Atlas de Reumatologia

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Enbrel

® etanercepte

APRESENTAÇÃO COMERCIAL: Cartucho contendo 4 estojos, unidos 2 a 2. Cada estojo contém 1 frasco-ampola com 25mg ou 50 mg de pó lióﬁlo injetável, 1 seringa preenchida com 1 ml de água para injeção (diluente), 1 agulha, 1 adaptador e 2 lenços umedecidos com álcool. INDICAÇÕES: Redução dos sinais e sintomas e inibição da progressão do dano estrutural em pacientes com artrite reumatóide ativa moderada a severa. Tratamento da artrite crônica juvenil em curso poliarticular em menores com idade entre 4 a 17 anos que apresentaram resposta insatisfatória a um ou mais DMARDs (drogas modiﬁcadoras do curso da doença). Redução dos sinais e sintomas em pacientes com espondilite anquilosante ativa. Inibição do dano estrutural e na redução de sinais e sintomas de pacientes com artrite psoriásica. Tratamento de pacientes adultos (18 anos ou mais) com psoríase crônica em placas moderada a severa. Pode ser usado isolado ou em associação ao metotrexato em pacientes adultos que não respondem satisfatoriamente à monoterapia com metotrexato. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade ao etanercepte ou a qualquer componente da formulação do produto e em pacientes com infecção generalizada ou em risco de desenvolvê-la. O tratamento não deve ser iniciado em pacientes com infecções ativas sérias, incluindo infecções crônicas ou localizadas. PRECAUÇÕES: Foram relatadas reações alérgicas associadas à administração de Enbrel®_{(etanercepte). Caso ocorra alguma reação alérgica, procure seu médico}

imediatamente. ADVERTÊNCIAS: Imunossupressão: existe a possibilidade das terapias anti-TNF, incluindo o Enbrel®_{(etanercepte), comprometerem a defesa do hospedeiro contra infecções e}

doenças malignas, pois o TNF é responsável pela mediação da inﬂamação e pela modulação de respostas imunológicas celulares. No período pós-comercialização, vêm sendo recebidos relatos de doenças malignas em diversos órgãos. Ainda não se sabe ao certo qual o impacto do tratamento com etanercepte sobre o desenvolvimento e a progressão das doenças malignas e infecções ativas e/ou crônicas. Reações hematológicas: foram relatados casos incomuns de trombocitopenia (≥ 0,1% e < 1%), raros de pancitopenia (≥ 0,01% e < 0,1%) e muito raros de anemia aplástica (< 0,01%), dos quais alguns evoluíram para óbito, em pacientes tratados com etanercepte. Deve-se ter cuidado com pacientes que tenham história pregressa de discrasias sangüíneas. Todos os pacientes devem ser orientados a procurar aconselhamento médico imediatamente caso desenvolvam sinais e sintomas sugestivos de discrasias sangüíneas ou infecções (por ex.: febre persistente, dor de garganta, hematomas, sangramento, palidez) durante o tratamento. Se as discrasias sangüíneas forem conﬁrmadas, etanercepte deve ser descontinuado. Formação de auto-anticorpos: o tratamento com etanercepte pode estar associado à formação de anticorpos auto-imunes (ver Reações Adversas). Vacinações: vacinas com microrganismos vivos não devem ser administradas concomitantemente a este medicamento. Se possível, atualizar as vacinações dos pacientes pediátricos de acordo com as normas locais atuais antes do início da terapia. Eventos do Sistema Nervoso Central (SNC): ocorreram relatos raros de distúrbios desmielinizantes do Sistema Nervoso Central (SNC)em pacientes tratados com Enbrel®_{(etanercepte), porém ainda não se sabe ao}

certo qual a relação causal com o tratamento com etanercepte. Recomenda-se uma avaliação cuidadosa da relação risco/benefício ao prescrever este medicamento a pacientes com doença desmielinizante do SNC preexistente ou de início recenteou aqueles pacientes considerados como tendo um risco aumentado de desenvolver distúrbios desmielinizantes. Distúrbios cardíacos: houve relatos pós-comercialização de piora da insuﬁciência cardíaca congestiva (ICC), com e sem a identiﬁcação dos fatores precipitantes, em pacientes que recebem Enbrel®_{(etanercepte).}

Embora não sejam conclusivos, os dados de um estudo clínico sugerem uma possível tendência à piora da ICC nos pacientes designados para o tratamento com etanercepte. Recomenda-se cautela ao usar este medicamento em pacientes que também sofrem de ICC. Gravidez: somente utilize Enbrel® (etanercepte) se for realmente necessário e sob estrita orientação médica. Lactação: não se sabe se etanercepte é excretado no leite materno. Como as imunoglobulinas e muitos outros medicamentos podem ser excretados no leite materno, deve-se optar entre descontinuar a amamentação ou descontinuar Enbrel®_{(etanercepte) durante o período de amamentação. Uso pediátrico: não há estudos sobre o uso de Enbrel}®_{(etanercepte) em crianças com menos de 4 anos}

de idade. Uso em idosos: não se recomenda ajuste posológico especíﬁco. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: não foram realizados estudos sobre este tipo de efeito.REAÇÕES ADVERSAS: Pacientes adultos: a proporção de descontinuação do tratamento devido a reações adversas nos estudos clínicos controlados em pacientes com artrite reumatóide foi semelhante ao grupo placebo. Reações no local da administração: em estudos clínicos controlados, os pacientes tratados com Enbrel®_{(etanercepte) apresentaram incidência signiﬁcantemente}

maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os que receberam placebo. A freqüência de reações no local da administração foi maior no primeiro mês, diminuindo posteriormente. Na experiência pós-comercialização, também foram observados sangramentos e hematomas no local da administração do tratamento com Enbrel®_{(etanercepte).}

Infecções: nos estudos controlados em pacientes com artrite reumatóide, as taxas relatadas de infecções sérias (fatais, que resultaram em risco de vida ou que necessitaram de hospitalização ou antibioticoterapia intravenosa) e não-sérias foram semelhantes para os grupos tratados com Enbrel®_{(etanercepte) e placebo, quando ajustadas de acordo com a duração da exposição. Infecções}

do trato respiratório superior foram as infecções não-sérias mais freqüentemente relatadas. Os dados de um estudo clínico em pacientes com septicemia estabelecida sugerem que o tratamento com etanercepte pode aumentar a mortalidade nesses pacientes. Na experiência pós-comercialização, foram relatadas infecções sérias e fatais. Entre os patógenos mencionados estão bactérias, micobactérias (incluindo a da tuberculose), vírus e fungos. Os pacientes que desenvolvem uma infecção nova durante o tratamento devem ser atentamente monitorizados. A administração do medicamento deve ser descontinuada se o paciente desenvolver uma infecção séria. Reações alérgicas: em estudos clínicos, reações alérgicas foram comumente relatadas associadas à administração de Enbrel®_{(etanercepte). Na experiência pós-comercialização, reações alérgicas, incluindo angioedema, erupção cutânea e urticária, foram incomuns; as reações sérias têm sido}

raras. Câncer: a freqüência e incidência de novas doenças malignas, observadas nos estudos clínicos com Enbrel®_{(etanercepte), foram semelhantes às esperadas nas populações estudadas.}

Durante o período de pós-comercialização, foram recebidos relatos de doenças malignas afetando diversos locais. Formação de auto-anticorpos: em estudos controlados, houve aumento da porcentagem de pacientes que desenvolveram novos anticorpos antinucleares positivos (ANA) (≥ 1:40), novos anticorpos anti-DNA de dupla ﬁta positivos e novos anticorpos anti-cardiolipina em comparação aos pacientes que receberam placebo. Esses pacientes não apresentaram nenhum sinal característico de uma nova doença auto-imune. Pacientes pediátricos: em geral, os eventos adversos em pacientes pediátricos apresentaram freqüência e tipo semelhantes aos observados em adultos. Os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com Enbrel®_{(etanercepte) apresentaram}

incidência signiﬁcantemente maior de reações no local da administração (eritema e/ou prurido, dor ou inchaço) do que os pacientes tratados com placebo em estudos clínicos controlados. Infecção foi o evento adverso mais comum em pacientes pediátricos tratados com Enbrel®_{(etanercepte), tendo ocorrido com incidência semelhante à observada no grupo placebo. Os tipos de infecções}

relatadas em pacientes com artrite crônica juvenil foram, em geral, leves e compatíveis com os freqüentemente observados em populações de pacientes pediátricos ambulatoriais. Em estudos clínicos, foram relatados dois casos de varicela com sinais e sintomas sugestivos de meningite asséptica entre os pacientes com artrite crônica juvenil tratados com etanercepte. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Em estudos clínicos envolvendo pacientes adultos com artrite reumatóide, não foram observadas interações ao se administrar Enbrel®_{(etanercepte) com glicocorticóides,}

salicilatos, antiinﬂamatórios não-esteróides (AINEs), analgésicos ou metotrexato. O metotrexato não altera a farmacocinética de Enbrel®_{(etanercepte). Evitar o uso associado de Enbrel}®_{(etanercepte)}

e anakinra, pois ocorre risco aumentado de infecções sérias e neutropenia. Pacientes que usavam sulfassalazina com dose estabelecida na qual acrescentou-se etanercepte, apresentaram diminuição da contagem média de leucócitos, quando comparado aos medicamentos utilizados isoladamente. POSOLOGIA: Uso em adultos (com 18 anos ou mais): Artrite Reumatóide, Espondilite Anquilosante e Artrite Psoriásica: a dose recomendada é de 50 mg de Enbrel®_{(etanercepte) por semana (em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25}

mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 ou 4 dias de intervalo) Psoríase em Placas: A dose de Enbrel®_{(etanercepte) é de 50 mg por semana (em uma injeção subcutânea}

utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia, em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo). Respostas maiores podem ser obtidas com tratamento inicial por até 12 semanas com a dose de 50 mg duas vezes por semana. Uso em menores (> 4 e < 18 anos): A dose recomendada para pacientes pediátricos com ACJ poliarticular é de 0,8 mg/kg de Enbrel®_{(etanercepte) por semana (até o máximo de 50 mg por semana). A dose permitida em um único local de aplicação em pacientes pediátricos é de 25 mg.}

Portanto, para pacientes pediátricos com mais de 31 kg, a dose semanal total deve ser administrada em uma injeção subcutânea utilizando uma seringa de 50 mg ou em duas injeções subcutâneas de 25 mg administradas no mesmo dia,em locais separados ou com 3 a 4 dias de intervalo. Enbrel®_{(etanercepte) não foi estudado em crianças com menos de 4 anos de idade. Uso em pacientes}

idosos e em pacientes com insuﬁciência renal e hepática: Não é necessário ajuste de dose. Modo de administração: deve ser administrado por via subcutânea na coxa, abdômen ou braço. Alternar os locais de administração. A cada nova aplicação, usar um local diferente a, pelo menos, 3 cm de um local anterior. NÃO aplicar a injeção em áreas em que a pele estiver sensível, com hematoma, avermelhada ou endurecida. Na ausência de estudos de incompatibilidade, Enbrel®_{(etanercepte) não deve ser misturado a outros medicamentos. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA}

Registro MS - 1.2110.0206 Informações adicionais disponíveis aos proﬁssionais de saúde mediante solicitação: Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.– Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – 10o_andar

– Itaim Bibi, São Paulo – CEP 04530-001. Para informações completas, consultar a bula do produto. ENB0206CDS11 Referências Bibliográﬁcas: 1. Furst DE, Wallis R, Broder M, et al. Tumos necrosis factor antagonists: different kinetics and/or mechanisms of action may explain differences in the risk for developing granulomatous infection. Semin Arthritis Rheum 2006;36:159-67. 2. Cohen PL. In: Fundamental Immunology. Willian PE. Lippincolt-Rave 4th _{ed. Chapter 33:1067-88. 3. Grillo-López. Ritunimab (Ritunan}®_/Mabthera®_{), the ﬁrst decade (1993-2003). Expert Rer Anticancer Ther}

2003;3(6):767-79. 4. Schottelius AJG, Moldawer LL, Dinarello CA, et al. Biology of tumor necrosis factor-α – implications for psoriasis. Exp Dermatol 2004;13:193-222.

Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. Rua Dr. Renato Paes de Barros, 1017 – Itaim

CEP 04530-001 – São Paulo - SP

“Os conceitos aqui emitidos são de responsabilidade de seu(s) autor(es) e não reﬂetem, necessariamente, a opinião de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.” “Direitos reservados - é proibida a reprodução total ou parcial sem prévia autorização de Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda.”

“Esta é uma publicação técnico-cientíﬁca para distribuição exclusiva para a classe medica.”

“A Segmento Farma possui autorização dos pacientes fotografados para a reprodução de suas imagens neste material cientíﬁco para a classe médica.”

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fascículo 2

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Sumário

Artropatias enteropáticas ...2

Espondilite anquilosante ...2

Artropatia psoriática ...7

(19)

R

OGER

A. L

EVY

Professor-adjunto de reumatologia da Universidade

Estadual do Rio de Janeiro (UERJ)

E

VANDRO

M. K

LUMB

Mestre em medicina, reumatologista-assistente

da disciplina de reumatologia da UERJ

S

UELI

C. S. C

ARNEIRO

Professora-adjunta de dermatologia da UERJ

V

ERONICA

V

ILELA

Médica da disciplina de reumatologia da UERJ

E

LISA

M. N. A

LBUQUERQUE

Professora-assistente de reumatologia da UERJ

G

ERALDO

R. C. P

INHEIRO

Professor-adjunto de reumatologia da UERJ

Atlas Ilustrado

Editorial

O grupo de doenças denominado de espondiloartropatias soronegativas (EASN) tem aspectos clínicos, ﬁsiopatológicos

e genéticos comuns.

Nas artropatias relacionadas às doenças inﬂamatórias intestinais (retocolite ulcerativa e doença de Crohn), o

envol-vimento articular ocorre em média em 10% a 20% dos pacientes e pode ter apresentação monoarticular, ou acometimento

múltiplo expresso por poliartrite, habitualmente de grandes articulações, tipicamente assimétrico e associado à inﬂamação

das ênteses (periartrite). As queixas musculoesqueléticas podem surgir antes de qualquer alteração do trânsito intestinal.

As manifestações cutâneo-mucosas são muito freqüentes e incluem as lesões aftosas orais, pioderma gangrenoso, eritema

nodoso e uveíte.

A espondilite anquilosante representa o paradigma das EASN, em que o envolvimento do esqueleto axial é elemento

principal, mas onde as manifestações periféricas e mesmo extra-articulares podem ser grande fator de limitação funcional.

Dentre todas, é a que mais fortemente se relaciona com a presença do haplótipo B27 do Complexo Principal de

Histocom-patibilidade (HLA) de classe I, estando presente em cerca de 95% dos pacientes.

A artrite psoriática é a de maior prevalência entre as EASN e está presente em cerca de 10% dos pacientes com

pso-ríase cutânea, que acomete 1% a 3% da população. Esses pacientes apresentam classicamente as formas mais agressivas

de doença articular e manifestações articulares surgindo antes mesmo de qualquer lesão cutânea, quando se torna maior

o desaﬁo do médico na busca de diagnóstico exato. O envolvimento ungueal é muitas vezes exuberante.

O subgrupo classiﬁcado como artrite reativa (previamente síndrome de Reiter – denominação que caiu em desuso)

apresenta reação cruzada (mimetismo molecular), entre antígenos de agentes infecciosos e próprios do indivíduo,

apresen-tando manifestações articulares distintas, mais habitualmente oligoartrites assimétricas, acompanhadas do envolvimento

de ênteses, pele, olhos e esqueleto axial, com sacroileíte e cervicolombalgia inﬂamatórias.

Nosso objetivo principal é reforçar o conceito de envolvimento sistêmico em doenças cujas queixas mais importantes

se expressam no sistema musculoesquelético.

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2 Atlas Ilustrado

Artropatias enteropáticas

Doença de Crohn – lesão

aftosa oral

Mulher com 34 anos, apresentando

oligoartrite acometendo o tornozelo

esquerdo e o joelho direito, acompanhada

de calcaneodinia e de lesão aftosa oral,

localizada no palato mole à esquerda (seta).

A biópsia de cólon conﬁrmou o diagnóstico

de Doença de Crohn.

Outro grupo de pacientes portadores das

doenças inﬂamatórias intestinais desenvolve manifestações essencialmente axiais,

expressas como cervicalgia e/ou lombalgia inﬂamatória, desencadeada a sacroileíte

e/ou espondilite.

Luxação atlanto-axial anterior

Homem com 34 anos e diagnóstico de

espondilite anquilosante (EA) há 15 anos.

Desenvolveu cervicalgia refratária,

acompanhada de fraqueza nos membros

superiores, hiper-reﬂexia e distúrbios de

sensibilidade. As radiograﬁas da coluna

cervical em perﬁl, em ﬂexão, neutra e em

extensão conﬁrmaram afastamento de 34 mm

entre a face anterior do processo odontóide e o arco posterior do atlas, característico da

luxação anterior da articulação atlantoaxial, complicação grave da EA. Observe ainda

a osteopenia difusa e anquilose de toda a coluna vertebral.

Espondilite cervical

Homem com 35 anos e manifestações

relacionadas à EA há 13 anos, apresentando

projeção anterior da cabeça, secundária ao

acometimento cervical inﬂamatório.

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3 Atlas Ilustrado

Espondilite anquilosante

Espondilite cervical – medida

occipto-parede

O mesmo paciente da ﬁgura anterior sendo

submetido à medida da distância

occipto-parede. Esta medida é feita com o paciente

impondo esforço máximo para tentar

encostar a nuca na parede. Neste caso,

a distância observada foi de 23 cm,

demonstrando limitação severa imposta

pela doença.

Raio X em perﬁl de paciente

com fasciite plantar e tendinite

de Aquiles

Homem com o diagnóstico de EA há 12

anos, apresentando entesopatia expressa

por calcaneodinia e tendinite de Aquiles de

repetição. Nesta radiograﬁa, observamos

calciﬁcação da área de inserção da fáscia

plantar no calcâneo e áreas de erosão e

esclerose no sítio de inserção do tendão de

Aquiles, aspectos radiológicos clássicos das

artropatias soronegativas.

Sacroileíte grau II

Homem com 28 anos, apresentando

lombalgia de caráter inﬂamatório

há cerca de dois anos. Ao raio X

simples na incidência de Fergusson,

apresenta espaços articulares

preservados, com esclerose do

osso subcondral caracterizando a

sacroileíte grau II, que é encontrada

nas fases iniciais de EA.

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4 Atlas Ilustrado

Espondilite anquilosante

Raio X panorâmico de bacia de

paciente com sacroileíte e erosões

isquiopubianas

Homem com EA há 21 anos, apresentando

sacro-ileíte grau IV (anquilose) bilateral, associada a áreas

de erosão nos ramos isquiopubianos secundárias a

entesites de repetição, ambas típicas da EA. Nas

fases iniciais, observa-se que as erosões tendem a

ser mais precoces na face ileal, cuja espessura da

cartilagem hialina é menor que a da face sacral.

Tendinite de Aquiles

Homem com EA e 53 anos, apresentando

acometimento inﬂamatório do tendão de Aquiles

esquerdo, com curso crônico recidivante, associado

a lombalgia e cervicalgia inﬂamatórias.

Teste de Schober

Várias manobras semiológicas foram descritas para

avaliação da mobilidade da coluna. A mais utilizada e com

maior acurácia é o teste de Schober modiﬁcado. A manobra

consiste em marcar uma linha perpendicular de 10 cm a

partir do ponto médio das espinhas ilíacas superiores, com

o paciente de pé. Ao ﬂexionar a coluna como se fosse

encostar os dedos no chão, espera-se que essa distância

de 10 cm se estenda entre 16 e 22 cm em indivíduos sem

limitação da coluna. Naqueles com EA, essa extensão é

bem menor e pode chegar de 1 a 2 cm em indivíduos com

doença importante.

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5 Atlas Ilustrado

Espondilite anquilosante

EA – Posição de esquiador

O comprometimento difuso da coluna com sacroileíte

e espondilite induz a postura chamada “posição de

esquiador”, observada na imagem ao lado.

Família com EA

Nesta família, o pai, atualmente com

35 anos, e os três ﬁlhos, com 16, 13

e 12 anos, apresentaram-se com

lombalgia de caráter inﬂamatório nos

últimos quatro anos. O pai e o ﬁlho

com 16 anos apresentaram hiperemia

em ambos os olhos, diagnosticada

como ceratite. O menor, com 13 anos,

permaneceu internado por dois meses com oligoartrite exuberante,

refratária aos tratamentos convencionais que o impedia de deambular,

com perda ponderal de 10 kg.

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6 Atlas Ilustrado

Espondilite anquilosante

Diﬁculdade e limitação da ﬂexão lateral

da coluna

Paciente aos 29 anos, com diagnóstico de EA aos 21 anos

de idade, com HLA B-27 presente e sacroileíte ao exame

radiológico. Atualmente, ao exame físico, apresenta dor e

diﬁculdade de lateralização da coluna lombar com limitação

do arco de movimento. Inicialmente, aos 13 anos de idade,

apresentou episódios intercorrentes de calcaneodinia, tendo

sido imobilizado várias vezes. A medida da limitação da

ﬂexão lateral da coluna é feita anotando-se a distância na ﬂexão contralateral de uma linha

no plano médio da axila de 20 cm de comprimento com o ponto superior no apêndice

xifóide. Em um indivíduo sem limitação do movimento, espera-se observar uma extensão

entre 25 e 32 cm, enquanto que em um indivíduo com EA, o incremento da distância

encontrado é de apenas 2 a 3 cm ou menos.

Retiﬁcação da lordose lombar

O mesmo paciente da foto anterior, com boa mobilidade,

mas com o teste de Schober de 3 cm e retiﬁcação da

lordose lombar natural. Este paciente apresenta as

características clínicas compatíveis com o envolvimento

da coluna na EA: 1) início dos sintomas antes dos

40 anos; 2) quadro insidioso; 3) duração maior que três meses; 4) rigidez matinal

associada e 5) melhora com exercício. Este paciente pratica natação quatro vezes por

semana e recentemente vem apresentando intolerância à indometacina, com sintomas

neurológicos e efeitos gástricos indesejáveis com o uso da fenilbutazona.

Diﬁculdade e limitação da torção do corpo

O paciente, com 44 anos e queixas compatíveis com EA há

20 anos, apresenta, além das manobras de Schober e ﬂexão

lateral alteradas, uma diﬁculdade importante de limitação

da torção do corpo. Note-se que o paciente não tem quase

nenhuma mobilidade da coluna, que parece um “bloco único”.

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7 Atlas Ilustrado

Espondilite anquilosante

Seqüelas de EA com 30 anos de evolução

Paciente com 46 anos de idade, com alterações

importantes da postura por anquilose difusa da coluna,

acarretando extrema diﬁculdade de manutenção da

linearidade do olhar. Apesar da limitação, o paciente

permanece ativo, trabalhando em seu próprio

escritório como contador. As queixas de lombalgia

iniciaram-se aos 17 anos, e o diagnóstico de EA foi

estabelecido aos 22 anos. O paciente vive com prótese

bilateral das articulações coxo-femorais há 17 anos.

Psoríase com artrite

das interfalangeanas

distais (IFD)

Homem com 29 anos, apresentando

artrite da terceira e quarta IFD

direitas e quinta IFD esquerda,

expressão clínica clássica da

artropatia psoriática. Observe

que também há acometimento (menos intenso, entretanto) da segunda

metacarpofalangeana (MCF) esquerda, quinta IFP direita e terceira IFP esquerda.

Psoríase com artrite

assimétrica em mãos

Mulher com psoríase em placas,

apresentando artrite assimétrica, que

é a forma clínica mais comum de

apresentação da artropatia psoriática.

Observe a artrite da terceira e quarta IFP

direitas, terceira IFP esquerda, terceira

IFD direita e quinta IFD direita (com a

deformidade em “martelo”).

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8 Atlas Ilustrado

Artropatia psoriática

reumatóide símile

Homem com 19 anos, apresentando

poliartrite simétrica envolvendo

pequenas e grandes articulações dos

membros superiores e inferiores,

com exuberante proliferação

sinovial, erosões marginais,

luxações e subluxações em punhos,

MCF, IFP e IFD.

Artropatia psoriática reumatóide

símile – detalhe

O mesmo paciente da ﬁgura anterior, em detalhe,

no qual evidenciamos artrite do punho com

hipertroﬁa da sinovial na região paraulnar,

atroﬁa dos interósseos, luxação da segunda,

terceira, quarta e quinta MCF e deformidade em

“botoneira” do terceiro e quarto quirodáctilos,

associadas às lesões cutâneas de psoríase.

Psoríase pustulosa com artrite

das metatarsofalangeanas

(MTF) e dactilite

Paciente com psoríase pustulosa e

oligoartrite assimétrica. Apresenta

artrite da terceira e quarta MTF

esquerdas e acometimento inﬂamatório

articular e periarticular (entesopatia)

do quarto pododáctilo direito,

determinando o aspecto de “dedo em salsicha”,

encontrado nas espondiloartropatias soronegativas.

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9 Atlas Ilustrado

Artropatia psoriática

Psoríase com acometimento

ungueal e artrite das

metatarsofalangeanas

(MTF) e dactilite

Mulher com 28 anos, apresentando

acometimento ungueal exuberante,

com oligoartrite assimétrica,

acometendo as articulações metatarsofalangeanas e, difusamente, o terceiro

pododáctilo esquerdo e segundo e quarto pododáctilos direitos, com

envolvimento inﬂamatório articular e periarticular (entesopatia), determinando

o aspecto de “dedo em salsicha”.

Psoríase ungueal e artrite

de MCF e IFP

Mulher com 28 anos, com

acometimento exuberante das unhas

e artrite da segunda MCF, terceira IFP

e primeira IF direitas e terceira IFP

esquerda. Nesta paciente, a intensidade

das manifestações articulares tem

acompanhado a do comprometimento

ungueal, característica observada com

alta freqüência nesta enfermidade.

Psoríase ungueal

e artrite de MCF e IFP

pós-tratamento

Nesta ﬁgura, observamos a mesma

paciente do quadro anterior após

quatro meses de tratamento.

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10 Atlas Ilustrado

Artropatia psoriática

Raio X de paciente com psoríase e

artrite mutilante

Raio X em atropatia psoriática dos pés de

um paciente com psoríase de longa evolução,

apresentando poliartrite destrutiva acometendo

difusamente as articulações do tarso, MTF e IF

dos pododáctilos. Observe-se o aspecto clássico

denominado “lápis na taça” (pencil in cup),

decorrente de osteólise do segmento distal

da falange, associada à remodelação óssea

com alargamento da extremidade proximal da

falange distal.

Espondilopsoríase

Homem com 42 anos e psoríase

cutânea desde a adolescência,

apresentando envolvimento

axial com postura de esquiador,

característica da EA. Esta é a forma

denominada de espondilopsoríase.

Acometimento de

interfalangeana distal na

artropatia psoriática

Paciente com artrite psoriática de longa

data, atualmente sem lesões cutâneas e

sem artrite ativa. No entanto, apresenta

deformidade em interfalangeana distal com anquilose que a impede de estender a

articulação. A artrite envolvendo as interfalangeanas distais com erosão ao raio X

é um dado importante no diagnóstico diferencial com artrite reumatóide, que poupa

as interfalangeanas distais.

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11 Atlas Ilustrado

Artropatia psoriática

Artrite psoriática em pés

Artropatia grave de ambos os pés

com deformidades e desalinhamento

importantes. Destacamos o desvio dos

primeiros pododáctilos, relacionado

à artropatia erosiva característica

da artrite psoriática.

Balanite circinada

A balanite circinada é uma das lesões

mucocutâneas descritas na artrite reativa. Pode

ocorrer tanto nas formas endêmicas, secundárias

a infecções urogenitais, como nas formas

epidêmicas, ou seja, nos casos desencadeados por

infecções do trato digestivo, inclusive em crianças.

As lesões são habitualmente indolores

e podem passar despercebidas. Podem ser únicas

ou múltiplas e localizam-se próximas ao meato

uretral ou no sulco balanoprepucial, como no

caso ao lado.

Ceratodermia blenorrágica (CB)

com lesões múltiplas

Mulher com 58 anos, apresentando artrite

reativa expressa com poliartrite

assimétrica, acompanhada de lesões

cutâneas hiperceratóticas. Estas iniciam-se

habitualmente com vesículas circundadas por

área de eritema e evoluem para pápulas com

graus variáveis de hiperceratose. As lesões cutâneas, na maioria dos casos,

não guardam relação com a atividade das manifestações articulares.

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Ceratodermia blenorrágica

com lesões plantares

Paciente com 17 anos, apresentando poliartrite

assimétrica com envolvimento axial difuso

e lesões cutâneas, características da CB na região

retrocalcânea e plantar, ambas manifestações que

constituem elementos clássicos e úteis para o

diagnóstico da síndrome. As lesões são

caracteristicamente indolores e evoluem sem deixar

cicatriz, sendo que as alterações histopatológicas

podem ser idênticas às da psoríase.

Ceratodermia blenorrágica com lesões

descamativas plantares

Paciente do sexo masculino com 32 anos e

ceratodermia blenorrágica, acompanhada

de oligoartrite e entesites, apresentando lesões

descamativas em região plantar que, como as da

ﬁgura anterior, têm semelhança histopatológica

às lesões encontradas na psoríase.

Episclerite na artrite reativa

Homem com 42 anos, apresentando oligoartrite

assimétrica, acometendo tornozelos e joelhos,

associada a fasciite plantar e sacroileíte direita.

Evoluiu com o desenvolvimento de hiperemia

ocular em faixa, à direita, de curso intermitente,

cuja avaliação com lâmpada de fenda conﬁrmou

o diagnóstico de episclerite. As lesões oculares

também podem ocorrer sob a forma de conjuntivite, ceratite e uveíte,

geralmente sem deixar seqüela e com curso autolimitado.

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Atlas Ilustrado

Artrite reativa

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