JAQUELINE WOLSCHICK
ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE CLIENTES EM USO DE CLONAZEPAM EM UMA DROGARIA NO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA DO HERVAL
Novo Hamburgo 2018
ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE CLIENTES EM USO DE CLONAZEPAM EM UMA DROGARIA NO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA DO HERVAL
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial à obtenção do Grau de Bacharel em Farmácia pela Universidade Feevale.
Orientadora: Profa. Me. Laura da Silva Elias
Novo Hamburgo 2018
Trabalho de Conclusão do Curso de Farmácia, intitulado “ANÁLISE DA PREVALÊNCIA DE CLIENTES EM USO DE CLONAZEPAM EM UMA DROGARIA NO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA DO HERVAL”, submetido ao corpo docente do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Feevale, como requisito necessário para a obtenção do Grau de Bacharel em Farmácia.
Aprovado por:
_______________________________________ Profa. Me. Laura da Silva Elias
Orientadora - Universidade Feevale
______________________________________ Profa. Me. Daniela Fraga de Souza
Banca examinadora - Universidade Feevale
_______________________________________ Profa. Dra. Ana Luiza Ziulkoski
Banca examinadora - Universidade Feevale
A Deus, em primeiro lugar, pela vida e pela força que nunca me deixou faltar e, assim, permitiu que eu chegasse até aqui
Agradeço aos meus pais, Ilaine e Inácio, e também minha irmã Scheila, pelo amor, carinho, dedicação e por todo apoio dado durante a minha vida e a graduação. Sem vocês nada disso seria possível.
À minha orientadora, Profa. Me. Laura da Silva Elias, pela sabedoria com que me auxiliou neste importante trabalho acadêmico, estando sempre presente ao longo de todo processo. Agradeço também a paciência, tranquilidade e conhecimento que me transmitiu ao longo desta etapa.
Agradeço, ainda, a cada professor da Universidade Feevale, os quais contribuíram com suas experiências e ensinamentos para que eu pudesse estar sendo titulada como farmacêutica. Ao meu namorado Dener, por não me deixar enlouquecer, sempre me apoiando e aconselhando com palavras positivas, além de um abraço acolhedor. Eu te amo, obrigada por estar ao meu lado.
Agradeço a Aline e a Keli, amigas que a faculdade me deu e que vou levar sempre comigo. Agradeço por cada trabalho, seminário e provas em que estudamos juntas e também por todos os momentos que compartilhamos durante esse período.
Ao Diego, meu melhor amigo, que me acompanha desde o ensino médio, agradeço por compreender os vários encontros em que eu não pude comparecer e, mesmo assim, ainda ficar ao meu lado.
À Muriel, pela amizade pura e verdadeira de muitos anos, e também por formatar com tanto amor e carinho meu trabalho.
À Morgana, por sempre estar ao meu lado com seu pensamento positivo e por também ter me ajudado muito neste trabalho.
Por fim, aos meus colegas da faculdade que, de alguma forma, me ajudaram ao longo de todos os anos de graduação.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ... 8
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ... 10
2.1. DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DOS BENZODIAZEPÍNICOS ... 10
2.2 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS ... 10
2.3 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DO CLONAZEPAM ... 10
2.3.1 Absorção e Distribuição ... 11
2.3.2 Metabolismo ... 11
2.3.3 Excreção ... 11
2.3.4 Efeitos Adversos ... 12
2.4 CONTRAINDICAÇÕES DO USO DE CLONAZEPAM ... 12
2.5 USO INDEVIDO E PROLONGADO DE BENZODIAZEPÍNICOS ... 12
2.6 FORMAS FARMACÊUTICAS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO ... 13
2.7 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ... 13
2.8 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS ... 14
3 METODOLOGIA ... 16 4 RESULTADOS E ANÁLISE ... 18 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 26 REFERÊNCIAS ... 28 ANEXOS ... 33 APÊNDICES...36
Esse trabalho será submetido na forma de artigo para submissão na Revista Conhecimento Online, cujas normas estão em anexo para apreciação e publicação.
ANÁLISE DO USO CRÔNICO DE CLONAZEPAM EM UMA DROGARIA NO MUNICÍPIO DE SANTA MARIA DO HERVAL
ANALYSE OF THE CHRONIC USE OF CLONAZEPAM IN A PRIVATE PHARMACY IN SANTA MARIA DO HERVAL
RESUMO: Este estudo quantitativo de delineamento transversal teve por objetivo avaliar a utilização de clonazepam por clientes de uma drogaria privada, em Santa Maria do Herval, RS, Brasil. Os dados foram registrados em um questionário com perguntas abertas e fechadas. Quarenta pacientes participaram da pesquisa, todos acima de 18 anos, com idade média de 56,78 anos (±14,66), sendo que 70% foram representados por mulheres. No que se refere à escolaridade, 77,5% (n=31) dos entrevistados não realizaram o ensino médio. Do total da amostra, 60% dos pacientes possuem renda de três a quatro salários mínimos. A indicação de uso do medicamento foi a maioria por médico clínico geral (70%), isso porque normalmente é o primeiro a receber as queixas de fundo psicológico ou psicossocial, 57,5% dos entrevistados relataram que iniciaram o uso dos medicamentos por insônia, e 25% fazem uso a mais de 18 meses. O uso prolongado de benzodiazepínicos está associado a muitos efeitos adversos, incluindo sedação, amnésia, deterioração cognitiva e ataxia, além de estar associado com um maior número de quedas. Acrescenta-se ainda o desenvolvimento de dependência psicológica nos usuários crônicos de benzodiazepínicos. Dentre as análises frente as interações, duas interações graves e uma moderada foram encontradas. O perfil encontrado direciona para a necessidade de promover mudanças nas condutas de prescrição, dispensação e utilização, requer uma criteriosa avaliação risco-benefício, bem como o monitoramento por profissionais de saúde capacitados, principalmente prescritores e dispensadores, visando a identificação dos seus efeitos adversos e interações que refletem na saúde do usuário.
Palavras-chave: Crônico. Benzodiazepínicos. Clonazepam.
ABSTRACT: The objective of this quantitative cross-sectional study was to evaluate the use of clonazepam by clients of a private drugstore in Santa Maria do Herval, RS, Brazil. Open and close-ended questions in a questionnaire were used to collect data. Forty patients participated in the study, all over 18 years, mean age 56.78 years (± 14.66), and 70% were represented by women. In regards to schooling, 77.5% (n = 31) of the interviewees did not attend high school. Out of the total sample, 60% of the patients earn three to four minimum wage. The indication for use of the drug was mostly by a general practitioner (70%), since it’s usually the first to receive psychological or psychosocial complaints, 57.5% of the respondents reported that they began to use medications for insomnia, and 25% have been using it for more than 18 months. Prolonged use of benzodiazepines is associated to many adverse effects, including sedation, amnesia, cognitive impairment, and ataxia, in addition to being associated with a greater number of falls. It also adds to the development of psychological dependence in chronic users of benzodiazepines. Among the analyzes, regarding the interactions, two serious and one moderate interactions were found. The profile found address the need to improve prescribing changes, medication management, requiring a careful risk-benefit evaluation, as well as monitoring by trained health professionals, specially prescribers and dispensers, in order to identify adverse effects and interactions that reflect on the user’s health.
INTRODUÇÃO
O clonazepam apresenta propriedades farmacológicas comuns aos benzodiazepínicos, incluindo efeitos anticonvulsivantes, sedativos, relaxantes musculares e ansiolíticos (ANVISA, 2016). A atividade desse fármaco para o tratamento de transtornos de ansiedade e insônia por curto período de tempo é descrita na literatura, sendo que o uso por longos períodos não é recomendado, principalmente em idosos, devido ao risco de desenvolvimento de dependência e de outros efeitos adversos (NALOTO et al., 2016).
O clonazepam estimula os receptores GABA no sistema reticular ativador ascendente, aumentando a inibição e bloqueando a excitação cortical e límbica, após estimular a formação reticular do tálamo cerebral, sendo um substrato do CYP3A4 (NOGUEIRA, 2013). É o único entre os benzodiazepínicos em que a adição à sua atuação sobre o receptor GABA, inibe também os canais de cálcio do tipo T (RANG et al., 2016).
Segundo a Anvisa, somente em 2010 o consumo brasileiro do princípio do Rivotril® que é o medicamento referência do clonazepam, atingiu cerca de 10 milhões de caixas. O crescimento significativo em pouco tempo desperta as suspeitas de uso excessivo e desnecessário por parte dos especialistas (FIRMINO et al., 2011).
O clonazepam apresenta-se nas concentrações de 0,25mg (em via sublingual), 0,5mg e 2 mg na forma de comprimidos e 2,5 mg/mL em gotas. É indicado para ser administrado preferencialmente à noite, (NOGUEIRA, 2013). Da mesma maneira, o medicamento clonazepam está presente na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), porém, somente na apresentação em gotas (2,5mg/mL) (RENAME, 2017).
O uso prolongado de benzodiazepínicos, classe ao que o clonazepam pertence, está associado à muitos efeitos adversos, incluindo sedação, amnésia, deterioração cognitiva e ataxia, além de um maior número, de quedas (RICHARDSON; BENNETT; KENNY, 2015). Fatores preocupantes em relação ao uso de benzodiazepínicos estão associados ao fato de que esta classe de medicamentos pode ocasionar tolerância e dependência (KAN; HILBERINK; BRETELER, 2004). Tanto os médicos quanto os pacientes têm dificuldade em implementar protocolos para reduzir seu uso, sendo que muitos pacientes negam ou minimizam os efeitos colaterais, relutando em arriscar sofrer sem o medicamento (MARTIN et al., 2013).
O farmacêutico configura-se como um parceiro privilegiado durante o processo de reabilitação do paciente, principalmente pela sua atuação na atenção farmacêutica. No desenvolvimento dessa prática, entre suas inúmeras competências, o profissional farmacêutico se encarrega de avaliar, prevenir, reduzir ou minimizar o impacto da interação medicamentosa
na terapêutica, prevenindo o aparecimento de novos problemas à saúde do paciente, além de reduzir custos para o sistema de saúde. Dessa forma, satisfaz uma necessidade social através do atendimento das necessidades individuais dos pacientes (BRITO et al., 2010).
Observa-se também que as atividades farmacêuticas orientadas para o paciente, como a dispensação, a indicação de medicamentos que não necessitam de receita médica, a educação sanitária, a farmacovigilância, o seguimento farmacoterapêutico e todas aquelas que se relacionam com o uso racional de medicamentos, também foram incluídas dentro do modelo de prática profissional denominado atenção farmacêutica (ESPAÑA, 2001).
Sendo assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar o uso crônico de clonazepam em usuários de uma drogaria do município de Santa Maria do Herval, no Rio Grande do Sul, bem como contribuir com orientações ao tratamento e aos riscos do uso crônico e identificar a presença de potenciais de interações medicamentosas com o clonazepam.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1. DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DOS BENZODIAZEPÍNICOS
O clonazepam faz parte da classe dos Benzodiazepínicos. O primeiro Benzodiazepínico descoberto acidentalmente foi o clordiazepóxido, no ano de 1961. Sua atividade farmacológica foi reconhecida em um procedimento de triagem de rotina, e os benzodiazepínicos ligeiramente se tornaram os fármacos mais prescritos (RANG et al., 2016).
2.2 INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
Os Benzodiazepínicos são principalmente usados como ansiolíticos e hipnóticos. São também indicados para o tratamento de transtorno do pânico, das fobias e dos quadros de agitação associados a outras condições psicóticas, sendo as substâncias de escolha para o manejo da ansiedade e da agitação aguda (JACOB, 1996). O clonazepam, em específico, é indicado para transtornos do pânico, fobia social, mania aguda, acatisia induzida por neuroléptico, ansiedade generalizada, redução transitória dos sintomas de discinesia tardia, insônia, crises epiléticas tônico-clônicas, ausências típicas e atípicas (síndrome de Lennos-Gastaut), crises mioclônicas e neuralgia do trigêmeo (BARROS; BARROS, 2010).
Da mesma maneira, o clonazepam mostra-se útil no tratamento das crises de ausência e convulsões mioclônicas em crianças (JACOB, 1996).
2.3 FARMACOCINÉTICA E FARMACODINÂMICA DO CLONAZEPAM
Os benzodiazepínicos são bem absorvidos quando administrados via oral, atingindo o pico de concentração plasmática cerca de uma hora após a ingestão. Eles se ligam as proteínas plasmáticas e a sua alta solubilidade lipídica faz com que muitos se acumulem gradualmente no tecido adiposo. Todos são metabolizados e eventualmente excretados como conjugados glicuronídeos na urina. A duração da ação dos benzodiazepínicos pode ser dividida em compostos de ação curta, de média e de longa duração, influenciando no seu uso. Os de curta duração são úteis como hipnóticos, já os de longa duração são úteis como fármacos ansiolíticos e anticonvulsivantes (RANG et al., 2016).
Além disso, o clonazepam estimula os receptores GABA no sistema reticular ativador ascendente, aumentando a inibição e bloqueando a excitação cortical e límbica, após estimular
a formação reticular do tálamo cerebral, sendo um substrato do CYP3A4 (NOGUEIRA, 2013). É o único entre os benzodiazepínicos em que a adição à sua atuação sobre o receptor GABA, inibe também os canais de cálcio do tipo T (RANG et al., 2016).
2.3.1 Absorção e Distribuição
As concentrações plasmáticas máximas de clonazepam são alcançadas dentro de 1- 4 horas. A meia-vida de absorção é de, aproximadamente, 25 minutos. A forma farmacêutica em comprimidos é bioequivalente à solução oral com relação à extensão de absorção do clonazepam, enquanto a taxa de absorção é ligeiramente mais lenta para os comprimidos (ANVISA, 2016). O clonazepam também é bem absorvido pelo trato gastrointestinal e seus efeitos centrais surgem rapidamente (JACOB, 1996).
2.3.2 Metabolismo
O clonazepam é eliminado por biotransformação, com a eliminação subsequente de metabólitos na urina e bile. A biotransformação ocorre, principalmente, pela redução do grupo 7-nitro para o derivado 4-amino. O principal metabólito é o 7-amino-clonazepam, que tem apresentado apenas discreta atividade anticonvulsivante. Os citocromos P-450 da família 3A desempenham importante papel no metabolismo do clonazepam, particularmente na nitroredução de clonazepam em metabólitos farmacologicamente inativos. Os metabólitos estão presentes na urina sob a forma livre e como componentes conjugados (ANVISA, 2016). Ressalta-se que tem se recomendado hemograma e provas de função hepática no tratamento a longo prazo (BARROS; BARROS, 2010).
2.3.3 Excreção
A meia-vida de eliminação é de 20 a 50 horas em adultos, já em crianças o valor varia entre 22-33 horas (BARROS; BARROS, 2010). A excreção é de 50% a 70% da dose oral do medicamento na urina, e 10% a 30% nas fezes, quase exclusivamente sob a forma livre ou de metabólitos conjugados (ANVISA, 2016).
2.3.4 Efeitos Adversos
No momento em que a concentração plasmática atinge o pico, é previsível que doses hipnóticas de benzodiazepínicos causem graus variáveis de delírios, lassidão, aumento dos tempos de reação, falta de coordenação motora, comprometimento das funções mentais e motoras, confusão e amnésia anterógrada. Outros efeitos colaterais relativamente normais entre os benzodiazepínicos são fraqueza, dor de cabeça, visão borrada, vertigens, náuseas e vômitos, desconforto epigástrico e diarreia (LAURENCE; CHABNER; BJÖRN, 2012). Também pode ser observado o desenvolvimento de uma tolerância, que é superada através de um aumento da dose, sendo que este aspecto constitui a principal limitação terapêutica do fármaco (JACOB, 1996).
Por fim, o uso de benzodiazepínicos está associado a um risco aumentado de desevolvimento de doença de Alzheimer. A associação mais forte observada para exposições a longo prazo reforça a suspeita de uma possível associação direta, mesmo que o uso de benzodiazepínicos possa também ser um marcador precoce de uma condição associada a um risco aumentado de demência. Nesse sentido, o uso indiscriminado a longo prazo desses medicamentos deve ser considerado um problema de saúde pública (GAGE et al., 2014).
2.4 CONTRAINDICAÇÕES DO USO DE CLONAZEPAM
Este medicamento é contraindicado para as seguintes patologias: Doença de Alzheimer, dependência química ou potencial de abuso, esclerose múltipla, glaucoma de ângulo fechado, doença hepática grave e miastenia gravis (NOGUEIRA, 2013).
2.5 USO INDEVIDO E PROLONGADO DE BENZODIAZEPÍNICOS
Por apresentarem certa segurança em relação a outros ansiolíticos, ocorre maior uso indevido por parte do paciente, o qual, muitas vezes, faz uso de doses maiores que as prescritas pelo médico, o que pode gerar tolerância ao medicamento, sendo necessário um aumento cada vez maior da dose, a fim de que se tenha o efeito esperado (ORLANDI; NOTO, 2005).
Assim, os benzodiazepínicos são medicamentos que devem ser usados somente por um curto período de tempo. Quando ultrapassam períodos de 4 a 6 semanas, podem provocar tolerância, dependência e crises de abstinência. Outra opção para quem necessita do uso de medicamentos por longo período de tempo para tratamento de ansiedade, fobia social e
transtorno do pânico, são os Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS), como: fluoxetina, paroxetina e sertralina, os quais são antidepressivos que também apresentam propriedades ansiolíticas (ANDREATINI; BOERNGEN-LACERDA; ZORZETTO FILHO, 2001).
Além disso, o uso de benzodiazepínicos em idosos merece uma atenção maior, pois nessa fase os riscos de intoxicação são acentuados devido às alterações fisiológicas que estes sofrem, interferindo diretamente na farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos (NETTO; FREITAS; PEREIRA, 2012). De acordo com Nunes e Bastos (2016), é recomendado o uso de benzodiazepínicos de ação intermediária ou curta em idosos, como o Oxazepam, Alprazolam e Lorazepam, com avaliação periódica e tempo de tratamento pré-definido, evitando os efeitos colaterais por uso prolongado. O uso de benzodiazepínicos de duração mais longa (diazepam, clonazepam e flurazepam) deve ser evitado em idosos, pois estes necessitam de intenso metabolismo hepático.
2.6 FORMAS FARMACÊUTICAS DISPONÍVEIS NO MERCADO BRASILEIRO
O clonazepam apresenta-se nas concentrações de 0,25mg (sublingual), 0,5mg e 2 mg na forma de comprimidos e 2,5 mg/mL em gotas. É indicado para ser administrado preferencialmente à noite, ou em duas ingestões diárias (NOGUEIRA, 2013). Da mesma maneira, o medicamento clonazepam está presente na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), porém somente na apresentação em gotas (2,5 mg/mL) (RENAME, 2017).
2.7 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Podem aumentar o efeito do clonazepam: claritromicina, diltiazem, eritromicina, fluoxetina, fluvoxamina, itraconazol, cetoconazol, nefazodona, verapamil, amprenavir, delavirdina, indinavir, nevirapina, ritonavir, saquinavir. O clonazepam potencializa os efeitos de outros depressores do Sistema Nervoso Central (SNC): fenitoína, fenobarbital, carbamazepina, ácido valpróico e divalproato, podendo estes também aumentar a depuração de clonazepam, reduzindo assim suas concentrações plasmáticas durante o tratamento concomitante (BARROS; BARROS, 2010).
Sertralina e Fluoxetina não afetam a farmacocinética do clonazepam. Da mesma maneira, a literatura comenta que a ranitidina não altera de forma significativa a
farmacocinética de clonazepam (ANVISA, 2016). Entretanto, a combinação de clonazepam com ácido valpróico, por exemplo, pode causar crises epilépticas do tipo pequeno mal. Além disso, efeitos aumentados sobre a sedação, respiração e hemodinâmica podem ocorrer quando o clonazepam é coadministrado com qualquer agente depressor de ação central, incluindo álcool, sendo que este deve ser evitado por pacientes que recebem clonazepam (ANVISA, 2016).
Ressalta-se que interações do fármaco com alimentos não foram estabelecidas. Porém, sabe-se que o suco de toranja diminui a atividade do citocromo P-450 3A4, que está envolvido no metabolismo de clonazepam, podendo contribuir para o aumento das concentrações plasmáticas do fármaco (ANVISA, 2016).
2.8 ATENÇÃO FARMACÊUTICA NO USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS
No Brasil, no final do ano 2000, um grupo foi formado com o objetivo de promover a atenção farmacêutica no país, considerando as características da prática profissional local. Como consequência, em 2002, foi proposto um conceito nacional para o tema. O conceito proposto considera a promoção da saúde e, dentro dela, a educação em saúde, como componentes do conceito de atenção farmacêutica. O conceito definiu também os componentes da prática farmacêutica necessários ao exercício da atenção farmacêutica: a educação em saúde, a orientação farmacêutica, a dispensação, o atendimento farmacêutico, o acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico e o registro sistemático das atividades, além da mensuração e avaliação dos resultados (OPAS, 2002).
Dessa forma, a Atenção Farmacêutica é uma prática desenvolvida no contexto da Assistência Farmacêutica, através da qual o profissional farmacêutico desloca seu olhar do produto medicamentoso para o usuário de medicamentos. Esta vem se difundindo no Brasil a partir de modelos desenvolvidos principalmente nos Estados Unidos e na Espanha, segundo Cipolle, Strand e Morley (1998) e caracteriza-se pela: “[...] Interação direta do farmacêutico com o usuário, visando a uma farmacoterapia racional e à obtenção de resultado definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida.” (OPAS, 2002, p. 34). A partir disso, na Atenção Farmacêutica, além de garantir o acesso ao medicamento, as drogarias podem criar mecanismos para acompanhar o uso, certificando-se de que o mesmo se dê segundo indicações clínicas definidas em evidências científicas, e segundo as normas legais (ANGONESI; SEVALHO, 2010).
Entende-se que o uso racional de medicamentos consiste na utilização do medicamento apropriado às necessidades do paciente, na dose correta, por período de tempo adequado e a custo acessível. A ausência de atendimento a qualquer dos aspectos de racionalidade apontados nesse conceito implica em uso inadequado do medicamento (FIRMINO et al., 2012). Observa-se também que as atividades farmacêuticas orientadas para o paciente, como a dispensação, a indicação de medicamentos que não necessitam de receita médica, a educação sanitária, a farmacovigilância, o seguimento farmacoterapêutico e todas aquelas que se relacionam com o uso racional de medicamentos, também foram incluídas dentro do modelo de prática profissional denominado atenção farmacêutica (ESPAÑA, 2001).
Em relação aos impedimentos apontados para a implementação da Atenção Farmacêutica, cita-se as questões relativas à formação e capacitação, a falta de tempo no cotidiano profissional, bem como ausência de motivação e de apoio dos proprietários de farmácias ou drogarias (OLIVEIRA et al., 2005; FRANCA-FILHO et al., 2008). Dessa forma, observa-se que resgate da função assistencial do farmacêutico vem sendo feito a partir da Atenção Farmacêutica, destacando sua relevância neste contexto (ANGONESI; SEVALHO, 2005).
3 METODOLOGIA
O presente trabalho apresentou-se como um estudo quantitativo de delineamento transversal, realizado na cidade de Santa Maria do Herval, RS. O município tem a sua base econômica na agricultura em uma estrutura fundiária formada por pequenas propriedades e tem a batata como principal produto agrícola. Na indústria se destaca a fabricação de calçados sendo este segmento o que mais gera emprego e renda no município. A amostra desta pesquisa foi constituída por 40 indivíduos acima de 18 anos, de ambos os sexos, que realizaram a compra de clonazepam independentemente da dosagem, ou do laboratório fabricante. Esta drogaria comercial está localizada no centro desta mesma cidade, pertencendo a uma rede de farmácias, adepta ao programa farmácia popular. A determinação do número da amostra presente no estudo baseou-se no número de saídas (vendas) efetuadas das caixas de clonazepam no estabelecimento, nos últimos dois meses.
No momento da compra do Clonazepam, independentemente da dose e do laboratório fabricante escolhido, foi aplicado um questionário aos consumidores, no próprio estabelecimento comercial, contendo 11 perguntas abertas e fechadas (APÊNDICE A). Das quais se obteve informações como: a especialidade médica que prescreveu o clonazepam, por que iniciou o tratamento, quanto tempo faz uso, se está sentindo algo diferente depois que iniciou o tratamento medicamentoso, e se faz uso de algum outro medicamento. Participaram somente usuários que aceitaram assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B). Foram excluídos participantes menores de 18 anos, e aqueles que não aceitaram ser voluntários da pesquisa, nem assinaram o TCLE. A pesquisa foi realizada no período de 1º de agosto de 2018 a 30 de setembro de 2018. O questionário foi aplicado durante a semana, de segunda a sexta-feira, nos horários das 13h às 20:30h e, eventualmente, em finais de semana, somente quando o pesquisador estava presente.
Conforme a Resolução CNS 466/12, o estudo foi analisado pelo Comitê de Ética da Universidade FEEVALE, obtendo sua aprovação através do número CAAE: 91833318.1.0000.5348. (APÊNDICE C)
Os dados registrados no questionário foram lançados em planilhas do software
Microsoft Excel®, onde foram tabulados. Para análise dos dados estatísticos, foi o utilizado o Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versão 25.0, empregando estatística descritiva,
analisando percentual, tabela de frequência simples e de múltipla resposta, para observar as frequências absolutas das causas encontradas. Além disso, as variáveis foram cruzadas com uso
do teste qui-quadrado, tendo como nível de significância p < 0,05. Por fim, para análise das interações, foi utilizada a base de dados Micromedex®.
4 RESULTADOS E ANÁLISE
Tabela 1 – Perfil dos pacientes,
Características Frequência % (n= 40) Idades 18 a 30 3 7,5 31 a 59 19 47,5 Mais de 60 18 45 Sexo Feminino 28 70 Masculino 12 30 Escolaridade Analfabeto 1 2,5
Ensino Fundamental Incompleto 20 50
Ensino Fundamental Completo 10 25
Ensino Médio Incompleto 3 7,5
Ensino Médio Completo 3 7,5
Graduado 2 5
Doutorado 1 2,5
Renda
Até 1 salário e meio 3 7,5
Até 2 salários 9 22,5
Até 3 salários 12 30
Até 4 salários 12 30
Igual ou maior que 5 salários 4 10
Reside Sozinho Sim 4 10 Não 36 90 Profissão Aposentados 29 72,5 Calçadista 4 10 Outros 7 17,5
Nesta pesquisa, foram entrevistados 40 adultos, com idade média de 56,78 anos (±14,66), sendo que 70% foram representados por mulheres. No que se refere à escolaridade, 77,5% (n=31) dos entrevistados não realizaram o ensino médio, conforme Tabela 1. Também pode-se identificar a prevalência do sexo feminino (70%) em relação ao masculino (30%), coroborando com os estudos de Rodrigues, Facchini e Lima (2006) e Noto et al., (2002), os quais encontraram predominância do gênero feminino maior que o dobro do gênero masculino, considerando-se todas as idades.
As mulheres estão mais informadas sobre a adesão aos tratamentos medicamentosos e há um modo natural dos médicos tratarem de maneira diferenciada os sintomas de depressão e ansiedade entre os sexos, detectando estas doenças com maior facilidade em mulheres, o que resulta em um maior número de prescrições para o sexo feminino (LOYOLA; UCHOA; LIMA, 2006).
Neste estudo, demonstrou-se que a prevalência do uso de clonazepam ocorreu entre a faixa etária de 31 a 59 anos, corroborando com o estudo de Silva et al., (2015), o qual obteve um percentual de 44,6% na faixa etária de 46 a 60 anos, estando assim condizente com o descrito na literatura (FOSCARINI, 2010; NETTO; FREITAS; PEREIRA, 2012; NORDON et al., 2010; ALVARENGA et al., 2014).
Porém, existe um número expressivo de usuários que fazem o uso do clonazepam na faixa etária acima de 60 anos, conforme Oliveira e Novaes (2013). Entre os medicamentos mais utilizados pelos idosos, segundo o autor, destaca-se o uso crônico de psicofármacos, sobretudo os hipnóticos, os sedativos e os ansiolíticos da classe dos benzodiazepínicos, devido à constante insônia e ansiedade que acometem o grupo.
Gráfico 1 – Tempo de uso do Clonazepam
Fonte: elaborado pelo autor. Santa Maria Do Herval, período de 01 /08 /2018 a 30/09/2018 10% 7,50% 12,50% 7,50% 62,50% 3 MESES 3 A 6 6 A 12 MESES 18 MESES MAIS DE 18 MESES
A fim de facilitar a análise, o tempo de uso do medicamento envolvido nessa pesquisa foi organizado em intervalos de tempo, como mostra o gráfico 1. Observou-se que o intervalo de tempo compreendido em mais de 18 meses, representou 62,5%, ou seja, apresentou-se como o período de tempo com uso mais frequente. Os demais períodos alcançaram, entre 6 a 12 meses, 12,5%, e até 3 meses, 10%. Registrou-se também uma menor frequência de uso nos períodos entre 3 a 6 meses, e 18 meses, representando 7,5 % em cada intervalo.
De acordo com Cruz et al., (2006), o uso de psicotrópicos por até três meses praticamente não apresenta risco à saúde, porém, é importante ressaltar a importância de que o usuário de medicamentos psicotrópicos possa ter, periodicamente, um acompanhamento terapêutico, a fim de buscar a efetividade no tratamento e minimizar os efeitos colaterais.
Os tratamentos prolongados com psicotrópicos podem expor os pacientes a uma maior suscetibilidade para o desenvolvimento de possíveis interações farmacológicas de importância clínica, pois, no decorrer do tratamento, pode haver a necessidade da utilização de outros medicamentos (SANTOS et al., 2009). O uso de benzodiazepínicos está associado a um risco aumentado de desevolvimento de doença de Alzheimer. A associação mais forte observada para exposições a longo prazo reforça a suspeita de uma possível associação direta, mesmo que o uso de benzodiazepínicos possa também ser um marcador precoce de uma condição associada a um risco aumentado de demência. Nesse sentido, o uso indiscriminado a longo prazo desses medicamentos deve ser considerado um problema de saúde pública (GAGE et al., 2014).
O uso prolongado de benzodiazepínicos está associado a muitos efeitos adversos, incluindo sedação, amnésia, deterioração cognitiva e ataxia, além de estar associado com um maior número de quedas (RICHARDSON; BENNETT; KENNY, 2015). Acrescenta-se ainda o desenvolvimento de dependência psicológica nos usuários crônicos de benzodiazepínicos, sendo que tanto os médicos quanto os pacientes costumam demonstrar dificuldades para implementar protocolos de redução do uso. A partir disso, muitos pacientes acabam negando ou minimizando os efeitos colaterais, expressando relutância em interromper o uso e assim sofrer sem o medicamento (MARTIN et al., 2013).
Entre as interações medicamentosas avaliadas no estudo, foram observadas 2 interações graves, devido ao uso de primidona e carbamazepina, e uma interação moderada, entre o medicamento Clonazepam e Amiodarona, considerando que, quando administrados concomitantemente, podem resultar em toxicidade por parte do clonazepam. Já os demais clientes não mencionaram nenhum outro medicamento que poderia ter alguma interação medicamentosa com o clonazepam.
No estudo, também foi verificado que 60% dos pacientes desconhecem os riscos do uso crônico deste medicamento. Dessa maneira, quando relacionamos estatisticamente a escolaridade com o conhecimento do cliente sobre os riscos do uso crônico, a associação é inexistente, tendo p = 0,562. O mesmo acontece quando relacionamos o conhecimento do cliente sobre os riscos do uso crônico com a sua profissão, não existindo associação estatisticamente significativa, com p = 0,201.
Em relação as reações e sintomas apresentados após o início do uso de clonazepam, 62,5% dos pacientes relataram não sentir nenhum sintoma diferente. Entretanto, 37,5% relataram sentir alguns sintomas, sendo que destes, 30% mencionaram aumento na tranquilidade e na qualidade do sono, o que na verdade é o objetivo do tratamento medicamentoso, 5% relataram esquecimentos, e 2,5% relataram sonolência após o início do tratamento com clonazepam.
Nesta pesquisa, foi verificado também que 82,5% dos pacientes entrevistados fazem o uso de Clonazepam através de comprimidos, 10% em solução oral e 7,5% fazem uso do medicamento sublingual. No gráfico 2, estão os motivos que levaram os usuários a iniciar a administração do clonazepam.
Gráfico 2 – Motivos para utilização do Clonazepam
Fonte: elaborado pelo autor. Santa Maria Do Herval, período de 01 /08 /2018 a 30/09/2018
De acordo com o gráfico 2, o principal motivo de uso de clonazepam pelos participantes deste estudo foi a insônia, tendo sido relatada por 23 indivíduos (57,5%), seguida pela depressão, somando total de 11 indivíduos (27,5%). Não houve relação estatisticamente
5% 10,00%
27,50%
57,50%
significativa entre a idade do paciente e os motivos para iniciar o uso de Clonazepam (p = 0,778).
Em outro estudo realizado com usuários de benzodiazepínicos moradores de um município de médio porte da região oeste do Estado de Minas Gerais, tendo amostra coletada através da unidade básica de saúde, encontraram-se os mesmos motivos para utilização do Clonazepam, sendo 49,1 % por insônia e 33% por ansiedade (SILVA et al., 2015). Percebe-se assim, de acordo com Welter (2012), que a insônia também poderia se apresentar como uma queixa intermitente (e controlável de acordo com a ansiedade), o que levaria a uma maior interrupção do uso crônico de Clonazepam.
Abaixo, o Gráfico 3 apresenta as especialidades médicas responsáveis pela prescrição do Clonazepam na comunidade estudada.
Gráfico 3 - Especialidades médicas prescritoras do clonazepam
Fonte: elaborado pelo autor. Santa Maria Do Herval, período de 01 /08 /2018 a 30/09/2018
Como pode ser visto no gráfico 3, quanto à especialidade médica, 70% das prescrições recebidas na farmácia eram de médicos clínicos gerais, 22,5% eram de médicos psiquiatras e 7,5% de outras especialidades médicas. Dessa maneira, pode-se observar que grande parte dos usuários de clonazepam não estavam sendo acompanhado por médicos especialistas. No entanto, não houve associação estatisticamente significativa entre a especialidade médica e o tempo de uso, sendo p = 0,698. Ou seja, o fato do Clonazepam não ser prescrito por um médico especialista (psiquiatra ou especialista em transtornos de sono), não interferiu no uso por um período de tempo maior. Além disso, o médico clínico geral, comumentemente, é o primeiro a receber as queixas de fundo psicológico ou psicossocial (NORDON; HUBNER, 2009). Assim,
70 %
22,5%
7,5%
podemos compreender a identificação, nesta pesquisa, de um maior número de receitas prescritas por esta classe médica
Além disso, o Transtorno da insônia caracteriza-se por uma dificuldade de iniciar o sono, dificuldade de manter o sono, despertar precoce ou sono não restaurador. A NOC (Normas de Orientações Clínicas), recomenda o uso de melatonina em pacientes maiores de 55 anos para o tratamento da insônia, sendo este procedimento mais indicado do que a prescrição de medicamentos hipnóticos (WIEGAND, 2008; SCHUTTE-RODIN et al., 2008). Da mesma maneira, segundo Monti (2000), a prevalência das queixas de insônia aumenta com o passar da idade, sendo maior entre as mulheres, resultado que também acaba corroborando com os encontrados este estudo.
Contudo, os pacientes que apresentam insônia utilizam, frequentemente, de forma inadequada os fármacos prescritos (Monti, 2000). No caso dos benzodiazepínicos, mesmo após algumas semanas de tratamento, pode-se observar uma certa tolerância ao efeito hipnótico. Outra complicação frequente após o uso prolongado dos mesmos, é o desenvolvimento de uma dependência física aos fármacos, tendo como consequência a reincidência da insônia após a retirada brusca desta terapêutica (MONTI, 2000).
A NOC, elaborada pela British Association for Psychopharmacology, refere que a melatonina de liberação prolongada (MLP), quando administrada durante 3 semanas, diminui a latência do sono e a qualidade de vida em pacientes maiores de 55 anos de idade, desconhecendo seus efeitos em uso a longo prazo. Mesmo assim, quando um hipnótico está indicado em pacientes com mais de 55 anos de idade, a melatonina de liberação prolongada deve ser a primeira opção terapêutica (WILSON et al., 2010).
Como citado no trabalho, o maior motivo para iniciar o uso de clonazepam está relacionado a insônia. Entretanto, existem outros medicamentos no mercado que são mais específicos e causam menos efeitos adversos, como o hemitartarato de zolpidem, que age sobre os centros do sono que estão localizados no cérebro. Por este motivo, o médico poderia prescreve zolpidem para o tratamento da insônia, isto é, para aquelas pessoas que têm dificuldade em adormecer ou permanecer adormecidas (OLUBODUN et a., 2007)
O zolpidem é uma imidazopiridina. Apresenta uma meia vida de 2,4 horas e não tem metabólitos ativos. Sua principal indicação é para rápida indução, com algum efeito na consolidação sono. Sua eliminação é renal, e tem menos efeitos adversos se comparado com o clonazepam. A dose terapêutica média para insônia em adultos é de 10mg e de 5mg para idosos (DOLDER, 2007).
Os resultados expostos no presente trabalho são específicos da realidade vivida no município de Santa Maria do Herval, o qual conta com uma população idosa relativamente alta e sem programas que possam manter esta população ativa, levando a casos de depressão, além de que, como estes idosos não possuem inúmeras ocupações diárias ao longo do dia, há maior possibilidade de manifestação da insônia.
Abaixo, a Tabela 2 descreve a quantidade de medicamentos utilizados por cada participante desta pesquisa.
Tabela 2 – Medicamentos utilizados Quantidade de medicamentos Frequência % (n= 40) Até 3 31 77,5 Até 5 5 12,5 Mais de 5 4 10
Fonte: elaborada pelo autor. Santa Maria Do Herval, período de 01 /08 /2018 a 30/09/2018
Todos os medicamentos citados pelos pacientes desta pesquisa foram classificados segunda ATC (Anatomical Therapeutic Chemical), a qual refere-se à classificação Anatômica Terapêutico Químico. Nesta classificação, os medicamentos mais citados mantinham relação com o trato alimentar e o metabolismo, sendo os dois mais citados o Cloridrato de Metformina, alcançando 15%, e a Insulina NPH (Humana Recombinante), com 7,5 %.
O Cloridrato de Metformina consiste em um medicamento antidiabético de uso oral que, ao ser associado a uma dieta apropriada, costuma ser utilizado para o tratamento do diabetes tipo 2, tanto de forma isolada ou mesmo em combinação com outros antidiabéticos orais. Pode ser utilizado também para o tratamento do diabetes tipo 1 em complementação à insulinoterapia e também é indicado na manifestação da Síndrome dos Ovários Policísticos. Enquanto isso, a Insulina NPH (Humana Recombinante), costuma ser utilizada para o tratamento de diabetes mellitus (ANVISA, 2016).
Além destes, nesta pesquisa também foram citados os medicamentos para tratamento de sangue e órgãos sanguíneos, estando entre os mais apresentados o Ácido Acetilsalicílico de 100 mg, citado por 15% dos participantes. Está medicação é indicada para o alívio sintomático de dores de intensidade leve a moderada. Além disso, o ácido salicílico foi transformado em ácido acetilsalicílico, sendo usado em uma nova função farmacológica como antiagregante
plaquetário (ANTUNES et al., 2016). Por fim, os participantes também relataram o uso da Losartana Potássica em 12,5% das respostas, sendo esta indicada para o tratamento da hipertensão (ANVISA, 2016).
Ademais, dentre os participantes do estudo, 17,5% relataram fazer o uso de algum tipo de chá, principalmente de Camomila (Chamomilla recutita L.), citando suas propriedades calmanetes. A Chamomilla recutita tem como nomes populares no Brasil, camomila, maçanilha, camomila-comum, camomila-romana, camomila-dos-alemães, camomila verdadeira, camomila vulgar, matricária e camomila-legítima (LORENZI; MATOS, 2002). Os capítulos florais deste chá possuem um óleo essencial, sendo este responsável por diversos efeitos farmacológicos, atuando como calmante, anti-inflamatório, analgésico, antiespasmódico, carminativo, cicatrizante e emenagogo (LORENZI; MATOS, 2002; MAPELI et al., 2005; AMARAL et al., 2003). Além disso, 15% relataram o uso de medicamentos fitoterápicos, sendo o Ritmoneuram (Passiflora incarnata) o mais usado, comumentemente indicado para tratamento de insônia e desordens da ansiedade (ANVISA, 2016).
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo avaliou o perfil de 40 usuários de clonazepam de uma drogaria localizada na cidade de Santa Maria do Herval. A partir dele, foi possível observar que mais da metade dos entrevistados não consultava com especialistas, sendo que grande parte tem a prescrição do medicamento para os mesmos sintomas, destacando-se a insônia como aspecto prevalente, principalmente no sexo feminino. Além disso, foi possível verificar que grande parte destes usuários eram aposentados sem grandes ocupações diárias, ou mesmo em realização de atividades muito rotineiras, o que pode contribuir para o risco de desenvolvimento de casos de depressão, os quais já possuem altos índices na comunidade.
Da mesma maneira, podemos observar que houve algumas interações medicamentosas graves frente ao uso de Clonazepam. Junto a isso, devemos considerar outros pontos importantes, como a alta prevalência de prescrição de benzodiazepínicos pelo médico clínico geral/saúde da família, sendo que, em muitos casos, identificou-se apenas a renovação contínua da receita, sem avaliação periódica do usuário ou mesmo a consideração da polifarmácia, aspecto que pode contribuir também, por exemplo, para os riscos de eventos adversos e quedas, entre outros.
Considerando a análise encontrada, principalmente quando se trata da especialidade médica, o estudo pode ter apresentado um viés pelo fato de somente dois médicos clínicos gerais atenderem nos postos de saúde do município. Provavelmente em relação a insônia, eles optem pela prescrição do clonazepam, e não de outra classe de medicamentos, devido ao seu custo, afinal hoje ele é um dos medicamentos economicamente mais acessível do mercado para o tratamento da insônia.
As informações encontradas permitem elucidar que, para a indicação do uso prolongado do clonazepam, requer-se uma criteriosa avaliação risco-benefício, bem como o monitoramento dos usuários por profissionais de saúde capacitados, principalmente prescritores e dispensadores, visando a identificação dos seus efeitos adversos. Além disso, torna-se muito necessário avaliar as condições clínicas dos pacientes, incluindo aqui as possibilidades de interações medicamentosas.
Neste contexto, o farmacêutico adquire papel muito importante, principalmente frente as interações medicamentosas encontradas no presente estudo, pois este profissional, quando incluído numa equipe multidisciplinar, poderia dar indicações de qual seria o melhor medicamento frente aos sintomas, ou ainda alertar sobre os riscos do uso a longo prazo do clonazepam, ou de qualquer outro que estivesse em uso.
Considerando atenção farmacêutica dentro de drogarias, o profissional farmacêutico assume o papel de protagonista, conhecendo o dia a dia do cliente e aconselhando-o da melhor forma, fazendo um atendimento personalizado.
Embora mais estudos sejam necessários para elucidar as correlações mencionadas no presente trabalho, os resultados apontam para a necessidade do encaminhamento para médicos especialistas, o desenvolvimento de novos programas de ação para o uso racional de medicamentos, estabelecendo foco na prescrição e uso adequado pelos pacientes. Para isso, campanhas e palestras de caráter educativo tornam-se necessárias, buscando a participação das entidades representativas dos profissionais de saúde
Por fim, também pode-se perceber a necessidade de uma atuação interdisciplinar entre os profissionais de saúde, incentivando o farmacêutico a assumir a responsabilidade do seu próprio desenvolvimento profissional, tornando-o assim protagonista na reflexão de problemas sociais e de saúde.
REFERÊNCIAS
ALVARENGA, J. M. et al. Chronic use of benzodiazepines among older adults. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 48, n. 6, p. 866-872, 2014. Disponível em: <http://www.scielo. br/scielo.php?pid=S0034-89102014000 600866&script=sci_arttext&tlng=pt >. Acesso em: 10 out. 2018
AMARAL, F. M. M. et al. Avaliação da qualidade de drogas vegetais comercializadas em São Luís/Maranhão. Revista Brasileira de Farmacognosia, v.13, p.27-30, 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-695X2003000300011&script=sci_abstract& tlng=pt>. Acesso em: 05 nov. 2018.
ANDREATINI, R.; BOERNGEN-LACERDA, R.; ZORZETTO FILHO, D. Tratamento farmacológico do Transtorno de Ansiedade Generalizada: perspectivas futuras. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 23, n. 4, p. 233-242, dezembro, 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462001000 400011&script=sci_abstract &tlng=pt>. Acesso em: 28 mar. 2018.
ANGONESI, D.; SEVALHO, G. A atenção farmacêutica: fundamentação conceitual e crítica para um modelo brasileiro. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15, n. 3, p. 3603-3614, novembro, 2010. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo. php?script= sci_arttext& pid=S1413-81232010000900035&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 10 de mar. 2018.
ANTUNES, A. L. et al. Efeito antiplaquetário do ácido acetilsalicílico em prevenção secundária do infarto agudo do miocárdio. Revista Transformar, Rio de Janeiro, n. 8, p. 179-192, 2016. Disponível em: <http://www.fsj.edu.br/transformar/index.php/transformar/ article/view/61/57>. Acesso em: 01 nov. 2018.
ANVISA. Bulário Eletrônico – 2016. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/datavisa/ fila_bula/frmVisualizarBula.asp?pNuTransacao=21121842016&pIdAnexo=3761921>. Acesso em: 03 mar. 2018.
BARROS, ELVINO; BARROS, HELENA M. T. Medicamentos na prática clínica. Porto Alegre: Artmed, 2010.
BRITO, V. S. O. et al. A Importância da Prevenção e do Manejo das Interações
Medicamentosas Para a Melhoria da Qualidade de Vida de um Paciente. In: ENCONTRO DE EXTENSÃO, 12, 2010, Paraíba. Anais... Paraíba: UFPB, 2010, p. 6-12. Disponível em: <http://principo.org/ufpb-prac-xii-encontro-de-extenso-v3.html>. Acesso em: 11 ago. 2018. CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. Pharmaceutical Care Practice. New York: McGraw-Hill, 1998
CRUZ, A. V. et al. Uso crônico de diazepam em idosos atendidos na rede pública em Tatuí-SP. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, São Paulo, v. 27, n. 3, p. 259-267, 2006. Disponível em: <http://pesquisa.bvs.br/ripsa/resource/pt/lil-466209>. Acesso em: 23 out. 2018.
DOLDER, C.; NELSON, M.; MCKINSEY, J. Use of non-benzodiazepine hypnotics in the elderly: are all agents the same? CNS Drugs, v. 21, n. 5, p. 389-405, 2007. Disponível em: <https://www.google.com.br/search?q=Use+of+non-benzodiazepine+hypnotics+in+the+
elderly%3A+are+all+agents+the+same%3F&oq=Use+of+non-benzodiazepine+hypnotics+ in+the+elderly%3A+are+all+agents+the+same%3F&aqs=chrome..69i57.738j0j4&sourceid=c hrome&ie=UTF-8>. Acesso em: 02 dez. 2018.
ESPAÑA. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso sobre atenciónFarmacéutica, 2001. Disponível em: <http://www.msc.es/profesionales/farmacia/consenso/home.htm>. Acesso em: 10 abr. 2018.
FIRMINO, K. F. et al. Fatores associados ao uso de benzodiazepínicos no serviço municipal de saúde da cidade de Coronel Fabriciano, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 6, p. 1223-1232, jun,, 2011. Disponível em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2011000600019>. Acesso em: 12 out. 2018.
FOSCARINI, P. T. Benzodiazepínicos: uma revisão sobre o uso, abuso e dependência. 2010. 34 f. Trabalho de Conclusão de Curso (Monografia). Curso de Farmácia, Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, 2010. Disponível em: <https://lume.ufrgs. br/handle/10183/26847>. Acesso em: 10 set. 2018.
FRANCA-FILHO, J. B. et al. Perfil dos farmacêuticos e farmácias em Santa Catarina: indicadores de estrutura e processo. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, v. 44, n. 1, p. 105-113, 2008. Disponível em: <http:// www.scielo.br/pdf/rbcf/v44n1/ a12v44n1.pdf>. Acesso em: 02 abr. 2018.
GAGE, S. B. et al. Benzodiazepine use and risk of Alzheimer's disease: case-control study. BMJ, Londres, v. 349, n. 92, p. 5205-5205, setembro, 2014. Disponível em: <https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5205>. Acesso em: 01 abr. 2018.
JACOB, L. S. FARMACOLOGIA. 4. ed. Baltimore, USA: Williams & Wilkins, 1996. KAN C. C.; HILBERINK, S. R.; BRETELER, M.H. Determination of the main risk factors for benzodiazepine dependence using a multivariate and multidimensional approach. Compr. Psychiatry, v. 45, n. 2, p. 88-94, 2004. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/14999658>. Acesso em: 02 dez. 2018.
LAURENCE, L. B.; CHABNER, B. A.; BJÖRN, C. K. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. Porto Alegre: AMGH, 2012.
LORENZI, H.; MATOS, F. J. A. Plantas medicinais do Brasil: Nativas e Exóticas. 2. ed. São Paulo: Instituto Plantarum, 2002.
LOYOLA, A. I.; UCHOA, E.; LIMA, C. M. F. Estudo epidemiológico de base populacional sobre uso de medicamentos entre idosos na Região Metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, São Paulo, v. 22, n.12, p. 2657-2667, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0102-311X2006001200015&script =sci_abstract>. Acesso em: 30 out. 2018.
MAPELI, N.C. et al. Produção de biomassa e de óleo essencial dos capítulos florais da camomila em função de nitrogênio e fósforo. Horticultura Brasileira, Brasília, v. 23, n.1,
p.42-46, jan-mar., 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext &pid=S0102-05362005000100007>. Acesso em: 02 nov. 2018.
MARTIN, P. et al. An educational intervention to reduce the use of potentially inappropriate medications among older adults (EMPOWER study): protocol for a cluster randomized trial. Trials, v. 14, p. 1-17, 2013. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2351 4019>. Acesso em: 18 out. 2018.
MONTI, J. M. Insônia primária: diagnóstico diferencial e tratamento. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 22, n. 1, p. 31-34, mar. 2000. Disponível em: <http://www.scielo. br/scielo.php?pid=S1516-44462000000100009&script=sci_abstract &tlng=pt>. Acesso em: 07 out. 2018.
NALOTO, D. C. C. et al. Prescrição de benzodiazepínicos para adultos e idosos de um ambulatório de saúde mental. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 21, n. 4, p. 1267-1276, abr., 2016. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielophp?script=sci_arttext&pid= S1413-81232016000401267&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 21 abr. 2018.
NETTO, M. U. Q.; FREITAS, O.; PEREIRA, L. R. L. Antidepressivos e benzodiazepínicos: estudo sobre o racional entre usuários do SUS em Ribeirão Preto - SP. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, Araraquara, v. 33, n. 1, p. 77-81, 2012. Disponível em: <http://200.145.71.150/seer/index.php/Cien_Farm/article/viewArticle/1777>. Acesso em: 14 ago. 2018.
NOGUEIRA, M. J. O uso de Psicofarmácos: um guia. São Paulo: Atheneu, 2013. NORDON, D. et al. Características da população que usa benzodiazepínicos em unidade básica de saúde da Vila Barão de Sorocaba. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, São Paulo, v. 12, n. 2, p. 14-20, 2010. Disponível em: <http://revistas.pucsp.br/ index.php/RFCMS/article/view/2616>. Acesso em: 30 out. 2018.
NORDON, D. G.; HUBNER, C. V. K. Prescrição de benzodiazepínicos por clínicos gerais. Diagnóstico e tratamento, São Paulo, v. 14, n. 2, p. 66-69, 2009. Disponível em: <http:// files.bvs.br/upload/S/1413-9979/2009/v14n2/a0004.pdf>. Acesso em: 01 nov. 2018. O DIÁRIO DA ENCOSTA DA SERRA. Herval apresenta altos índices de sintomas depressivos entre jovens – 2018. Disponível em: <https://jornal.odiario.net/herval-apresenta-altos-indices-de-sintomas-depressivos-entre-jovens>. Acesso em: 10 out. 2018. NOTO, A. R. et al. Análise da prescrição e dispensação de medicamentos psicotrópicos em dois municípios do Estado de São Paulo. Revista Brasileira de Psiquiatria, São Paulo, v. 24, n. 2, p. 68-73, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462002 000200006&script=sci_abstract&tlng=pt>. Acesso em: 21 out. 2018.
NUNES, B. S.; BASTOS, F. M. Efeitos Colaterais atribuídos ao uso indevido e prolongado de benzodiazepínicos. Saúde & Ciência em Ação, Goiânia, v. 3. n. 1, p. 71-82, ago.- dez., 2016. Disponível em: <http://revistas.unifan.edu.br/index.php/RevistaICS/article/viewFile/234/ 177>. Acesso em: 27 març. 2018.
OLIVEIRA, A. B. et al. Obstáculos da atenção farmacêutica no Brasil. Revista Brasileira de Ciências Farmacêuticas, São Paulo, v. 41, n. 4, p. 409-413, dezembro, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-93322005000400002&script=sci_abstract>. Acesso em: 13 mar. 2018.
OLIVEIRA, M. P. F.; NOVAES, M. R. C. G. Perfil socioeconômico, epidemiológico e farmacoterapêutico de idosos institucionalizados de Brasília, Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 4, p. 1069-1078, abr., 2013. Disponível em: <http://www. scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232013000400020>. Acesso em: 19 out. 2018.
ORLANDI, P.; NOTO, A. R. Uso indevido de benzodiazepínicos: um estudo com
informantes-chave no município de São Paulo. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v.13, n. especial, p.896-902, 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ rlae/v13nspe/v13nspea18.pdf>. Acesso em: 22 mar. 2018.
OLUBODUN, J. O et al. Pharmacokinetic properties of zolpidem in elderly and young adults: possible modulation by testosterone in men. Br J Clin Pharmacol, v. 56, n. 3, p. 297-394, 2003. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12919178>.Acesso em: 02 dez. 2018.
RANG, H. P. et al. Rang & Dale: farmacologia. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. RENAME. Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – 2017.Disponível em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/relacao_nacional_medicamentos_rename_2017.p df>. Acesso em: 07 ago. 2018.
RICHARDSON, K.; BENNETT, K.; KENNY, R. A. Polypharmacy including falls risk-increasing medications and subsequent falls in communitydwelling middle-aged and older adults. Age Ageing, v. 44, n. 1, p. 90-96, 2015. Disponível em: <http://www.kleyhertz.com. br/public/upload/product/Texto_bula_profissional_da_saude__Ritmoneuran_RTM_contempla ndo_flaconete.pdf>. Acesso em: 06 nov. 2018.
RODRIGUES, M. A. P.; FACCHINI, L. A.; LIMA, M. S. D. Modificações nos padrões de consumo de psicofármacos em localidade do Sul do Brasil. Revista de Saúde Pública, São Paulo, v. 40, n. 1, p. 107-114, 2006. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rsp/v40n1/ 27123.pdf>. Acesso em: 05 nov. 2018.
SCHUTTE-RODIN, S. et al. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. J Clin Sleep Med, v. 4, n. 5, p. 487-504, out., 2015. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2576317/>. Acesso em: 12 nov. 2018. SANTOS, H. C. et al. Possíveis interações medicamentosas com psicotrópicos encontradas em pacientes da Zona Leste de São Paulo. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, São Paulo, v. 30, n. 3, p. 285-289, 2009. Disponível em: <http://saudedireta.com. br/docsupload/1284732379546-4748-1-PB[1].pdf>. Acesso em: 10 nov. 2018.
SILVA, P.V. et al. Perfil epidemiólogico dos usuários de benzodiazepínicos na atenção primária à saúde. Revista de Enfermagem do Centro Oeste mineiro, Minas Gerais, v. 5, n.
1, p. 1393-1400, jan/abr., 2015. Disponível em: <http://www.seer.ufsj.edu.br/index.php/ recom/article/view/546>. Acesso em: 03 nov. 2018.
WELTER, A. C. Usos e efeitos dos benzodiazepínicos na visão de usuários. 2012. 86 f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva). Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, 2012. Disponível em: <https://repositorio.ufsc.br/bitstream/ handle/123456789/100590/313425.pdf?sequence=1&isAllowed=y>. Acesso em: 02 nov. 2018.
WIEGAND, M. H. Antidepressants for the treatment of insomnia: a suitable approach? Drugs, v. 68, n. 17, p. 2411-2417, 2008. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19016570>. Acesso em: 30 out. 2018
WILSON, S. J. et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. Journal of Psychopharmacology, v. 24, n. 11, p. 1577-1601, 2010. Disponível em: <https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20813762>. Acesso em: 31 out. 2018.
ANEXOS
ANEXO A – Normas da revista Conhecimento Online
DIRETRIZES PARA SUBMISSÃO DO ARTIGO
Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.
• LAYOUT BÁSICO
a. Tamanho da página: A4 (21 x 29,7cm). b. Orientação: retrato.
c. Fonte/Tipografia: Times New Roman.
d. Espaçamento entre linhas: 1,5 (exceto Resumo/Abstract, citações diretas longas e referências bibliográficas).
e. Margens: superior 3 cm; inferior 2 cm; esquerda 3 cm; direita 2 cm. f. Extensão do trabalho:
- Resenhas: entre 4 e 8 laudas; - Artigos: entre 12 e 25 laudas.
• CURRÍCULO DOS AUTORES
Os autores não devem ser identificados no corpo no trabalho, no entanto, seus currículos devem ser preenchidos no momento da submissão, sendo cadastrados da seguinte forma: - Titulação mais alta e universidade onde o título foi adquirido (cidade/país). Cargo e filiação institucional, se houver (cidade/país). E-mail profissional.
- EXEMPLO: Doutor em Educação pela Universidade de São Paulo (São Paulo/Brasil). Professor na Universidade Feevale (Novo Hamburgo/Brasil). E-mail: professor@feevale.br.
• TÍTULO DO ARTIGO
Fonte Times New Roman, corpo 12, centralizado, negrito, caixa alta; em inglês (ou espanhol): fonte Times New Roman, corpo 12, itálico, caixa alta. O título deve ser claro e objetivo, podendo ser complementado por um subtítulo. Deve ser escrito na mesma língua do texto e
seguido da versão em inglês (ou espanhol). Evitar abreviaturas, parênteses e fórmulas que dificultem a compreensão do conteúdo do artigo. Quando se tratar de uma tradução, o(s) nome(s) do(s) tradutor(es) e o título original do trabalho devem constar em nota de rodapé.
• RESUMO/ABSTRACT
O resumo é a apresentação concisa dos pontos relevantes de um documento (ABNT NBR 6028). Deve ser escrito de forma clara, coerente e objetiva, usando a terceira pessoa do singular e os verbos na voz ativa. Deve ser uma sequência de frases concisas e não uma simples enumeração de itens. Nos artigos científicos será usado o modelo de resumo indicativo que, por sua vez, apresenta apenas os pontos principais do documento, não se reporta a dados qualitativos, quantitativos etc., mas somente a indicador(es) geral(is) revelado(s) pelo estudo. Sua extensão terá entre 150 e 250 palavras, redação em parágrafo único, em fonte Times New Roman, corpo 12, espaço simples. Apresentar versão em português e em inglês (ou espanhol). Recomenda-se que sejam revistos por falantes com domínio dos respectivos idiomas. Os Resumos e Abstracts devem ser seguidos de três a cinco chave/keywords, precedidos do termo Palavras-chave ou Keywords. As palavras-chave/Keywords são separadas entre si por ponto e finalizadas também por ponto.
• INTRODUÇÃO
Deve apresentar: a delimitação do assunto; a justificativa quanto à importância e possíveis contribuições; o problema de pesquisa; hipótese (se houver); o(s) objetivo(s) do estudo; o ponto de vista sob o qual o assunto será tratado; o método proposto ou metodologia básica utilizada; a razão da escolha do método e dos procedimentos metodológicos; enfim, os elementos necessários para situar o tema do trabalho. Informar também as sessões que integram o artigo com breve contextualização do conteúdo de cada uma delas.
• FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
As ideias devem ser apresentadas e discutidas de forma sistematizada e lógica –
dedutivamente ou indutivamente – a partir de um marco teórico; utilizar citações e referências bibliográficas conforme normas ABNT.
• MÉTODO OU METODOLOGIA
Detalhamento dos procedimentos e material utilizados na pesquisa; ou seja, método, tipo(s) de pesquisa, universo estudado (população e amostra), a técnica de coleta de dados e
instrumentos de pesquisa. É a base para que o estudo tenha valor científico.
• RESULTADOS E ANÁLISE
Apresentação dos dados representativos obtidos com a pesquisa. A análise/discussão apresenta correlações com os fatos observados e a literatura da área (vínculos
teóricos/citações). A discussão permite e sugere: oportunidade de concordar ou discordar dos resultados obtidos por outros pesquisadores e já mencionados na fundamentação teórica; estabelecer relações, deduções paralelas, possíveis generalizações e mesmo identificar falhas de correlação; exposição comentada utilizando linguagem clara e objetiva na qual o autor se posiciona em relação aos resultados obtidos.
• CONSIDERAÇÕES FINAIS
Parte final do trabalho baseada nas evidências disponíveis e pertinentes ao objeto de estudo. As conclusões devem ser precisas e claramente expostas, cada uma delas fundamentada nos objetos de estudo; relacionar os resultados obtidos com o problema de pesquisa e possível(is) hipótese(s) levantada(s); evidenciar o que foi alcançado com o estudo e a possível aplicação dos resultados da pesquisa; informar sobre possíveis limitações; podem ser sugeridos outros estudos que complementem a pesquisa ou para questões surgidas no seu desenvolvimento; recomendações de ordem prática podem ser incluídas.
• REFERÊNCIAS
As referências devem respeitar as normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas – NBR 6023. Serão apresentadas no final do texto, em ordem alfabética a partir do sobrenome do autor, alinhamento à esquerda, espaçamento entrelinhas 1,0 (simples) e sem numeração das fontes. O principal sobrenome de cada autor é seguido de vírgula e do nome, e outros
sobrenomes. Títulos de livros e periódicos devem constar em negrito. A exatidão das referências e a correta citação no texto são de responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho. As referências bibliográficas devem respeitar o formato que aparece nos seguintes exemplos: - Livro:
SOBRENOME, N. S. Título de Livro. Cidade: Editora, 2000. 360 p. - Capítulo de livro:
SOBRENOME, N. S. Título do texto. In: SOBRENOME, Nome (Org.). Título da Obra. Cidade: Editora, 2000. p. 10-15.
em: <http://www.site.com.br>. Acesso em: 8 jan. 2017. - Artigo em periódico:
SOBRENOME, N. S.; SOBRENOME, N. S. Título do texto. Nome da Revista, Cidade, v. 4, n. 2, p. 11-22, ago. 2017.
- Teses e Dissertações:
SOBRENOME, N. S. Título da dissertação. 2012. 149 f. Dissertação (Mestrado em “Nome do curso”) – Nome da Universidade, Cidade, Estado, 2012.
- Eventos/Simpósios:
SOBRENOME, N. S. Título do texto. In: NOME DO EVENTO, n° da edição, ano, Cidade. Anais... Cidade: Editora, 2017. p. xx-xx.
• ANEXOS E/OU APÊNDICES
Constituindo-se de material complementar ao texto, devem ser incluídos somente quando imprescindíveis à sua compreensão, como documento suplementar na ocasião da submissão online.
• CITAÇÕES BIBLIOGRÁFICAS
Citações diretas curtas (até três linhas) são inseridas no texto, entre aspas.
Citações diretas longas (mais de três linhas) devem constituir parágrafos independentes, digitados em espaço simples e recuados a 4 cm da margem esquerda, em fonte Times New Roman, corpo 10, sem aspas.
Todas as citações diretas devem seguir-se do sobrenome do autor, ano da publicação e número da página. Exemplos: (BATESON, 2003, p. 20); segundo Bateson (2003, p. 20). No caso de paráfrase (citação indireta), usar, por exemplo, Bateson (2003). Não utilizar idem ou ibidem.
• FIGURAS, GRÁFICOS E QUADROS
Deverão ser numerados, citados no texto, conter legendas (acima) e fontes (abaixo), estar em alta resolução e legível. A identificação deve possuir fonte Times New Roman, corpo 10, em negrito e centralizado.
• NOTAS DE RODAPÉ
As notas de rodapé devem restringir-se a comentários e/ou observações pessoais, destinando-se a prestar esclarecimentos ou tecer considerações que não devam destinando-ser incluídas no texto, para
não interromper a sequência lógica da leitura. Devem ser colocadas na parte inferior da página e iniciar com a chamada numérica recebida no texto, sem parágrafo, a partir de 1. Se houver nota no título, esta recebe asterisco e não numeração. Serão digitadas com fonte Times New Roman, corpo 10, espaço simples (1,0) entrelinhas. As notas não devem ser utilizadas para referência bibliográfica.
• TABELAS
Deverão ser numeradas, citadas no texto e conter legendas e fontes claras. Para elaboração devem ser utilizados fios horizontais e verticais para separar os títulos das colunas no cabeçalho e fechá-las na parte inferior, evitando-se fios verticais para separar colunas e fios horizontais para separar as linhas. O título da tabela deve constar na parte superior, fonte Times New Roman, corpo 10, em negrito e centralizado, e a indicação da fonte deve constar na parte inferior, fonte Times New Roman, corpo 10, à esquerda e não negritado.
• IDENTIFICAÇÃO DE AUTORIA
É imprescindível no ato da submissão que a identificação de autoria do trabalho seja removida do arquivo por meio da opção Propriedades no Word, garantindo desta forma o critério de sigilo da revista, submetido para avaliação por pares, conforme instruções disponíveis em “Assegurando a Avaliação por Pares Cega”.
O cumprimento da lei que rege “os direitos autorais”, em qualquer tipo de uso e menção, é de exclusiva competência e responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho.
Os artigos publicados são de inteira responsabilidade do(s) seu(s) autor(es), não representando a posição oficial da Universidade Feevale.
• TEMPLATE
A Revista Conhecimento Online disponibiliza aos autores um template com estilos de
texto (Microsoft Word), já configurados de acordo com as diretrizes adotadas pelo periódico. CLIQUE AQUI PARA FAZER O DOWNLOAD
As normas adotadas pela revista seguem: PRODANOV, Cleber Cristiano; FREITAS, Ernani Cesar de. Metodologia do trabalho científico: métodos e técnicas da pesquisa e do trabalho acadêmico. 2. ed. Novo Hamburgo, RS: Feevale, 2013. 276 p. Disponível em: <http://www. feevale.br/Comum/midias/8807f05a-14d0-4d5b-b1ad-1538f3aef538/Ebook%20Metodologia %20do%20Trabalho%20Cientifico. pdf>. Acesso em: 15 jan. 2017.
