osteopatia_parte3

(1)

D: 57 – Disfunção somática de L5 fixada por um

es

es asasmomododotrtranansvsvererssoeoess ininhahall

D: 58 – Ponto gatilho e dores referidas a partir do

musculo Serratil póstero-inferior, segundo Travel

D: 59 – Pontos gatilhos e dores referidas a partir dos

músculos transversoespeciais, segundo Travel

Nota: Nota: ________________________________ ________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ IV

IV – – As As lesõeslesões

ligamentares:

O ligamento interespinhal é O ligamento interespinhal é uma das maiores fontes de dores uma das maiores fontes de dores lombares, sobretudo em caso de lombares, sobretudo em caso de lesão discal.

lesão discal.

Os ligamentos íliolombares Os ligamentos íliolombares são igualmente uma causa de dor. são igualmente uma causa de dor.

V – As Lesões musculares

Os músculos espasmódicos Os músculos espasmódicos podem

podem ser ser não não somente somente a a causacausa da fixação vertebral, mas também da fixação vertebral, mas também a fonte da dor. Com efeito, um a fonte da dor. Com efeito, um músculo não foi feito para manter uma contracção sem tempo de repouso, o músculo não foi feito para manter uma contracção sem tempo de repouso, o que provoca uma isquemia que desencadeará dores referidas à distância. que provoca uma isquemia que desencadeará dores referidas à distância.

(2)

(3)

D:

D: 60 60 - - Quadro Quadro ClínicoClínico

- Dor lombar aguda

- Inversão da curva lombar

- Anteflexão do tronco impossível

- Dor aumentada com a tosse ou com

esforços de expansão abdominal

- Atitude antálgica

Lesões possíveis, presença de dor viva em

consequência de um esforço de flexão do tronco

ou de esforço de endireitamento ou de esforço de endireitamento - Lesão discal - Lesão discal - Ilíaco posterior - Ilíaco posterior - Lesão sacra - Lesão sacra

- Síndrome das facetas

O DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO

DAS LESÕES DA COLUNA LOMBAR

O paciente pode apresentar um quadro clínico do tipo lombalgia, do O paciente pode apresentar um quadro clínico do tipo lombalgia, do tipo lumbago ou do tipo nevralgia: o primeiro trabalho do osteopata tipo lumbago ou do tipo nevralgia: o primeiro trabalho do osteopata consiste em procurar uma lesão discal.

consiste em procurar uma lesão discal.

Distingue-se essencialmente três síndromes nas lombal

Distingue-se essencialmente três síndromes nas lombalgias:gias: - a síndrome discal;

- a síndrome discal;

- a síndrome das facetas; - a síndrome das facetas; - a síndrome sacroilíaca. - a síndrome sacroilíaca. Nota: Nota: _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

I – A Anamnese

Pede-se ao paciente para localizar a dor e sua origem: o osteopata Pede-se ao paciente para localizar a dor e sua origem: o osteopata deverá, graças ao interrogatório, colocar em evidencia o tecido responsável deverá, graças ao interrogatório, colocar em evidencia o tecido responsável pela dor.

pela dor.

Em caso de nevralgia, é necessário fazer o diagnóstico diferencial Em caso de nevralgia, é necessário fazer o diagnóstico diferencial entre uma nevralgia e uma pseudo-nevralgia.

entre uma nevralgia e uma pseudo-nevralgia.

II – O Exame dos

Movimentos Activos

Pede-se ao paciente que efectue os diferentes movimentos possíveis Pede-se ao paciente que efectue os diferentes movimentos possíveis ao nível do tronco: toda a dor ou restrição da mobilidade será ao nível do tronco: toda a dor ou restrição da mobilidade será cuidadosamente anotada sobre um gráfico

cuidadosamente anotada sobre um gráfico (ver capítulo sobre o exame(ver capítulo sobre o exame osteopático).

(4)

D: 61 – Atitude antálgica cruzada e hérnia discal

externa (a lateroflexão direita é indolor, a

la

lateterofroflexlexãoãoeses ueuerdrdaadesdesenencadcadeiaeiaaaciciátiáticaca

Nevralgia Pseudo-Nevralgia

Origem

Origem Irritação Irritação de de uma uma raiz raiz sensitiva sensitiva Lesão Lesão tissular: tissular: osso, osso, músculo,músculo, articulação, tensão

articulação, tensão Topografia

Topografia Supreficial, Supreficial, cutânea, cutânea, segundo segundo asas faixas de Dejérine

faixas de Dejérine

Profunda, interna, não Profunda, interna, não estritamente em “faixas estritamente em “faixas radiculares”

radiculares” Tosse

Tosse Aumentar Aumentar a a dor dor Não Não age age sobre sobre a a dor dor (salvo (salvo se se aa dor é de origem óssea)

dor é de origem óssea) Exame

Exame Neurológico

Neurológico Apresenta sinais Apresenta sinais objectivos objectivos NegativoNegativo Electromiografia

Electromiografia Confirma Confirma algumas algumas vezes vezes afecçãoafecção neurogênica

neurogênica

Negativo Negativo Quadro 16: diagnóstico diferencial das nevralgias

Quadro 16: diagnóstico diferencial das nevralgias

III – A Inspecção

Seu objectivo é estudar a Seu objectivo é estudar a estática do paciente. A existência de estática do paciente. A existência de uma atitude antálgica será uma atitude antálgica será cuidadosamente anotada.

cuidadosamente anotada.

Em caso

Em caso de de hérnia discal, hérnia discal, podepode

encontrar três tipos de atitudes

antálgicas:

- uma atitude antálgica em flexão é - uma atitude antálgica em flexão é característica de uma hérnia discal característica de uma hérnia discal mediana;

mediana;

- uma atitude antálgica cruzada - uma atitude antálgica cruzada (do(do lado oposto à ciática)

lado oposto à ciática) é característicaé característica de uma hérnia discal externa;

de uma hérnia discal externa; Uma atitude antálgica directa

Uma atitude antálgica directa (do lado(do lado

da

da ciática)ciática) é característica de umaé característica de uma hérnia discal interna.

hérnia discal interna.

Estrutura

Estrutura Lesão Lesão certa certa ou ou possível possível Factores Factores etológicosetológicos complementares

complementares ParticularidadesParticularidadesClínicasClínicas Corpo Corpo Vertebral Vertebral Hérnia discal Hérnia discal intraesponjoso traumática intraesponjoso traumática Fragilidade óssea Fragilidade óssea anormal anormal Lombalgia aguda Lombalgia aguda Disco Disco Intervertebral

Intervertebral Ruptura do anel simples,Ruptura do anel simples,antero ou posterior antero ou posterior Ruptura do anel com Ruptura do anel com migração do núcleo migração do núcleo Deteriorização estrutural Deteriorização estrutural frouxidão intersomática frouxidão intersomática Traumatismo Traumatismo Traumatismo Traumatismo “Poliartrose” “Poliartrose” Anomalia transicional Anomalia transicional Osteocondrose de Osteocondrose de crescimento crescimento Lumbago Lumbago (com inflexão?) (com inflexão?) Lombalgia crónica Lombalgia crónica Ligamentos Ligamentos perisomáticos

perisomáticos Distensão ou rupturaDistensão ou rupturaanterior ou posterior anterior ou posterior Frouxidão discalFrouxidão discal(deteriorização(deteriorização estrutural rectro e estrutural rectro e antelistese) antelistese)

Dor aguda ou crónica Dor aguda ou crónica lateralizada lateralizada Articulações Articulações Interapofisária Interapofisária e/ou seus ligamentos e/ou seus ligamentos

Entorse interapofisária Entorse interapofisária Artrose interapofisária Artrose interapofisária Assimetria articular Assimetria articular Escoliose e frouxidão Escoliose e frouxidão discal discal Hiperlordose Hiperlordose

Crise aguda sobre Crise aguda sobre fundo crónico fundo crónico

(5)

D: 62 – Atitude antálgica direita de hérnia discal

interna (a lateroflexão esquerda é indolor, a

Ligamento Ligamento Interespinhoso

Interespinhoso Distensão e rupturaDistensão e ruptura Esmagamento Esmagamento Esforço em flexão Esforço em flexão Hiperlordose Hiperlordose Lombalgia aguda Lombalgia aguda mediana mediana Lombalgia crónica Lombalgia crónica Músculo Músculo Paravertebral Paravertebral posterior posterior Crepitação Crepitação

Ruptura muscular parcial

Ruptura muscular parcial Esforço Esforço violento violento rápido rápido Dor superficialsuperficialDor aguda aguda laterallateral Hemotoma Hemotoma Quadro 17: causas possíveis de lombalgias agudas ou cronicas

Quadro 17: causas possíveis de lombalgias agudas ou cronicas

IV – A Palpação

A – A Palpação Óssea A – A Palpação Óssea Essa

Essa palpação palpação tem tem dois dois objectivos: objectivos: buscar buscar uma uma dor dor e e estudar estudar asas

relações posicionais:

- a palpação pode despertar uma dor ao nível dos processos - a palpação pode despertar uma dor ao nível dos processos espinhosos ou processos articulares posteriores;

espinhosos ou processos articulares posteriores;

- a palpação verificará se o processo transverso da vértebra é alto e - a palpação verificará se o processo transverso da vértebra é alto e anterior

anterior (lesão de anterioridade)(lesão de anterioridade) ou se ao contrário ele é baixo eou se ao contrário ele é baixo e posterior

posterior (lesão posterioridade).(lesão posterioridade).

Nota: Nota: _________________________________________________________ _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ Uma dor à palpação óssea, Uma dor à palpação óssea, quando os testes de mobilidade da quando os testes de mobilidade da vértebra são normais, traduz uma vértebra são normais, traduz uma hipermobilidade compensatória da hipermobilidade compensatória da vértebra. vértebra. Um deslocamento importante Um deslocamento importante entre dois processos espinhosos entre dois processos espinhosos pode traduzir espondilolistese.

pode traduzir espondilolistese.

B – A Palpação dos

Músculos:

Essa palpação permite Essa palpação permite colocar em evidencia os espasmos colocar em evidencia os espasmos musculares que se apresentam sob musculares que se apresentam sob a forma de cordões dolorosos.

a forma de cordões dolorosos.

Um espasmo dos espinhais Um espasmo dos espinhais associado a uma inversão da curva associado a uma inversão da curva lombar é patognomônico de uma lesão discal.

(6)

F 37 – Teste de mobilidade lombar em

lat

lateroerolexlexãoão

F 38 – Teste de mobilidade em rotação

V – Os Testes de Mobilidade

Eles visam estudar a mobilidade Eles visam estudar a mobilidade segmentar da vértebra colocada em segmentar da vértebra colocada em evidência pelo

evidência pelo quick scanningquick scanning (ver o(ver o

capitulo

capitulo sobre sobre o o Exame Exame Osteopático)Osteopático) e e aa palpação.

palpação. Esses Esses testes testes devem devem estudar estudar aa liberdade dos diferentes parâmetros de liberdade dos diferentes parâmetros de movimento da unidade vertebral: essa movimento da unidade vertebral: essa liberdade é sentida como uma resistência liberdade é sentida como uma resistência ligeiramente elástica ao final da amplitude ligeiramente elástica ao final da amplitude de movimento que corresponde ao de movimento que corresponde ao desempenho articular normal. A ausência desempenho articular normal. A ausência dessa sensação é patológica e traduz uma dessa sensação é patológica e traduz uma fixação articular que deverá determinar a fixação articular que deverá determinar a origem

origem (capsular, ligamentar, muscular):(capsular, ligamentar, muscular): nessa técnica, uma mão dirige o nessa técnica, uma mão dirige o movimento do tronco, a outra mão repousa a vértebra e efectua o teste, movimento do tronco, a outra mão repousa a vértebra e efectua o teste, graças a um impulso suplementar ao final da amplitude.

graças a um impulso suplementar ao final da amplitude.

Os movimentos estudados são os seguintes:

Os movimentos estudados são os seguintes: - flexão;

- flexão; - extensão; - extensão;

- lateroflexão; direita e esquerda; - lateroflexão; direita e esquerda; - rotação direita e esquerda.

- rotação direita e esquerda.

Esses testes vão permitir encontrar Esses testes vão permitir encontrar os diferentes parâmetros lesionados: basta, os diferentes parâmetros lesionados: basta, em seguida, escolher o arsenal terapêutico em seguida, escolher o arsenal terapêutico e as técnicas que permitem corrigir esses e as técnicas que permitem corrigir esses parâmetros,

parâmetros, para para restaurar restaurar a a mobilidademobilidade articular fisiológica.

articular fisiológica.

Existem outros numerosos testes Existem outros numerosos testes que podem ser utilizados

que podem ser utilizados (polegares(polegares ascendentes…).

ascendentes…).

VI – A Cinesiologia Aplicada

A presença da lesão vertebral é confirmada pela cinesiologia: a A presença da lesão vertebral é confirmada pela cinesiologia: a terapia localizada da vértebra lesada produzirá uma debilidade muscular se terapia localizada da vértebra lesada produzirá uma debilidade muscular se o músculo testado estiver forte, ou um reforço muscular se o músculo o músculo testado estiver forte, ou um reforço muscular se o músculo testado estiver fraco inicialmente. Os músculos utilizados habitualmente testado estiver fraco inicialmente. Os músculos utilizados habitualmente para estudar a coluna lombar são os isquiostibiai

(7)

F 39 – Terapia localizada de L5 F 41 – Challenge para posterioridade

F 42 – Challenge para anterioridade F 42 – Challenge com separação

Nota: _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

VII – O Exame Osteopático e Neurológico

A – O Exame Neurológico

Em caso de nevralgia (ciática ou cruralgica), é necessário realizar um exame neurológico periférico completo; este deverá incluir:

- o estudo dos reflexos aquíleo e rotuliano; - o estudo da sensibilidade dos dermátomos;

(8)

D: 63 – O nível neurológico L4

D: 64 – O nível neurológico L5

Esse exame coloca em evidência:

- para uma lesão de L4, uma ausência do reflexo rotuliano, uma hiperestesia no dermátomo L4 na face interna do pé, uma diminuição da força de inversão do pé; (ver desenho 63).

- para uma lesão L5 uma hiperestesia da face dorsal do pé, uma diminuição da força do extensor do hálux; (ver desenho 64).

- para uma lesão S1 uma abolição do reflexo aquileo, uma hiperestesia da face externa do pé, uma diminuição da força de

eversão do pé; (ver desenho 65).

O teste de Babinski será igualmente estudado para colocar em evidência uma lesão central.

B – O Exame Ortopédico

O osteopata deverá utilizar um certo número de testes ortopédicos que têm por finalidade:

- estirar a medula espinhal e as raízes nervosas;

- aumentar a pressão do LCR.

O Teste de Lasègue

Esse teste consiste, estando o paciente em decúbito dorsal, em elevar o membro inferior como o joelho estirado de forma a colocar

em tensão as raízes L5 ou S1, assim como o nervo ciático , (ver foto 43).

(9)

D: 65 – O nível neurológico S1

F 43 – Teste de Lasègue

–

A amplitude normal está entre 90º: uma dor que sobrevenha entre 40º e 80º é bom prognóstico, uma dor que sobrevenha abaixo de 33º é de mal prognóstico (indicação cirúrgica).

As causas das dores nesse teste são numerosas: fixações vertebrais ou pélvicas, retracções dos isquiostibiais.

O Teste de Neri

Esse teste é destinado a estirar a medula espinhal, assim como seus

envoltórios meníngeos. O paciente fica de pé, pede-se que realize uma anteflexão cervical: o teste é positivo se a flexão cervical desperta

uma dor lombar ou nevralgia. Ela traduz uma inflamação importante da raiz nervosa correspondente. Nota: _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

(10)

F 45 – Teste de Kernig

F 46 – Teste de Naffziger

D: 66 – Ramificação cutânea do ramo posterior da raiz T12-L1, que, após ter emergido da crista ilíaca enerva os te umentos da re ião sacroilíaca

Teste de Kernig

Esse teste é equivalente ao teste de

Neri.

O paciente estando em decúbito dorsal, as duas mãos atrás da cabeça, o osteopata faz uma flexão cervical: se o teste desperta uma dor lombar ele traduz quase sempre a existência de uma hérnia discal.

O Teste de Naffziger

Esse teste tem como objectivo aumentar a pressão intrabdominal a fim de colocar em evidencia uma hérnia discal lombar. O paciente estando em decúbito dorsal, comprime-se as suas jugulares ao nível do pescoço, até que

comece a enrubescer, e então pede-se que tussa. Se a tosse despertar uma dor lombar, pode existir uma hérnia discal.

A Manobra de Valsava

Pede-se ao paciente que efectue um esforço de empurrar o abdómen como se fosse esvaziar seus intestinos: esse teste aumenta a pressão abdominal e, portanto, a pressão discal e a pressão de LCR.

Se o teste despertar uma dor lombar ou uma dor ao longo do membro inferior, é que existe provavelmente uma hérnia discal.

(11)

F 47 – Palpação da emergência da

D: 67 – O músculo íliopsoas

COMENTÁRIOS

É possível encontrar lombalgias baixas de origem toracolombar. Com efeito, uma lesão T12-L1 pode ser responsável pela irritação da ramificação cutânea de ramo posterior do nervo raquidiano, que emerge na junção toracolombar: essa raiz é responsável pela enervação cutânea

da região sacroilíaca. Esse diagnóstico é confirmado pela presença de fixações nessa região e pela presença de um ponto gatilho ao nível do cruzamento entre essa raiz cutânea e a crista ilíaca.

Uma lesão dessa região pode ser responsável por uma tracção sobre a dura-máter espinhal, que agrava a tensão sobre a raiz inflamada em caso de nevralgia, ou pode simular uma lombalgia aguda, pois pode limitar fortemente a anteflexão do tronco.

Em caso de nevralgia, o diagnóstico diferencial deve ser feito com um certo número de afecções que é necessário eliminar:

- uma metástase vertebral secundária advinda de um cancro primitivo visceral;

- uma espondilodiscite;

- um neurinoma (raro a esse nível);

- uma pelviespondilite reumática; - um canal medular estreito;

- um herpes zoster.

O TRATAMENTO DO MÚSCULO PSOAS

O espasmo do músculo psoas possui um papel relevante nas patologias da região lombar: é inútil tratar a coluna lombar sem que o psoas tenha sido liberado, isso é particularmente verdadeiro nas ciáticas onde o espasmo do psoas é dos factores importantes que fixam a protrusão discal.

(12)

D: 68 – Fasciais da região lombopélvica, se undo Brizon e Castain

F 48 – Teste do músculo soas

F 49 – Técnica de correcção do espasmo muscular do psoas

I – O Teste Diagnóstico Para o Psoas

O teste mais simples consiste em colocar o paciente em decúbito dorsal, pedir-lhe para estender seus braços para trás, em antepulsão máxima, e observar se a ponta dos seus dedos da mão direita e esquerda, estão no mesmo nível. Uma diferença aparente de comprimento, traduz um espasmo do psoas que se encontram no mesmo nível, traduz um espasmo psoas do lado curto.

II – As Técnicas de Correcção Para o

Musculo Psoas

Encontra-se dois tipos de patologias ao nível do músculo psoas:

- um espasmo muscular causado por um desajustamento dos fusos neuromusculares;

- uma aglutinação das fácias desse musculo.

A – A Técnica de correcção do Espasmo Muscular:

O paciente está em decúbito dorsal, o membro inferior do lado lesado em tríplice flexão. O osteopata, com uma mão, controla a posição do membro inferior flexionado e com a outra mão realiza uma massagem do psoas por pressões-fricções ao logo do corpo muscular e do tendão.

B – A Técnica Para Disfunção Fascial do Musculo Psoas

O paciente está em decúbito na borda da mesa. Com à ajuda de suas mãos ele mantém em flexão o membro inferior do lado não lesado a fim de proteger sua coluna lombar. O membro inferior do lado lesado fica pendente do lado da mesma.

(13)

F 50 – Tratamento de uma disfunção “fascial” ao nível do psoas

F 51 – Técnica de inibição dos espinhais

lombares F 52 – Técnica de Stretching em flexão

O osteopata, com uma mão, ajuda o paciente a fixar a posição do membro inferior e, com a outra, apoia sobre a face anterior da coxa, empurrando em direcção ao solo.

Pede-se ao paciente para levantar a perna do lado lesado em direcção ao tecto, enquanto o osteopata se opõe a esse movimento. A cada período de relaxamento o osteopata estira um pouco a fáscia ilíaca.

O TRATAMENTO

OSTEOPÁTICO DA COLUNA LOMBAR

Uma vez estabelecidas as indicações e as contra-indicações, realiza-se o tratamento adequado. Este pode incluir as técnicas musculares, as técnicas com thrust, mas também, segundo o caso, as técnicas cranianas ou viscerais.

As Técnicas de Stretching Para os Músculos Espinhais Lombares

I – A Técnica de Inibição em Decúbito Ventral

O osteopata, de pé do lado oposto ao espasmo muscular, toma contacto, com a polpa da mão, com os espinhais perpendicularmente as fibras musculares. A outra fixa os processos espinhosos adjacentes. Então, ele realiza um stretching rítmico, através das fibras musculares.

II – A Técnica de Stretching em Flexão dos Músculos Espinhais

O paciente está em decúbito lateral. o osteopata de pé em frente ao paciente, à altura da sua pelve, controla seus membros inferiores flectidos,

(14)

F 53 – Técnica indirecta com thrust para L3

F 54 – Técnica semi-directa com contacto do índex ara osterioridade de L5

seguida ritmicamente os músculos, aumenta a flexão dos membros inferiores do paciente.

AS TÉCNICAS COM TRUST PARA A COLUNA LOMBAR

Todos os princípios dessa técnica foram descritos no capítulo correspondente. Não voltaremos ao assunto.

I – As Técnicas em Lumbar

Roll

A – A Técnica Indirecta Para L3

O paciente está em decúbito lateral do lado são, em posição clássica, ou seja, o membro inferior do lado lesado em tríplice flexão, repousando no tornozelo, sobre a fossa poplítea do membro interior estendido, que repousa sobre a mesa.

O osteopata, em finta anterior, à altura do nível lesado, controla o tronco com o braço superior, e controla a coluna lombar e a pelve com a ajuda da mão inferior.

Previamente coloca a coluna lombar em flexão até à abertura em lateroflexão oposta, e introduz os parâmetros menores de deslizamento anterior, deslizamento lateral e compressão breve e explosiva dos peitorais do osteopata, associada a um “ body drop” realizado com uma flexão súbita dos joelhos. Simultaneamente, a pelve do paciente é atraída para a frente para introduzir uma rotação.

B – A Tecnica Semi-directa para L5

A posição do paciente é idêntica, o osteopata toma contacto com a fase externa da fase anterior da sua perna flexionada, a fim de poder realizar um movimento de kick.

Muitos contactos são possíveis segundo os objectivos que são fixados:

- contacto com o índex (pust move)

O contacto é estabelecido com a parte palmar do índex sobre o processo articular posterior, o antebraço é

(15)

F 55 – Técnica semi-directa com contacto pisiforme para posterioridade de L5 (pushmove)

F 56 – Técnica de “pull move” para L5 F 57 – Pull-move L5

colocado no eixo da redução para baixo, para dentro e para a frente. O thrust é efectuado nessa direcção pela mão vertebral, associado a um doby drop realizado por uma flexão de joelho da perna que repousa no solo. Essa força é transmitida à pelve do paciente por intermédio do joelho flexionado.

Essa técnica em translação é interessante em caso de hérnia discal (se a extensão lombar é indolor). Ela se faz com o apoio sobre os processos

articulares.

- contacto pisiforme (push move) A mesma técnica pode ser realizada com um contacto pisiforme estabelecido ao nível da posterioridade, após ter realizado um estiramento cutâneo, com a finalidade de liberar a faceta articular. Essa técnica é utilizada para corrigir uma posterioridade, mas pode também ser muito útil para abrir o espaço interespinhoso.

- contacto polpa de F3 do índex (pull move)

Essa técnica é a mais constantemente utilizada em quiroprática e osteopatia.

Em caso de rotação vertebral, o processo espinhoso é desviado para o lado oposto: a técnica utiliza o processo espinhoso como uma alavanca que permitirá a correcção da rotação vertebral. O contacto da polpa do índex reforçado pelo médio é colocado lateralmente sobre o processo espinhoso lateralizado. A técnica consiste, no momento do body drop, em tracionar o processo espinhoso em direcção ao tecto.

É a técnica mais fácil de ser realizada para L5.

II – As Técnicas em Decúbito:“Dog Technic”

(16)

F 58 – Dog técnica para as lombares altas ou a dobradiça toracolombar

F 59 – Dog technig para a dobradiça lombosacra

A – A Dog Technic para T12-L1-L2

Essa técnica é dirigida para as fixações torocolombares em posterioridade e sobretudo em anterioridade, responsáveis por uma zona plana a esse nível, o que é muito frequente.

O paciente está em decúbito dorsal, o osteopata em finta anterior à altura do nível a ser manipulado. O paciente tem os braços cruzados, as mãos repousando sobre os ombros, os cotovelos superpostos sobre o epigástrico. O osteopata toma contacto com os cotovelos do paciente por

intermédio do seu abdómen, uma das suas mãos e seu braço são colocadas em volta do dorso do paciente, a outra mão toma um contacto pela eminência tenar, os dedos estando flexionados ao nível lesado.

O osteopata, com a ajuda do seu abdómen, reduz o Slack em direcção à mesa e realiza um thrust nessa direcção por intermédio de um body drop.

B

– A

Dog Technic

para a Dobradiça Lombosacra

Essa técnica é particularmente útil para abrir o espaço interespinhoso, sobre tudo em caso de espondilolistese.

O paciente está alongado em decúbito dorsal, seus dois membros inferiores flexionados repousando sobre

seu peito.

O osteopata toma contacto com a sua face anterior das pernas do paciente.

A mão vertebral toma o mesmo contacto que aquele descrito precedentemente, ao nível L5-S1. O slack é reduzido em direcção à mesa e aos pés do paciente. O thrust é realizado por um body drop nessa direcção.

Nta: __________________________________________________________

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

III – A Técnica Semi-directa em Posição Assentada

Essa técnica é útil para as fixações lombares altas ou toracolombares: o paciente está assentado a cavalo sobre a mesa, que ele mantém firme entre suas pernas, suas mãos são cruzadas atrás da nuca.

(17)

F 60 – Técnica semi-directa em posição assentada com contacto do

isi orme ara T12-L1

F 61 – Mesa de flexion-distraction, segundo Leander

D: 69 – Técnica de flexion-distraction para hérniadiscal

O osteopata, de pé atrás do paciente, toma um contacto pisiforme sobre o processo articular posterior, e com a outra mão controla os seus

cotovelos.

Ele introduz as tensões em flexão, lateroflexão-rotação do lado oposto à lesão, depois realiza um thrust para fora e ligeiramente para a frente com a ajuda de seu contacto pisiforme, enquanto a outra mão, simultaneamente, aumenta a rotação do tronco do paciente.

Nota: ___________________________________

_______________________________________ _______________________________________

A TÉCNICA DE REDUÇÃO EM

“FLEXION-DISTRACTION” PARA HÉRNIA DISCAL

Essa técnica, descrita por Stodart

D.O. e retomada por J. Cox D.C., é efectuada sobre uma mesa de

flexion-distraction articulada. Permite tratar numerosas hérnias discais com indicações cirúrgicas.

O paciente está em decúbito

ventral, com os pés cilhados sobre a mesa, suas mãos seguram a extremidade superior da mesa.

A técnica se efectua em vários tempos:

- 1º tempo: o osteopata introduz uma tracção longitudinal para abrir o espaço intersomático. Se a tracção é bem suportada, esta é efectuada e relaxada três vezes seguidas, a fim de realizar uma pompage para combater o edema discal;

- 2º tempo: o osteopata abaixa a extremidade discal da mesa para introduzir uma flexão específica no nível lesado. Uma “pompage” é novamente realizada três vezes;

(18)

F 62 – Pompage em flexão F 63 – Pompage em flexão-lateroflexão

D: 71 – Técnica neuromuscular (traços para a coluna lombar

assim como a flexão, o tronco do paciente é colocado em lateroflexão do lado da atitude antálgica. O paciente permanecerá dez minutos nessa posição. Durante esse tempo, ele receberá um tratamento de electroterapia.

Durante os dois primeiros tempos dessa técnica, o osteopata fixa, por um contacto da mão, o processo espinhoso no nível lesado, pressionando em direcção à cabeça do paciente.

O TRATAMENTO

NEUROMUSCULAR DA REGIÃO LOMBAR

Os primeiros traços serão realizados com a ajuda da técnica dos polegares, indo de T8 para T11 e L5, entre os processos espinhosos e os processos transversos lombares.

Realiza-se igualmente traços profundos entre os espaços intercostais de T10-T11-T12. Os traços serão efectuados da parte externa da crista ilíaca em direcção ao interior desta última. Serão realizados segundo os

princípios descritos no capítulo sobre tratamento neuromuscular.

Busca-se os pontos gatilhos dos músculos espasmódicos, que deverão ser tratados como dito precedentemente.

(19)

TRATAMENTO

OSTEOPÁTICO DA COLUNA TORÁCICA

A BIOMECÂNICA

OSTEOPÁTICA DA COLUNA TORÁCICA

I – O Pivô T4

A quarta torácica é uma zona de tensão máxima do ponto de vista do stress. Ela deve ser considerada como um ponto forte da coluna vertebral. É o centro da posterioridade da coluna. Sobre ela se apoiam os movimentos extremos do conjunto cérvico-torácico-escapular.

O pivô T4 é também o nível de cruzamento das linhas de gravidade antero-posterior e póstero-anterior (ver capitulo, a biomecânica osteopática) e, portanto, submetida a maior esforços.

T4 é o ápice de dois triângulos de força superior e inferior, e também o ápice de duas pirâmides de forças ou polígonos de forças da coluna vertebral. Todas as modificações de posição de T4, mesmo que sejam mínimas, vão modificar o justo deslocamento das diferentes “massas” do corpo no espaço.

II – O Pivô T3-T4 e a Quarta Costela

É uma das regiões mecânicas mais importante da coluna. As possibilidades de movimentos fisiológicos de flexão, extensão, lateroflexão e rotação se encontram nas vértebras T3-T4, apesar da rigidez do segmento torácico.

O bloco torácico limita a flexão e a tensão. Ele permite uma rotação e uma lateroflexão mais importante.

A curva cifótica fisiológica anterior aumenta os riscos de tensão posterior T3-T4. A força vertical gravitaria age somente sobre as cabeças das costelas. A quarta costela e a primeira costela sem controlo muscular cérvico-cefálico.

Nota: _________________________________________________________

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

(20)

AS PATOLOGIAS TORÁCICAS

As dorsalgias traduzem quase sempre dores de origem mecânica. O dorso é igualmente uma zona de projecções cutâneas das cervicais que apresentam uma patologia.

Classificamos as dorsalgias em três tipos:

- as dores projectadas viscerais; - as dores psicossomáticas; - as dores de origem vertebral.

I – As Dores Projectadas de Origem Visceral

As vísceras podem provocarem dores referidas ao nível do tórax. Essas afecções, conhecidas pela medicina, não podem ser desconhecidas pelos osteopatas. Uma dor torácica pode ser somente a manifestação de um

órgão doente.

Quando os exames locais mostram:

- uma ausência de contractura muscular; - uma rigidez local;

- uma sensibilidade local.

Deve-se orientar para essas patologias.

É a anamnese, os dados clínicos e radiológicos, que nos

permitirão pensar em:

A – Uma Afecção de Origem Mediastial e Subdiafragmática:

- um enfarto do miocárdio; - uma angina;

- uma inflamação plural (bacilar, viral, microbiana);

- uma afecção pleuropulmonar: neoplasia, pneumotórax, sequela de pleurisia;

- um cancro pleuropulmonar; - uma neoplasia esofagiana;

- uma hérnia discal (ver tratamento visceral);

- uma infecção costal;

- uma lesão neurológica: compressão da medula espinhal por tumor intra-raquidiano;

- uma litáse ou inflamação da vesícula biliar; - uma pancreatite ou cancro do pâncreas.

(21)

D: 72 – Projecções viscerais das dorsalgias

A dor varia segundo a topografia da lesão:

- a lesão da cabeça do pâncreas se acompanha de uma dor do hipocôndrio direito da região paravertebral direita;

- uma lesão do corpo do pâncreas se acompanha de uma dor epigástrica com irradiação posterior; - uma lesão da cauda do pâncreas provoca uma dor do hipocôndrio

esquerdo e da região paravertebral; - uma úlcera péptica pode ser acompanhada de uma irradiação dolorosa de T5 à T10.

É necessário procurar epigástralgia e sinais digestivos:

- uma colicistite;

- a colicistite se acompanha de uma dor do hipocôndrio direito ou do epigástrico, de uma dor retroesternal

ou de uma dor escapular.

B – Uma Afecção de Origem Cutânea

- herpes-zoster no estágio preevolutivo.

II – As Dores de Origem Psicossomática

O dorso é a parte do corpo humano que não se pode ver directamente. Ele serve de refugio a numerosos problemas que se deseja esconder.

A região torácica é uma zona de projecção para os problemas psicossomáticos.

III – As Dores de Origem Vertebral

É necessário primeiramente eliminar as etiologias raras e graves que contra-indicam todas as manipulações. (ver quadro 19).

No jovem:

- mal formação congénita (hermívertebral);

- mal de Pott ou espondilodiscite.

No adulto:

- fracturas secundárias a um traumatismo; - espondilite amquiolosante;

(22)

- mieloma, doença de Hodgkin; - osteoporose;

- osteomalacia; - doença do Paget; - anginoma vertebral.

Distingue-se as dorsalgias agudas e crónicas.

A – As Dorsalgias Agudas

A dorsalgia aguda é equivalente ao lumbago (De Sèze), cuja etiologia é de origem discoligamentar.

As dorsalgias por hérnia discal posterior são raras a esse nível: elas produzem parestesias em relâmpado.

B – As Dorsalgias Crónicas

No adolescente:

- lesões estáticas benignas: cifose, escoliose; - osteocondrite vertebral;

- epifisite discreta, e até mesmo severa.

Nos adultos:

- de origem vertebral benigna. A dor é localizada. Ela diminui com o repouso;

- dor de origem cervical;

- dorsalgias benignas funcionais. Frequentes nas mulheres. A dor é local impreciso na região torácica superior ou média. Ela é rebelde a toda a terapêutica alopática;

- postura incorrecta de trabalho (d actilografo, costureira, mecanográfico, etc.).

Nos velhos:

- osteoporose;

- dorsantes com pinçamentos discais; - calcificação discal isolada;

- cancro metastásioco.

IV – As Afecções Susceptíveis de Serem Tratadas Pelas

Manipulações Torácicas:

- dorsalgias de origem torácica; - síndrome de entorse costa;

- as lombalgias de origem dorsolombar; - as dorsalgias de origem cervical;

(23)

- certas celulalgias localizadas responsáveis, segundo sua topografia, por numerosas afecções pseudo-viscerais (digestivas, vesiculares, ginecológicas ou urinárias).

Nota: _________________________________________________________

____________________________________________________________

As disfunções somáticas vertebrais encontradas ao nível torácico são sobretudo as lesões de:

- FRS; - ERS; - NSR;

- posterioridades bilaterais;

- anterioridades bilaterais ( as patógenas, em razão de hiperfunção compensadora que impõem aos outros níveis vertebrais).

Dorsal ia Sobretudo não cairnas armadilhas

Úlcera gastroduodenal Lesão do pâncreas Isquemia miocárdica Patologia pleuropulmonar

Adolescente

« 15 anos Paciente jovem eadulto Paciente idoso Achatamento vertebral

Balanço biológico

Normal Anormal

Osteoporose Mieloma_Metástase Osteo atia Cifose dorsal

Radiografia + + + Exame clínicoradioló ico

Normal anormal Distrofia de Cresciment Medicina Preventiva Na escola Pelviespondilite reumática Ascite infecciosa Patologia tumoral Benigno Maligno Dorsalgia Benigna (sobretudo nas mulheres jovens)

Síndrome de dor interescapular de Maigne Dorsalgia funcional Artrose inicial

(24)

D: 73 – O ponto de alarme anterior (Mai ne)

F 64 – Teste de mobilidade em flexão de uma vértebra torácica

O DIAGNÓSTICO

OSTEOPÁTICO DAS LESÕES TORÁCICAS

Descreve-se igualmente as lesões em lateroflexão, mas elas são menos frequentes.

I – A Anamnese

O diagnóstico é essencial para as dores torácicas. É necessário eliminar as dores projectadas de origem visceral ou afecção orgânica que repercuteria a esse nível. É fundamental distinguir as algias interescapulares de origem cervical. Essas algias são frequentes, violentas e profundas. O ponto interescapular vertebral T5-T6 é muito sensível. É necessário buscar um ponto de alarme cervical anterior que provoca dor torácica (sinal de alarme).

Essa algia pode ser o primeiro sinal de uma nevralgia cervicobraquial.

As dores dos processos espinhosos são frequentes associadas a um choque ou um atrito

(encosto da cadeira).

A dorsalgia aguda se acompanha de contracturas fortes e localizadas. A pressão sobre a vértebra desperta dor.

Ela é quase sempre de origem discal e somente uma tomografia computorizada poderá confirmar o diagnóstico.

É necessário eliminar o processo inflamatório, e a dorsalgia de origem psíquica, que é frequente.

II – A Inspecção

A esse nível, a inspecção é muito importante: ela tem como meta buscar todos desvios da coluna. Examina-se o paciente de costas, em busca

de uma escoliose.

De lado, busca-se uma cifose e as escápulas aladas, etc.

III – A Palpação

.Os tecidos cutâneos

Utiliza-se a manobra de rolamento em busca das dermalgias reflexas, assim como as projecções cutâneas das vísceras sobre a região torácica.

(25)

F 65 – Teste de mobilidade em extensão

F 66 – Teste de mobilidade em rota ão de uma vértebra torácica

. Os relevos ósseos

Busca-se os processos espinhosos dolorosos e deslocados lateralmente, graças ao teste dos espinhosos.

. As contracturas musculares

Busca-se as zonas de contracturas e os pontos gatilhos dos músculos correspondentes.

IV – Os Testes de Mobilidade

A – Os Movimentos Activos

Pede-se ao paciente para fazer uma flexão anterior do tronco, com a finalidade de colocar em evidencia uma zona plana ou uma escoliose. Determina-se assim as zonas hipermóveis ou as zonas hipomóveis.

Também se avalia a extensão e a inclinação lateral assim como a rotação, com o objectivo de localizar as restrições das amplitudes e as dores nos referentes movimentos.

B – Os Movimentos Passivos

Os testes de mobilidade servem para estudar a mobilidade das vértebras em todos os seus movimentos fisiológicos (ver capítulo sobre o exame osteopático).

Em seguida, será necessário determinar a etiologia dessas restrições articulares (apsular, ligamentar e muscular). Em todas essas técnicas, uma

das mãos do osteopata realiza um movimento e a outra mão apalpa a vértebra que deve ser testada.

Nota: _________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

(26)

F 67 – Teste de mobilidade em lateroflexão de uma vértebra torácica

F 68 – Teste de Soto Hall

F 69 – Teste de cinesiologia para as fixações torácicas (Teste bilateral dos músculos redondos maiores

Os movimentos que devem ser testados ao nível torácico são:

- a flexão; - a extensão; - a rotação; - a inclinação lateral.

V – O Teste

Ortopédico

Teste

de Soto Hall

Esse teste é útil diagnosticar uma vértebra fracturada. O paciente está deitado em decúbito dorsal, o osteopata coloca uma mão sobre o esterno, exercendo uma ligeira pressão para baixo a fim de impedir a flexão da coluna torácica e lombar.

A outra mão é colocada sob o occipital, e realiza uma flexão da cabeça. Esta ultima produz uma tensão sobre os ligamentos posteriores e interespinhosos, e provoca uma dor aguda localizada quando a tensão atinge o processo espinhoso da vértebra fracturada.

A CINESIOLOGIA APLICADA

A cinesiologia aplicada permite confirmar o diagnóstico feito, graças ao teste de mobilidade. A terapia localizada da vértebra lesada produz uma debilidade muscular, se o músculo estiver forte inicialmente; e inversamente, um reforço muscular se o músculo testado estiver fraco inicialmente.

A técnica de Challenge confirma em seguida o sentido de correcção que se deve fazer.

O sentido dessas Challenges são, sobretudo:

- rotação, empurrando em sentido oposto sobre o processo espinhoso da vértebra a ser testada;

- uma posterioridade, empurrando anteriormente sobre o processo transverso.

(27)

D: 74 – Tratamento neuromuscular do tórax

Teste Global

Para ganhar tempo um teste global indica se existe uma ou várias lesões ao nível das vértebras torácicas.

O paciente está em decúbito ventral. Ele coloca as mãos no dorso, fazendo-as repousar uma sobre a outra ao nível das vértebras torácicas. O paciente é incapaz de resistir ao empurrar do osteopata.

O TRATAMENTO OSTEOPÁTICO

I – As Técnicas Neuromusculares

O tratamento neuromuscular deve-se efectuar antes do tratamento manipulativo. Ele serve para preparar o terreno e permite encontrar os processos transversos dolorosos. Inicia-se com traços profundos entre os processos espinhoso e os processos transversos das vértebras, ao longo da coluna torácica, da parte baixa para a parte alta. Realiza-se da mesma forma traços ao nível das articulações costotransversais. Em seguida, trata-se os espaços intercostais, saindo da parte externa das costelas. Termina-se

o tratamento pela escápula.

Os músculos espasmódicos serão detectados para serem tratados, utilizam-se os pontos gatilhos.

II – As Técnicas de Thrust

A – Dog Technic

Esta técnica é aplicada de T3 a T12.

A Técnica

O paciente está em decúbito dorsal, as mãos cruzadas atrás da nuca para as vértebras torácicas altas, ou cruzadas sobre o tórax para as vértebras baixas e médias. O osteopata fica de pé à esquerda do paciente. Ele coloca a eminência tenar da mão direita ao nível da vértebra que deverá ser corrigida.

(28)

F 70 – Dog Technic para as fixações torácicas em posterioridade

F 71 – Técnica directa com os pisiformes cruzados para fixações em posterioridade das

vértebras torácicas

F 72 – Técnica em Rotação Pura para Fixação em Posterioridade das

Vértebras Torácicas Baixas e Médias

A mão esquerda do osteopata imprime a coluna torácica, com o grau de flexão necessário para que a vértebra esteja em tensão máxima. Após a colocação em tensão assim efectuada, é suficiente uma busca e uma breve pressão através do apoio do tórax do osteopata, segundo uma força dirigida

em direcção à mão direita, para obter o ajustamento ao final da expiração do paciente. Os dedos estão dobrados sob o processo espinhoso da vértebra a corrigir. Conforme a lesão encontrada, durante os testes de mobilidade, imprime-se um movimento de flexão em extensão, ou um movimento de extensão para as lesões em flexão. Será possível também efectuar um movimento de inclinação ulnar ou radial da mão, para

corrigir uma lesão de lateroflexão direita ou esquerda. Pode-se igualmente corrigir uma rotação direita ou esquerda imprimindo à mão direita uma rotação direita ou esquerda, no momento do thrust. (ver foto 70)

B – A Técnica Direita com os

Pisiformes Cruzados

O paciente está em decúbito ventral, os braços pendurados para cima da mesa.

O osteopata coloca suas mãos acima dos processos transversos a serem manipulados. Os pisiformes de cada mão do osteopata se encontram sobre as

articulações posteriores. Os antebraços do osteopata estão tangenciais ao nível a manipular.

Processo de Tratamento

No final da expiração forçada do paciente, as mãos do osteopata vão introduzir

uma pressão dirigida para a mesa, associada com movimentos de torção em sentido oposto dos punhos.

Nota: __________________________________

(29)

C – A Técnica em Rotação Pura

O paciente está sentado sobre a mesa, o osteopata se posiciona atrás dele. O paciente coloca suas mãos atrás da nuca.

O osteopata passa seu braço direito sob a axila direita do paciente e empalma sua mão sobre seu ombro esquerdo. Ele gira em rotação direita o tronco do paciente. Depois, coloca seu pisiforme ao nível do processo transverso que deverá ser manipulado.

O Processo de Tratamento

O paciente expira profundamente, uma simples rotação é então efectuada; uma pressão do polegar, aplicada durante a rotação vai permitir obter uma acção específica sobre o processo transverso.

Nota: _________________________________________________________

______________________________ ______________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Essa correcção é uma técnica em rotação pura, mas podemos associar outros componentes como:

- a flexão; - a extensão; - a lateroflexão.

Desse modo, pode-se corrigir uma vértebra em rotação e em lateroflexão.

TRATAMENTO OSTEOPÁTICO DAS COSTELAS

GENARALIDADES SOBRE AS LESÕES COSTAIS

A dor costal é responsável por uma dor torácica aguda. Ela se inclina após um choque, um esforço ou um movimento falso.

O mecanismo de aparecimento é quase sempre um movimento de rotação do tronco, ou um esforço de tosse.

Esse tipo de lesão é muito mais dolorosa que uma lesão vertebral; ela produz um quadro clínico de dorsalgia aguda (equivalente torácico do

torcicolo ao nível lombar).

Nota:_________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

(30)

D: 75 – Movimento em alavanca de bomba durante a ins ira ão

D: 76 – Movimento em alça de balde durante a ins ira ão

D: 77 – Movimento das costelas durante a rotação do tronco

I – A Biomecânica dos Movimentos Costais Durante a

Respiração

Cada costela possui dois tipos de movimentos combinados em “alavanca de bomba” e em “alça de balde”

- ao nível da parte superior do tórax, o movimento em alavanca de bomba predomina;

- ao nível da parte inferior do tórax, o movimento em alça de balde predomina.

A – Os Movimentos em Alavanca de

Bomba

Esses movimentos se efectua-se em um eixo quase frontal (sentido antero- posterior):

- durante a inspiração, a costela movimenta-se para cima e para trás;

- durante a expiração, o movimento é para baixo e para a frente.

B – Os Movimentos de Alça de Balde

São

movimentos “dobradiças”

que se

produzem em um eixo quase sagital (sentido transversal).

- durante a inspiração, a costela sobe e realiza uma inversão;

- durante a inspiração a costela desce e realiza uma eversão.

Esses

movimentos

são

permitidos pelo deslizamento das

facetas

articulares,

pela

deformação da costela e da

cartilagem costal.

II – A Biomecânica dos

Movimentos Costais Durante os Movimentos de Rotação do Tronco:

As costelas estão anatomicamente ligadas às vértebras torácicas por duas articulações: costotransversal e da cabeça da costela. Esta última se faz com o corpo da vértebra adjacente + + + .

(31)

D: 78 – Etiologia da dor costal (a dor é muito intensa devido à protrusão do disco intervertebral na articulação da cabeça da costela)

D: 79 – Relações das articulações costovertebrais com o sistema simpático laterovertebral

Isso faz com que todos os movimentos do tronco se repercutam sobre as costelas:

- durante a flexão do tronco, a costela recua, durante a extensão a costela avança;

- durante a rotação do tronco, a costela recua do lado da rotação mobilizada pelo processo transverso que se posterioriza. Do lado oposto a costela avança impulsionada pelo processo transverso que se anterioriza.

A FISIOLOGIA DAS

LESÕES OSTEOPÁTAS DAS COSTELAS

I – A Etiologia da Dor Costal

A dor externa, em caso de lesão costal, é atribuída à distensão ligamentar ocasionada pela protrusão do disco intervertebral na articulação da cabeça da costela. Essa protrusão discal ocasiona um edema responsável pela irritação do nervo sinus vertebral, e às vezes pode provocar um quadro clínico do tipo neuropatia de compressão do nervo intercostal.

A causa dessa lesão costal inclui vários factores:

- os microtraumatismos sobre o anel fibroso, que favorecem a protrusão discal;

- a rotação vertebral, que perturba a articulação costotransversal e que aumenta a protrusão discal;

- o edema e a protrusão discal, que perturbam a articulação da cabeça da costela e que irritam o sistema ligamentar, assim como os elementos nervosos.

II – As Hipomobilidades e Hipermobilidades ao Nível das

Costelas:

As lesões de anterioridade torácica são as mais patógenas, elas produzem

(32)

D: 80 – As subluxações costais

D: 81 – As lesões intra-ósseas das costelas

hipermobiidades costais dolorosas. Seu tratamento deve ser prioritário. Assintomáticas, se apresentam como uma zona lisa e muito rígida, e se localizam habitualmente entre T2 e T7.

As hipermobilidades posteriores ao nível das costelas são patógenas devido à dor posterior que ocasionam, mas também pela estimulação dos gânglios laterais simpáticos, que estão situados à frente da cabeça da costela.

As fixações articulares costais podem se localizar em três níveis diferentes:

- na parte posterior (lesão costotransversal ou da articulação da cabeça da costela)

responsável por uma hipermobilidade anterior ao nível da articulação esternocondral e costocondral.

É possível igualmente observar uma fixação costocorpórea responsável por uma hipermobilidade dolorosa costotransversal.

Os espasmos do musculo supracostal fixa a costela lesada, mas também a costela subjacente;

- na parte antevior (lesão esternocondral e costocondral) responsável por

uma hipermobilidade dolorosa ao nível das articulações posteriores

(articulação costotranversal + + +);

- na parte lateral (lesão costocostal fixada por um espasmo do musculo intercostal interno e externo) responsável por uma hipermobilidade

anterior, ou por uma hipermobilidade posterior.

III – As Lesões Costais

A – As Lesões Costais Secundárias a uma Disfunção Vertebral

A etiologia vertebral é primária, a lesão

de torção da costela é secundária.

Tomemos o exemplo de uma lesão do tipo ERS à direita. Deve-se encontrar a nível costal:

- uma 4ª costela esquerda anterior, devido ao avanço do processo transverso esquerdo T4;

- uma 4ª costela direita posterior, devido ao recuo do processo transverso direito de T4;

(33)

- uma 5ª costela direita em torção (eversão): a costela parece maior,

salientando-se na frente e atrás, seu bordo superior é igualmente mais saliente. A eversão da 5ª costela é devido à lateroflexão direita de T4, que empurra sobre a articulação superior da costela.

B – As Subluxações Costovertebrais

Essas são as lesões costais mais frequentes. A costela está em

lesão primária.

Distingue-se dois tipos de subluxações:

- a sbluxação posterior: a costela é saliente em sua parte posterior e apagada na sua parte anterior: essa provoca uma limitação dolorosa da inspiração;

- a subluxação anterior: a costela é saliente na frente e apagada atrás: essa lesão provoca uma limitação dolorosa da expiração.

A rotação do tronco é dolorosa

C – As Lesões Intra-ósseas das Costelas:

Essa lesão costal em compressão antero-posterior é encontrada essencialmente em caso de escoliose. A costela parece mais estreita antero- posteriormente e mais saliente lateralmente. Ela está deprimida na frente e

atrás à palpação.

Em geral, existem tensões mediastinais importantes.

D – As Lesões Respiratórias das Costelas

Qualquer que seja a disfunção (vertebral ou costal), existe igualmente uma lesão respiratória associada.

É possível observar uma lesão respiratória sem disf unção articular costovertebral. Nesse caso, a causa é muscular (papel maior dos músculos intercostais).

Distingue-se:

- as lesões inspiratórias ou expiratórias. Nas lesões inspiratórias a costela está elevada, nas lesões em expiração a costela está abaixada; - nessas lesões, o movimento mais restrito pode ser o movimento em alavanca de bomba ou o movimento em alça de balde.

Essas lesões respiratórias não são dolorosas, mas são responsáveis por uma grande perda corporal de energia. Portanto, é necessário que sejam

corrigidas.

Nota: _________________________________________________________

(34)

As lesões respiratórias em inspiração ou em expiração são as lesões de grupo. Distingue-se:

- um grupo superior, da 1ª à 5ª costela, ocasionando sobretudo as lesões em alavanca de bomba:

- em caso de lesão inspiratória, a costela “starter” que é necessário tratar é a 1ª costela;

- em caso de lesão respiratória, a costela “starter” que é necessário tratar é a 5ª costela;

- um grupo inferior, da 6ª à 10ª costela, ocasionando sobretudo as lesões em alça de balde;

- em caso da lesão inspiratória, o “starter” é a 6ª costela; - em caso de lesão expiratória, o “starter” é a 10ª costela.

A costela “starter” apresenta quase sempre uma subluxação

posterior em caso de lesão em inspiração e anterior em caso de lesão

expiratória.

O Diagnóstico Osteopático das Lesões Costais

Convém, em primeiro lugar, eliminar:

- uma fractura da costela que pode passar

despercebida

(existe então uma história de traumatismo directo);

- uma lesão pulmonar: a lesão da pleura ocasiona frequentemente dor torácica;

- uma dor referida visceral do tipo cardíaca, vesicular, pancreática ou estomacal;

- uma síndrome de Tietze (lesaão reumática inflamatória das articulações estero-condro-costais). (ver quadrado 20).

I – A Anamnese

A dor costal é muito aguda, ela é aumentada pela rotação do tronco e, sobretudo, o que é característico, pela respiração: a lesão osteopática mais frequente, ao nível costal, é a subluxação posterior que se manifesta por uma dor durante a inspiração.

Às vezes, a dor é irritada ao longo da costela, correspondendo então a uma neuropatia de compressão do nervo intercostal: essa patalogia, de origem vertebral ou costal, é bastante similar ao processo fisiopatológico de uma ciática ou de uma nevralgia cervicobraquial.

O paciente pode apresentar uma atitude antálgica em flexão do tronco, ou também uma atitude antálgica patognomônica das pessoas que apresentam uma fractura costa.

O diagnóstico diferencial com um trincamento da costela é muitas vezes difícil.

(35)

A palpação se dirige sobretudo aos elementos ósseos das costelas: busca-se uma dor posterior, lateral ou anterior.

Estuda-se a posição relativa da costela suspeita em sua parte posterior ou anterior:

- costela saliente atrás e apagada na frente: subluxação anterior; - costela saliente na frente e apagada atrás: subluxação anterior;

- costela apagada na frente e atrás, saliente lateralmente: lesão intra-óssea da costela.

II – A Palpação

A palpação concerne sobretudo aos elementos ósseos da costela: busca-se uma dor posterior, lateral ou anterior.

Busca-se igualmente a posição relativa da costela na sua parte posterior e anterior:

- costela saliente atrás e apagada na frente: subluxação posterior;

- costela apagada na frente e atrás, saliente lateralmente: lesão intra-óssea da costela.

III – Os Testes Ortopédicos

Um só teste é utilizado: o paciente sentado, o tronco em lateroflexão do lado oposto à lesão. O osteopata de pé atrás do paciente apoia sobre a borda inferior da costela com a polpa dos dedos para eleva-la, depois sobre a borda superior para abaixa-la. Se as duas manobras são dolorosas deve-se suspeitar de uma fractura de costela.

IV – Os Testes de Mobilidade

A – O Teste Fisiológico de Fred Mitchell

Na posteroflexão do tronco, as costelas avançam; na anteflexão do tronco, as costelas recuam.

O paciente está sentado, o osteopata de pé atrás dele toma um contacto bilateral com o ângulo das costelas a testar:

- se o osteopata percebe os dois movimentos das costelas quando o paciente realiza flexão-extensão do tronco, a costela é livre;

- se a costela posterior aumenta sua assimetria durante a extensão e se a camufla durante a flexão: trata-se de uma adaptação a uma lesão vertebral torácica;

- se a costela fica posterior (ou anterior), qualquer que seja o

movimento do tronco, trata-se de uma subluxação.

Nota: _________________________________________________________

(36)

F 73 – Testes ortopédicos com F 74 – Teste ortopédico com elevação da costela Nota: _________________________________________________________ ____________________________________________________________

B – A Analise do Jogo

Articular

O paciente está sentado, o osteopata está sentado atrás dele. Com uma mão, ele controla o tronco do paciente, com a outra mão ele testa a resistência fisiológica ao nível do ângulo da costela.

Argumentos para uma dor coronariana

Argumentos para uma embolia pulmonar

Argumentos para uma dor subdiafragmática

Argumentos para uma fractura das

Dor Torácica Sim Sim Sim Sim - A confirmar - Cólica - Gastroduodenal - Pancreatite - Vesicular - Hepática - Renal

- Fazer imperativamente a prova - Antiga ameaça - Infarto Não Não Não Não Radiografia Normal

Anormal: Patologia - Pulmonar - Pleural - Mediastinal - Óssea

- Dor Pariental: fractura da costela, dor costocondral, esternocondral, xifoidiana, mialgias, dorsalgias

- Dor Pleural: pericárdica, diafragmática - Dor Digestiva: refluxo, hérnia hiatal

- Dor Cardíaca: dissecação aórtica, distúrbio do ritmo - Dor inexplicável

(37)

F 75 – Teste fisiológico com flexão do tronco

F 76 – Teste fisiológico com extensão do tronco

F 77 – Teste de mobilidade em rotação das costelas

F 78 – Teste respiratório para os movimentos em alavanca de bomba

F 79 – Teste respiratório para os movimentos costais em alça de balde

D: 82 – Emergência cutânea na zona T5-T6 do ramo sensitivo posterior do 2º nervo raquidiano torácico

Testa-se os diferentes parâmetros possíveis de mobilidade: - flexão/extensão; - lateroflexão direita e esquerda; - rotação direita e esquerda.

Anota-se a cada

vez os parâmetros de

movimentos limitados.

C – Os testes

respiratórios

O paciente está em

decúbito dorsal. O osteopata de pé atrás da cabeça do paciente,

coloca suas mãos sobre o tórax do mesmo. Pede em seguida ao paciente que respire amplamente. Para apreciar a mobilidade em alça de balde, apalpa as costelas na parte lateral. Para

apreciar a mobilidade em alavanca de bomba, apalpa as costelas na parte anterior do tórax. - uma restrição de mobilidade durante a inspiração traduz uma lesão expiratória ou uma subluxação posterior;

- uma respiração durante a expiração traduz uma lesão inspiratória ou uma subluxação anterior.

(38)

F 81 – O diafragma

V – A Cinesiologia Aplicada

O músculo utilizado para colocar em evidência uma lesão costal é o serrátil anterior. Ele é fraco ao teste em caso de lesão costal.

A terapia localização costal reforça o músculo. Essa terapia localização pode ser anterior, lateral ou posterior.

Nota:

É necessário fazer o diagnóstico diferencial entre uma lesão costal e uma dorsalgia interescapular de origem cervical. É possível que a dor interescapular localizada habitualmente na zona T5-T6 tenha por origem uma irritação do ramo cutâneo sensitivo do 2º nervo raquidiano, em consequência de uma lesão T1-T2.

OS TRATAMENTOS OSTEOPÁTICOS DAS COSTELAS

O tratamento osteopático começa pelo

tratamento da coluna torácica. Uma atenção toda especial é dada às zonas de anterioridade.

É necessário ser prudente nas técnicas directas com thrust nos pacientes idosos, devido à presença frequente de uma osteoporose que fragiliza as costelas,

podendo existir um risco de fractura.

Um trincamento da costela pode tornar o tratamento ineficaz; a dor costal persistirá então durante três semanas: é a única maneira de confirmar o diagnóstico, já que a radiografia é normal. Nesse caso, o tratamento mais eficaz será uma bandagem funcional, que o paciente deve

conservar entre duas a três semanas.

A Técnica Para o Diafragma

O diafragma é um músculo capital para as costelas baixas: um espasmo desse músculo limitará de forma importante a mobilidade da dobradiça toracolombar, assim como das quatro últimas costelas.

Quando se observa uma perna curta de um lado e um membro superior do outro lado oposto (sinal do psoas), existe uma zona de cruzamento das forças fasciais que se localiza habitualmente na zona da dobradiça toracolombar. Nesse caso, encontra-se um espasmo importante do diafragma que é necessário corrigir.