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Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães e gatos: Revisão de literatura

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Técnicas de imobilização de mandíbulas de cães

e gatos: Revisão de literatura

Jaw immobilization techniques for dogs and cats: Literature review

Tales Dias do Prado – Médico Veterinário, Aluno de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e

Zoo-tecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia. E-mail: talesprado@yahoo.com.br

Luiz Antônio Franco da Silva – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Adjunto da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de Goiás

(EVZ-UFG), Campus Samambaia.

Kauana Peixoto Mariano – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e

Zootecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia

Letícia Furtado Rodrigues – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e

Zootecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia

Thaís Domingos Meneses – Médica Veterinária, Aluna de pós graduação do nível Mestrado na área de patologia, clínica e cirurgia, Escola de Veterinária e

Zootecnia da Universidade Federal de Goiás (EVZ-UFG), Campus Samambaia

Marcello Rodrigues da Roza – Médico Veterinário, Mestre, Doutor, Professor Convidado da Escola de Veterinária e Zootecnia da Universidade Federal de

Goiás (EVZ-UFG), Odonto Zoo.Brasília DF

Prado TD, Silva LAF, Mariano KP, Rodrigues LF, Meneses TD, Roza MR. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação; 2011; 9(31); 600-605.

Resumo

As fraturas de mandíbula e maxila são comuns em cães e gatos, representando cerca de 3 a 6% de todas as fraturas. Os princípios básicos da reparação das fraturas das mandíbulas devem obedecer aos seguintes fatores para que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento oclusal, esta-bilidade adequada, ausência de danos em tecidos moles e duros, preservação da dentição e retorno imediato da função. Para estabilização das fraturas pode-se lançar mão do tratamento conservador ou ainda de métodos de estabilização cirúrgica, dentre os quais se destacam a utilização de fio metálico, fixador esquelético externo, resina acrílica e placa óssea. A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores. Em primeiro lugar, é importante prezar pela estabilização vital do paciente, antes de estabelecer qualquer procedimento.

Palavras-chave: canina, cirurgia, fratura, maxilofacial Abstract

Maxillary and mandibular fractures are common in dogs and cats, representing 3-6% of all bone frac-tures. The basic principles of the jaw fracture repair must follow some factors in order to establish the bone: occlusal alignment, adequate stability, hard and soft tissue damage absence, teeth preservation and immediate return of the function. To better stabilization of the fracture it’s possible to make use of the conservative treatment or even surgical stabilization methods, which include: use of wires, external fixators, acrylic splints and plates and screws. The election of the best treatment is up to se-veral factors. First of all, it’s important to keep the vital signs stabilizing the patient’s life before any procedure.

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Introdução

As fraturas de mandíbula e maxila são comuns em cães e gatos, representando cerca de 3 a 6% de todas as fraturas. Os traumas mandibulares ocorrem, geralmente, em conseqüên-cia de brigas e por traumatismos veiculares. As causas não traumáticas compreendem doença periodontal, processos ne-oplásicos, e anormalidades metabólicas (1,2). Em cães e gatos as fraturas mandibulares são mais comuns que as maxilares (3). Na maior parte dos casos, as fraturas apresentam-se aber-tas e contaminadas (1,2,3).

Além das fraturas maxilares e mandibulares, em casos de traumatismos podem ocorrem lesões intercorrentes, incluindo obstrução de via aérea superior, traumatismo do sistema ner-voso central, pneumotórax, contusões pulmonares e miocar-dite traumática. Essas anormalidades podem representar um grave risco à vida, requerendo diagnóstico e tratamento ime-diatos. Desta forma, em inúmeros casos, o reparo definitivo da fratura deve ser retardado até a estabilização do animal (4,5).

Os princípios básicos da reparação das fraturas dos os-sos da mandíbula devem obedecer aos seguintes fatores para que se estabeleça a consolidação óssea perfeita: alinhamento oclusal, estabilidade adequada, ausência de danos em tecidos moles e duros, preservação da dentição e retorno imediato da função (6).

Por décadas, a modalidade diagnóstica indicada para os traumatismos maxilofaciais tem sido a radiografia convencio-nal. Para evitar os efeitos indesejados da superposição, mui-tas posições radiográficas devem ser obtidas. Assim, o estudo completo do crânio deve incluir as projeções ventrodorsal ou dorsoventral, laterolateral, oblíqua-lateral direita ou esquer-da e até mesmo intra-oral. Em geral ocorre a necessiesquer-dade de sedação ou ainda anestesia geral para realização das radio-grafias (4,7).

No caso das mandíbulas, radiografias intra-orais são de fácil execução e permitem visibilização adequada, sobretudo na região dos dentes pré-molares e molares (figura 1).

Devido às limitações de imagem, a tomografia compu-tadorizada tem sido amplamente realizada em seres hu-manos. Ela é considerada o procedimento diagnóstico mais útil e acurado nos casos de fraturas maxilofaciais visto que imagens claras e detalhadas são cruciais para o diagnóstico preciso e determinação do tratamento. Gradativamente, a to-mografia computadorizada tem se tornado um recurso mais disponível em medicina veterinária e alguns proprietários já admitem sua utilização (7). A tomografia computadorizada de feixe cônico permite avaliações rápidas, precisas, em ta-manho real e com doses de radiação extremamente reduzidas quando comparada à tomografia computadorizada conven-cional, sendo atualmente considerada padrão ouro para esta finalidade (8).

Independente da causa, a primeira prioridade é a estabili-zação do paciente. Todos os cuidados de emergência devem ser mantidos (3,5). O tubo endotraqueal pode prejudicar a manipulação da cavidade oral e dificultar o ajuste oclusal du-rante o procedimento cirúrgico (5, 9).

Como alternativa à intubação oral pode-se realizar a in-tubação por faringostomia (figura 2). Para tal, a anestesia é induzida e a intubação oral realizada como de costume. Após tricotomia, a pele situada caudolateralmente ao ângulo dos maxilares é preparada de forma asséptica. Por palpação oral, a fossa piriforme da porção lateral da laringe, caudalmente à mandíbula, é elevada. É efetuada incisão com aproximada-mente uma vez e meia o diâmetro do tubo, imediataaproximada-mente caudal ou cranial ao osso hióide. Uma pinça é passada atra-vés da incisão, para que o tubo de insuflação do manguito seja pinçado e tracionado ao exterior. O adaptador do tubo é separado, e a extremidade cranial do tubo tracionada através da incisão, utilizando a pinça introduzida pelo lado de fora. O tubo é reacoplado ao adaptador e ao circuito anestésico (9).

Figura 1 - Radiografia intra-oral evidenciando fratura do ramo da mandíbula

de cão.

Figura 2 - Tubo endotraqueal inserido por faringostomia em gato.

A mandíbula apresenta algumas peculiaridades em rela-ção aos outros ossos longos e que devem ser levadas em con-sideração para o adequado tratamento. A presença dos

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den-tes e de suas raízes, a necessidade de manutenção da oclusão e a baixa cobertura muscular são itens importantes a serem considerados antes da escolha do melhor método.Porém, o fato de não sustentar peso permite que, em alguns casos, a fixação rígida não seja necessária (3). As fraturas mandibula-res podem também levar a alterações anatômicas nas funções básicas, como mastigação, fonação e deglutição (10). Fraturas do ramo da mandíbula são melhor tratadas conservadora-mente, por meio de imobilização e alimentação macia. Sua espessura fina dificulta a aposição de implantes (11,12).

Entre os métodos de estabilização, se destacam a utiliza-ção de fio metálico, pino intramedular, fixador esquelético externo, resina acrílica e placa óssea (3,9,13).

A escolha do método de fixação vai depender de vários fatores, entre eles, localização e tipo de fratura, presença ou ausência de dentes, quantidade de destruição dos tecidos moles, grau de habilidade do cirurgião e material disponível (14,15).

Com o advento da odontologia moderna, observa-se que o maior problema depois da fratura maxilofacial é a perda de oclusão (9). Portanto, a princípio, quando ocorre fratura de um ou ambos os maxilares é necessário um esforço para o restabelecimento normal da oclusão. Para isto, é necessário concentração sobre a posição dos dentes. Por serem fixados ao osso, o realinhamento dos dentes, ajuda no realinhamento ósseo. Se a oclusão for mantida, os ossos cicatrizarão correta-mente. Outra preocupação é minimizar o trauma dos dentes durante o reparo. Isto pode ser conseguido através do uso das coroas dos dentes para realinhá-los. A manipulação das coroas dos dentes é menos invasiva que a manipulação do próprio osso (16).

Os dentes ocupam grande porção da mandíbula e são componentes integrais da estrutura mandibular normal. Quando envolvidos por fratura, não devem ser removidos, a menos que estejam frouxos ou na linha de fratura. Isto é especialmente importante no caso de fraturas que envolvem o corpo mandibular caudal, pois os dentes molares e pré-mo-lares grandes ocupam uma porção substancial desse osso e contribuem de essencial para a estabilidade da fratura. Ava-liação periódica desses dentes é necessária no pós-operatório, para detecção de infecção ou frouxidão e determinar se um possível dano irreversível requer terapia endodôntica ou ex-tração. Danos às raízes dentárias decorrentes de pinos, fios de aço, pontas de broca e parafusos podem causar lesões su-ficientes para levar à extração dentária (5, 9).

Revisão de Literatura

Tratamento conservador

A fixação rígida não constitui um requerimento obrigató-rio para cicatrização. À medida que a vascularização é preser-vada e a infecção controlada o osso fraturado consegue

cica-trizar, mesmo que certo grau de mobilidade permaneça (17). É possível aplicar um funil esparadrapado para apoiar a mandíbula se ocorrer deslocamento mínimo dos fragmentos da fratura (em geral, fraturas de ramo). Esta forma de imobiliza-ção também pode ser utilizada para imobilizações temporárias para encaminhamentos de pacientes ou enquanto se aguarda a estabilização do paciente até que se possa operá-lo (4).

O funil pode ser feito com dois pedaços de esparadrapo, com os lados aderentes reunidos e dispostos em um círcu-lo, que se encaixe sobre o focinho do cão. Outro pedaço de esparadrapo preparado de forma semelhante se estende a partir do círculo, ao redor da cabeça e atrás das orelhas. A focinheira deve permitir ao cão abrir a boca suficiente para beber água e ingerir alimentos pastosos (3,4).

Focinheiras tradicionais são uma boa opção para o reparo de algumas fraturas unilaterais mandibulares, onde não exis-tam dentes em oclusão. Suas vantagens sobre o funil espara-drapado são a possibilidade de remoção para lavagem quan-do necessário e a possibilidade de melhor irrigação e limpeza da cavidade ora (11,14).

A focinheira mantém a redução da fratura, ao manter in-tertravados os dentes caninos superiores e inferiores. O pro-pósito primário é manter os dentes em oclusão e reduzir o movimento mandibular (18).

Raças braquicefálicas e gatos são mais difíceis para se co-locar funis e focinheiras (14).

O travamento dos caninos superiores e inferiores em ali-nhamento anatômico é uma alternativa à focinheira. Para tal, os dentes caninos devem ser limpos, polidos, submetidos a ação do ácido ortofosfórico a 37% por 15 segundos e alinha-dos com resina. A boca deve permanecer aberta um centí-metro e o tempo da cicatrização é o mesmo previsto em caso de aplicação do esparadrapo, aproximadamente semanas (19,20,21).

Outra alternativa para redução de fraturas mandibulares é a esplintagem com acrílico autopolimerizável ou resina (Fi-gura 3). Deve-se ter critério na escolha da fratura a ser assim tratada. É necessário que se tenha pelo menos um (o ideal seria dois) dente ancorado de cada lado da região da fratura que sejam grandes o suficiente para adesão firme do material a ser esplintado (14). O calor liberado pela polimerização do acrílico deve ser controlado por compressas de água fria e irrigação, a fim de evitar danos ao dente e à gengiva (3,13,21). O splint deve ser removido em algumas semanas, de acordo com a evolução do quadro e durante esse período é necessá-ria adequada higienização oral. Ele deve ser removido com brocas apropriadas e o dente deve ser adequadamente polido após sua remoção (13). O método da resina acrílica pode ser utilizado nas fraturas rostrais às raízes distais do primeiro molar inferior e do quarto pré-molar superior, bem como na separação da sínfise mentoniana (22).

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Tratamento cirúrgico

As técnicas de estabilização oral, que incorporam a uti-lização de fios de aço ou mesmo materiais acrílicos presos aos dentes, permitem a redução fechada de fraturas mandi-bulares e maxilares e preservam as ligações periostais e o su-primento sanguíneo. Essas técnicas são especialmente úteis para fraturas rostrais aos primeiros molares mandibulares e fraturas cominutivas às quais a redução anatômica não é pos-sível. As luxações temporomandibulares também podem ser estabilizadas por fixação maxilomandibular (4).

Fios de aço interdentários

O fio de aço interdental pode ser empregado como único método de fixação em fraturas simples, não deslocadas ou como técnica auxiliar, que funciona melhor quando há um dente firme em cada lado da linha de fratura. Pode ser usado para estabilizar fraturas transversas simples ou oblíquas cur-tas, mas se há fragmentação ou perda óssea, a redução ade-quada é difícil e leva à má oclusão (4, 23).

Consiste na colocação de fios de aço trançados entre os dentes com aposição ou não de resina ou acrílico sobre eles – técnica combinada. Os fios devem ficar abaixo do colo den-tário e deve-se ter muito cuidado ao utilizá-los em dentes afe-tados por doença periodontal. Algumas vezes é necessário o uso de agulhas para passar os fios (14).

Constitui uma técnica indicada quando ocorre separação da sínfise mandibular, que é o trauma oral mais comum dos gatos (73%). A estabilização é facilmente alcançada pela uti-lização de um fio que entra e sai pelo queixo. Para aumentar a estabilidade, um segundo fio de aço pode ser posicionado em forma de oito na base dos caninos e pequena quantidade de resina acrílica é incorporada à superfície bucal dos caninos para cobrir as pontas retorcidas do fio. O fio deve ser mantido por seis semanas e retirado sob sedação (3, 9).

Fios interfragmentares

Fios de aço interfragmentares são ideais para estabilizar fraturas mandibulares e maxilares não reconstrutíveis relati-vamente simples (Figura 4). Fios de grande calibre (calibres 1.8 a 2.2), aplicados de maneira correta, proporcionam ade-quado suporte à fratura (9, 17).

Figura 3 - Aplicação de acrílico autopolimerizável para estabilização de

fratura de corpo de mandíbula em cão.

Figura 4 - Utilização de fio de cerclagem para estabilização de fratura de

mandíbula em cão.

Deve-se optar por um fio de maior calibre possível. O pino de Kirschner é usado para perfurar os orifícios no tecido ósseo, de 5 a 10 mm da linha de fratura (3). Os orifícios de-vem ser inclinados em direção à fratura, pois isso resulta em ângulos obtusos no lado ósseo oposto, onde os nós dos fios de aço devem ser amarrados. Os fios de aço são apertados come-çando da linha de fratura caudal e prosseguindo em direção à sínfise. Podem ser colocados quantos fios forem necessários, desde que a mandíbula fique corretamente estabilizada (3,4).

Fixadores Externos

O sistema de fixadores externos é composto por pinos de aço colocados pela via percutânea e ligados a grampos ex-ternos. As porções expostas dos pinos de fixação são interli-gadas através de grampos de conexão que ligam os pinos a barras de conexão.Grampos únicos são utilizados para fixar os pinos de fixação às barras de conexão e grampos duplos são usados para prender as barras uma à outra (4, 24).

A moldura externa do sistema pode ser construída por bar-ras de conexão de metal ou acrílico (geralmente polimetilmeta-crilato). O uso de colunas de acrílico permite maiores latitudes na colocação dos pinos de fixação, pois os mesmos não preci-sam ser todos ligados no mesmo plano longitudinal (24).

Os fixadores externos podem ser classificados como uni-planares ou biuni-planares. Os uniuni-planares são aqueles onde pi-nos e barras de conexão ocupam o mesmo plano no membro, passando pela pele em apenas um dos lados e atingindo as duas corticais. Os biplanares são tipicamente utilizados para ossos longos e atravessam a pele em ambos os lados do

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mem-O desenvolvimento de miniplacas de diferentes formatos e comprimentos possibilitou a adaptação dos princípios da fixa-ção interna a ossos pequenos e finos da face, o que revolucio-nou o tratamento das fraturas maxilofaciais em humanos (1).

As mini placas promovem fixação interna rígi-da, sendo de fácil manipulação e moldagem ao osso. Entretanto,complicações em razão da sua aplicação podem ocorrer. As principais são a quebra dos implantes, especial-mente no sistema de 1,5mm, assim como afrouxamento dos parafusos,ressaltando a necessidade de manejo delicado das placas e dos parafusos para minimizar tais complicações (27,28).

Pós-operatório

As radiografias pós-operatórias devem ser avaliadas quanto à posição do implante. Entretanto, a oclusão dentária tem precedência sobre a redução de fragmentos. A oclusão dentária é determinada mais facilmente com exame físico que com radiografias. Algumas vezes, uma focinheira de espara-drapo ou focinheira pode ser utilizada para sustentar afixa-ção. No primeiro caso, a pele da superfície ventral da man-díbula pode ficar irritada. Deve-se limpar cuidadosamente a pele e aplicar pomada suavizante (4).

Quanto aos dentes, deve-se realizar avaliação e acompa-nhamento radiográfico a fim de observar eventuais perfura-ções de raiz, que devem ser evitadas (14).

Um problema particular associado às fraturas maxilofa-ciais é certificar-se que o animal conseguirá se alimentar. Caso isso não ocorra, é necessário estabelecer formas de proporcio-nar adequada nutrição ao paciente. É possível posicioproporcio-nar um tubo de alimentação esofágica que, após devidamente sutu-rado à pele, permite a manutenção de uma ingestão calórica sem que o animal use sua boca. Outra forma de manutenção da alimentação do paciente, sem que ele use usa boca, é atra-vés do posicionamento de um tubo de gastrotomia, entretanto constitui um procedimento mais invasivo que o anterior (3).

Se o animal conseguir se alimentar, a alimentação pode ser servida algumas horas após o retorno anestésico. Alimentos macios devem ser oferecidos até a cicatrização da fratura. Os proprietários devem ser instruídos a limparem diariamente a pele sob a focinheira e ao redor dos pinos de fixação externa. O animal deve ser reavaliado duas semanas após a cirurgia, para retirada das suturas e radiografias devem ser realizadas após seis semanas para avaliar a cicatrização. Se necessário, acompanhar e repetir após cada duas semanas (4, 14).

Possíveis complicações incluem má-oclusão e osteomieli-te (4). Algumas complicações são atribuídas mais ao pacien-te que à própria fratura, por exemplo, pacienpacien-tes jovens são mais complicados de serem tratados, pois possuem dentes que ainda não nasceram, frequentemente situados na linha de fratura. Os pacientes geriátricos, por sua vez, apresentam uma série de complicações como cicatrização lenta, ossos mais frágeis, muitas vezes já perderam alguns dentes e os que

Figura 5 - Aplicação de placa e parafusos ósseos em fratura de mandíbula

de cão.

bro (24).

Podem ser utilizados para estabilizar fraturas de corpo mandibular, se houver tecido ósseo suficiente para reter os pinos de fixação (4).

Constituem excelentes métodos de estabilização de fra-turas mandibulares, pois proporcionam rápida estabilidade pela neutralização das forças de tensão, compressão e rotação do ramo horizontal (25).

Quando a cicatrização estiver completa, a remoção dos fi-xadores deve ser realizada mediante anestesia geral (24).

Placas e parafusos ósseos

As placas ósseas usadas em cirurgias veterinárias estão disponíveis em grande variedade de tamanhos, formatos e designes. A escolha da placa correta está vinculada a inúme-ros fatores quem incluem força mecânica necessária para o tamanho do osso e atividade do animal, tamanho e tipo dos segmentos fraturado e o método de aplicação instituído (26).

Placas ósseas podem ser utilizadas para estabilizar fratu-ras mandibulares simples ou cominutivas. Para tal, devem ser aplicadas na superfície mandibular ventrolateral (Figura 5). É importante o cuidado quanto à conformação da placa, pois a mandíbula se alinha com ela à medida que os parafu-sos são apertados e, em caso de deslizamento da placa, pode ocorre má oclusão. Os parafusos devem ser posicionados de forma que as raízes dentárias sejam poupadas, para evitar traumatismo (4, 12).

As placas resistem bem a tensão, compressão e forças rota-cionais e, dependendo do seu posicionamento, resistem a for-ças de flexão. Quando a redução anatômica é completamente obtida, as placas alcançam sua maior força de resistência por compartilharem a carga com o osso. A aplicação óssea é, en-tretanto, a mais traumática de todos os sistemas de fixação de implantes devido à abordagem cirúrgica requerida (26).

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restaram podem sofrer de doença periodontal avançada (29). Pode haver necessidade de aplicação de um colar elizabe-tano, para que o paciente não atrapalhe a fixação, entretan-to, comumente esse tipo de dispositivo poderá ser removido após o desaparecimento da inflamação. É apropriada a ins-tauração de antibioticoterapia, que reduzirá a incidência de infecções (9).

Outro fator muito importante no período pós-operatório é o adequado controle da dor. Tal analgesia é obtida através da administração de antiinflamatórios não esteroidais e narcóti-cos. Esse procedimento é essencial para manutenção do bem estar do paciente (5).

Conclusão

As fraturas mandibulares devem ser cuidadosamente avaliadas tanto clinicamente quanto por exames de imagem, a fim de que o método de fixação mais adequado a cada caso possa ser executado. O tratamento deve prover ajuste oclu-sal correto e o pós-operatório deve ser realizado de maneira cautelosa, provendo-se uma alternativa para a ingestão ade-quada de alimentos pelo paciente e controlando-se a dor e a infecção pela utilização de fármacos adequados. O paciente deve ser acompanhado radiograficamente até a remoção dos dispositivos de fixação.

Referências

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Recebido para publicação em: 28/11/2011. Enviado para análise em: 29/11/2011. Aceito para publicação em: 06/12/2011.

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