e estupefacientes, dadas as suas características que podem ocasionar a sua utilização ilícita, estão sujeitos a legislação específica e rigorosa, sendo que o INFARMED é a entidade responsável pelo seu controlo e fiscalização em Portugal.
Assim, a dispensa deste tipo de medicamentos requer uma receita especial, sendo obrigatória a sua prescrição isolada, não podendo a receita prescrever outros medicamentos. Além disso, durante a faturação da receita é obrigatória a identificação do adquirente, com preenchimento de um formulário onde é registado: o nome do prescritor, o nome e morada do doente, e ainda o nome, morada e número do documento de identificação do adquirente. Posteriormente deve ser impresso um talão de faturação em duplicado que deverá ser anexado à cópia da receita e arquivado por um período de 3 anos [1, 13].
Atividades realizadas pela estagiária:
Ao longo do meu estágio tive a oportunidade de dispensar vários medicamentos com estas características, sendo que esta atividade era supervisionada pela orientadora do meu estágio ou outro elemento da equipa da Farmácia Faria.
5.3 Medicamentos genéricos
Medicamento genérico, segundo o Estatuto do Medicamento, é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência tenha sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [3].
Dada a elevada variedade de medicamentos genéricos no mercado e com o objetivo de diminuir a despesa pública com os medicamentos, foi criado o Decreto-Lei nº.270/2012, de 2 de setembro, que estabeleceu a criação de grupos homogéneos de medicamentos, sendo considerados homogéneos o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado. Assim, cada grupo homogéneo apresenta um preço referência, o qual deve corresponder à média dos cinco medicamentos mais baratos existentes no mercado, pertencentes ao mesmo grupo homogéneo. De salientar que o preço dos medicamentos é reavaliado de três em três meses, o que pode resultar numa alteração do valor da sua comparticipação [3, 13, 16].
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Atividades realizadas pela estagiária:
No decurso do meu estágio deparei-me várias vezes com os aspetos positivos e negativos da crescente vastidão do mercado de medicamentos genéricos. Na minha opinião, apesar destes trazerem vantagens económicas para o utente, a imensidão de laboratórios a fabricarem medicamentos com o mesmo princípio ativo tem levantado também alguns problemas, nomeadamente confusão na escolha do medicamento por parte utente, cujo conhecimento sobre o assunto é muitas vezes baixo, e dificuldades em cumprir o desejo do utente em manter a sua medicação habitual, dada a incapacidade que as farmácias possuem em dispor no seu stock de todos os medicamentos disponíveis no mercado.
5.4 Processamento, conferência e entrega do receituário
Aquando do processamento informático das receitas, cada receita fica associada a um organismo, um número de lote e um número de receita. Após o processamento de cada receita, esta é conferida por um farmacêutico responsável, durante a qual é confirmado se os medicamentos dispensados correspondem aos prescritos na receita, se a receita foi aviada dentro do prazo de validade, se está assinada pelo médico prescritor, se foi faturada pela entidade correta e se possui o número de beneficiário do utente. Caso seja detetado algum erro, o utente deve ser contactado, se necessário, e a receita deve ser corrigida. Posto isto, a receita é carimbada, datada e assinada pelo farmacêutico responsável. As receitas são então agrupadas em lotes de trinta receitas e anexadas a um verbete carimbado e assinado. Finalmente é emitida uma relação resumo de lote e a fatura mensal relativa ao mês em questão, em triplicado, sendo as receitas enviadas para o respetivo organismo de comparticipação [17].
Atividades realizadas pela estagiária:
Ao longo do meu estágio realizei a conferência de inúmeras receitas, fazendo esta atividade parte das minhas tarefas diárias a realizar na farmácia. Para além disso, ajudei também na realização dos processos burocráticos necessários ao fecho do receituário de cada mês.
6. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia
Atualmente a farmácia comunitária não constitui apenas um local de dispensa de medicamentos. O utente procura e pode beneficiar também de diversos outros serviços disponibilizados pela farmácia, sendo de destacar a importância que estes desempenham na satisfação e fidelização dos clientes.
Entre os diversos serviços que podem ser prestados em farmácia comunitária, destaca-se a medição de parâmetros bioquímicos, nomeadamente medição do colesterol,
14 triglicéridos e glicose sanguíneos, e a medição de parâmetros fisiológicos, como por exemplo medição da pressão arterial. Para além disso, a realização de consultas de nutrição, podologia, ortopedia, entre outras e a administração de injetáveis, também constituem uma mais valia para qualquer farmácia.
Sendo assim, e dada a situação económica do país e das farmácias portuguesas em geral, o investimento na prestação destes serviços pode ser uma alternativa eficaz na captação de novos utentes à farmácia e manutenção da clientela habitual.
Atividades realizadas pela estagiária:
Na Farmácia Faria é realizada a medição de vários parâmetros bioquímicos, nomeadamente determinação dos níveis de colesterol, triglicéridos e glicose sanguíneos. Além disso, também existe um aparelho para a medição da pressão arterial e um aparelho que determina o peso, a altura e o índice de massa corporal. Durante o meu estágio realizei a determinação dos diversos parâmetros bioquímicos, a medição da pressão arterial e auxiliei na determinação do peso, altura e índice de massa corporal, a diversos utentes que solicitaram estes serviços. A Farmácia Faria dispõe ainda de um serviço de consultas de nutrição e podologia. A realização do meu estágio coincidiu também com o início da época de vacinação contra a gripe, sendo que, uma vez que é também realizada na farmácia a administração de injetáveis, tive a oportunidade de assistir a este procedimento.
7. Formações
Para além das diversas atividades diárias realizadas na Farmácia Faria, pude também beneficiar de algumas formações realizadas por diferentes laboratórios, no sentido de divulgar informação sobre o lançamento de novos produtos e inovações e atualizações sobre diversas questões relacionadas com a saúde humana.
Assim, participei numa formação da LA ROCHE-POSAY® que consistiu na divulgação de novos produtos com ação anti-manchas, produtos utilizados em pessoas com pele atópica e produtos utilizados na prevenção e tratamento de lesões acneicas. Participei ainda numa formação da BIOACTIVO® sobre alguns suplementos com possível utilização na redução dos efeitos secundários resultantes da utilização de estatinas no controlo dos níveis de colesterol e suplementos utilizados no controlo do apetite e com possíveis vantagens na prevenção de eventos cardiovasculares. Finalmente, tive a oportunidade de assistir ainda a uma formação da ABOCA® sobre alguns produtos fitoterapêuticos e dispositivos médicos utilizados em casos de perturbações gastrointestinais e tosse com e sem expetoração.
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8. Reflexão
Sem dúvida alguma o papel do farmacêutico na sociedade portuguesa está a mudar. Hoje em dia torna-se cada vez mais indispensável a função do farmacêutico enquanto profissional de saúde. O seu papel não se cinge à simples dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos. O aconselhamento farmacêutico é de extrema importância, sendo capaz de promover a adesão do doente à terapêutica, diminuir erros de medicação, promover o uso racional dos medicamentos e ainda participar no combate a graves problemas de saúde pública, como é o caso da resistência aos antibióticos. O farmacêutico desempenha ainda uma importante função na farmacovigilância, sendo um elemento chave na identificação e comunicação de reações adversas à entidade reguladora.
Neste sentido, e reconhecendo o valor que o farmacêutico possui na promoção da saúde da população em geral, todos nós temos a obrigação de trabalhar no sentido de provar a nossa importância na sociedade, uma vez que esta é muitas vezes desvalorizada.
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Parte II
Temas desenvolvidos em farmácia comunitária
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
- Vacina contra a gripe
- Higiene da prótese dentária
- Diabetes mellitus
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Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
1. Contextualização do tema
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é considerada a quarta principal causa de morte a nível mundial pela Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), sendo espectável que o problema se agrave nas próximas décadas devido à contínua exposição a fatores de risco e ao envelhecimento da população [18]. Neste sentido, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), em 2030 a DPOC passará a ser a terceira principal causa de morte no mundo [19], constituindo assim um importante problema de saúde pública, com um profundo impacto a nível económico e social [18]. Apesar da sua elevada prevalência, esta doença continua subvalorizada e subdiagnosticada, muitas vezes por desconhecimento por parte da população em geral, mas também devido a dificuldades no seu diagnóstico por parte dos profissionais de saúde [20]. Posto isto, e tendo em consideração o cariz irreversível e progressivo da DPOC, o seu diagnóstico e tratamento atempado é de extrema importância [21].
Por todas as razões acima enunciadas, e reconhecendo o elevado peso que a divulgação de informação sobre a DPOC desempenha na resolução deste problema, propus-me a elaborar e distribuir folhetos informativos que focam os aspetos mais importantes da doença numa perspetiva do utente e a realizar um pequeno questionário que permite avaliar o risco de uma pessoa vir a desenvolver DPOC.
2. DPOC – Patologia, Patogénese e Fisiopatologia
O termo DPOC abrange um conjunto de doenças pulmonares crónicas, caracterizadas pela limitação persistente do fluxo aéreo nos pulmões. Esta limitação deve-se a uma combinação entre afeções das vias aéreas de pequeno calibre, nomeadamente fibrose, e destruição do parênquima pulmonar, como resultado de uma resposta inflamatória exacerbada a partículas e gases nocivos. Assim, o estreitamento das vias aéreas de pequeno calibre, juntamente com uma diminuição na retração elástica do pulmão, provocada pela destruição do parênquima pulmonar, desencadeia a retenção de ar e alterações das trocas gasosas a nível pulmonar. É de salientar que a obstrução das vias aéreas é habitualmente de carácter progressivo e irreversível.
O mecanismo responsável pela alteração na resposta inflamatória que se encontra na origem da DPOC ainda não foi totalmente esclarecido, no entanto coloca-se a hipótese deste ser geneticamente determinado. Apesar disso, sabe-se que o stress oxidativo resultante da inalação de fumo do tabaco ou outras partículas e a existência de um excesso de protéases a nível pulmonar, pode contribuir para as alterações patológicas características da doença [18].
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3. Prevalência
A avaliação da prevalência da DPOC a nível mundial tem sido uma importante questão
que continua por resolver. Apesar de existirem vários estudos sobre este assunto, levantam-se diversas dúvidas quanto à precisão e qualidade dos dados recolhidos devido à elevada heterogeneidade dos métodos analíticos e critérios de diagnóstico utilizados nesses estudos. Neste sentido, a iniciativa Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD), juntamente com a GOLD, procuram uniformizar a metodologia utilizada na avaliação da prevalência da DPOC.
Apesar da complexidade do tema, segundo a GOLD e perante a análise de diversos estudos, é possível verificar uma maior prevalência da DPOC em fumadores e ex-fumadores relativamente a não ex-fumadores. Para além disso, esta doença afeta maioritariamente pessoas com idade superior a 40 anos [18, 22, 23]. Embora existam também vários estudos que indiquem uma maior prevalência da DPOC no sexo masculino, a prevalência da doença no sexo feminino tem aumentado exponencialmente nas últimas décadas, sendo que a tendência atual é para que a doença afete quase igualmente ambos os sexos. Este facto pode ser justificado por um aumento do consumo de tabaco no sexo feminino [18, 22-24].
Um recente estudo realizado em Portugal, na região de Lisboa, com o objetivo de estimar a prevalência da DPOC em adultos com idade igual ou superior a 40 anos, de acordo com o protocolo BOLD, aponta para uma prevalência estimada de 14,2%.
Neste estudo é revelada uma maior prevalência da doença no sexo masculino, sendo que em ambos os sexos esta aumenta com a idade (Fig. 1) e com os hábitos tabágicos.
19 Para além disso, este estudo também aponta para uma baixa prevalência global estimada de diagnóstico médico prévio da DPOC, relativamente à prevalência estimada de pessoas afetadas pela doença, realçando a problemática do subdiagnóstico. Surpreendentemente os valores de prevalência da DPOC em não fumadores também foram elevados, salientando a importância do estudo de outros fatores de risco relevantes no desenvolvimento da doença [25].
Finalmente, de acordo com a Direção-Geral da Saúde, em Portugal, entre 2000 e 2008, o número de internamentos devido à DPOC aumentou cerca de 20%, representando um custo superior a 25 milhões de euros [26].
4. Fatores de risco
Existem diversos fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa vir a desenvolver DPOC. Entre eles é de salientar o papel preponderante que o tabagismo desempenha, sendo o principal fator responsável pelos casos de DPOC em todo o mundo [1].
Tabagismo
O tabaco é indubitavelmente o fator de risco com maior peso no desenvolvimento da DPOC. Apesar de nem todos os fumadores ou ex-fumadores desenvolverem a doença, este constitui a causa mais comum de DPOC a nível mundial. É de salientar o facto deste fator de risco ser altamente modificável, sendo absolutamente necessário incentivar a cessação tabágica não só para prevenir mas também para diminuir os sintomas da doença e a velocidade de declínio da função pulmonar em doentes já diagnosticados [18, 26, 27].
Exposição a poeiras, químicos ou partículas
A exposição ocupacional ou no domicílio a poeiras e químicos, como por exemplo o carvão ou pesticidas, constitui um fator de risco para a DPOC. Para além disso, apesar de ainda faltarem estudos que definam o verdadeiro impacto da poluição aérea no desenvolvimento ou agravamento dos sintomas da DPOC, esta também é considerada um fator de risco [18].
Idade
A idade é muitas vezes considerada um fator de risco para a DPOC, no entanto ainda não foi esclarecido se a maior prevalência da doença em idades superiores se deve ao envelhecimento em si ou reflete o resultado de uma exposição cumulativa a outros fatores de risco [18].
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Genética
Existem alguns fatores genéticos que também influenciam o desenvolvimento da DPOC. Entre eles, a deficiência hereditária grave de alfa-1 antitripsina (AAT) constitui o fator de risco genético melhor estudado. Neste caso, os indivíduos portadores da mutação recessiva que leva a uma deficiente produção da enzima AAT, cuja função é inibir a elastase a nível pulmonar, estão sujeitos a uma maior destruição da elastina, um dos principais componentes do parênquima pulmonar. Esta mutação é responsável apenas por menos de 1% dos casos de DPOC [18].
Deficiente desenvolvimento pulmonar
Indivíduos cujo desenvolvimento pulmonar ficou comprometido durante o desenvolvimento fetal ou na infância, e que, como consequência, possuem uma diminuição da função pulmonar, possuem um risco acrescido de vir a desenvolver DPOC [18].
Estado socioeconómico
Existe uma maior prevalência da DPOC em pessoas cujo estatuto socioeconómico é mais baixo. Embora a razão para este evento ainda não tenha sido totalmente esclarecida, isto pode dever-se ao facto destas pessoas estarem mais expostas a infeções, má nutrição ou mesmo a uma maior exposição a poluentes aéreos. Assim, são ainda necessários estudos mais aprofundados sobre como o estatuto socioeconómico do indivíduo pode influenciar o desenvolvimento da DPOC [18].
Infeções respiratórias na infância
A história prévia de infeções respiratórias graves na infância, nomeadamente tuberculose, constitui também um fator de risco para o desenvolvimento da DPOC, pois estas são muitas vezes responsáveis por um decréscimo da função pulmonar [18]
5. Sintomas
Existem vários sintomas que caracterizam a DPOC, no entanto o sintoma mais marcante, sempre presente e que é causador do maior desconforto e ansiedade no doente, é a
dispneia. A comumente designada “falta de ar” é o sintoma que mais afeta a qualidade
de vida do doente, influenciando as suas atividades profissionais e sociais. Numa fase inicial da doença a dispneia pode começar por limitar atividades pontuais, como por exemplo subir escadas, sendo que à medida que a doença progride esta se agrava e começa a limitar simples atividades diárias como o próprio andar, vestir ou realizar a higiene pessoal. Finalmente, já numa fase avançada, a dispneia persiste mesmo em repouso.
Outro sintoma da DPOC, embora possa não estar presente em alguns casos, é a tosse
21 passará a estar presente diariamente. È de salientar que a tosse crónica associada à DPOC pode ser não produtiva.
A produção excessiva de expetoração pode ser outro sintoma da DPOC, assim como a
respiração sibilante e a fadiga [18]. 6. Diagnóstico
O diagnóstico clínico da DPOC deve ser considerado sempre que o paciente apresente sintomas respiratórios crónicos e progressivos, nomeadamente dispneia, tosse crónica, produção excessiva de expetoração e fadiga com a atividade física, juntamente com um historial de exposição a fatores de risco. A confirmação do diagnóstico é feita com recurso à espirometria.
É de realçar a importância do diagnóstico precoce da doença, de forma a que o paciente beneficie de um tratamento atempado, contribuindo assim para a manutenção da sua qualidade de vida. No entanto, e apesar das diversas iniciativas a nível internacional, como é o caso da GOLD, a DPOC continua a ser uma doença subdiagnosticada a nível mundial [18, 20, 26].
Espirometria
A espirometria é o método mais preciso e reprodutível de medir a capacidade pulmonar de um indivíduo, de uma forma simples e indolor. Com recurso a um espirómetro (Fig. 2), é possível determinar a capacidade vital forçada (“Forced Vital Capacity” - FVC), que corresponde ao volume máximo de ar exalado com esforço máximo a partir do ponto de máxima inspiração, e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (“Forced Expiratory Volume in one second” - FEV1), que corresponde ao volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra realizada para determinar a FVC. Uma relação FEV1/ FVC inferior a 70%, após broncodilatação de curta-duração, pode confirmar o diagnóstico de DPOC, tendo em conta os sintomas e o historial clínico do indivíduo. É importante destacar que uma relação FEV1/ FVC inferior a 70% não é exclusivo da DPOC, sendo necessário excluir outras patologias respiratórias, como é o exemplo da asma.
É de salientar que, segundo a GOLD, apesar da utilização da espirometria na confirmação do diagnóstico de DPOC, esta não está indica para realizar o rastreio da doença, uma vez que não existem estudos que indiquem o benefício da sua realização em doentes assintomáticos [18,26].
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DPOC e Asma – Diagnóstico diferencial
Uma das razões pela qual a DPOC continua a ser uma doença subdiagnosticada, é o facto desta apresentar características semelhantes à asma, e por isso ser muitas vezes confundida com esta patologia [20].
Apesar de ambas as doenças se caracterizarem por uma inflamação crónica a nível do trato respiratório, as células e mediadores inflamatórios presentes na DPOC diferem dos da asma. Como consequência, estas apresentam diferenças a nível das alterações fisiológicas resultantes da doença, dos sintomas e, portanto, da resposta à terapêutica. No entanto, é admitido que alguns pacientes possam sofrer de ambas as patologias [18]. A tabela 1 pretende realçar algumas diferenças entre a DPOC e a asma que podem ajudar a realizar um correto diagnóstico.
Tabela 1 – Alguns aspetos que diferem entre a DPOC e a asma.
DPOC Asma
Aparecimento dos sintomas em idade adulta, geralmente a partir dos 40 anos
Sintomas lentamente progressivos
História de exposição a fatores de risco, nomeadamente tabaco
Aparecimento dos sintomas na infância ou adolescência
Sintomas variam muito de dia para dia
Agravamento dos sintomas ao início da manhã e à noite
Muitas vezes também presente casos de alergia, renite e/ou eczema
História familiar de asma Fig. 2 Realização de uma espirometria.
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Importância dos questionários no diagnóstico da DPOC
Dado a natureza progressiva e irreversível da DPOC, o seu diagnóstico precoce e consequente tratamento atempado permite controlar a doença e diminuir a velocidade do declínio da função pulmonar, procurando manter a qualidade de vida do doente. Assim, e tendo em conta que a realização indiscriminada de espirometrias resultaria num desperdício dos recursos do sistema de saúde sem benefício acrescido para os pacientes, a utilização de questionários que permitam identificar os indivíduos com maior risco de sofrerem de DPOC pode ser benéfica [20, 21, 26, 28].
Neste sentido, em abril de 2008, uma equipa de investigadores da Chronic Obstructive Lung Disease Population Screening (COPD-PS) Clinician Working Group criou um questionário, também aprovado e utilizado pela Fundação de DPOC dos Estados Unidos, que permite identificar pessoas com um maior risco de sofrerem de DPOC. Este questionário tem como objetivo não só auxiliar no diagnóstico da doença pelos profissionais de saúde, mas também sensibilizar a população em geral para os sintomas, incentivando assim os indivíduos com problemas respiratórios a procurar ajuda [20].
Classificação da severidade dos sintomas e risco de exacerbações
A gravidade da DPOC depende da frequência com que ocorrem exacerbações da doença e da presença de comorbilidades, como por exemplo doenças cardiovasculares ou síndrome metabólico [26].
De acordo com a GOLD, os doentes podem ser classificados segundo a severidade da obstrução das vias aéreas, sendo que existem 4 graus: o grau 1, que engloba os casos em que existe uma pequena limitação do fluxo aéreo a nível pulmonar; o grau 2, que inclui os casos em que existe uma limitação moderada do fluxo aéreo a nível pulmonar; o grau 3, que inclui os casos em que existe uma limitação severa do fluxo aéreo a nível pulmonar; e finalmente, o grau 4 correspondente aos casos em que existe uma limitação muito severa do fluxo aéreo a nível pulmonar (Anexo I, Quadro I) [18].
No entanto, nem sempre existe uma boa correlação entre a função pulmonar, os sintomas e a qualidade de vida do doente. Assim, a GOLD recomenda também o recurso a questionários por forma a avaliar o estado clínico do doente. É então recomendada a utilização do Medical Research Council Dyspnoea Questionnaire (mMRC), que permite avaliar a incapacidade do paciente resultante da dispneia, e o Chronic Obstructive Lung Disease Assessment Test (CAT), que permite avaliar o impacto da doença na qualidade de vida do doente. A utilização destes questionários, juntamente com a avaliação da função pulmonar e a frequência com que ocorrem exacerbações da doença, permite dividir os doentes em 4 grupos: Grupo A – baixo risco de exacerbações, poucos sintomas e obstrução do fluxo aéreo ligeira a moderada; Grupo B – baixo risco de exacerbações, muitos sintomas e obstrução do fluxo aéreo ligeira a moderada; Grupo C – elevado risco
24 de exacerbações, poucos sintomas e obstrução do fluxo aéreo severa a muito severa; Grupo D – elevado risco de exacerbações, muitos sintomas e obstrução do fluxo aéreo severa a muito severa (Anexo I, Quadro II) [18, 26].
7. Tratamento
Até ao momento nenhuma terapêutica farmacológica provou ser capaz de prevenir o declínio da função pulmonar, resultante da DPOC, a longo prazo. No entanto, existem várias alternativas que, adequadas à gravidade da doença, permitem aliviar os sintomas, melhorar a capacidade física, assim como prevenir e tratar complicações e exacerbações:
− Grupo A: broncodilatadores inalatórios de curta duração, agonistas adrenérgicos ß2 ou anticolinérgicos, em monoterapia, em SOS.
− Grupo B: broncodilatadores inalatórios de longa duração, agonistas adrenérgicos ß2 ou anticolinérgicos, em monoterapia.
− Grupo C: associação de corticosteroides inalados com agonistas adrenérgicos ß2 ou anticolinérgicos.
− Grupo D: associação de corticosteroides inalados com agonistas adrenérgicos ß2 e/ou anticolinérgicos.
Em alguns casos de exacerbações agudas da DPOC, pode ser necessário recorrer à administração de metilxantinas, corticóides sistémicos e/ou antibióticos.
Para além da terapêutica farmacológica existem outras medidas que devem ser tomadas no sentido de controlar a DPOC, sendo a mais importante a cessação tabágica. O exercício físico regular também é recomendado, independentemente da gravidade da doença, assim como a administração anual da vacina contra a gripe e da vacina pneumocócica.
Todos os doentes dos grupos B, C e D, devem ser integrados em programas de reabilitação respiratória, os quais incluem: exercícios de função respiratória, aconselhamento nutricional, programas de cessação tabágica e educação sobre a correta utilização dos inaladores [18, 26].
8. Trabalho desenvolvido na Farmácia Faria
De acordo com o Plano Local de Saúde da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, tendo em conta o contexto social, cultural e demográfico da população, a DPOC é destacada como um dos problemas de saúde do concelho (Anexo II) [29]. Posto isto, propus-me a realizar na Farmácia Faria, ao longo das últimas três semanas de setembro, atividades de carater informativo sobre a doença, visando a sensibilização da população para os sintomas e a importância de um diagnóstico e tratamento atempado.
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Informação oral
Durante as últimas três semanas de setembro procurei transmitir oralmente informação relevante sobre a DPOC aos utentes da Farmácia Faria, esclarecendo de uma forma simples e rápida em que consiste a DPOC, quais os seus principais sintomas e fatores de risco, e como é realizado o seu diagnóstico e tratamento, tendo sempre o cuidado de conciliar esta tarefa com o atendimento ao utente. Simultaneamente, facultei um folheto informativo e propus ao utente a realização de um pequeno questionário que permite avaliar o risco que um indivíduo possui de sofrer de DPOC.
Elaboração de um folheto informativo
Na minha opinião o folheto informativo constitui um importante componente na divulgação de informação numa farmácia, pois para além de permitir fornecer informação mais detalhada do que a transmissão verbal, tendo em conta que muitas vezes o utente não dispõem de muito tempo para conversar com o profissional de saúde, também permite que o utente leve a informação por escrito para casa e a transmita a outros indivíduos. Neste sentido, elaborei um folheto informativo sobre a DPOC, focando os aspetos que considero mais relevantes numa perspetiva do utente: esclarecimento sobre o que é a DPOC, principais sintomas e fatores de risco, assim como diagnóstico e tratamento da doença (Anexo III).
Realização de um questionário que avalia o risco de DPOC
Tendo em conta que a DPOC é uma doença subdiagnosticada a nível mundial e que o diagnóstico precoce da doença pode permitir a manutenção da qualidade de vida do doente, propus-me a realizar um pequeno questionário a utentes da Farmácia Faria, com o objetivo de identificar indivíduos com um maior risco de sofrerem de DPOC.
O questionário foi elaborado com base no questionário desenvolvido por Martinez et al, no âmbito da COPD-PS Clinician Working Group, e cujo objetivo é auxiliar os profissionais de saúde no diagnóstico da doença e sensibilizar a população em geral para os sintomas da DPOC. Além disso, também recorri ao questionário utilizado pela Fundação de DPOC dos Estados Unidos, elaborado igualmente com base no mesmo estudo.
Assim, o questionário é constituído por cinco questões de escolha múltipla, em que é atribuída a cada resposta uma determinada pontuação. No final a pontuação resultante da soma das pontuações de cada resposta permite avaliar o risco que o indivíduo possui de sofrer de DPOC. Se a pontuação final estiver compreendida entre 0 e 4, o indivíduo possui um baixo risco de DPOC. Caso a pontuação final seja igual ou superior a 5, os problemas respiratórios do indivíduo podem ser causados por DPOC, sendo que quanto
26 mais elevada a pontuação, maior a probabilidade do indivíduo sofrer da doença (Anexo IV).
Os questionários foram realizados de uma forma aleatória, a indivíduos de ambos os sexos e com idade igual ou superior a 35 anos. Para a elaboração do questionário usei o programa da SurveyMonkey® online, que permitiu que as respostas fossem prontamente analisadas à medida que os questionários eram realizados.
Resultados obtidos
Após a realização de todos os questionários para avaliar o risco de um indivíduo sofrer de DPOC, num total de 31 questionários realizados ao longo das últimas três semanas de setembro, em que 38.71% dos indivíduos que realizou os questionários tinha idade compreendida entre 60 e 69 anos e 35.48% idade igual ou superior a 70 anos (Gráfico 1 e Tabela 2), perante o conjunto total de pontuações finais obtidas, foi possível verificar que 32.26% dos indivíduos que realizaram o questionário possuem um elevado risco de DPOC (Gráfico 2 e Tabela 3). Para além disso, também foi possível verificar que, do total de indivíduos que responderam ao questionário, 45.16% já tinham fumado pelo menos 100 cigarros durante a sua vida (Gráfico 3 e Tabela 4).
Fig. 3 – Gráfico sobre a idade dos indivíduos que realizaram os questionários:
percentagem dos indivíduos com idades 35-49 anos, os 50-59 anos, os 60-69 anos e idade ≥ 70 anos, face ao total de indivíduos que realizaram o questionário para avaliar o risco de DPOC, respetivamente.
Ida
d
e
27 Tabela 2 – Idade dos indivíduos que realizaram os questionários: número de indivíduos que realizaram o questionário para avaliar o risco de DPOC, com idades 35-49 anos, os 50-59 anos,
os 60-69 anos e idade ≥ 70 anos, e respetivas percentagens, face ao total de indivíduos que
responderam ao questionário.
Tabela 3 – Risco de DPOC dos indivíduos que realizaram os questionários: número e
respetiva percentagem de pontuações finais obtidas compreendidas 0-4 e número e respetiva percentagem de pontuações finais ≥ 5, após a realização dos questionários para avaliar o risco de DPOC.
Fig. 4 – Gráfico sobre o risco de DPOC dos indivíduos que realizaram os questionários:
percentagem de pontuações finais obtidas compreendidas 0-4 e percentagem de pontuações finais obtidas ≥ 5, após a realização do questionário para avaliar o risco de DPOC: pontuação 0-4
corresponde a um baixo risco de DPOC; pontuação ≥ 5 corresponde a um elevado risco de
DPOC. P on tua ç ã o f ina l Percentagem
