Onde o PET/CT tem evidência de custo/benefício em Oncologia? Carlos A. Buchpiguel

Onde o PET/CT tem

evidência de custo/benefício

em Oncologia?

Aplicações Clínicas

FDG

80 a 90%

dos estudos

• ONCOLOGIA

.

•Diagnóstico ( diferencial Maligna x Benigna)

•Estadiamento / Reestadiamento

•Monitorar resposta terapêutica

Aplicações Clínicas

FDG

Incidência de TU malignos

por 100.000 habitantes

Pacientes em tratamento Ambulatorial

Alta Complexidade / 100.000 Hab

0 50 100 150 Nordeste Norte Sudeste Sul Centro-Oeste

Brasil

(FONTES: DATASUS e INCA)

0

50

100

150

200

250

300

vascular externasCausas TU

Resp. Infecciosas

Óbitos por tumores malignos no Brasil

Óbitos por tumores malignos

/ mortalidade no Brasil

0%

8%

10%

12%

₂₀₀₀

Estimativa de Gastos Oncológicos nos

sistemas de Alta Complexidade SUS

(internação + QT + RT)

46,7

54,3 57,5 59,7

87,1

1994 1995 1996 1997 1998 1999

₂₀₀₀

m

ilh

õ

es

Introdução de novos

métodos diagnósticos

• Avaliação do próprio método

– Segurança (morbidade) – Sensibilidade

– Valor de predição

• Avaliação de parâmetros econômicos e

sociais

– Valor incremental em custo/benefício (incremento de custo em proporção a unidade de eficácia

agregada)

– Ganho em sobrevida com qualidade

1- Análise dos benefícios para o paciente

• modificação do estadiamento e de condutas

• morbidade dos procedimentos evitados ou decorrentes

• modificações da resposta terapêutica / sobrevida

• Melhora na qualidade de vida

2- Análise econômica

• custos do PET-FDG (ex: EUA U$2.000)

• custo de procedimentos evitados ou decorrentes

• avaliação comparativa com outros métodos

Cost-effectiveness x PET : 281 referências (medline)

Diferentes métodos para estimativa, de forma geral baseado:

– Epidemiológicos

– Características dos métodos diagnósticos (meta-análises) – Alternativas terapêuticas

• Gambhir: J Clin Oncol 1998

• Estratégia de CT + PET foi a de melhor relação

custo/benefício (probabilidades pré-teste de 0,12 a 0,69)

• Custo salvo variou da ordem de 91 a 2.200

dólares americanos.

• Economia de custo anual aproximado de 62.7

milhões de dólares americanos.

Avaliação Custo-Eficácia

Comparação de algoritmos diagnósticos para nódulo pulmonar solitário

ICP 1994

• Gould MK, Ann Intern Med 2003

• 40 combinações de 5 intervenções diagnósticas, incluindo:

–Tomografia computadorizada, FDG-PET, biópsia por agulha transtorácica, cirurgia, e conduta de observação clínica.

–Custos, anos de sobrevida ajustada para qualidade e relação custo-benefício incremental.

• FDG-PET só deve ser considerada custo-eficaz

quando existem discrepâncias entre probabilidade clínica pré-teste e achados da tomografia, ou

quando paciente apresenta probabilidade intermediária e existem contra-indicações para cirurgia.

Avaliação Custo-Eficácia

ANÁLISE SIMPLIFICADA

baseada em literatura + custo nacional

meta-análise 1474 lesões pulmonares

Sens 96,8% Esp 77,8%

Probabilidade de

malignidade

20 a 40 %

PET

negativo

Probabilidade de

malignidade

1 a 2,5 %

PET com FDG em CA pulmão

_{Evitaria intervenção em 40 a 60% dos pacientes}

com Nódulo Pulmonar

_{Redução de custos associados}

Mediastinoscopia - R$ 3.000 a 5.000

Biópsia / cirurgia - R$ 7.000 a 8.000

Estratégias de decisão para o estadiamento

torácico de CA de Pulmão, modeladas com

dados de literatura

Gambhir 1998 - Ann Thorac Surg

• 5 esquemas associando PET e CT

• Objetivo: evitar toracotomia se houver linfonodos

mediastinais ou contra-laterais

• Realização de PET após CT negativa é mais adequada que

CT isolada ou PET de rotina

-

72 pacientes com CA pulmão ( NSCLC )

CUSTO TOTAL U$ 130.000

PROCEDIMENTOS EVITADOS U$ 280.000 ( toracotomia / mediastinoscopia )

Valk 1996 – Nucl Med Biol

Avaliação Custo-Eficácia

• Kosuda S, Chest 2000

• Avaliação no Japão

–CT + PET aumentou expectativa de vida em 7.3 meses

–Contudo, as custas de incremento de custo da ordem de 2.18 x 10(5) yen/ano/paciente.

Avaliação Custo-Eficácia

• Sloka JS, Med Sci Monit 2004; 10: 73-80

• Avaliação no Canadá

– Estratégia baseada em CT apenas – Estratégia baseada em CT + PET

• Economia de custos de 1455 dólares canadenses

/ paciente

• Aumento de expectativa de vida de 3,1 dias

Avaliação Custo-Eficácia

Custo-Benefício conforme Estádio

• American Association for Thoracic Surgery 2005

• 248 pacientes com estádio I baseados em CT e PET

–Mediastinoscopia (+) em 3% apenas. –Sensibilidade da mediastinoscopia: 38%

–Sem mediastinoscopia: sobrevida 7.28 anos com custo/paciente de 14.800,00 dólares americanos. –Com mediastinoscopia: sobrevida 7.29 anos.

Custo/paciente médio de US$ 16.800,00

–Taxa incremental de custo/eficácia de US$ 207.000,00 de ano de vida ganha.

Impacto Terapêutico no

Estadiamento Inicial

• Herder GJ, Thorax 2003, 58(1): 47-51

• 164 pacientes com carcinoma não pequenas células

– PET promoveu modificação positiva do planejamento terapêutico em 50%.

Estadiamento Nodal (N)

• Ann Intern Med. 2003 Dec 2;139(11):879-92. Links Test

performance of positron emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, Maclean CC, Demas AN, Shigemitsu H, Chan JK, Owens DK.

• 39 trabalhos (Medline) Sensibilidade Especificidade CT 61 79 PET 85 90 * • * aumento linfonodal no CT = S: 100% E: 78% • * linfonodos normais no CT = S: 82% E: 93%

Estadiamento Nodal (N)

• Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):178S-201S. Links

• Noninvasive staging of non-small cell lung cancer: ACCP evidenced-based clinical practice guidelines (2nd edition).

Silvestri GA, Gould MK, Margolis ML, Tanoue LT, McCrory D, Toloza E, Detterbeck F; American College of Chest

Physicians.

– CT = 51% (95% confidence interval [CI], 47 to 54%) and 85% (95% CI, 84 to 88%)

– PET = 74% (95% CI, 69 to 79%) and 85% (95% CI, 82 to 88%)

Impacto Clínico

• Lung Cancer. 2009 Jun;64(3):301-7. Epub 2008 Nov 11. The clinical impact of integrated FDG PET-CT on management decisions in patients with lung cancer. Subedi N, Scarsbrook A, Darby M, Korde K, Mc Shane P, Muers MF.

• PET/CT foi melhor preditor de estágio TNM

– T (65% vs 58%) – N (78% vs 65%)

• Planejamento terapêutico modificado 66/161 (41%)

• 3a _{causa mais comum de câncer}

• 135.000 novos casos por ano

• 57.000 óbitos/ano, representando uma

mortalidade de 10% por neoplasia

• Sobrevida média em 5 anos < 60%

* American Cancer Society

Análise Custo-Eficácia

Carcinoma Colo-Retal

• Sensibilidade e especificidade do CEA

• Sensibilidade e especificidade da CT

• Sensibilidade e especificidade da PET

–Corpo inteiro e exclusiva do fígado

• Sensibilidade e especificidade da biópsia

• Morbidade da biópsia e da cirurgia

• Mortalidade da biópsia e da cirurgia

• Expectativa de vida

• Reembolso de custos

T Staging

Análise Custo-Eficácia

Carcinoma Colo-Retal

• Park KC, Ann Surg . Março 2001

• Foco:

–pacientes com recorrência do carcinoma em fígado, candidatos à ressecção cirúrgica

• CT + FDG-PET incrementou custo em US$

429,00, comparativamente a estratégia CT apenas.

• Expectativa média de vida aumentou de forma

Análise Custo-Eficácia

Carcinoma Colo-Retal

• 9,0 dias de ganho em expectativa média?

• Imaginando que cerca de 6,000 pacientes poderão se beneficiar desta modalidade:

6,000 x 9= 54,000 dias (148 anos) ou

Significa média de vida prolongada ou seja:

1 paciente apresenta incremento de 5 anos, outro de 3 anos, outro de 10 dias, outro sem incremento, ... etc... .

• Valor incremental da relação custo-eficácia:

US$ 16.437 por expectativa de 1 ano de vida ganha Valor aceito com adequado é US$ 50.000,00

Avaliação Pré-Operatória em

Pacientes com Metástases Hepáticas

• 71 pacientes com metástases hepáticas por

carcinoma coloretal candidatos à ressecção cirúrgica e avaliação pré-operatória

• PET-CT promoveu:

– Confirmação de lesões detectadas por MDCT/MRI em 90% dos pacientes

– Detecção de lesões hepáticas adicionais em 32% – Alteração de conduta em 24%

• Taxa de falso positivos foi de 8% e falso

“understaging” sem impacto na evolução em 15%

Avaliação Pré-Operatória em Pacientes com

Metástases Hepáticas

Impacto em Sobrevida

• 100 pacientes com carcinoma coloretal, com

metástases hepáticas potencialmente

ressecáveis, e avaliados com PET-CT no pré-operatório.

• Compararam evolução em 5anos empregando

PET (G-I) com meta-análise de trabalhos utilizando imagem convencional (G-II):

–Sobrevida 5 anos G-I = 58% –Sobrevida 5 anos G-II =30%

Recorrência do Tumor

• Meta-análise com trabalhos prospectivos mais

criteriosos

CT PET

S E S E

Hep. 82.7 84.1 88 96.1

Sist. 60.9 91.1 91.5 95.4

* Modificação em conduta clínica: 31.6% (20-58%)

LINFOMA

Estadiamento

• Sensibilidade 85-95% ; Especificidade 90-95%

• Mudança de estagio em até 44% e mudança de

conduta em até 62% dos pacientes.

–Eur J Cancer 2000, 36: 200-206 –Ann Oncol 2000, 11: 147-150

–Nucl Med Commun 1998, 1055-1063 –J Nucl Med 2001, 42: 1S-93S

–J Nucl Med 2002, 43: 1018-1027 –Blood 2003, 102: 53-59

Impacto Prognóstico

Pre-Qt 6 meses 12 meses 24 meses

PET + PET

-Sobrevida livre de doença

PET em Linfoma de Hodgkin

• J Clin Oncol. 2010 Feb 8. [Epub ahead of print]

• Cost Effectiveness of Positron Emission Tomography in Patients With Hodgkin's Lymphoma in Unconfirmed Complete Remission or Partial Remission After First-Line Therapy. Cerci JJ, et al.

• 127 pacientes avaliados com PET após término de tratamento com sinais de remissão completa não confirmada e remissão parcial (RCn e RP)

• Pacientes com PET negativo foram seguidos com imagem convencional

– RCn e RP foram observados em 40% dos pacientes (n=50)

–S, E, VPP, VPN = 100%, 92%, 92,3%, 100%

–Custos reestadiamento sem PET = US$ 350.050,00 –Custos reestadiamento com PET = US$ 283.262,00 –Valor incremental de custo/eficácia = US$ 3.268,00 –Custo salvo (simulação) = total US$ 516.942,00

Cabeça e Pescoço

• J Nucl Med. 2010 Feb;51(2):176-82.

• Chest CT and whole-body 18F-FDG PET are cost-effective in screening for distant metastases in head and neck cancer patients. Uyl-de Groot CA et al.

• 145 pacientes com carcinoma epidermóide

• Alto risco para metástases (21% com metástases)

–PET >> CT sensibilidade (53% vs 37%) –PET + CT sensibilidade = 63%

–Cost savings (1 ano):

Melanoma

• Acta Oncol. 2010;49(2):192-200.

• Cost-effectiveness analysis of FDG PET-CT in the

management of pulmonary metastases from malignant

melanoma.Krug B, Crott R, Roch I, Lonneux M, Beguin C, Baurain JF, Pirson AS, Vander

Borght T

• Data from published studies provided probabilities estimation

• Life-months gained (LMG)

• Cost-effectiveness ration= Euros/LMG

Conventional imaging strategy = 86.08 at discounted cost of 5.022 PET strategy = 86.29 at discounted cost of 3.974 PET resulted in cost savings of 1.048 Euros, and 0.2 LMG

Câncer de Mama

• Acta Oncol. 2010;49(2):185-91.

FDG-PET-CT for

staging of high-risk breast cancer patients

reduces the number of further examinations:

A pilot study.

Hupperets P, van Kroonenburgh M, Houben R, de Ruysscher D, Lambin P, Boersma LJ

• 31 high risk breast cancer patients:

–PET has additional value compared to CI in 42%

• Change in planning therapy in 5

NOPR

Estadiamento

• J Clin Oncol. 2008 May 1;26(13):2155-61. Epub 2008 Mar 24.

• Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer: initial results from the National Oncologic PET Registry.

• Hillner BE, Siegel BA, Liu D, Shields AF, Gareen IF, Hanna L, Stine SH, Coleman RE.

• Department of Internal Medicine and the Massey Cancer Center, Virginia Commonwealth University, 1101 E Marshall St, Room 7013, Richmond, VA 23298-0170, USA. Hillner@vcu.edu

– After 1 year, the cohort included data from 22,975 studies (83.7% PET/CT) from 1,178 centers.

– If PET was not available, the preferred strategy was other imaging: After PET: • Watching 37% Treatment 48%

– If plan was to biopsy before PET, after PET biopsy was avoided in 70%

–

NOPR

Tratamento

• Cancer. 2009 Jan 15;115(2):410-8.

• The impact of positron emission tomography (PET) on expected

management during cancer treatment: findings of the National Oncologic PET Registry.

• Hillner BE, Siegel BA, Shields AF, Liu D, Gareen IF, Hanna L, Stine SH, Coleman RE.

• Department of Internal Medicine and the Massey Cancer Center, Virginia

Commonwealth University, Richmond, Virginia 23298-0170, USA. hillner@vcuedu – Management changed in 26-28%

Impact on Cost

• Health Policy. 2009 Oct;92(2-3):234-43. Epub 2009 May 14.

•

Activity-based costing evaluation of a

[(18)F]-fludeoxyglucose positron emission

tomography study.

• Krug B, Van Zanten A, Pirson AS, Crott R, Borght TV

OBRIGADO