Fraturas do capítulo umeral

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Fraturas do capítulo umeral

Estudo prospectivo de dez casos

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MARCELO HIDE MATSUMOTO1_,_F_LAVIO_F_ALOPPA2_{, G}_ILBERTO_H_IROSHI_O_HARA3_,_W_ALTER_M_ANNA_A_LBERTONI4_, CÉLIO EIJI TOBISAWA5_,_S_ILVIA_R_AMOS_M_ARADEI_P_EREIRA5_{, J}_OÃO_E_DUARDO_DOS_S_ANTOS_P_ATO6

* Trab. realiz. na Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-Esc. Paul. de Med.

1. Doutor; Respons. pelo Subsetor de Cotovelo da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.

2. Livre-Doc.; Chefe de Clín. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.

3. Doutor em Ortop. e Traumatol. pela Unifesp-EPM.

4. Tit. e Chefe da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp-EPM.

5. Resid. do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Unifesp- EPM.

6. Méd. da Disc. de Cir. da Mão e Mem. Sup. do Dep. de Ortop. e Trauma-tol. da Unifesp-EPM.

the fragment of the capitellum were treated. All patients were reexamined, presenting functional results that were excel-lent in 8 (80%) of the cases and good in 2 (20%), according to the Mayo Clinic elbow performance index, which analy-zes pain, movement arc and ability to perform some of the basic day-to-day activities.

INTRODUÇÃO

As fraturas isoladas do capítulo umeral são raras(1,5,8,10,16,20, 21,24)_{e há poucos relatos na literatura. Estima-se que elas} ocor-ram em 1% de todas as fraturas do cotovelo(8,23)_{. São fraturas} intra-articulares e ocorrem no plano coronal, paralelas à su-perfície anterior do úmero, não envolvendo a metáfise e nem o epicôndilo, mantendo intacta a porção posterior do côndi-lo lateral. Seu desvio é quase sempre ântero-superior(1,5,8,16,18, 21,23)_.

Hahn(11)_{foi o primeiro autor a descrever essa lesão em} 1853, em autópsia de uma mulher de 63 anos, em que confir-mou que a proeminência palpada na região ântero-superior do cotovelo era o capítulo desviado de sua posição anatômi-ca. Em 1896, Theodor Kocher(17) _{descreveu uma variação da} fratura de capítulo que acometia somente sua porção articu-lar sem envolver a crista lateral da tróclea.

A fratura do capítulo acomete pacientes de qualquer idade e sexo, é extremamente incomum em crianças(1,10,18,20,23)_{. É a} única fratura do cotovelo que apresenta prevalência marcan-te no sexo feminino(5,9,10,16,18,23)_{. Pode estar associada a} fratu-ra da cabeça do rádio ou a luxação posterior do cotovelo(9,13, 16,18,21,23)_.

O mecanismo de lesão não é claro. Muitos autores(1,5,9,16,18, 20,21,26,27)_{concordam em que ela é resultado de um trauma} direto na face lateral do cotovelo ou decorrente do choque da cabeça do rádio com o capítulo, na queda com a mão espalmada com o cotovelo em discreta flexão e pronação. Böhler(2)_{(1930) acredita que essas fraturas só ocorram em} pacientes com valgismo aumentado e hiperextensão do co-tovelo.

RESUMO

Os autores apresentam um estudo prospectivo de dez pacientes com fratura isolada do capítulo umeral tratada durante o período de agosto de 1993 a dezembro de 1994. Discutem o mecanismo de trauma, as formas de trata-mento e complicações. Foram tratados sete pacientes com redução aberta mais fixação interna com parafuso de Her-bert e três pacientes com ressecção primária do fragmen-to capitular. Todos foram reexaminados, apresentando re-sultados funcionais estimados como excelentes em oito (80%) pacientes e bons em dois (20%), de acordo com o índice de desempenho do cotovelo da Clínica Mayo, que tem como critérios a análise da dor, estabilidade, arco de movimento e capacitação para algumas atividades bási-cas diárias.

SUMMARY

Humeral capitellum fractures. Prospective study of 10 cases

The authors present a prospective study of 10 patients with isolated fracture of the humeral capitellum, treated from August 1993 to December 1994. The authors discuss the trau-ma mechanism, the treatment procedure, and complications. Seven patients with open reduction plus internal fixation with Herbert screws, and three patients with primary resection of

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M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO

Vários autores(1,2,6,7,10,15,20,21)_{defendem a ressecção} primá-ria do fragmento, advogando que a redução aberta é difícil e que perfeita redução anatômica é obrigatória.

A maioria dos autores(5,8,18,22-26,28)_{prefere o tratamento} cruento com osteossíntese através de pinos, grampos, para-fusos e fios.

Em 1957, Jackobsson(14)_{idealizou uma prótese de cromo,} cobalto e molibdênio de substituição do capítulo, com resul-tados inferiores aos dos submetidos a ressecção.

As complicações dessas fraturas são decorrentes de seu manejo. A principal é o déficit no arco de movimento do cotovelo(1,5,8,18,21,23)_{. A instabilidade da articulação é} infreqüen-te(1,5,9,23)_{, mesmo associada a lesão do ligamento colateral} ul-nar no momento do trauma(5,9,16)_{. A dor e a necrose avascular} do fragmento são raras(1,5,16,18,23,26)_.

O objetivo de nosso trabalho é a apresentação de dez pa-cientes portadores de fratura do capítulo submetidos ao tra-tamento cirúrgico. Avaliamos no pós-operatório a dor, esta-bilidade, arco de movimento e a capacitação para executar atividades básicas da vida diária.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Nossa casuística consiste de dez pacientes portadores de fraturas isoladas do capítulo umeral tratadas no período de O diagnóstico, algumas vezes, não é fácil e essa fratura

pode passar despercebida no primeiro atendimento(1,10,13,21)_. O quadro clínico é semelhante ao das fraturas da cabeça do rádio, com edema e dor localizada na face lateral do cotove-lo(21,23)_{, sem perda de sua configuração anatômica. Este pode} ser confirmado pelo exame radiográfico com pelo menos duas incidências, ântero-posterior e perfil. A fratura é melhor vi-sibilizada na radiografia de perfil do cotovelo(4,13,21,23)_(figura 1), podendo passar despercebida nas incidências oblíquas(10)_. Na incidência em ântero-posterior o traço de fratura forma uma dupla imagem da superfície articular(20,21,24)_{(figura 2).}

O tratamento é controverso, pois a conduta varia desde o conservador até a artroplastia de substituição. O objetivo é obter um arco funcional estável descrito por Morrey & Jupi-ter(23)_{, que aceitam como funcional 90 graus de amplitude de} movimento.

O tratamento incruento através da redução fechada apre-senta vários adeptosque indicam esta técnica antes da inter-venção cirúrgica(2,4,9,13,16)_{. Christopher & Bushnell}(4)_{, em 1935,} publicaram um clássico artigo de redução fechada de fratura de capítulo com sucesso. A manobra consistia na tração lon-gitudinal do antebraço em supinação e compressão posterior aplicado ao fragmento. Relataram 90% de recuperação do arco de movimento. Fig. 1 Radiografia de perfil do cotovelo, mostrando fratura do capítulo com desvio ântero-superior Fig. 2 Radiografia ântero-posterior do cotovelo, mostrando o duplo contorno da superfície articular

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TABELA 1

Nº Idade Sexo Lado Lado Intervalo Classificação Procedimento

em anos dominante acometido entre o da fratura trauma e o

atendimento

1 41 F D E < 2 semanas III Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert

2 19 F D E > 2 semanas I Ressecção

3 26 F E D < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert

4 13 F D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert

6 16 M D E < 2 semanas I Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert

9 31 M D E > 2 semanas II Ressecção

10 17 M D D > 2 semanas I Ressecção

agosto de 1993 a dezembro de 1994 (tabela 1). A idade va-riou entre 13 e 52 anos, com média de 25,6 anos; a grande maioria estava acima dos 15 anos (80%).

Houve predomínio do sexo feminino (80%) e o lado es-querdo foi acometido em oito (80%) pacientes. O membro dominante era o direito em 90% dos casos. Em todos os pa-cientes foram feitas radiografias do cotovelo afetado em in-cidências ântero-posterior e perfil.

A classificação adotada foi a relatada por Morrey & Jupi-ter(23)_{: tipo I (Hahn-Steinthal): fratura do capítulo associada} à porção adjacente da tróclea; tipo II (Kocher-Lorenz):

fra-tura do capítulo puro; tipo III: frafra-tura cominutiva ou com impactação.

Com relação ao tempo decorrido entre o trauma e o trata-mento cirúrgico, consideramos fase aguda quando menor ou igual a duas semanas e tardia a acima de duas semanas. Ob-servamos que sete (70%) pacientes foram tratados na fase aguda.

O tratamento empregado foi redução aberta mais fixação interna com parafusos de Herbert através de uma via lateral em sete (70%) (figuras 3 e 4) pacientes e ressecção do frag-mento por via lateral em três (30%) pacientes.

Fig. 3 Fragmento do capítulo com pequena porção adjacente da tróclea, apresentando desvio ântero-superior Fig. 4 – Via lateral do cotovelo, mostrando fratura cominutiva (tipo III) do capítulo, após redução e fixação

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TABELA 2

Nº Procedimento Arco de movimento do Arco de movimento final Resultado

cotovelo contralateral do cotovelo operado

1 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/130º 10º/100º Bom

2 Ressecção –10º/135º 25º/110º Bom

3 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/125º 00º/115º Excelente 4 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/140º 05º/140º Excelente 5 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/140º 00º/140º Excelente 6 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/130º 25º/130º Excelente

7 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert –10º/130º 45º/120º Bom

8 Red. aberta + fix. interna com paraf. de Herbert 0–5º/135º 70º/135º Bom

9 Ressecção 0–5º/130º 30º/120º Bom

10 Ressecção 0–5º/130º 20º/120º Excelente

Após a cirurgia é confeccionada uma tala gessada axila-punho com 45 graus de flexão do cotovelo, que permanece durante três semanas. No primeiro dia pós-operatório inicia-mos a movimentação ativa e passiva do punho e, a partir do quinto dia, a tala é retirada para realização da movimentação passiva assistida e ativa sem a ação da gravidade no coto-velo.

Para avaliação dos resultados utilizamos o índice de de-sempenho da Clínica Mayo, demonstrado abaixo, que anali-sa dor, estabilidade, arco de movimento e capacidade para executar algumas atividades básicas diárias.

Na avaliação do arco de movimento, usamos o sistema internacional no qual o valor angular 0 é dado para a exten-são total do cotovelo.

Função Pontos Definição (Pontos)

Dor 45 Nenhuma 45

Leve 30

Moderada 15

Intensa 0

Arco de movimento 20 arco > 100 graus 20 arco 50-100 graus 15 arco < 50 graus 5

Estabilidade 10 Estável 10

Moderada instabilidade 5 Grosseira instabilidade 0

Atividade 25 Pentear cabelo 5

Alimentar-se 5 Higiene 5 Abotoar 5 Calçar sapato 5 Total 100 Classificação: Excelente: > 90 Bom: 75-89 Satisfatório: 60-74 Ruim: < 60 RESULTADOS

O seguimento dos pacientes variou de 8 a 24 meses, com média de 12,9 meses (tabela 2).

Na avaliação da dor, observamos que todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos.

A estabilidade do cotovelo não foi comprometida e todos os nossos pacientes receberam pontuação máxima.

O arco de movimento variou de 65 a 140 graus, com mé-dia de 90 graus de amplitude.

Com relação aos aspectos da função básica, não observa-mos comprometimento nas atividades diárias dos pacientes. Tivemos em média a pontuação de 23 e uma máxima de 25. Na avaliação final, tivemos oito (80%) pacientes com re-sultado excelente e dois (20%) com bom.

DISCUSSÃO

A fratura do capítulo umeral é extremamente infreqüen-te(1,5,8,10,16,18,20,21,24)_{. Poucas publicações apresentam} casuísti-cas significativas que podem orientar condutas definitivas nessa fratura.

Condizendo com a literatura(5,9,10,16,18)_{, observamos} incidên-cia maior no sexo feminino (70%). Em todos os nossos pa-cientes identificamos frouxidão ligamentar associada à hi-perextensão do cotovelo que nos leva a crer que, apesar de o mecanismo de lesão ser controverso, pensamos que a hipe-rextensão é um fator causal, pois, na presença desta, a cabe-ça do rádio desvia-se do eixo da coluna lateral, chocando-se com o capítulo. Assim, concordamos com Böhler(2)_{em que} seriam necessários graus aumentados de valgo e hiperexten-são do cotovelo para que o indivíduo pudesse apresentar fra-tura do capítulo.

Em nosso estudo, assim como em outros já realizados(1,10, 18, 20,23)_{, houve predomínio na faixa etária acima dos 15 anos,}

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concordando com diversos autores quanto à raridade do aco-metimento de crianças.

Concordando com a maioria dos autores(1,5,8,9,18,24)_{, em} nos-sa casuística predomina a fratura do tipo I, com oito (80%) pacientes; houve um (10%) paciente com fratura do tipo II e um (10%) com fratura do tipo III (figura 4). Todas foram diagnosticadas através das radiografias em incidência ânte-ro-posterior e perfil.

Na literatura observamos controvérsia com relação ao tra-tamento; apesar de as abordagens individuais diferirem, a tendência da maioria dos autores(5,8,18,22-26,28)_{é preferir a} redu-ção aberta com fixaredu-ção interna.

Dushuttle et al.(9)_{(1935) estudaram 17 pacientes que} apre-sentaram fratura do capítulo e que foram submetidos a três técnicas distintas de tratamento: ressecção do fragmento, re-dução cruenta e rere-dução incruenta. Após 13 anos de segui-mento não observaram diferenças significativas no arco de movimento.

A indicação exclusiva de redução fechada, conforme pre-conizaram Christopher et al.(4)_{(1935), não é aceita pela} maio-ria dos autores. Pode ser tentada nas fraturas com grande fragmento e sem cominuição. Entretanto, o resultado fun-cional depende da perfeita redução anatômica e de sua esta-bilização, que é difícil de ser obtida, levando a resultados

insatisfatórios conforme relatos na literatura(1,5,10,20)_{. Não} rea-lizamos esse procedimento em nenhum de nossos pacientes. O conceito atual na cirurgia do cotovelo é de que a fixa-ção interna precária não seja realizada por necessitar de pe-ríodos prolongados de imobilização, comprometendo sua rea-bilitação. Portanto, preferimos a ressecção do fragmento à osteossíntese com fios de Kirschner.

Alvarez et al.(1)_{, em 1975, relataram 14 pacientes com} fra-tura de capítulo. Realizaram a ressecção em dez pacientes e observaram que o arco de movimento era funcional em no-ve. Não descreveram instabilidade e deformidade em valgo associada. Esse procedimento é simples, definitivo e neces-sita de curto período de imobilização(1,10,15,21)_{; entretanto, pode} desenvolver instabilidade e aumentar o risco de capsulite ade-siva, com piora progressiva dos resultados(28,29)_{. Realizamos} essa técnica em três pacientes (nºs_{de ordem 2, 9 e 10), que} apresentavam fraturas antigas com fragmento desvitalizado. Todos apresentaram excelentes resultados, com arco de mo-vimento funcional, indolor e estável, inclusive o paciente nº 10, que foi atendido seis meses após a fratura e submetido a ressecção do fragmento associada a capsulotomia anterior mais alongamento do bíceps por rigidez do cotovelo em fle-xão. Assim, achamos que a ressecção está indicada quando não se consegue a redução anatômica, nas grandes

cominui-Fig. 5 Radiografia ântero-posterior pós-operatória da paciente nº 5 Fig. 6 Radiografia de perfil pós-operatória da paciente nº 5

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M.H. MATSUMOTO, F. FALOPPA, G.H. OHARA, W.M. ALBERTONI, C.E. TOBISAWA, S.R.M. PEREIRA & J.E.S. PATO Fig. 7 – Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4

ções e nas fraturas envelhecidas, em que o capítulo está des-vitalizado(5,8,9,18,23)_.

Em 1977, Collert(5)_{relatou 20 pacientes com fraturas de} capítulo; em 12 realizou redução aberta mais fixação interna com pinos e em 8 a ressecção; observou melhores resultados com a redução anatômica aberta.

Em 1981, Lansinger & Mare(18)_{relataram o tratamento de} dez pacientes pela redução aberta mais fixação interna e ob-servaram que, apesar da necessidade de período maior de imobilização, este é o melhor tratamento em relação à res-secção do fragmento.

Nossa conduta é a obtenção de redução anatômica através da redução aberta com fixação interna estável que permita mobilização precoce nos primeiros dias de pós-operatório.

Vários dispositivos foram empregados, como pinos, para-fusos, grampos até suturas ósseas, mas o parafuso de Herbert parece ser o que confere melhores resultados, pois permite fixação estável e movimentação precoce do cotovelo(3,12,23, 25,26)_{. Isso é feito pela via lateral por apresentar a vantagem} de não ser necessária a dissecção da região posterior do côn-dilo lateral, por onde penetra a artéria radial recorrente, prin-cipal nutridora deste(23)_{. Optamos por sua utilização que, além} das vantagens citadas, permite seu uso através da superfície articular. Ele fica totalmente sepultado no osso subcondral, não precisando ser retirado em nova cirurgia(3,8,12,23,25,26) (fi-guras 5 e 6). Fig. 8 – Arco de movimento de pronossupinação e flexo-extensão da paciente nº 4 Submetemos sete (70%) pacientes à redução cruenta mais fixação interna com parafusos de Herbert; destes, cinco (71,4%) tiveram resultado excelente e dois (28,6%), bom. Acreditamos que no manejo dessas fraturas o importante é o restabelecimento do arco de movimento funcional, estável e indolor. Desse modo, nossos resultados com a redução aber-ta mais osteossíntese com parafuso de Herbert, proporcio-nando estabilidade suficiente para que se inicie a reabilita-ção precoce do cotovelo, nos levam a crer que este é um ótimo método, conclusão semelhante à de outros trabalhos(3, 8,23,25,26)_{(figuras 7, 8, 9, 10 e 11).}

Com relação à dor, Fowles & Kassab(10)_{(1974) e Alvarez}

et al.(1)_{(1975) observaram que cerca de 40% de seus} pacien-tes submetidos a ressecção apresentavam-se sintomáticos. Lansinger & Mare(18)_{(1981) relataram que 10% de seus} pa-cientes apresentaram discreta dor após ser tratados com re-dução aberta mais fixação interna. Em nossos resultados ne-nhum paciente apresentou dor, mesmo aos esforços.

A maior dificuldade no tratamento da fratura do capítulo foi a obtenção do arco funcional descrito por Morrey & Jupi-ter(23)_{. O ganho dos últimos graus de extensão é nosso maior} desafio na atual fase: nenhum paciente obteve a mesma ex-tensão de antes da cirurgia. Entretanto, o trabalho conjunto com a terapia ocupacional tem trazido resultados animado-res. Portanto, chamamos a atenção para a importância da rea-bilitação pós-operatória. Em nosso serviço, trabalhamos em

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Fig. 9 – Arco de movimento de pronossupinação

e flexo-extensão da paciente nº 4

conjunto com especialistas em terapia ocupacional de mem-bro superior, iniciando os movimentos da articulação do co-tovelo, já na primeira semana.

Concluímos que tanto a redução aberta com fixação está-vel como a ressecção do fragmento são procedimentos cabí-veis na fratura do capítulo umeral. Contudo, temos preferên-cia pela primeira técnica sempre que possível, por acreditar-mos que a preservação do fragmento com restauração da ana-tomia original do cotovelo a longo prazo possa evoluir com melhores resultados.

REFERÊNCIAS

1. Alvarez, E., Patel, N.R., Nimberg, G. et al: Fracture of the capitellum humeri. J Bone Joint Surg [Am] 57: 1093, 1975.

2. Böhler, L.: Der Bruch des Oberarmköpfchens und der Bruch der Obe-rarmrolle mit derm Köpfchen, typische anatomisch – Konstitutionell bedigte Verletzungen. Arch f Orthop Unfall – Chir 28: 734-742, 1930. 3. Bunker, T.D. & Newman, J.H.: The Herbert differential pitch bone screw

in displaced radial read fractures. Br J Acc Surg 16: 621-624, 1985. 4. Christopher, F. & Bushnell, L.F.: Conservative treatment of fracture of

the capitellum. J Bone Joint Surg 17: 489-492, 1935.

5. Collert, S.: Surgical management of fracture of the capitellum humeri. Acta Orthop Scand 48: 603, 1977.

6. Conn, J. & Wade, P.A.: Injuries of the elbow. A ten year review. J Trau-ma 1: 248-68, 1961.

7. Darrach, W.: Open reduction of fracture of the capitellum. Ann Surg 63: 487, 1916.

8. De Lee, J.C., Green, D.P. & Wilkins, K.E.: In Rockwood, C.A. & Green, P. D. (eds.): Fractures in adults, 3rd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1993. p. 768-774.

9. Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al: Fractures of the capi-tellum. J Trauma 25: 317-321, 1935.

10. Fowles, J.V. & Kassab, M.T. Fracture of the capitellum humeri. Treat-ment by excision. J Bone Joint Surg [Am] 56: 794-798, 1974. 11. Hahn, N.F. apud Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al:

Frac-tures of the capitellum. J Trauma 25: 317-321, 1935.

12. Herbert, T.J. & Fisher, W.E.: Management of the fractured scaphoid us-ing a new screw. J Bone Joint Surg [Br] 66: 114-123, 1984.

13. Howard, N.J.: Epiphyseal fracture-dislocation at the elbow joint. J Bone Joint Surg 7: 123-132, 1935.

14. Jackobsson, A.: Fracture of the capitellum of humerus in adult. Treat-ment with intra-articular chrom-cobalt-molybdenum prosthesis. Acta Orthop Scand 26: 184-190, 1957.

15. Judet, J. & Raynal, L.L.: Les fractures du capitellum ou décalottement de l’eminentia capitata. Acta Orthop Belg 23: 5-22, 1957.

16. Kleiger, B. & Herbert, J.: Fracture of the capitellum humeri. Bull Hosp Joint Dis 25: 64-70, 1964.

17. Kocher, T. apud Dushuttle, R.P., Coyle, M.P., Zawadsky, J.P. et al: Frac-ture of the capitellum. J Trauma 25: 317-332, 1935.

18. Lansinger, O. & Mare, K.: Fracture of the capitellum humeri. Acta Or-thop Scand 52: 39, 1981.

19. Lee, W.E. & Summey, T.J.: Fracture of the capitellum of the humerus. Ann Surg 99: 497-509, 1934.

20. Marion, J. & Faysse, R.: Fractures du capitellum. Rev Chir Orthop 48: 484-490, 1962.

21. Mazel, M.S.: Fracture of the capitellum. A report of a case. J Bone Joint Surg 17: 483-488, 1935.

(8)

22. Milch, H.: Unusual fractures of the capitellum humeri and the capitel-lum radii. J Bone Joint Surg 13: 882-886, 1931.

23. Morrey, B.F. & Jupiter, J.B.: In Morrey: The elbow and its disorders, 2nd ed., W. B. Saunders, 1993. p. 353-358.

24. Rhodin, R.: On the treatment of fracture of the capitellum. Acta Chir Scand 86: 475-485, 1942.

25. Richard, R.R., Khoury, G.W., Burke, F.D. et al: Internal fixation of the capitellar fractures using Herbert screws: a report of four cases. Can J Surg 30: 188-191, 1987.

26. Simpson, L.A. & Richards, R.R.: Internal fixation of a capitellar frac-ture using Herbert screws. Clin Orthop 209: 166-168, 1986.

27. Sisk, T.D.: “Fractures”, in Creshaw, A.H. (ed.): Campbell’s operative orthopaedics, 7th ed., St. Louis, C.V. Mosby, 1994. p.1886-1888. 28. Speed, J.S. & Macey, H.B.: Fractures of the humeral condyles in

chil-dren. J Bone Joint Surg 15: 903, 1933.

29. Watson-Jones, R.: Fractures and joints injures, 5th ed., Edinburgh, Lon-don and New York, Churchill Livingtone, 1976. p. 607-611.