PROCESSOS INFLAMATÓRIOS DA MAMA: CARACTERIZAÇÃO E MANEJO
TERAPÊUTICO
Nathalia Da Cunha Rossato Elisa Fermann Meyer Morais Guilherme Mattos
Felipe Zerwes UNITERMOS
DOENÇAS MAMÁRIAS/terapia; DOENÇAS MAMÁRIAS/classificação; MASTITE; MAMA; INFLAMAÇÃO; INFECÇÃO.
KEYWORDS
BREAST DISEASES/therapy; BREAST DISEASES/classification; MASTITIS; BREAST; INFLAMMATION; INFECTION.
SUMÁRIO
Hiperemia, calor e dor na mama podem relacionar-se a um grande número de causas. Processos inflamatórios da mama geralmente estão relacionados ao ciclo grávido-puerperal e suas modificaçöes, principalmente as formas agudas. Este trabalho tem por objetivo a caracterização dos diferentes processos inflamatórios da mama e seu adequado manejo.
SUMMARY
Redness, heat, and breast pain may be related to a number of causes. Inflammatory conditions of the breast are usually related to the pregnancy-puerperal cycle and its modifications, mainly acute forms. This work aims to characterize the different inflammatory breast conditions and its adequate management.
INTRODUÇÃO
Os processos inflamatórios da mama são desordens de grande importância na prática médica, principalmente para ginecologistas e obstetras, visto que são muito frequentes na rotina de consultórios e necessitam de tratamento correto além do diagnóstico diferencial com patologias malignas.1
A glândula mamária pode ser afetada por microorganismos com potencial de contaminação, causando reação inflamatória e exibindo sinais característicos
como: calor, rubor e edema. Tais sinais podem estar presentes na glândula propriamente dita ou na pele que a recobre.2
Os processos inflamatórias que serão abordados ocorrem com maior frequência no período lactacional, mas podem também ocorrer fora dele, sendo considerados de rara prevalência.2
CLASSIFICAÇÃO
A denominação de mastite pode estar associada a inúmeras condições clínicas nas quais estão presentes reações inflamatórias, porém sem haver envolvimento de agentes bacterianos, como também estar associadas a condições infecciosas com colonização de microorganismos. Vemos como exemplo disso, a mastite neonatal, que se relaciona com o estímulo hormonal persistente materno, ou também a mastite puberal, esta relacionada aos efeitos de hormônios masculinos e femininos próprios da faixa etária. Esses dois exemplos não estam relacionados com sinais inflamatórios agudos ou supurativos.
Frequentemente, as condições inflamatórias são classificadas em lactacionais e não lactacionais, entrando nesta última classificação os processos inflamatórios na porção periférica da mama e os abscessos subareolares.2
Processos inflamatórios específicos como tuberculose, sífilis, actinomicose e granulomatose, também se incluem na classificação de mastite, mesmo sendo afecções raramente encontradas.3
Infecções lactacionais
Frequentemente associada à técnica inadequada de amamentação. O surgimento de fissuras mamárias pode levar ao desequilíbrio dos mecanismos de defesa e aumento no numero de bactérias sobre a pele. Estas têm capacidade de penetrar na fissura mamária através de vasos ou canalículos linfáticos superficiais, atingindo segmentos de baixa drenagem, resultando na infecção.2-4
Está principalmente presente nas primeiras 6 semanas de amamentação acometendo apenas uma das mamas na maioria dos casos. Ocorre numa frequência entre 2% a 33%, mas geralmente está em torno de 10%.3
O agente etiológico mais comum é o Staphylococcus aureus, e em uma menor frequência o Staphylococcus epidermidis e o Streptococcus do grupo B. Nas formas mais graves podemos achar também bactérias gram negativas ou germes anaeróbios.3,4
Os principais fatores associados ao surgimento da doença a primiparidade e idade menor que 25 anos, o ingurgitamento mamário, a fissura mamilar, a infecção de vias aéreas superiores do lactente, a má higiene e as possíveis anormalidades mamilares. Sendo assim, as principais medidas profiláticas
baseiam-se na higiene adequada das mamas e na orientação a fim de prevenir as fissuras e o ingurgitamento mamário.4
O quadro clínico inicia-se com a estase láctea que acaretará no surgimento dos sinais clássicos da inflamação, tais como, dor intensa, calor, rubor, febre alta, calafrios e turgência mamária extensa.4
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico clássico associado ao ciclo gravídico-puerperal, não sendo necessário, na maioria das vezes, exames complementares.
Deve-se realizar o diagnóstico diferencial dos abscessos mamários com as galactoceles, que são coleções de leite acumuladas em ductos mamários que ocorrem após a interrupção abrupta da lactação. Apresentam-se como nodulações de consistência cística ou mesmo endurecida.4
Infecções não lactacionais
Os outros processos inflamatórios estão associados ou não com infecção, podendo ou não responder a terapia antibiótica. Relacionam-se a trauma prévio, dermatites e processos inflamatórios crônicos. Dentre os processos infecciosos são classificados como infecções periareolares e periféricas e não estando associados ao período lactacional da mulher.2
Abscesso subareolar crônico recidivante: o processo de origem destes abscessos não está completamente esclarecido. Entende-se que a estase de secreção ductal com conseqüente dilatação dos ductos lactíferos e ulceração do epitélio destes ductos seriam a causa da formação do abscesso subareolar. Desta forma, o abscesso formado faz com que a pele justa areolar se rompa, dando origem a um trajeto fistuloso a partir de seu seio de drenagem.5
A evolução clínica normalmente é lenta. Ocorre principalmente em mulheres entre 35 e 50 anos, estando fortemente associado ao tabagismo e o abandono desse hábito é uma medida adotada para prevenir recidivas.6
Outras causas como anomalias congênitas dos ductos lactíferos, retração papilar e deficiência de vitamina A, também parecem estar associadas.2
A flora bacteriana associada a estes abscessos é anaeróbica na sua maioria, podendo ser encontrados também bactérias gram-positivas, principalmente o Staphylococcus aureus.6
O diagnóstico firma-se com a clínica clássica de sinais inflamatórios, não fazendo os exames de imagem parte da rotina de investigação. Pode-se ter auxílio da ultrassonografia na localização da coleção, assim como punção para citologia.
Ectasia ductal: origina-se na dilatação dos ductos terminais e na estase de secreções nos mesmos. Como consequência deste processo, pode ocorre desgarga papilar, esta costuma ser de coloração verde-escuro, e surgimento de
uma inflamação crônica do ducto, que produz fibrose tecidual, retração e/ou desvio da papila.4,6
O principal fator de risco para o surgimento do processo é a idade, acometendo mulheres pós-menopáusicas (entre a quinta e oitava década de vida).4,6
Eczema areolopapilar: é um processo dermatológico inflamatório da pele caracterizado por uma dermatite descamativa e exsudativa do complexo areolopapilar, sendo uni ou bilateralmente. Pode ser localizada ou difusa, esta última envolvendo todo o mamilo e a aréola.
Acomete principalmente mulheres jovens, tendo como característica principal o intenso prurido na região acometida.
As principais causas envolvidas são psoríase, dermatite seborréica, dermatite de contato (como sutiãs) e dermatite atópica.
O principal diagnóstico diferencial que deve ser feito com a doença de Paget, um tipo raro de câncer de mama que acomete o mamilo.
Abscessos mamários periféricos: são abscessos menos comuns que os abscessos periareolares. Estão associados principalmente a mulheres na
pré-menopausa, sendo infrequentes nas mulheres pós-menopausa.4
Normalmente não apresentam um fator predisponente óbvio, no entanto podem estar associados a doenças como diabetes, artrite reumatóide, tratamento com corticoesteróides, trauma e implantes de mamários.2
A fisiopatologia não está bem esclarecida, podendo estar associada à estase de secreções em ductos e ductos terminais. O agente bacteriano mais associado é o Staphylococcus aureus, estando a flora anaeróbia também fortemente associada, podendo ocorrer também infecções mistas.2,4
São caracterizados pelo desenvolvimento de tumoração mamária endurecida associada a alterações inflamatórias na pele, eventualmente com edema. O quadro evolui em três ou quatro dias, podendo arrastar-se por semanas. Ao contrário do que é visto em infecções puerperais, nas quais há sinais de comprometimento sistêmico, aqui normalmente há envolvimento apenas local.4
Deve ser realizado um exame clínico cuidadoso com intuito de localizar coleções supurativas e confirmar o diagnóstico. Podem ser usados exames complementares. A ultrassonagrafia, pode ser usada, por exemplo, tanto para localização de coleções como para orientação de punções para coleta de material paraanálise.
O diagnóstico diferencial com carcinoma inflamatório deverá ser realizado, uma vez que apresentam manejos distintos.4
Necrose gordurosa: processo geralmente associado à história de trauma imperceptível ou não. Associado também a cirurgia mamária prévia e a radioterapia.4 A necrose gordurosa resulta da saponificação asséptica da
gordura superficial e subcutânea por meio da lipase do sangue e do tecido, determinando um infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos.
Acomete principalmente mulheres pós-menopausa com mamas volumosas, porém atualmente é comum encontrarmos em pacientes mais jovens que realizaram mamoplastias.4
Caracterizado pela formação de massa endurecida, maldefinida, edema de
pele e eritema, podendo frequentemente mimetizar um abscesso mamário.4
TRATAMENTO
O tratamento adequado, no momento do diagnóstico da patologia, deve iniciar com o uso de medicações sintomáticas como analgésicos, antitérmicos e eventualmente antiinflamatórios. A partir desta primeira conduta são realizados manejos específicos baseados na etiologia de cada patologia, como antibioticoterapia, na maioria dos processos infecciosos, drenagem mamária de leite nos processos agudos puerperais e abordagem cirúrgica em casos específicos como abscesso. Abaixo é apresentado um quadro comparativo dos diferentes processos inflamatórios da mama e seus manejos específicos.
Quadro 1 - Manejo terapêutico
Adaptado de Boutet G, Marchant DJ, Dixon JM
CONCLUSÃO
O exame clínico é essencial para o diagnóstico etiológico da inflamação mamária, sendo na maioria das vezes o único método empregado para o diagnóstico. A diferenciação entre a fase em que a paciente se encontra, sendo
esta lactacional ou não, também direciona o manejo terapêutico adequado conforme a causa etiológica específica.
Deve ficar claro que o diagnóstico diferencial com câncer de vários processos apresentados, mesmo que raro, deve ser realizado sempre que houver dúvida diagnóstica.
O manejo terapêutico deve ser realizado adequadamente o quanto antes a fim de evitar evoluções para processos mais complicados que necessitam de tratamento mais agressivo.
REFERÊNCIAS
1. Costa MM, Rocha ACP. Processos inflamatórios da mama. Rev Bras Mastologia. 1997;7:20-34. 2. Frasson AL, Millen EC, Novita G, et al. Doenças da mama: guia prático baseado em evidências. Porto
Alegre: Atheneu; 2011.
3. Boutet G. Breast inflammation: clinical examination, aetiological pointers. Diagn Interv Imaging. 2012;93:78-84. Epub 2012 Jan 21.
4. Marchant DJ MD. Inflammation of the breast. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002;29:89-102. 5. Zuska, JJ; Crile Jr, G; Ayres, WW. Fistulas of lactiferous ducts. Am J Surg. 1951;81:312-7.
6. Dixon MJ. Inflammatory disorders of the breast. UpToDate. Online 19.2; 2011 may [updated 2011 jun 02].[11 p.] [acesso 2012 jun 19].
