LARINGECTOMIA PARCIAL: AUTOPERCEPÇÃO DA VOZ E QUALIDADE DE VIDA

LARINGECTOMIA PARCIAL: AUTOPERCEPÇÃO DA VOZ E

QUALIDADE DE VIDA

Daniela Melo Siqueira

Iára Bittante de Oliveira

Centro de Ciências da Vida [email protected]

Resumo: Com o avanço da medicina pessoas com

neoplasias laríngeas têm realizado cirurgias de larin-gectomias parciais, com o intuito da preservação do órgão. No entanto, existe comprometimento da qua-lidade vocal do paciente, o que consequentemente gera impacto em sua vida. A preocupação decorren-te dessas cirurgias é com a qualidade de vida dessas pessoas, pois o tratamento visa não somente a so-brevida, mas também o atendimento das necessida-des psicossociais. Este estudo objetiva traçar um perfil vocal de pessoas que foram submetidas à la-ringectomias parciais conhecendo-se sua auto-avaliação vocal e grau de impacto da alteração da voz na sua qualidade de vida. Foram estudados 15 pacientes escolhidos ao acaso e que frequentam o serviço de Fonoaudiologia anexo ao Ambulatório de Cabeça e Pescoço de um hospital universitário, da cidade de Campinas, para tratamento de voz e/ou disfagia, pós - cirurgia oncológica parcial de laringe. Para verificação da auto-avaliação da voz e do im-pacto da alteração vocal na qualidade de vida foram aplicados os seguintes instrumentos: “Questionário de Mensuração de Qualidade de Vida em Voz – QVV” e “Análise do Perfil de Participação e Ativida-des Vocais – PPAV” e IDV. Constatou-se uma menor expectativa do paciente em relação à sua voz, quan-do em presença de neoplasia de laringe. No entanto deve-se considerar que por meio do protocolo PPAV foi possível quantificar as dificuldades que o paciente apresenta em se relacionar com as pessoas, por causa de sua voz, pois quase a metade percebe de forma relevante tal impacto. Portanto, este estudo aponta para a necessidade de se quantificar o com-prometimento da qualidade de vida em relação à voz alterada de pacientes submetidos a laringectomias parciais e verificar em que dimensões isso ocorre.

Palavras-chave: Disfonia, Câncer de Laringe,

Quali-dade de Vida.

Área do Conhecimento: Saúde – Fonoaudiologia. 1. INTRODUÇÃO

O câncer da laringe é responsável por uma incidên-cia de mais de 130.000 novos casos por ano no mundo, ocorrendo predominantemente no sexo mas-culino, numa relação de 7:1 (masculino - feminino)¹. Esta neoplasia é uma das mais frequentes a atingir a região da cabeça e pescoço, representando perto de 25% dos tumores malignos, que acometem esta área. A maior parte desses tumores é de origem epitelial, portanto, há o predomínio de carcinomas escamosos2. Observa-se ainda que aproximadamen-te 2/3 dessas neoplasias surgem na gloaproximadamen-te e 1/3 aco-mete a região supraglótica¹.

O tabaco é considerado o mais importante fator etio-lógico no câncer da laringe. Estudos revelaram que o risco de desenvolvimento dessas neoplasias é 14,3 vezes maior em indivíduos que fumam em compara-ção aos que não fumam2. O consumo de bebidas alcoólicas também contribui, significativamente, para o desenvolvimento dessas neoplasias2. O risco do desenvolvimento do câncer laríngeo é potencializado pela ação sinérgica do fumo e do álcool, aumentando o risco de desenvolvimento desse câncer em cerca de 100%².

A maior parte desses indivíduos situa-se na faixa etária dos 50 anos e possuem alguma comorbidade, relacionada ao seu estado geral precário provocado não somente pelo câncer, mas também por sua situ-ação socioeconômica³. A desnutrição, desidratsitu-ação, inadequada higiene corporal, péssimo estado de conservação dentário e alterações na esfera neuro-vegetativa estão entre as comorbidades mais fre-quentes³-4. Um estudo revelou faixa etária média de 63,1 anos, com variação de 43 a 82 anos com pre-dominância do sexo masculino (80%), confirmando a literatura5.

O tratamento dos indivíduos acometidos por tumores de cabeça e pescoço visa não somente a sobrevida, mas também o atendimento das necessidades psi-cossociais do indivíduo, garantindo uma maior satis-fação do paciente com o tratamento6. A cirurgia é uma das principais armas terapêuticas, acompanha-da quando necessário, acompanha-da radioterapia pós-operatória6. Entretanto, a radioterapia, acompanhada

ou não da quimioterapia, pode ser o tratamento de escolha quando a cirurgia não pode ser realizada ou não é aceita pelo paciente7.

A ressecção cirúrgica de tumores de laringe, deno-minada laringectomia, pode ser classificada em três tipos: laringectomia total, subtotal e parcial6. O esta-diamento clínico e a região da laringe a qual se loca-liza o tumor determinam a escolha do plano terapêu-tico. O principal objetivo das laringectomias parciais é o de preservar ao máximo a função vocal e respira-tória sem comprometer os índices de cura.

Em um estudo realizado com 30 pacientes (destes, 16 pacientes submetidos à laringectomia parcial e 14 submetidos à laringectomia total) e que tinha como objetivo avaliar o impacto na qualidade de vida e rastrear a depressão por meio da aplicação de ques-tionários (Organização Européia de Pesquisa e Tra-tamento do Câncer (EORTC), Quality of Life Core

Questionnarie (QLQ-C30) e Head and Neck 35 (H&N35) e, para o rastreamento da depressão, o

questionário Beck Depression), observou-se que na escala de sintomas específicos presente no questio-nário Head and Neck 35 (H&N35), os pacientes submetidos à laringectomia total tiveram mais resul-tados negativos do que o grupo de laringectomia parcial8. Outra pesquisa que corrobora com tais re-sultados estudou 17 pacientes com câncer de larin-ge, submetidos à laringectomia no Hospital Central da Santa Casa de São Paulo. Dividiram-se em dois grupos, oito laringectomizados totais e nove laringec-tomizados parciais supracricóides. Os que realizaram a retirada total da laringe, em geral, apresentaram baixa autoestima, diminuição no interesse pela busca da felicidade e ausência de bem estar social9. A par-tir destes estudos podemos inferir que a redução do impacto na qualidade de vida do paciente submetido à laringectomia parcial é indiscutível, desde que se-jam respeitados os princípios oncológicos e seja preservada a função do órgão.

Os pacientes submetidos ao tratamento para câncer de laringe possuem peculiaridades em relação às neoplasias de outros sítios. É esperado que ocorra piora da inteligibilidade da fala e comprometimento vocal, porém essas alterações estão na dependência do tamanho da lesão ou estádio do tumor, extensão da ressecção, tipo de reconstrução, realização ou

não de radioterapia10. É de fundamental importância que o paciente esteja ciente das possíveis sequelas do tratamento ao qual ele foi submetido para que seja estabelecida uma relação de confiança e respei-to entre o mesmo e a equipe de profissionais8. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre no ano de 2007 buscou estudar a relação entre as variáveis, qualidade de vida e adequação social entre laringec-tomizados, entendendo o quanto a presença de uma doença afeta o indivíduo e sua família. Foram estu-dados 13 pacientes laringectomizados, sendo 46,2% laringectomizados total e 53,8% parciais. Foi estuda-do também um grupo controle não laringectomizaestuda-do e que seguia o mesmo padrão do grupo estudado em termos de faixa etária e estado civil. Para a avali-ação da qualidade de vida foi utilizada a escala de Avaliação da Qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde, em sua forma abreviada (OMS, 1998). Para o levantamento da Adequação Social foi utilizada a Escala de Auto-Avaliação de Adequação Social (EAS). Verificou-se que quanto maior a ade-quação social maior a qualidade de vida dos larin-gectomizados e entre os domínios da escala de Ava-liação da Qualidade de vida da Organização Mundial de Saúde, o meio ambiente apresentou uma maior adequação social quando aplicada a escala de Auto-Avaliação de Adequação Social (EAS). Isto eviden-ciou que neste domínio os laringectomizados apre-sentam maior apoio social, tendo uma melhor quali-dade de vida. A relação com a família como ponto de apoio revelou-se importante no enfrentamento e na adaptação dos pacientes à condição de laringecto-mizados, favorecendo a convivência e aceitação destes com sua nova realidade8. O laringectomizado requer continuidade nos cuidados após a alta hospi-talar e, se ele receber um suporte adequado, com certeza, será auxiliado na obtenção de uma melhor readaptação social, alcançando uma melhor qualida-de qualida-de vida8.

A reabilitação do câncer é um processo dinâmico, contínuo, com a finalidade de maximizar as capaci-dades individuais dentro das limitações da doença ou incapacidade por ela provocada8. A Organização Mundial de Saúde - OMS ampliou o conceito de saú-de, de modo a serem incluídos aspectos de qualida-de qualida-de vida, na referida qualida-definição, consiqualida-derando-se o bem estar físico, mental e social. Uma avaliação deve incluir não apenas os indicadores de frequência e gravidade da doença, mas também uma estimativa de bem-estar, que pode ser medido pela avaliação da qualidade de vida11.

O conceito de qualidade de vida é amplo, subjetivo e pessoal, merecendo uma maior investigação8. Sua avaliação é uma atribuição difícil, pois este conceito

varia de acordo com as prioridades de cada pacien-te8. A mensuração dos impactos físicos, psicológicos e sociais é de fundamental importância para se esta-belecer parametros de reabilitação e suporte para os pacientes8.

Hoje em dia observa-se um grande empenho na criação de índices de qualidade de vida e de desvan-tagem baseados na opinião do paciente. Na literatura encontramos estudos que utilizaram protocolos para investigação da opinião do indivíduo quanto às des-vantagens que a alteração vocal proporciona em casos de disfonias e que geralmente causam um forte impacto negativo. A auto-avaliação ou autoper-cepção vocal tem sido muito valorizada, pois tenta captar a percepção do paciente com relação a sua voz12. Parte dos protocolos de qualidade de vida em voz, para avaliação do impacto da disfonia foram validados para o português brasileiro: Qualidade de Vida em Voz (QVV); Índice de Desvantagem Vocal (IDV) e Perfil de Participação e Atividades Vocais (PPAV)13.

Um trabalho aplicou o protocolo Qualidade de Vida e Voz (QVV) em seis indivíduos laringectomizados totais e demonstrou que os sujeitos obtiveram em média escores menores no Domínio Físico em rela-ção ao Domínio Sócio-Emocional, indicando um mai-or impacto na qualidade de vida no primeiro domínio. Este estudo revelou ainda que os indivíduos que descreveram sua voz como agradável e confortavel mostraram uma qualidade de vida melhor14.

Este estudo tem como objetivo traçar um perfil vocal de pessoas que foram submetidas à laringectomias parciais conhecendo-se sua auto-avaliação vocal e grau de impacto da alteração da voz na sua qualida-de qualida-de vida.

2. MATERIAL E MÉTODOS

2.1. Sujeito

Foram estudados 15 pacientes escolhidos ao acaso e que frequentam o serviço de Fonoaudiologia anexo ao Ambulatório de Cabeça e Pescoço do HMCP

PUC-Campinas, para tratamento de voz, pós -

cirur-gia oncológica parcial de laringe, Todos os pacientes são do sexo masculino com idades entre 46 e 78 anos e média de 59,5 anos que não apresentavam disfagia ou se encontram com disfagia adaptada, no momento do estudo. Foram incluídos para estudo tanto pacientes que se encontravam em acompa-nhamento longitudinal pós-terapia vocal (alta assisti-da), como pacientes ainda em atendimento fonoau-diológico para melhora da voz.

2.2. Material

Para verificação da auto-avaliação da voz e do im-pacto da alteração vocal na qualidade de vida foram aplicados os seguintes instrumentos: Questionário de Mensuração de Qualidade de Vida em Voz – QVV; Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV; Índice de Desvantagem Vocal IDV.

2.3. Procedimento

A aplicação dos questionários foi realizada individu-almente e com a presença de um dos pesquisado-res, tendo havido treino anterior.

Para o cálculo do escore total do PPAV, foram so-madas todas as marcações das 28 questões, sendo que, conforme explicitação dos pesquisadores que validaram o teste no Brasil, o escore máximo total de 280 pontos (Behlau, M; Madazio, G., 2007)15; Para a obtenção da Pontuação de Limitação nas Atividades (PLA), foi somada a pontuação das dez questões pares dos aspectos “trabalho”, “comunicação diária” e “comunicação social” (questões 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 e 20) e para o cálculo da PRP somou-se a pontuação das 10 questões ímpares dos mesmos aspectos (questões 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19 e 21). Por fim os resultados do Escore Total, PLA e PRP foram transformados em uma escala com base 100, utilizando-se regra de três.

Quanto ao protocolo IDV, a resposta de cada uma das 30 questões obedeceu ao padrão: Resposta positiva ou Resposta negativa. Para a formação des-te padrão, são consideradas Resposta negativa as respostas 0=Nunca e 1=Quase Nunca, já as Respos-tas positivas são atribuidas às resposRespos-tas 2=Ás vezes, 3=Quase sempre e 4=Sempre.

No QVV, foi calculado um escore padrão e escores de dois domínios, o Sócio-Emocional e o Físico. Para a realização dos cálculos, foram utilizados algoritmos específicos para a obtenção de cada escore.

3. RESULTADOS

Com base na análise dos resultados das respostas ao protocolo de Análise do Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV foi possível observar, como demonstrado na Tabela 1, um Escore total que varia entre 10,35 a 45,71, havendo um predomínio de escores acima de 20,00. É sabido que vozes sau-dáveis apresentam um escore total de 10, 8 em uma escala com base 100 (sendo 28 pontos obtidos em um máximo de 280), o que nos mostrou que todos os indivíduos avaliados apresentam algum grau de dis-fonia. Quanto ao escore PLA observou-se que a maioria obteve escore inferior a 10,00, com o predo-mínio dos escores 4,64 e 5,35, obtidos cada um por

três indivíduos distintos. Com o escore PRP houve uma variação entre 3,57 e 14,28. É possível se ob-servar que para nove indivíduos (60,0%) foi verifica-do um escore PRP inferior a 10,00 e para 12 sujeitos (80,0%) também foi observado escore PLA inferior a 10,00. Dentre os indivíduos participantes do estudo, destaca-se o sujeito de número 10 que apresenta os maiores escores, destoando da maioria.

Tabela 1– Protocolo do Perfil de Participação e Atividades Vocais – PPAV: Cálculo do Escore Total e da Pontuação de Limitação nas Ativida-des (PLA) e da Pontuação de Restrição na Parti-cipação (PRP).

Sujeitos Escore Total PLA PRP

1 10,35 3,57 3,57 2 12,15 4,64 4,28 3 19,30 6,42 8,92 4 13,60 5,35 5,35 5 13,21 5,35 3,57 6 16,07 5,35 5,71 7 34,64 8,21 13,21 8 18,57 6,07 5,00 9 33,21 9,64 11,78 10 45,71 18,57 14,28 11 33,57 12,85 10,00 12 20,35 4,64 11,78 13 30,71 8,21 6,78 14 34,64 13,21 12,50 15 21,43 4,64 8,21 Médias 23,84 7,78 8,33

Quanto ao Protocolo de Qualidade de Vida em Voz – QVV a Tabela 4 apresenta os valores obtidos, para cada sujeito, do escore total, do escore sócio-emocional e do escore físico. Em relação ao escore sócio-emocional, observamos um predomínio de valores acima de 80,0, tendo quatro indivíduos apre-sentado escore sócio-emocional igual a 100,0. O menor valor para o escore sócio-emocional foi 31,3, obtido pelo indivíduo 5. Em relação ao escore físico, apenas o 10 indivíduo apresentou escore inferior a 50,0, obtendo valor igual a 41,7. Nota-se que quatro indivíduos apresentaram escore físico igual a 83,3 e três indivíduos com escore 79,2. Evidencia-se ainda que o indivíduo de número quatro apresentou os

maiores valores de escore sócio-emocional e escore físico, 100,0 e 91,7, respectivamente. Foi observado que, em relação ao escore total, onze indivíduos apresentaram escore acima de 60,0. Dos indivíduos que apresentaram escore inferior a 60,0, dois obtive-ram pontuação igual a 42,5, tendo o indivíduo de número 13 apresentado escore total igual a 32,5, sendo o menor valor observado.

Tabela 2 – Apresentação dos Resultados do QVV: percentuais e escores. Sujeitos Escore Total Escore Sócio-Emocional Escore Físico 1 90,0 100,0 83,3 2 87,5 100,0 79,2 3 75,0 87,5 66,7 4 95,0 100,0 91,7 5 60,0 31,3 79,2 6 85,0 81,3 87,5 7 42,5 25,0 54,2 8 57,5 56,3 62,5 9 75,0 100,0 58,3 10 42,5 43,8 41,7 11 70,0 56,3 79,2 12 90,0 100,0 83,3 13 32,5 31,3 83,3 14 75,0 100,0 58,3 15 75,0 62,5 83,3

Quanto aos domínios abordados pelo Protocolo de Índice de Desvantagem Vocal – IDV, a Figura 1, a seguir, demonstra o predomínio do domínio orgânico no impacto de qualidade de vida dos sujeitos estu-dados, com 72 respostas positivas relacionadas ao comprometimento vocal resultante da laringectomia parcial. Com relação ao domínio funcional, no total do grupo foram obtidas 65 respostas positivas e para o domínio emocional, o que gerou menor impacto, com 49 respostas positivas.

Figura 1 - Resultados dos Domínios Funcional, Orgânico e Emocional Estudados no Protocolo IDV.

4. DISCUSSÃO

A amostra de sujeitos que participaram da pesquisa corroboram com os dados da literatura que indicam o predomínio do sexo masculino, com idade média entre 50 e 70 anos1-3-5. Neste estudo todos os indiví-duos referiram fazer uso do tabaco e consumir bebi-das alcoólicas, demonstrando que estes hábitos realmente representam fatores de risco associados ao desenvolvimento do câncer de laringe2.

O estudo confirma outras pesquisas em relação à menor expectativa do paciente em relação à sua voz, quando em presença de neoplasia de laringe14. Observou-se por meio da aplicação do questionário QVV que os sujeitos submetidos a cirurgia de larin-gectomia parcial apresentam maior desconforto em relação à voz o que foi demonstrado pelos resultados referente ao domínio físico. Fica evidente o compro-metimento da qualidade de vida em situações onde há necessidade de comunicação ao telefone, fala em ambientes ruidosos ou até mesmo no trabalho. Os valores do Domínio Físico totalizaram respostas de 69.40 e no Domínio Sócio-Emocional 71.70 tendo como máxima pontuação 100.

Os valores de escore total tiveram uma variação de 32,5 a 95,0. Dessa forma, cabe inferir que a aceita-ção da disfonia orgânica pós-laringectomia parcial apresentou variação importante entre os sujeitos. Os indivíduos que apresentaram escore total elevado apresentam maior adaptação à situação de uma nova voz, não encarando seu comprometimento vocal como um problema ou por vezes afirmando ser esse um problema leve, enquanto que os demais indivíduos com escore total baixo julgam a gravidade do seu distúrbio vocal como sendo moderada e ruim. Ainda com relação a este protocolo, foi demonstrado que 80% dos sujeitos avaliaram sua voz de maneira positiva, considerando-a boa ou razoável.

Demons-trando uma boa qualidade de vida, mesmo após este procedimento cirúrgico. Tal fato está de acordo com a literatura, que indica uma redução do impacto da qualidade de vida quando a retirada da laringe ocorre de forma parcial, quando comparada a retirada total da mesma8-9.

Com a aplicação do Protocolo de Índice de Desvan-tagem Vocal – IDV mostra-se o predomínio do domí-nio orgânico e menor impacto no domídomí-nio emocional na qualidade de vida dos sujeitos, relacionados ao problema de voz. Este fato demonstra que no domí-nio emocional os sujeitos laringectomizados apresen-tam maior apoio social, tendo uma melhor qualidade de vida. A relação com a família como ponto de a-poio, também neste estudo, revelou-se importante no enfrentamento e na adaptação dos pacientes à con-dição de laringectomizados, favorecendo a convivên-cia e aceitação destes com sua nova realidade8. No entanto deve-se considerar que por meio do pro-tocolo de Análise do Perfil de Participação e Ativida-des Vocais – PPAV foi possível quantificar as dificul-dades emocionais em lidar com a disfonia orgânica gerada após a cirurgia de laringectomia parcial, pois tal dimensão apresentou o maior índice geral entre os indivíduos participantes da pesquisa.

Ainda com relação ao protocolo PPAV, identifica-se algum grau de disfonia em todos os indivíduos avali-ados pela pesquisa, porém esta é explicitada por escores relativamente baixos, indicando um impacto não elevado na qualidade de vida em função de suas vozes.

5. CONCLUSÃO

Os protocolos utilizados contribuíram para mapea-mento e melhor conhecimapea-mento dos tipos de dificulda-des encontradas por sujeitos que apresentam com-prometimento da voz em função de realização de laringectomias parciais por neoplasias. Apesar de os sujeitos reconhecerem certas limitações em suas vidas, por conta de suas condições de voz verificou-se tendência a escores que sugerem impactos não elevados na qualidade de vida em função de suas vozes.

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