Atualização clínico e laboratorial

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nico e laboratorial

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DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia

Departamento de Patologia ClClíínicanica--HIAEHIAE Centro de Hematologia de São Paulo

Centro de Hematologia de São Paulo

jcguerra@einstein.br

jcguerra@einstein.br

Departamento

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA

HEMOSTASIA

HEMOSTASIA

Hemodinâmico Fator Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinólise Inibidores Anticoagulantes

Hemorragia

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

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The Role of TPO in Thrombopoiesis

Modified with permission from Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl J Med. 1998;339:746-754.

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DOENÇAS HEMORRÁGICAS E TROMBÓTICAS

ANAMNESE

• História Familiar

EXAME FÍSICO

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- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

! "

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Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia CHSP Jan/1997 à Mar/2004

48%

52%

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 1.057

J.C.Guerra, R.H. Kanayama, R.Kuabara, I.Y.Takihi, M.R. Yoshida, R.J.Lázaro, , C.A, Mendes, S.T.Nosawa, N.S. Bacal, E. Ferreia, J. Pasternak, M.W. Faulhaber, L.M.Rosenfeld, C.C.C.Guerra - Hospital Albert Einstein / Centro de Hematologia de São Paulo, São Paulo, Brazil – Low platelet counts: diagnosis using flow cytometry and platelet antibody – Clinical Chemistry Vol. 49, 2003

References: 1. Chang M, et al. Blood. 2003;102:887-895. 2. Cines DB, et al. Annu Rev Med. 2005;56:425-442. 3. von dem Borne, et al. Blood Rev. 2002;16:57-59. 4. McMillan R, et al. Blood. 2004;103:1364-1369.

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Purpura

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Escala

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Petequias

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Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA.

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641); - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416); - Tampão PBS-EDTA.

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.

João Carlos C. Guerra, MD, Ruth H Kanayama, PhD, Sonia S.Nozawa, PhD, Márcia R. Ioshida, PhD, Irina Y Takiri, PhD, Robson J. Lazaro, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Luiz Gastão M. Rosenfeld, MD, Celso Carlos C. Guerra MD and Nydia S. Bacal, MD. Low Platelet Counts: Diagnosis Using Flow Cytometry and Anti Platelet Antibody – Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 3966.

Controle Negativo Plaquetas –

375.000/mm³

0.114

CSM/20 anos (Masc.) Plaquetas – 65.000/mm³

CSM

2.58 5.95

AVS/31 anos (Fem.)

Plaquetas – 16.000/mm³

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Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetasplaquetas

Distribuição Por Resultado Obtido

CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

55% 40% 5% Negativo Positivo Duvidoso

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetasplaquetas

Distribui

Distribuiçção percentual por ão percentual por Diagn

Diagnóóstico e Resultadostico e Resultado

Distribuição Por Diagnóstico e Resultado

CHSP/HIAE Jan/1997 à Mar/2004

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Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

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PESQ ANTICOAG CIRC O’ 30’ 60’ ANTI LÚPICO T.T.I. N P P.T.I. BERNARD SOULIER Contagem em Câmara HIV Hepatite C HEMOGRAMA c/ BICITOPENIA MIELOGRAMA ELETROFORESE DE PROTEÍNA (CIRROSE / HIPERESPLENISMO)

EXAME ALTERADO

EXAME ALTERADO T.T.P.A. (alterado)

T.T.P.A. (normal) Erro de Laboratório

Prolongado

(mistura com PN)

CORRIGE NÃO CORRIGE

Deficiência

Anticoagulante circulante > a incubação 2’, 5’, 10’

CORRIGE PROLONGADO Anticoagulante

Fase VIII lúpico não lúpico

Contato (verificar

IX trombose) hemorragia

XI antifosfolipideos

XII

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C: FXI

Severa: fator abaixo de 1% do normal. Moderada: fator entre 1 a 5% do normal.

Leve: fator entre 5 a 40% do normal.

Hemofilia C

A hemofilia C, também conhecida como Síndrome de Rosenthal, é decorrente da falta do fator XIenvolvido na via intrínseca da cascata de coagulação. É um tipo de hemofilia que costuma ser leve, mas pode assemelhar-se à hemofilia clássica. Acomete ambos os sexos. É achado frequente entre famílias judias descendentes de linhagens de judeus Asquenazi.

Difere da hemofilia A e B pois não leva a sangramentos nas juntas. Costuma cursar com sangramentos tardios em pós-operatório. É uma doença de herança

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ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS

• AAS

• AIÑH

• ABCIXIMABE

• TIROFIBAN

• EPTIFIBATIDE

Inibidores de agregação plaquetária mediado pelo ADP

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Agregação Plaquetária

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TRATAMENTO ANTIAGREGANTE

PLAQUETÁRIO

• Não existe medicação que reverta a ação destas

medicações

• Cirurgias: Quando possível suspender medicação de 7

a 14 dias antes do procedimento

• Procedimentos invasivos (EDA) não é necessário

suspender o AAS / AIÑH

• Em casos de intercorrência está indicado transfusão de

concentrado de plaquetas

Tromboelastografia

• Representação gráfica da formação e lise do cóagulo • Método laboratorial descrito por H. Hartert, em 1948

• Registro das alterações viscoelásticas que ocorrem durante a coagulação do sangue

• Avaliação global da coagulação, documentando a interação das proteínas plasmáticas com as plaquetas

• Avaliação dos parâmetros:

• CT (Tempo de coagulação) – Determina o nível de anticoagulação ou deficiência de fatores de coagulação.

• CFT (Tempo de formação do coágulo) – Determina a qualidade do coágulo e a sua consistência.

• Ângulo Alpha – Determina se o paciente apresenta Hipocoagubilidade (Risco de sangramento) ou Hipercoagubilidade (Trombose).

• MCF (Firmeza máxima do coágulo) – Determina a interação e participação da fibrina e das plaquetas. Esclarece o motivo do sangramento e direciona a terapia para reposição de fibrinogênio ou plaquetas.

• ML ( Lise máxima) – Determina o percentual de líse do coágulo e

consequentemente a identificação de Hiperfibrinólise.

Discriminação entre sangramento cirúrgico e

desordem hemostática

Concentração protrombina? AT III? Ativação dos fatores coagulação? Outros?

HEPTEM

Aktivierung wie im INTEM unter Zusatz von Heparinase. Heparinase baut Heparin ab. Im Vergleich zum INTEM kann eine heparinbedingte Gerinnungsstörung erfasst werden.

Conclusões

A Tromboelastografia é uma ferramenta importante

para o diagnóstico diferencial e o monitoramento de

coagulopatias agudas

Benefícios potenciais:

•Evidência baseada na decisão terapêutica

•Terapia direcionada

•Racionalização no uso de hemoderivados e agentes

hemostáticos

Hemodinâmico Fator Vascular Plaquetário Coagulação Fibrinólise Inibidores Anticoagulantes

Hemorragia

Trombose

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

SISTEMAS ENVOLVIDOS NA HEMOSTASIA

Formação do Dímero-D

Ativação da Coagulação

Formação Trombina

Fibrinogênio

_Fibrin

Plasmina

Produtos Degradação Fibrina

D-dimers

Fibrina

Papel do Dímero-D

O D-dimer é um produto específico da

degradação do coágulo de fibrina estabilizado

A ausência do Dímero-D no plasma indica

Incidência de TVP / TEP (TEV)

USA: 217.000 pacientes/ ano

0,79 TVP/ 1000 hab./ano

0,51 TEP/ 1000 hab./ano

Merli GJ. Low-molecular-weght heparins versus unfractionated heparin in the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.Am J Phys Med Rehabil 2000 set-oct;79(5 Suppl):S9-16.

Jefferson Medical College,Thomas Jefferson University Hospital, USA.

BRASIL,

0,4 TVP/ 1000 hab./ano

)

2% de Insuficiência Venosa Crônica –

complicação de TVP.

Dados Demográficos - EUA

Tromboembolismo Venoso – TEV (TVP- EP)

100.000 - 300.000 casos/ano

300.000 - 600.000 internações/ano.

50.000 óbitos/ano.

Aproximadamente 75% dos pacientes que se

apresentam com suspeita de Tromboembolismo

Venoso (TEV) não têm a doença

1_{Hirsh, J. et al., Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism, Circulation, 1996; 93:2212-45.} 2_{Carter,C.et al , The epidemiology and pathophysiology of venous thromboembolism. Armonk: Futura, 1996; 3-20.} 3_{Perrier, A. et al., Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients, Lancet, 1999; 353: 190-195.}

Etiopatogenia

Etiopatogenia

-

-

TEV

TEV

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₉

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D-Dímero - Doença Tromboembólica

Tabela 1. Risk Factors for Venous Thromboembolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

Tabela - Fatores de risco para tromboembolismo venoso

•Idade maior que 40 anos

•Historia anterior de tromboembolismo

•Cirurgia que precisou de mais de 30 minutos de anestesia •Imobilização prolongada

•Acidente vascular cerebral

•Insuficiência cardíaca congestiva •Câncer

•Fratura de pelve, fêmur ou tíbia •Gravidez ou parto recente

•Terapêutica com estrógenos •Doença inflamatória intestinal •Trombofilia genética ou adquirida

•Deficiência de antitrombina •Deficiência de Proteína C •Deficiência de proteína S

•Mutação de protrombina G20210A •Fator V de Leiden

•Anticorpos anticardiolipina •Anticoagulante lúpico

D-Dímero - Doença Tromboembólica

• From: Wells: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1227-1235

75(14.2) 82( 14.5)

Cirurgia ou imobilização

46(8.7 51(9.0)

% de pacientes com Câncer

100 (18.9) 102( 18.0)

Antecedente de trombose venosa

284/246 317/249 Clinicamente provável/clinicamente improvável 212/318 248/318 Sexo – M / F 7.9 7.8

Duração sintomas - dias

58.3 58.6

Idade ( média) em anos

(N=530) (N=530) (N=566) (N=566) Caracteristicas Caracteristicas grupo grupo controle controle D Díímeromero--DD

D-Dímero - Doença Tromboembólica

Tabela 2. Rules for Predicting the Probability of Embolism. From: Fedullo: N Engl J Med, Volume 349(13).September 25, 2003.1247-1256

Maior que 6.0 Alta 2.0-6.0 Intermediaria Menor que 2.0 Baixa Probabilidade clinica Probabilidade clinica 1.0 Câncer – tratamento nos últimos 6 meses ou em tratamento paliativo

1.0 Hemoptise

1.5 Trombose ou embolia pulmonar anterior

1.5 Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas

1.5 Freqüência cardíaca maior que 100 bpm

3.0 Trombose venosa é clinicamente mais possível que outro diagnóstico alternativo

3.0 Sinais e sintomas de TVP Pontos Pontos Fatores de risco Fatores de risco

Regras para avaliar a probabilidade de

Suspeita TVP

Teste pré-clinico de probabilidade de TVP

Baixa-moderada Realizar Dímero-D

-

+

• 1 em 1000 pacientes estudados irão morrer

devido a TEP recorrente, para cada 2% de

descréscimo na sensibilidade

• Isto é resultado da ausência de terapia

anticoagulante

• Para excluir a TEP com segurança, a

sensibilidade deve se aproximar de 100%

Seleção do Ensaio de Dímero-D

Dímero-D: performance no evento

trombótico agudo

publicaçoes pacientes sensibilidade especificidade VPN

TVP n (%) (%) (%) ELISA clássico 1 1337 97 35 96 Vidas-DD 4 785 98 41 98 Latex 1 733 83 68 92 Simplired 2 1108 85 71 92 TEP ELISA clássica 2 1579 98 43 98 Vidas-DD 2 639 100 44 100 Latex 1 364 92 55 89 Simplired 3 1317 87 68 96 Liatest 1 386 100 35 100

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ELISA Valor Preditivo Negativo [NV/(NV+FN)] > 98,6% Sensibilidade [PV/(PV+FN)] 97,1% Especificidade Negativa (D-Dímero Negativo/NV) 48,2%

ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay

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Estados

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Inflamat

Inflamat

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Estratégia Diagnóstica com Dímero-D

A principal indicação validada clinicamente para o D-dimer é a EXCLUSÃO da Trombose em

conjunto com o modelo de avaliação da probabilidade pré-teste.

Trombose

• Processo resultante da iniciação e propagação

inadequadas do mecanismo hemostático

• Tríade de Virchow:

lesão da parede vascular estase sangüínea

alteração dos componentes do sangue ou hipercoagulabilidade

TROMBOFILIA

• Alterações hereditárias ou

adquiridas do sistema hemostático

que resultam em risco aumentado

de trombose

TROMBOFILIA HEREDITÁRIA

• distúrbio genético que predispõe

ao desenvolvimento da trombose

• história familiar de trombose

• indivíduos jovens

• Redução das proteínas anti-trombóticas:

Deficiência de AT

Deficiência de PC

Deficiência de PS

• Aumento das proteínas protrombóticas:

Fator V Leiden

Mutação G20210A do gene da protrombina

Níveis aumentados dos fatores VIII, IX, XI, VII

e FVW

Trombofilias Hereditárias ou

Hipercoagulabilidade Primária

Quais metodologias usar na investigação do

risco trombótico?

Ensaios baseados no fenótipo

• Funcionais = Atividade – Coagulométricos – Cromogênicos • Imunológicos = Antigênicos – ELISA – Imunoeletroforese – Turbidimetria – Nefelometria – Radio imunoensaio

Ensaios baseados no genótipo

•

• Discriminar de forma clara portadores e não portadores das mutações

Cromogênico X Coagulométrico

• CROMOGÊNICOS:

- mais específicos

- maior precisão e exatidão

- menos susceptíveis a variáveis pré-analíticas

• COAGULOMÉTRICOS

- mais rápidos, menor custo = baseiam-se na formação do coágulo de fibrina e são detectados fotometricamente pelos coagulômetros

- sujeitos a interferências de outros fatores da coagulação, heparina, warfarina, outros anticoagulantes, ACL ou inibidor

RPCA - risco genético e adquirido

Risco genético

FV Leiden (FV:Q

_):

gene, levando a uma substituição de arginina (R) por glutamina (Q) no amino ácido 506 da proteína.

FV Hong Kong (FV:R306G)

FV Cambrigde (FV:R306T)

Risco Adquirido

Cirurgia, Gravidez, Uso Contraceptivo Oral (pílula/ patch)

A RPCA na ausência da mutação do FVL é também

Protrombina

Protrombina

Mutante G20210A

Mutante

30% MAIS PROTROMBINA

Hiperprotrombinemia

Maior capacidade de gerar trombina Trombose

“GANHO DE FUNÇÃO”

•

Estudo funcional da protrombina não se aplica

•

Estudo da mutação é o indicado

Freq

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ü

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Trombofilia

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pacientes selecionados com trombose venosa

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Trombofilia

Hereditária

Prevalência dos portadores da

mutação FVR506Q no Brasil

Condi

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nicas associadas

à

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trombose arterial

trombose arterial

• Síndrome do Anticorpo-antifosfolipídio • Plaquetopenia induzida pela heparina • Transplante renal

• Trombofilia hereditária • Hiper-homocisteinemia • Catetetrização arterial

Síndrome Antifosfolípide (SAF)

• Tromboses arteriais e /ou venosas;

• Complicações obstétricas

Diagn

Diagn

ó

_ó

sticos de SAF

_{sticos de SAF}

Lopez LR, et all: Anti-beta 2-glycoprotein I and antiphosphatidylserine antibodies are predictors of arterial trhombosis in patients with antiphospholipid syndrome. Am J Clin Pathol. 2004 Jan; 121(1):142-9

– Anticoagulante lúpico

– Anticardiolipina IgG, IgM ou IgA – Antifosfatidilserina

– Anti beta 2 glicoproteína 1 – Antiprotrombina

OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE

OUTROS MARCADORES PARA TROMBOSE

•

• Fibrinogênio ou Fibrinogênio ou disfibrinogenemiasdisfibrinogenemias • • F VIIF VII • • F VIII F VIII • • F IXF IX • • F XI F XI • • PlasminogênioPlasminogênio •

• Deficiência de Deficiência de cofatorcofator II da II da heparinaheparina •

• Aumento do PAIAumento do PAI--11 •

• Deficiência do Deficiência do tPAtPA e TFPIe TFPI •

Prevalence of thrombophilia in 444 patients with thrombosis

clinical suspicion studied in Albert Einstein Hospital.

João Carlos C. Guerra, MD,Valdir F. Aranda, PhD, Claudio A. Mendes, PhD, Nelson Hamerschlak, MD, Nydia S. Bacal, MD Marjorie P. Colombini, MD, Jacyr Pasternak, MD, Roberta Sitnik, PhD, Claudia H. Graça, PhD and João Renato R. Pinho, MD. Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein. Departament of clinical Pathology- Hematology / Coagulation Sector, Albert Einstein Hospital, São Paulo, Brazil.

artherial venous % Factor V Leiden 439 407 32 7,2% 10 22 5 21 81% 6 p<0,0001 Prothrombin 444 419 25 5,6% 8 17 2 18 80% 5 p<0,0001 Protein S 307 231 76 24,7% 26 50 7 34 54% 35 p<0,0001 Protein C 297 264 33 11,1% 16 17 2 15 52% 16 p<0,0001 Antithrombin 319 311 8 2,5% 6 2 2 3 63% 3 Anti-Cardiolipin 183 156 27 14,7% 14 13 7 15 81% 5 Lupus Anticoagulant 205 202 3 1,4% 2 1 1 2 100% 0 Homocistein 218 211 7 3,2% 5 2 1 4 71% 2 Thrombosis General Results Tests Qt no thromb. no

alterations alterations masc. fem.

Guerra

Guerra etetal. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, SupplementSupplement, 2005, 2005

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: ab

Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088.stract 4088.

DISCUSSÃO / CONCLUSÃO

– Fator V de Leiden 7.2 %

– Mutação da Protrombina 5.6 %

• Similares a dados de literatura.

• Este estudo mostrou alta prevalência de deficiência de proteina C ( 11.1%) and S ( 24,7%), quando comparados com

dados de literatura.

• Muitos exames foram solicitados inadequadamente -na fase aguda da doença ou durante o uso de

anticoagulante oral.

Guerra

Guerra etetal. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, al. CLINICAL CHEMISTRY, Vol. 51, No. 6, SupplementSupplement, 2005, 2005 Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: ab Guerra et al. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2006 108: abstract 4088.stract 4088.

Crit

Crit

é

é

rios para indicar investiga

rios para indicar investiga

ç

ç

ão

ão

de

de

trombofilia

trombofilia

(como proposto por

(como proposto por CrowtherCrowtherMA e MA e GinsbergGinsbergJS)JS)

•

• Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro Pacientes com menos de 60 anos de idade com o primeiro epis

episóódio de trombose venosa dio de trombose venosa ““idiopidiopááticatica””.. •

• HistHistóória familiar de trombose.ria familiar de trombose. •

• Trombose em sTrombose em síítios incomuns (veias tios incomuns (veias mesentmesentééricasricas, hep, hepááticas, ticas, SNC).

SNC). •

• Necrose de pele induzida por uso de AVK.Necrose de pele induzida por uso de AVK. •

• Flebite superficial recalcitrante.Flebite superficial recalcitrante. •

Investiga

Investiga

ç

ç

ão de

ão de

Trombofilia

Trombofilia

( PERFIL TROMBOSE

( PERFIL TROMBOSE-- HIAE )HIAE )

•

•

Pesquisa de Fator V de

Pesquisa de Fator V de

Leiden

Leiden

e/ou

e/ou

Resistência a prote

Resistência a prote

í

í

na C Ativada.

na C Ativada.

•

•

Muta

Muta

ç

ç

ão G20210 do gene da

ão G20210 do gene da

protrombina

protrombina

.

.

•

•

Dosagem de

Dosagem de

Homociste

Homociste

í

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na

na

.

.

•

•

Pesquisa de anticoagulante

Pesquisa de anticoagulante

l

l

ú

ú

pico

pico

/

/

anticardiolipina

anticardiolipina

.

.

•

•

Dosagem de

Dosagem de

Antitrombina

Antitrombina

.

.

•

Quando investigar?

Quando investigar?

Realizar os testes no mínimo após 3 - 6 meses do

episódio agudo

Ensaios moleculares não sofrem interferência nem do

momento e nem do tratamento

Na ausência de anticoagulação: 02 semanas após a

descontinuidade da anticoagulação oral e 02 dias para

heparina

ANTICOAGULANTES

• HEPARINA NÃO FRACIONADA

Liquemine

Heparina Hep-Lock

• HBPM

Enoxaparina Sódica Clexane

Nadroparina Cálcica Fraxiparina

Dalteparina Fragmin

• ANTICOAGULANTE ORAL (AVK)

Warfarina Marevan

Fenprocumon Marcoumar

Controle Laboratorial da Heparinização

Testes globais

Tempo de Coagulação - T C

Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado - T T P A

Tempo de Coagulação Ativado - T C A

Tempo de Trombina - T T

Teste específico

Obesidade mórbida

Gestação

Insuficiência renal

Atividade anti-fator Xa - anti Xa

HNF

Tempo (dias)

0 1 2 3 4 5 6 7

bolus

5.000

infusão 1.000 U / h

Esquema de

Esquema de

Hepariniza

Hepariniza

ç

ç

ão

ão

Heparina Não Fracionada

Heparina Não Fracionada

TTPA entre 2,0 e 2,5

Anti Fator Xa = 0,3 a 0,7 U / ml anti fator Xa (teste cromogênico)

TTPA

Esquema de

Esquema de

Hepariniza

Hepariniza

ç

ç

ão

ão

Heparina de Baixo Peso Molecular

Heparina de Baixo Peso Molecular

100 U antiXa / Kg Tempo (dias) 0 1 2 3 4 5 4 horas = 0,6 a 1,0 U anti Xa / ml 150 a 200 U antiXa / Kg Tempo (dias) 0 1 2 3 4 5 4 horas = 1,0 a 2,0 U anti Xa / ml 1 mg Enoxaparina = 100 U

Meta-analysis of 9 trials comparing UFH and LMWH in acutely ill medical patients (n = 4669 patients).

Meta

Meta--analysisanalysisof 9 of 9 trialstrialscomparingcomparingUFH UFH andandLMWH in LMWH in acutelyacutelyillillmedical medical patientspatients(n=4669 (n=4669 patientspatients). (). (MismettiMismettiP P etetal. al. Thromb

TRATAMENTO COM HNF

• Quando complicações hemorrágicas:( TTPa ) Suspenção da medicação

Sulfato de Protamina: 1 mg neutraliza 100 U HNF

Não há estudos suficientes que definam a utilidade da protamina para neutralizar o efeito HBPM

Casos extremos:

Reposição de fatores da coagulação – PFC, Criopreciptado ? Medicações a base de fator recombinante ?

Problemas no Controle da Heparinização

Momento da coleta

Tempo até a realização do TTPA

Reagentes pouco sensíveis

Variações nos lotes de heparina

Resposta individual

Nível de anti-trombina III

Warfarin

Warfarin

Synthesis of

Synthesis of

Non

Non

Functional

Functional

Coagulation

Coagulation

Factors

Factors

Antagonism

of

Vitamin K

Vitamin K

Vitamin K

VII

VII

IX

IX

X

X

II

II

Warfarina

Marevan

24 a 36 h

3 a 5 d

Fenindiona

Dindevan

24 a 48 h

5 d

Fenprocumon

Marcoumar 24 a 48 h

7 d

Droga

Nome

Comercial

Pico de

ação

Drogas Anti-vitamina K

CÁLCULO DO RNI

TP

_doente

TP

_normal

ISI

RNI

=

(

)

Exemplo:

TP

= 23,4 s

TP

= 14,8 s

ISI = 1,12

29,4

14,8

1,98

2,15

(

₎

=

=

TTPA

TTPA

RNI

RNI

Heparina

Heparina

AVK

AVK

Plaquetas

Plaquetas

N

N

Í

_Í

VEL DE ANTICOAGULA

_{VEL DE ANTICOAGULA}

Ç

_Ç

ÃO

_ÃO

Indica

Indica

ç

ç

ão

ão

RNI Alvo

_{RNI Alvo}

Faixa

Faixa

Trombose Venosa

Trombose Venosa

Embolia Pulmonar

Embolia Pulmonar

2,5

2,5

2 a 3

2 a 3

Trombose Arterial

Trombose Arterial

2,5

2,5

2 a 3

2 a 3

Cardiopatia

Cardiopatia

2,5

2,5

2 a 3

2 a 3

Pr

Pr

ó

ó

teses

teses

Valvares

Valvares

Mecânicas

Não aderência

Erro Laboratorial

Drogas Concomitantes

Dieta rica em Vitamina K

Resistência Verdadeira

Hulse ML. Pharmacotherapy 1996;16:1009-17

Resistência à Anticoagulação Oral

Causas possíveis

Identificação

Ausência de prolongamento do TP

Irregularidade no prolongamento do

TP

N ,.4,. * 0R*&. $

TRATAMENTO COM AVK

• Quando complicações hemorrágicas (intoxicação

cumarínica – INR > 5,0):

Suspenção da medicação

Reposição de Vit. K

Medicações recombinantes:

Complexo protrombínico e FVIIa

-Altos índices de eficacia e segurança

-Somente efeitos relacionados com sua capacidade anticoagulante -Relacão linear entre a dose e a resposta terapêutica

-Não necessite de controle laboratorial

-Rápido inicio da ação anticoagulante, eficaz por via oral -Disponibilidade de um antídoto especifico e seguro -Livre de efeitos secundários

-Mínimas interações alimentares ou com outras drogas -Relacão custo/beneficio adequado

-FIBRINOLÍTICOS

FIBRINOLÍTICOS – ALTERAÇÃO LABORATORIAL

Fibrinogênio Plasminogênio Fator V

Alfa 2 Antiplasmina

Tempo de Lise de Euglobulina Tempo de Trombina TS PDF / Dímero - D Plasmina PAI- 1 Fibronectina Fibrinopéptide A Alfa 1 Antitripsina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ºed. American Association for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 596 - 597.

ANTIFIBRINOLÍTICOS

• ÁCIDO AMINOCAPRÓICO

• ÁCIDO TRANEXÂMICO

• APROTININA

ANTIFIBRINOLÍTICOS – ALTERAÇÃO LABORATORIAL

TS

Alfa 1 Antitripsina

Atividade da Plasmina

Young DS. Effects of Drugs on Clinical Laboratory Tests. 4ºed. American Association for Clinical Chemistry. 1995 April; 4: 22 - 23.

PERFIL FIBRINÓLISE

- D – dímero quantitativo

- Alfa 2 - antiplasmina

- Inibidor do Ativador do Plasminogênio: PAI - 1 - Plasminogênio Funcional

• a qualidade da amostra é de grande importância impedir as variáveis pré-analíticas

• Amostra = plasma citratado a 3.2%

• A coleta inapropriada pode ativar a coagulação interferindo com a mensuração dos níveis dos fatores da coagulação

ensaios específicos

• Atenção a contaminação das amostras com heparina interferência nos ensaios coagulométricos

DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA DR. JOÃO CARLOS DE CAMPOS GUERRA

Departamento de Patologia

Departamento de Patologia ClClíínicanica--HIAEHIAE

Centro de Hematologia de São Paulo

Centro de Hematologia de São Paulo

jcguerra@einstein.br

jcguerra@einstein.br