Ministério da Defesa Nacional
Instituto de Acção Social das Forçs Armadas Assistênca na Doença aos Militares
REGIME CONVENCIONADO
REGRAS NA APLICAÇÃO DAS TABELAS DE COMPARTICIPAÇÃO
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1. REGRAS GERAIS
1) Os preços da ADM e beneficiários fixados nas tabelas incluem o imposto sobre o valor acrescentado.
2) No caso da existência de dúvidas ou da necessidade de prestação de esclarecimentos a ADM emitirá normas de interpretação das presentes tabelas e regras de cumprimento obrigatório para os prestadores convencionados.
3) Certos actos quando realizados a doentes portadores de paramiloidose e hemofilia ou a doentes insuficientes renais crónicos serão suportados pela ADM. Para tal deverão os beneficiários fazer prova da sua situação clínica. A aplicação desta situação está identificada em cada uma das tabelas através de códigos específicos.
4) Os actos que estejam no âmbito da medicina do trabalho, da saúde pública ou que resultem de acidente da responsabilidade de terceiros não são suportados.
5) A ADM estabelecerá os procedimentos técnicos e administrativos necessários à implementação da presente tabela.
6) Quando nas tabelas se apresenta "BENEFICIÁRIO" como sendo encargo da ADM, isto quer dizer que, para os actos em questão, a ADM suportará o somatório dos valores que na tabela constituem o encargo da ADM e do beneficiário. Para tal deverão os beneficiários fazer prova da sua situação clínica.
2. TABELA DE CONSULTAS
1) A consulta prevista com o código 2407 é uma consulta não programada (urgência) (preço único independentemente da hora e do dia da semana) e pode ser uma consulta de clínica geral, de pediatria ou ginecologia-obstetrícia. Nos casos pontuais em que for necessária a intervenção de um médico de outra especialidade, no âmbito da urgência, será facturada uma segunda consulta.
2) Só podem aceder ao código 2407 os prestadores com convenção no âmbito de internamento, expressamente autorizados para o efeito, e que pratiquem um horário de atendimento permanente das 0 às 24 horas.
3. TABELA DE PATOLOGIA CLÍNICA
4. TABELA DE RADIODIAGNÓSTICO
Regras aplicáveis às valências de RADIODIAGNÓSTICO, MEDICINA NUCLEAR, ECOTOMOGRAFIA, TERMOGRAFIA e RADIOTERAPIA EXTERNA
1) Os exames devem ser acompanhados de prescrição médica caso contrários não serão suportados pela ADM. Exceptuam-se os que sejam realizados no âmbito da radiologia odontológica.
2) Os valores totais compreendem o custo técnico (serviços) e o acto médico (honorários), salvo os casos indicados na tabela.
3) As alíneas existentes na tabela de radiodiagnóstico têm o seguinte significado:
(A) A ADM reembolsará ao prestador o valor indicado na tabela, independentemente do número de incidências realizadas.
(B) No caso de haver verba debitada à parte, deve ser paga pelo beneficiário que, posteriormente, e em presença da prescrição e recibo solicitará à ADM a respectiva comparticipação.
(C) Já está previsto o número de exames a efectuar, não devendo o prestador facturar à ADM maior número de incidências (a não ser que tal seja bem expresso pelo médico requisitante).
4) No caso do exame ter só uma incidência, cada incidência a mais é valorizada em 100%, excepto nos casos previstos na tabela de radiodiagnóstico.
Se o exame tiver duas incidências, cada incidência a mais é valorizada em 50%, excepto nos casos previstos na tabela de radiodiagnóstico.
Nos exames com uma ou duas incidências, para efeitos dos cálculos previstos nos parágrafos anteriores, estes devem ter por base o maior número de incidências previsto na tabela de radiodiagnóstico.
5) A designação gamagrafia é equivalente a cintigrama.
6) Os exames de radioterapia externa serão suportados pela ADM pelos valores previstos na tabela, sem qualquer encargo adicional para os beneficiários que deles necessitem. Para tal deverão os beneficiários ser portadores, no acto dos exames, da respectiva prescrição médica.
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Os prestadores que acedem a esta tabela são:
a) Exames radiológicos – Médicos radiologistas, salvo a radiologia odontológica à qual poderão também aceder profissionais legalmente habilitados à prática de actos de estomatologia;
b) Ecotomografia e Termografia – Médicos especialistas;
c) Osteodensitometria – Médicos especialistas com declaração de idoneidade técnica nesta área emitida pela Ordem dos Médicos;
d) Medicina Nuclear – Médicos da respectiva especialidade; e) Radioterapia Externa – Médicos especialistas de radioterapia.
2) Sempre que qualquer centro, clínica ou estabelecimento similar pretenda aderir a este tipo de convenção deverá ter um responsável técnico que se enquadre nas categorias indicadas em 1).
3) Se não vier expresso o número de incidências na prescrição ou se não se discriminar um exame que tem vários valores, será pago o menor número de incidências ou o valor mais baixo do exame.
4) Para além da prescrição médica, as tomografias deverão ser objecto de quantificação nas facturas do médico radiologista.
5) Os produtos de contraste são pagos pelo preço de venda ao público, quando mencionados nas facturas relativamente a cada exame.
5. TABELA DE FISIOTERAPIA
6. TABELA DE ENFERMAGEM
1) Os actos constantes desta tabela serão suportados pela ADM quando prescritos por médicos e/ou efectuados por profissionais e entidades legalmente habilitadas no âmbito da enfermagem.
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Quando um acto tiver vários valores, por técnicas ou especificações diferentes, se não vier devidamente identificado como figura na tabela, a ADM suportará o de menor valor.
2) A ADM reserva-se o direito de solicitar, para apreciação da inspecção médica, respeitando as regras deontológicas, todos os elementos de natureza clínica que se julguem necessários.
7. TABELA DE PRÓTESES INTRA-OPERATÓRIAS
1) Considera-se como prótese todo o substituto artificial de um órgão, estrutura anatómica, membro ou parte do mesmo, destinado a assegurar as respectivas funções, comprometidas por doença, deficiência, insuficiência ou destruição.
As próteses genericamente utilizadas em medicina são dispositivos que são implantados, incorporados ou adaptados ao organismo e destinados a substituir uma função comprometida por virtude daquelas enfermidades, insuficiências ou limitações.
2) Não se integram no âmbito da definição de prótese todo o conjunto diversificado de aparelhos, instrumentos, dispositivos ou materiais utilizados como meios de execução de suporte ou complemento de actos operatórios.
1) Os actos constantes desta tabela serão suportados pela ADM quando realizados por médicos de clínica geral e médicos das respectivas especialidades e ainda, nos actos devidamente assinalados, por profissionais legalmente habilitados.
2) As alíneas existentes na tabela de medicina têm o seguinte significado:
(A) Também suportado quando haja requisição médica especializada e seja realizado por psicólogo legalmente habilitado.
(B) Estes preços englobam todo o que é necessário a este tipo de tratamento, designadamente agulhas de fístula, sistema de heparinização, sistemas de soro, diferentes soros, adesivos e pensos. Suporta-se o máximo de três sessões por semana, salvo se existir relatório médico circunstanciado da situação clínica que justifique um maior número de sessões.
(C) Só aplicáveis quando não forem efectuados outros actos constantes da respectiva tabela, cujo valor já inclui a colocação dos aparelhos gessados.
(D) Também suportado quando haja requisição médica especializada e seja realizado por técnico legalmente habilitado.
3) Os códigos 4891, 4896 e 4903 são efectuados no âmbito do exame oftalmológico geral e não isoladamente. Por esta razão não são apresentados quaisquer valores na tabela. 4) Os seguintes códigos têm um encargo diferente para o beneficiário consoante o acordo do
prestador onde sejam realizados:
Designação Prestadores com Acordo
em Serviços Especiais de Neurologia
Prestadores com acordo em Serviços Cardiovasculares
Prestadores com acordo em Ambulatório e Internamento 5111- Electroencefalografia, Traçado de rotina 9,98 € - 4,49 € 5112 - Electroencefalografia, Traçado de sono 12,47 € - 5,63 € 5113 - Electroencefalografia, Traçado com prova
estroboscópica ou estroboacústica
11,22 € - 5,06 €
4966 - Registo
Electrocardiográfico, com relatório (ECG - Simples)
- 2,49 € 1,13 €
4967 - Registo
electrocardiográfico com prova de esforço com relatório (ECG com relatório)
- 4,99 € 2,24 €
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Quando nos documentos de despesas relativos a exames efectuados em Centros, Clínicas e estabelecimentos similares, legalmente constituídos, não vier expressa a identificação do médico responsável pela acção médica realizada, pode a ADM, de modo a suportar a despesa, exigir a respectiva identificação.
2) Quando um exame tiver vários valores, por técnicas ou especificações diferentes, se não vier devidamente identificado como figura na tabela, a ADM suportará o de menor valor. 3) A ADM reserva-se o direito de solicitar, para apreciação da inspecção médica, respeitando
as regras deontológicas, todos os elementos de natureza clínica que se julguem necessários.
9. TABELA DE CIRURGIA
1) Os actos cirúrgicos serão suportados pela ADM quando realizados por médicos das respectivas especialidades.
2) O encargo da ADM é diferente quando numa mesma incisão seja efectuada mais do que uma operação, desde que se trate de operações bem definidas, autónomas e constantes da tabela. Numa situação dessas, o encargo é de 100% do valor constante da tabela para a primeira operação e 50% para as operações subsequentes. Excluem-se a apendicectomia em apêndice sem patologia, herniorrafia associada a orquidopexia, meatotomia ou secção do freio em circuncisão, plastia do colo vesical em prostatectomia e remoção de cálculos durante intervenções com outras finalidades executadas no aparelho urinário. Por sua vez, o encargo do beneficiário será de 25% do valor correspondente à ADM, tratando-se de internamento, e de 20% tratando-se de ambulatório.
3) No decurso do internamento as visitas pós-operatórias efectuadas por cirurgiões, num período de 15 dias, não serão suportados pela ADM.
4) Os valores desta tabela compreendem o suporte das despesas em cirurgia e ainda em ajudantes, instrumentistas e prestação de serviços de apoio.
5) O código 3792 - Gastroplastia com colocação de banda gástrica, por via laparoscópica - é aplicável apenas aos beneficiários que reúnam cumulativamente as seguintes condições: a) Índice de massa corporal (IMC) = ou > a 40;
b) Idade igual ou superior a 18 anos;
c) A situação clínica de excesso de peso dure há mais de 3 anos, tendo comprovadamente resultado infrutíferos todos os outros tratamentos adequados; d) Ausência de alcoolismo, outros vícios ou psicopatologia importante. O envio da
facturação do prestador à ADM deverá ser acompanhado de uma declaração médica, devidamente preenchida e assinada.
6) Minuta da DECLARAÇÃO MÉDICA - Gastroplastia com colocação de banda gástrica
Para os devidos efeitos declaro que …………...(Nome),….anos, beneficiária da ADM nº ……… é portadora de obesidade grau……(peso:…..Kgs, altura:……cms IMC = …….kg/m2) com cerca de…….anos de evolução.
Submeteu-se a múltiplos esquemas dietéticos e tratamentos sob orientação médica, todos eles transitórios e infrutíferos na resolução, tendo desenvolvido no decorrer desse tempo, complicações dependentes da obesidade tais como………, não sofrendo, todavia, de alcoolismo, outros vícios ou de psicopatologia importante.
Como a sua obesidade condiciona patologias associadas e os tratamentos médicos não foram eficazes, foi-lhe proposta a gastrobandoplastia para tratamento da sua obesidade,
permitindo simultaneamente a melhoria de todas as patologias associadas e minorar os riscos e evolução das complicações associadas a esta doença.
Data / Assinatura
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Quando um acto cirúrgico tiver vários valores, por técnicas ou especificações diferentes, se não vier devidamente identificado como figura na tabela, será pago o de menor valor.
2) A ADM reserva-se o direito de solicitar, para apreciação da inspecção médica, respeitando as regras deontológicas, todos os elementos de natureza clínica que se julguem necessários.
10. TABELA DE AMBULATÓRIO
1) Nos actos terapêuticos em estomatologia não se paga piso de sala.
2) A anestesia local está incluída no pagamento dos actos médicos e cirúrgicos, inclusive em estomatologia.
REGRAS PARA PRESTADORES
1) A verba relativa ao piso de sala só será paga quando vier expressamente debitada na respectiva facturação.
11. TABELA DE INTERNAMENTO
HOSPITAIS E CLÍNICAS PRIVADAS
1) No internamento pós-parto só haverá lugar a pagamento da diária relativa ao recém-nascido pelo montante fixado para o doente, se o internamento deste for superior ao da mãe e após a data da alta desta.
2) Nos actos terapêuticos em estomatologia a ADM não suporta o piso de sala. 3) A ADM não suporta as despesas com o acompanhante durante o internamento.
4) A anestesia local está incluída no valor suportado pela ADM relativamente aos actos médicos e cirúrgicos, inclusive em estomatologia.
5) No acto de admissão os beneficiários da ADM deverão fazer uma caução, de acordo com o tipo de instalações a utilizar, de montante igual a 50% das tabelas em vigor no estabelecimento hospitalar.
6) O estabelecimento hospitalar deverá:
a) Enviar à ADM as tabelas que mantém em vigor;
b) Informar os beneficiários dos preços das diárias de internamento em vigor.
1) No internamento pós-parto só haverá lugar a pagamento da diária "Clínica (médico-cirúrgica)" relativa ao recém-nascido se o internamento deste for superior ao da mãe e após a data da alta desta.
2) Nos actos terapêuticos em estomatologia a ADM não suporta o piso de sala.
3) A ADM não suporta despesas de acompanhante durante o internamento do doente.
4) A anestesia local está incluída no valor suportado pela ADM relativamente aos actos médicos e cirúrgicos, inclusive em estomatologia.
12. TABELA DE MATERIAIS DE PENSO
1) Os prestadores privados (Hospitais e Clínicas Privadas) não podem aplicar o Código 6640 aos doentes de medicina, ou seja aos doentes que não utilizem serviços cirúrgicos e salas de operações ou partos.
Em compensação, poderão facturar ao beneficiário o valor relativo a este tipo de materiais através do seu acréscimo à diária de internamento respectiva (código 6004 - ver tabela de Complementar em Internamento - Hospitais e Clínicas Privadas).
Esta contrapartida obter-se-á através da anulação, parcial ou total, do desconto de 15% (ver fórmula de cálculo do encargo do beneficiário) e/ou do agravamento até 30% da diária estabelecida como encargo do beneficiário, ficando a definição da percentagem a aplicar a cargo do prestador.
13. TABELA DE TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTORIZADA
1) A realização de tomografia axial computorizada exige uma prescrição médica, a qual deve claramente identificar o médico prescritor ( nome, especialidade médica e inscrição na Ordem dos Médicos), sendo obrigatória a aposição de vinheta de identificação (à excepção das Regiões Autónomas onde a utilização não é obrigatória).
2) A tomografia axial computorizada a mais de uma região necessita de relatório médico que poderá ser submetido a parecer dos serviços da ADM. Na falta daquele relatório apenas será comparticipado o exame de maior valor.
3) O valor dos exames de tomografia axial computorizada engloba o valor do contraste.
4) A utilização do código 7058 está reservada a Prestadores com convenção no âmbito de tomografia axial computorizada expressamente autorizados pela ADM para o efeito.
5) A anestesia só poderá ser administrada por um médico anestesista inscrito na Ordem dos Médicos, no respectivo Colégio da Especialidade.
14. TABELA DE IMUNOLOGIA
1) As análises constantes da tabela de imunologia, dado o seu elevado grau de especialização, só serão suportadas pela ADM quando efectuadas, a doentes candidatos à transplantação de tecidos e órgãos, doentes em alto risco e em situações peculiares, por Centros de Histocompatibilidade e Serviços de Imunologia de Universidades.
15. TABELA DE ESTOMATOLOGIA
1) Não há lugar a pagamento de consultas quando no mesmo período se efectuarem tratamentos estomatológicos. O pagamento de consultas está condicionado às seguintes situações:
a) Consulta prévia a sessões de tratamento subsequentes; b) Consulta de observação não seguida de tratamento;
Exceptuam-se do disposto neste número as radiografias dentárias necessárias ao diagnóstico.
2) A radiologia das estruturas dento-alveolares não necessita de prescrição caso seja realizada por médicos estomatologistas, médicos de cirurgia maxilo-facial, médicos dentistas (diplomados pelas Escolas Superiores de Medicina Dentária) ou odontologistas legalmente habilitados.
Na radiologia dentária não se prevê valorização do número de incidências.
3) As facturas emitidas pelos prestadores deverão ser acompanhadas de nota discriminativa de todos os actos efectuados, com a indicação das respectivas datas e dos dentes ou elementos em causa. A nomenclatura universal a utilizar deverá ser a seguinte:
ADULTO
18.17.16.15.14.13.12.11. 21.22.23.24.25.26.27.28 48.47.46.45.44.43.42.41. 31.32.33.34.35.36.37.38
CRIANÇA - Dentição decídea 55.54.53.52.51. 61.62.63.64.65 85.84.83.82.81. 71.72.73.74.75
4) A anestesia local está incluída nos preços da presente tabela.
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Os prestadores que acedem a esta tabela são: a) Médicos Estomatologistas
b) Médicos de cirurgia maxilo-facial
c) Médicos dentistas (Diplomados pelas Escolas Superiores de Medicina Dentária)
d) Odontologistas legalmente habilitados, relativamente aos tratamentos que a lei lhes permite efectuar.
2) Sempre que qualquer centro, clínica ou estabelecimento similar, pretenda aderir a este tipo de convenção deverá, para além de fazer prova de que a sociedade se encontra legalmente constituída, ter um responsável técnico que se enquadre numa das categorias descritas em 1).
3) Quando um tratamento tenha vários valores, por técnicas ou especificações diferentes, se não vier identificado como figura na tabela, será pago o de menor valor.
16. TABELA DE PRÓTESES ESTOMATOLÓGICAS
1) Estes meios de correcção e compensação devem ser prescritos, no âmbito da respectiva actividade, por médicos ou odontologistas legalmente habilitados. A prescrição será dispensada quando forem médicos ou odontologistas os responsáveis pela execução dos meios de correcção e compensação a fornecer.
2) Como a nomenclatura destes meios de correcção e compensação tem grandes variações deve o médico ou odontologista que os prescreve utilizar a tabela publicada.
3) Nas próteses fixas a tabela não inclui os preços dos metais ou ligas preciosas ou semi-preciosos, que serão debitados à parte, sendo integralmente suportados pelos beneficiários sem qualquer posterior reembolso por parte da ADM. Os beneficiários ao optarem por metais ou ligas preciosas ou semi-preciosas deverão ser previamente informados das despesas pelos quais são integralmente responsáveis.
REGRAS PARA PRESTADORES
1) Os prestadores que acedem a esta tabela são os legalmente habilitados à execução de próteses estomatológicas.
2) Sempre que qualquer centro, clínica ou estabelecimento similar, pretenda aderir a este tipo de convenção deverá, para além de fazer prova de que a sociedade se encontra legalmente constituída, ter um responsável técnico que se enquadre nas condições previstas em 1).
3) Quando um meio tenha vários valores, por técnicas ou especificações diferentes, se não vier identificado como figura na tabela, será pago o de menor valor.
4) As facturas emitidas pelos prestadores deverão ser acompanhadas de nota discriminativa dos meios efectuados e dos elementos envolvidos, com indicação das respectivas datas.
17. TABELA DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
1) A película deverá conter expressa a referência ao número de teslas do equipamento utilizado.
2) A realização da ressonância magnética exige uma prescrição médica, a qual deve claramente identificar o médico prescritor ( nome, especialidade médica e inscrição na Ordem dos Médicos), sendo obrigatória a aposição de vinheta de identificação (à excepção das Regiões Autónomas onde a utilização não é obrigatória).
3) No caso de ressonância magnética a mais de uma região é necessário um relatório médico que poderá ser submetido a parecer dos serviços da ADM. Na falta daquele relatório apenas será comparticipado um exame.
4) Não estão previstos exames com anestesia, salvo o mencionado no ponto seguinte.
5) A utilização do código 7085 está reservada a Prestadores com convenção no âmbito de ressonância magnética e expressamente autorizados pela ADM para o efeito.
6) A anestesia só poderá ser administrada por um médico anestesista inscrito na Ordem dos Médicos, no respectivo Colégio da Especialidade.
18. TABELA DE PREÇOS GLOBAIS
Nesta tabela incluem-se os preços fixados para um conjunto de actos médicos e/ou cuidados de saúde conexos.
PARTOS (códigos de 9201 a 9205)
1) Os códigos 9201, 9202 e 9203 abrangem designadamente as despesas com: • Honorários médicos (neonatologistas, obstetra, ajudante e anestesista); • Pessoal de enfermagem e de apoio;
• Internamento em quarto semi-privado, de 3 dias para a cesariana e de 2 dias para as outras situações;
• Medicamentos e produtos medicamentosos; • Quaisquer materiais consumíveis;
• Central de monitorização cardio-fetal; • Piso de sala e recobro;
• Outros actos de cirurgia e de medicina que podem decorrer durante os partos (v.g. excisão de cicatrizes,enterolise de aderências, traquelorrafia reparação do colo do utero, salpingectomia unilateral/bilateral/operação isolada, reparação episiotomia e rasgamento/acto diferente do parto, colpoperineorrafia e reparação esfincter anal por rasgamento, histerorrafia de rotura do utero, dequitatura manual, colheita de sangue fetal, iniciação e supervisão monitorização fetal interna, monotorização fetal externa).
2) O código 9203 engloba a cesariana após trabalho de parto e a cesariana electiva. 3) O código 9204 apenas pode ser associado aos códigos 9201 e 9202.
4) O código 9205 pode ser um adiccional aos códigos 9201, 9202 e 9203.
5) A facturação destes cuidados de saúde implica a remessa, em anexo à factura respectiva, da cópia ou duplicado do documento de quitação (recibo) relativo ao co-pagamento do beneficiário à ADM.
6) O documento de quitação (do co-pagamento do beneficiário), referido no ponto anterior, deverá obedecer aos requisitos legais, para além de discriminar o nº de beneficiário da ADM, o(s) código(s) do(s) cuidado(s) de saúde, designação, quantidade, o respectivo valor (encargo do beneficiário) e a data de realização do cuidado/acto prestado. Nestes documentos de quitação deve ainda constar a assinatura legível do beneficiário ou, no caso de manifesta impossibilidade do mesmo, a assinatura igualmente legível de um representante reconhecido pelo beneficiário.
7) A aplicação desta tabela depende de autorização expressa por parte da ADM, a cada prestador com convenção que englobe a tabela de cirurgia.
8) A utilização dos códigos desta tabela implica a exclusão da facturação dos códigos parcelares constantes na tabela de Cirurgia, nomeadamente os códigos 4034, 4035, 4036, 4039, 4040 e 4041.
OLHOS E ANEXOS OCULARES (códigos de 9211 a 9212)
1) O código 9211 abrange designadamente as despesas com: • Honorários médicos;
• Medicamentos e produtos medicamentosos; • Quaisquer produtos e materiais consumíveis;
• Piso de sala e recobro, incluindo designadamente utilização de aparelhagens e equipamentos, material cirurgico e esterilizados;
2) O código 9211 exclui complicações pós cirúrgicas.
3) O código 9212 pode ser um adicional ao código 9211; a sua utilização é condicionada à apresentação de relatório médico fundamentado.
4) A facturação destes cuidados de saúde implica a remessa, em anexo à factura respectiva, da cópia ou duplicado do documento de quitação (recibo) relativo ao co-pagamento do beneficiário à ADM.
5) O documento de quitação (do co-pagamento do beneficiário), referido no ponto anterior, deverá obedecer aos requisitos legais, para além de discriminar o nº de beneficiário da ADM, o(s) código(s) do(s) cuidado(s) de saúde, designação, quantidade, o respectivo valor (encargo do beneficiário) e a data de realização do cuidado/acto prestado. Nestes documentos de quitação deve ainda constar a assinatura legível do beneficiário ou, no caso de manifesta impossibilidade do mesmo, a assinatura igualmente legível de um representante reconhecido pelo beneficiário.
6) A aplicação desta tabela depende da autorização expressa da ADM.
7) A utilização do código desta tabela implica a exclusão da facturação do código 4915 da tabela de medicina.
