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ASTM CODENT GAEDOW 30(1):01-36 ISSN Volume 30 - Número 1 - Janeiro / Março, 2011

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Volume 30 - Número 1 - Janeiro / Março, 2011

ASTM CODENT GAEDOW 30(1):01-36 ISSN 0101-7772

Revista GED01 Fev2011.indd 1

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Revista GED01 Fev2011.indd 2

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Gastroenterologia Endoscopia Digestiva

A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão ofi cial de circulação trimestral da SOBED (Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia), do CBCD (Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva) e da SBMD (Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982, durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o no

1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.

Indexada nas seguintes bases de dados

LILACS, SCOPUS, EMBASE/EXCERPTA MÉDICA, LATINDEX e ADSAÚDE

Editor Chefe

Paulo Roberto Arruda Alves (SP)

Editores Responsáveis

José Murilo Robilotta Zeitune (SP) – Gastroenterologia - zeitune@gc.unicamp.br Nelson Adami Andreollo (SP) – Cirurgia Digestiva - nandreollo@hotmail.com Paulo Roberto Arruda Alves (SP) – Endoscopia Digestiva - pauloarrudaalves@uol.com.br

Rimon Sobhi Azzam (SP) – Motilidade Digestiva - rimon@ajato.com.br Aécio Flávio Meirellez Souza (SP) – Hepatologia - aecio.meirelles@gmail.com

Editores Associados

Arnaldo J. Ganc (SP) Jaime Natan Eisig (SP) Eduardo Luiz Rachid Cançado (SP)

Marcelo Averbach (SP) Sânzio S. Amaral (SP)

Conselho Editorial – Brasil

Admar Borges da Costa Jr. (PE), Ana Maria Pittella (RJ), Antonio Frederico N. Magalhães (SP), Artur Parada (SP), Bruno Zilberstein (SP), Claudio Coy (SP), Deborah Crespo (PA), Decio Chinzon (SP), Edmundo Pessoa Lopes (PE), Edna Strauss (SP), Edson Pedro da Silva (SC), Everson Artifon (SP), Flair Carrilho (SP), Flavio Quilici (SP), Henrique Coelho (RJ), Hugo Cheinquer (RS), Ismael Maguilnik (RS), João Carlos Andreolli (SP), João Galizzi Filho (MG), José Galvão Alves (RJ), Julio Cesar U. Coelho (PR), Lix A.R. Oliveira (SP), Lorete M.S. Kotze (PR), Lúcia Câmara Castro Oliveira (RJ), Luiz Gonzaga Vaz Coelho (MG), Luiz Pimenta Modena (SP), Luiz Roberto Lopes (SP), Márcio M. Tolentino (SP), Marcus Túlio Haddad (RJ), Mario Pessoa (SP), Martha Pedroso (SP), Maurício Fernando de Almeida Barros (SP), Orlando J.M. Torres (MA), Paulo Bittencourt (BA), Paulo R. Ott Fontes (RS), Paulo Roberto Savassi Rocha (MG), Paulo Sakai (SP), Ramiro Mascarenhas (BA), Raymundo Paraná (BA), Ricardo A. Refi netti (RJ), Roberto Dantas (SP), Sérgio Gabriel Barros (RS), Tomas Navarro

Rodriguez (SP), Venâncio A.F. Alves (SP), Vera Lúcia Andrade (MG), Walton Albuquerque (MG)

Editores Internacionais

Daniel Sifrim (Bélgica), Dirk J. Gouma (Holanda), Helena Cortez Pinto (Portugal), Jorge Daruich (Argentina)

Secretaria

Coordenadora: Fátima Lombardi dos Santos Av. Brigadeiro Faria Lima, 2.391, conj. 102 – 01452-000

São Paulo, SP

Tel.: (11) 3813-1610 – Fax: (11) 3032-1460 E-mail: ged@fbg.org.br

Tiragem: 7.000 exemplares Periodicidade: trimestral

Circulação: nacional para todos os associados da SOBED, FBG, SBH, CBCD e SBMD Números anteriores e separatas: ged@fbg.org.br

Editoração Eletrônica, Distribuição, Impressão e Publicidade

E-mail: editora@limay.com.br Tel.: (11) 3186-5600

Revista GED01 Fev2011.indd 3

(4)

Índice

ÍNDICE ISSN 0101-7772

Síndrome de Mirizzi: estudo de 11 casos Mirizzi’s syndrome: report of eleven cases RON E ANTÔN IO ALVE SDE ABR E U, MARCO AU RÉLIO

GU I DUG LIDOS SANTOS, JAU M I R LOU R E NÇO SI LVA,

ALECSAN DE R RODR IG U E Z OJ EA, FI LI NTO ANÍBAL ALAG IA

VAZ, MAN LIO BASÍLIO SPE RAN Z I N I

1

30

32

Tumores neuroendócrinos do intestino delgado: experiência do Instituto Nacional de Câncer em 12 anos

Neuroendocrine tumors of the small intestine: experience of the National Cancer Institute in 12 years

EDUAR DO LI N HAR E S, ROSYAN E RE NADE FR E ITAS,

RI NALDO GONÇALVE S, CI NTIA RAMOS

7

Tumor sólido pseudopapilar do pâncreas - Tumor de Frantz estudo retrospectivo e revisão da literatura

Tumor solid pseudopapilary of the pancreas Frantz tumor: retrospective study and literature review AN DRÉ ROS S ETTI PORTE LA, BR U NO RIG H I RODR IG U E S DE OLIVE I RA, MÁR IO GI S SON IDE CARVALHO, CÁS S IO

AN DRADE CI NTRA, SE IJ I MIYATA, RE N I CECÍLIA LOPE S

MOR E I RA, PAU LO GU I LH E R M EDE OLIVE I RA SALLE S,

BR U NA POZ Z I CÉSAR

Medicina natural: o que há sobre eficácia e segurança nas doenças hepáticas

Natural medicine: What`s on eficacy and safety in liver diceases?

HE ITOR ROSA

13

19

Impactação de prótese dentária em esôfago cervical: diagnóstico e tratamento

Giant colonic diverticulum, a rare disease with atypical localization

JAN ICE ME N DE S-STUART, MALLI R RA COLAR E S, PR I SCI LLA

LAG E S BE NTO-FE R NAN DE S, ANTÔN IO SÉRG IO BARCALA-JORG E

Citomegalovírus em válvula ileocecal Cytomegalovirus in ileocecal

TH IAGO ALON SO DOM I NGOS, CE SAR GIOVAN I CONTE, CAR LOS

EDUAR DO Z. CÔN SOLO, FE R NAN DO HE N R IQU E NOVAE S, YARA

DE LAMAR E ES PÍN DOLA

Hematoma espontâneo de parede abdominal: relato de caso e revisão de literatura

Spontaneous abdominal wall hematoma: case report and literature review

JOSÉDO CAR MO JR, RÍVIA TI RON EDO CAR MO, ALE S SAN DRO

ADAD JAM MAL, RAR I S SA QU E I ROZ FE R R E I RA, FE LI PE

CROZARA FE R R E I RA OLIVE I RA

23

35

A

RTIGO

O

RIGINAL

A

RTIGO

DE

R

EVISÃO

R

ELATO

DE

C

ASO

I

MAGEM

EM

F

OCO

Challenges on imaging follow-up for rectal neuroendrocrine tumor endoscopic local resection: case report

Desafios no acompanhamento de imagens de tumor neuroendócrino retal com ressecção endoscópica local: relato de caso

ADR IANA BORGONOVI CH R I STIANO, AMAN DA PI R E S BAR BOSA,

ALI N E MAR IADE VITA MARQU E S, MAR IAN NA ANG E LO

PALM EJAN I, CAIO EDUAR DO GU LLO, MARCE LO PAN DOLFI

BAS SO, JOÃO GOM E S NETI N HO

Tumor de células granulares no esôfago: relato de 2 casos e revisão de literatura

Granular cells tumor of the esophagus: report of two cases and review of literature

JACQU E LI N E MARTI N SDE SOU SA, FLÁVIO MARTI N SDE SOU SA

27

Revista GED01 Fev2011.indd 4

(5)

Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componente da fórmula.

Interações Medicamentosas: Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas com Digedrat.

JIMENEZ

Cerca de 50% dos pacientes que procuram

atendimento gastroenterológico sofrem

de problemas funcionais:

a SII é o mais frequente deles.

6

Digedrat - maleato de trimebutina cápsula gelatinosa 200mg. Indicações: síndrome do intestino irritável, dispepsia e íleo pós-operatório. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida à trimebutina ou a qualquer componente da fórmula. Precauções e Advertências: pode ser prescrito sem restrições, exceto durante os três primeiros meses de gravidez. Só deve ser usado na gravidez sob prescrição médica. Nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes idosos. Interações medicamentosas: não existem relatos a respeito de interações medicamentosas de trimebutina na forma oral com alimentos. Nenhuma interferência significativa foi observada quanto aos parâmetros bioquímicos, exceto diminuição da contagem de eritrócitos. Relato de leucopenia também pode ocorrer. Pacientes que estiverem fazendo tratamento com Digedrat devem evitar o uso simultâneo de bebidas alcoólicas. Não existem relatos a respeito de interações medicamentosas com Digedrat. Reações adversas: os efeitos adversos relatados são raros, e incluem vermelhidão cutânea (< 2% dos pacientes), sonolência (0,08%) e, muito raramente, alguns casos de dor de cabeça, boca seca, constipação, diarreia, vômitos, fraqueza e tonturas (menos de 0,01% de incidência para cada efeito colateral). Posologia: deve ser administrado por via oral. Adultos: 1 cápsula, duas a três vezes ao dia, preferencialmente antes das refeições. A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico. A dose oral máxima diária recomendada é de 600mg. Crianças: só deve ser administrado a crianças com mais de 12 anos de idade. Registro no MS: 1.0181.0477. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. AO PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. SAC 0800 7717017. Material destinado a profissionais de saúde habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Referências bibliográficas: 1.DELVAUX M & WINGATE D. Trimebutine: Mecanism of action, effects on gastrointestinal function and clinical results. J Int. Med. Res., 25(5): 225-46;

1997. 2.TANAKA M. Gastric ulcer, motility and trimebutine. J Gastroenterol., 33(6): 916-7; 1998. 3. Micromedex: Drugdex Evaluations Trimebutine. Acesso em 28 Agosto 2006.

4. RAMON JF. et al. Pharmacological Properties of Trimebutine and N-monodesmethyltrimebutine. JPET, 289(3): 1391-97; 1980. 5. POYNARD T. et al. Meta-analysis of smooth

muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther., 15(3): 355-61; 2001. 6. GRUNDMANN O, et al. Irritable bowel syndrome: epidemiology, diagnosis and treatment: an update for health-care practitioners. J Gastroenterol. Hepatol; 25: 691-9.7. Bula do produto Digedrat (maleato de trimebutina). MS - 1.0181.0477.

MÚLTIPLA AÇÃO NA SII EM APENAS UMA CÁPSULA

1,2

Posologia:

7

2 a 3 cápsulas ao dia, preferencialmente

antes das refeições.

Rapidez no alívio da dor;

3

Ação moduladora na constipação e diarreia;

2,4

Melhora global dos sintomas.

5

Apresentações:

7

cápsulas de

200 mg

com

20, 30

e

60

unidades.

Revista GED01 Fev2011.indd 5

(6)

S

OCIEDADE

B

RASILEIRADE

E

NDOSCOPIA

D

IGESTIVA

(SOBED)

Diretoria Executiva (2010-2012): Presidente: Sérgio Luiz Bizinelli (PR) • Vice-Presidente: Flávio Hayato Ejima (DF) • 1o Secretário: Jimi Izaques Bifi Scarparo (SP) • 2º Secretário: Afonso Celso da Silva Paredes (RJ) •

1o Tesoureiro: Thiago Festa Secchi (SP) • Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – cj. 14 – 01409-001 – São Paulo, SP –

Tel./fax: (11) 3148-8200 e 3148-8201 - E-mail: sobed@uol.com.br – Site: sobed.org.br

F

EDERAÇÃO

B

RASILEIRA DE

G

ASTROENTEROLOGIA

(FBG)

Diretoria (2010-2012): Presidente: José Galvão Alves (RJ) • Vice-Presidente: José Roberto de Almeida (PE) • Secretário Geral: Sender Jankiel Mizsputen (SP) • 1o Secretário: Adávio de Oliveira e Silva (SP) • Diretor Financeiro:

Rubens Basile (RJ) • Coordenador do FAPEGE: Maria do Carmo Friche Passos (MG) • Presidente Eleito (2012-2014): José Roberto de Almeida (PE) • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3813-1610 / 3813-1690. Fax: (11) 3032-1460 - E-mail: fbg@fbg.org.br – Site: www.fbg.org.br

S

OCIEDADE

B

RASILEIRADE

H

EPATOLOGIA

(SBH)

Diretoria 2009-2011: Presidente: Raymundo Paraná Filho • 1º Vice-Presidente: Mário Guimarães Pessoa • Secretário Geral: Paulo Lisboa Bittencourt • Secretária Adjunta: Celina Maria Lacet • 1º Tesoureiro: Delvone Freire Gil Almeida • Presidente Eleito 2011-2013: Henrique Sérgio M. Coelho • Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2.391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel.: (11) 3812-3253 - E-mail: secretaria@sbhepatologia.org.br – Site: www. sbhepatologia.org.br

Diretoria - Gestão 2010-2011: Presidente: Eponina M. O. Lemme • Vice-Presidente: Sânzio Santos Amaral • Secretário Geral: Rosana Bihari Schechter • 1o Secretário: Luciana Dias Moretzsohn • 1o Tesoureiro: Luiz João Abrahão Junior • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – E-mail: sbmd@sbmd.org.br – Site: www.sbmd.org.br

S

OCIEDADE

B

RASILEIRADE

M

OTILIDADE

D

IGESTIVA

(SBMD)

C

OLÉGIO

B

RASILEIRO DE

C

IRURGIA

D

IGESTIVA

(CBCD)

Diretoria - Gestão 2011-2012: Presidente: Cleber Dario Pinto Kruel • Vice-Presidente: Luis Augusto Carneiro D’Albuquerque • 1o Secretário: Cláudio José Caldas Bresciani • 2o Secretário: Nicolau Gregori Czezcko • 1o Tesoureiro: Bruno Zilberstein • Presidente Eleito (2013-2014) Ivan Cecconello • Sede: Av. Brig. Luiz Antonio, 278 – salas 10 e 11 – 01318-901 – São Paulo, SP – Tels.: (11) 3289-0741 / 3266-6201 / Fone/Fax: (11) 3288-8174 – E-mail: cbcd@cbcd.org.br – Site: www.cbcd.org.br

Diretoria das Sociedades

Revista GED01 Fev2011.indd 6

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A GED, órgão ofi cial da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia – FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva – CBCD e da Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia, da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e da Motilidade Digestiva.

São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da

GED (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102

–1452-000 – São Paulo, SP, email ged@fbg.org.br), forem aceitas pelo Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem o venham a ser, simultaneamente, em outros periódicos. Serão aceitos artigos escritos na língua portuguesa. A critério do Conselho Editorial, poderão ser considerados manuscritos em língua inglesa e castelhana.

A GED adota as regras da Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals emitidas pelo International Committee for Medical Journal Editors, disponível na Internet (http:// www.icmje.org).

C

ONTEÚDO DA

GED

Editoriais

Destinam-se à apresentação de temas de natureza polêmica, atual e de impacto, nos quais os editores da GED percebam a necessidade de manifestar de forma sintética a visão destes editores, abordando ou não artigos publicados na GED. Serão escritos pelos editores e/ou membros do Conselho Editorial ou, mediante convite, por outros especialistas.

Artigos Originais

De pesquisa clínica e/ou experimental, devem apresentar a aprovação da pesquisa pelo Conselho de Ética do hospital, serviço ou instituição onde o trabalho foi realizado. Devem ser estruturados com os seguintes itens: Resumo (e Unitermos), Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências Bibliográfi cas (acompanhado de unitermos). Introdução – Em que se apresenta a justifi cativa para o estudo, com referências relacionadas ao assunto e o objetivo do artigo.

Métodos – Em que se apresentam: a) descrição da amostra utilizada; b) mencionar se há consentimento informado; c) identifi cação dos métodos, aparelhos e procedimentos utilizados, de modo a permitir a reprodução dos resultados pelos leitores; d) breve descrição e referências de métodos publicados mas não conhecidos amplamente; e) descrição de métodos novos ou modifi cados; f) se for o caso, referir a análise estatística utilizada, bem como os programas empregados. Resultados – Em que serão apresentados os resultados em

sequência lógica, em forma de texto, tabelas e ilustrações; recomenda-se evitar repetição excessiva de dados em tabelas ou ilustrações e no texto. No texto, números menores que 10 serão grafados por extenso; de 10 em diante, serão expressos em algarismos arábicos.

Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais e importantes do artigo, evitando repetir dados já apresentados anteriormente; b) a importância e as limitações dos achados, confrontando com dados da literatura; c) a ligação das conclusões com os objetivos do estudo; d) as conclusões decorrentes do estudo.

Referências – As referências bibliográfi cas devem ser numeradas na ordem em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir as regras do Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www.icmje.org. Alguns exemplos mais comuns são apresentados a seguir.

Exemplos:

1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.

2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.

3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o

conteúdo: With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.

4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997. 5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual

common duct stones and disorders of duodenal ampullae.`In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2 Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com

o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico

não constar dessa lista, grafar o nome por extenso.

Tabelas – As tabelas devem possuir um título sucinto, com itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados sequencialmente com algarismos arábicos.

Figuras – Serão aceitas fi guras em preto e branco. Figuras coloridas poderão ser publicadas quando forem essenciais para o conteúdo científi co do trabalho; nesses casos, o ônus de sua publicação caberá aos autores.

Informações aos Autores

Modifi cado em outubro de 2007

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Artigos de Revisão

Somente serão aceitos quando, a convite dos editores da publicação, fi zerem parte da linha de pesquisa do autor, comprovada pela presença de artigos originais na bibliografi a e citados no texto.

Relato de Caso

Devem ser objetivos e precisos, contendo os seguintes itens: 1) Resumo (e Unitermos) e Summary (e keywords); 2) Introdução; 3) Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências bibliográfi cas.

Cartas ao Editor

Cartas endereçadas ao(s) editor(es) serão consideradas para publicação se promoverem discussão intelectual sobre determinado artigo de publicação recente. Devem conter título informativo e não mais que 500 palavras. Se aceita, uma cópia será enviada ao autor do trabalho que suscitou a discussão, com convite para submeter uma réplica que será publicada junto com a carta.

Confl ito de interesses

Conforme determinação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (RDC 102/2000) e do Conselho Nacional de Saúde (196/96) o(s) autor(es) deve(rão) tornar explícito, por meio de formulário próprio (Divulgação de potencial confl ito de interesses), qualquer potencial confl ito de interesse relacionado ao artigo submetido. A presente exigência visa informar sobre relações profi ssionais e/ou fi nanceiras (como patrocínios e participação societária) com agentes fi nanceiros relacionados aos produtos farmacêuticos ou equipamentos envolvidos no artigo, os quais podem teoricamente infl uenciar as interpretações deste. A existência ou não de confl ito de interesses declarado estará ao fi nal de todos os artigos publicados.

Bioética de experimentos com seres humanos Experimentos envolvendo seres humanos devem seguir reso-lução específi ca do Conselho Nacional de Saúde (196/96), dispo-nível na Internet (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resolu-ções/Reso/96de96.doc), incluindo a assinatura de um termo de consentimento informado e a proteção da privacidade dos voluntários.

Bioética de experimentos com animais

Experimentos envolvendo animais devem seguir resoluções específi cas (Lei 6.638, de 8/5/1979, e Decreto 24.645, de 10/7/1934).

Ensaios clínicos

Artigos que contêm resultados de ensaios clínicos deverão possibilitar todas as informações necessárias à sua adequada avaliação, conforme previamente estabelecido. Os autores deverão refeir-se ao “CONSORT” (www.consort.statement.org). Revisão pelos pares

Todos os artigos submetidos serão avaliados por dois revisores, os quais emitirão parecer fundamentado que servirá para o(s) editor(es) decidir(em) sobre sua aceitação. Os critérios de avaliação incluem originalidade, contribuição para corpo de conhecimento da área, adequação metodológica, clareza e atualidade. Os artigos aceitos para publicação poderão sofrer revisões editoriais para facilitar sua clareza e entendimento sem alterar seu conteúdo.

Direitos autorais

Todas as declarações contidas nos artigos serão da inteira responsabilidade dos autores. Aceito o artigo, a GED passa a deter os direitos autorais do material. Assim, todos os autores dos artigos submetidos à GED devem encaminhar um Termo de Transferência de Direitos Autorais. O autor responsável pela correspondência receberá 20 separatas impressas do artigo e o arquivo correspondente em formato pdf.

C

OMO ENVIAR O ARTIGO

O(s) autor(es) deve(m) encaminhar:

• Carta de apresentação assinada por todos os autores ou pelo primeiro autor em nome dos demais, contendo: 1) informação à respeito de submissão prévia ou dupla ou submissão de qualquer parte do artigo atual; 2) uma declaração de relações, fi nanceiras ou não, que possam levar a confl ito de interesses; 3) uma declaração de que o artigo foi lido e aprovado por todos os coautores e que os critérios necessários para a declaração de autoria (consultar Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) foram alcançados por todos os autores e que cada autor afi rma que os dados do manuscrito são verdadeiros; 4) nome, endereço, telefone e e-mail do autor para correspondência; ele será o responsável pela comunicação com os outros autores a respeito de revisões e provas gráfi cas.

• Termo de Divulgação de Potencial Confl ito de Interesses. • Termo de Transferência de Direitos Autorais.

• Três cópias do artigo, digitado em espaço duplo, impressas em papel tamanho carta em somente um dos lados, com margens de 2,5cm e espaço 1,5, numerando as páginas no canto superior direito; as legendas das fi guras, as fi guras propriamente ditas e as tabelas devem vir ao fi nal, anexadas a cada cópia; assinalar no texto os locais adequados para inserção de fi guras e tabelas.

• Três conjuntos de fi guras em cópia fotográfi ca brilhante.

• Um CD contendo somente um arquivo do texto, correspondente ao artigo, e os arquivos correspondentes a fotos ou fi guras.

Como preparar o CD

• CD formatado compatível com IBM/PC;

• Usar editor de texto Microsoft Word para Windows;

• O arquivo de texto deve conter somente o texto, da página-título até as referências, e as tabelas;

• As fi guras não devem ser incluídas no mesmo arquivo do texto; • Colocar no CD a última versão do artigo, idêntica à versão impressa; • Etiquetar o CD informando o programa e a versão utilizados, bem

como o nome do arquivo.

A submissão do artigo pelo correio eletrônico (e-mail) possibilita maior agilidade no procedimento de revisão. Para isso, será necessário o envio dos arquivos contendo o texto e as fi guras para o e-mail da GED (ged@fbg.org.br).

Mensagem aos editores com identifi cação dos autores deve ser enviada, acompanhada dos endereços convencional e eletrônico e de informações sobre o formato utilizado. O artigo deverá ser enviado em anexo, como attachment, no formato Word para Windows. As fi guras deverão estar nos formatos jpg ou tif.

INFORMAÇÕESAOS AUTORES

Revista GED01 Fev2011.indd 8

(9)

Revista GED01 Fev2011.indd 9

(10)

GED is the official journal of the Brazilian Society of Digestive Endoscopy – SOBED, the Brazilian Federation of Gastroenterology – FBG, the Brazilian Society of Hepatology – SBH, the Brazilian College of Digestive Surgery – CBCD, and of the Brazilian Society of Digestive Motility – SBMD, and the purpose of the journal is to publish papers that may contribute towards the progress of Gastroenterology, Digestive Endoscopy, Hepatology, Digestive Surgery and Digestive Motility. Papers sent to the GED Secretariat (Av. Brig. Faria Lima, 2.391 – 10o andar – cj. 102 –1452-000 – São Paulo, SP, Brazil, e-mail ged@fbg.org.br), which are accepted by the Editorial Board, and which have not been previously or will not be concomitantly published in other journals may be published.

Papers drafted in the Portuguese language will be accepted. At the discretion of the Editorial Board, papers in the Spanish and in the English language may also be accepted.

GED adopts the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals of the International Committee for Medical Journal Editors, available in the Internet (http://www.icmje.org).

GED C

ONTENTS

Editorials

Intended to present polemic, current, and impacting topics whenever GED editors feel the need to present their view in a synthetic manner, whether or not such topics are presented in GEDpublished papers. Editorials are written by the editors and/or by Editorial Board members, or by invited specialists.

Original Articles

Clinical and/or experimental research papers should present the approval of the research given by the Ethics Committee of the hospital, clinic, or institution were the study was carried out. The following items must be included: Summary (and keywords), Introduction, Methods, Results, Conclusions, References, and Summary and Keywords. Introduction – Presents the justification for the study, with references related to the topic and the objective of the paper.

Methods – Presenting: a) description of the sample used; b) mention whether or not an informed consent has been obtained; c) identification of methods, devices, and procedures used in order to permit reproduction of the results by the readers; d) brief description and references to methods that have been published but that are not broadly know; e) description of new methods or of

modified methods; f) mention the statistical analysis or the software used, as the case may be.

Results – Presenting results in a logical sequence, in text format with tables and illustrations; authors should avoid excessive information repetition in the tables and illustrations and in the text. In the text, numbers below ten will be written in full, whereas numbers 10 and beyond will be written in Arabic numbers.

Discussion – Emphasis will be given to: a) original and major aspects of the paper, without repetition of the aspects previously presented; b) relevance and limitations of the fi ndings, comparing them to information in the literature; c) connection of the conclusions to the objectives of the study; d) conclusions arising out of the study.

References – Bibliographic references should appear in the order in which they are fi rst quoted in the text. They should follow the Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – http://www. icmje.org. Some of the more usual example are presented.

Examples:

1. Standard paper in journals (all authors must be listed; if they are more than six, list the fi rst six followed by et al.): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al.. Genetic prediction of response to hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12. 2. Autor institucional: NHI Consensus Development Panel on

Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9. 3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.

Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.

4. Book with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.

5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual common duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2. The titles of journal should be abbreviated according to the Index Medicus (List of Journals Indexed). If the journal is not included in such list, write the name in full.

Tables – Tables should have a summarized title, with explanatory comments at the foot of the table. They should be sequentially numbered with Arabic numbers.

Figures – Black and white fi gures will be accepted. Color fi gures may be published when they are essential for the scientifi c contents of the paper; in such case, the cost of publishing colored fi gures will be covered by the authors.

Informations to Authors

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Referências: 1) Danhof, I. E. Pharmacology, toxicology, clinical efficacy, and adverse effects of calcium polycarbophil, an enteral hydrosorptive agent. Pharmacotherapy. 1982; 2(1): 18-28. 2) Miller, MJS. Therapeutic approaches to constipation, diarrhea

and functional bowel disorders: a review of calcium polycarbophil. JANA. 2003; 6(2): 24-32. 3) DRUGDEX DRUG EVALUATIONS. Calcium Polycarbophil. Vol. 114. Colorado: Micromedex, 2002. 4) Chokhavatia S, Phipps T, Anuras S. Comparative laxation of calcium polycarbophil with psyllium mucilloid in an ambulatory geriatric population. Curr Ther Res. 1988; 44(6): 1013-9. 5) Bula do produto. 6) Revista ABC Farma - março/2011.

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Revision Articles

Will be accepted only when the editors have invited the author to write such articles, when they are part of the research line of the author as evidenced by the presence of original articles in the bibliography and in the quotations in the text.

Case Report

Should be objective and precise, with the following items: 1) Summary (and keywords); 2) Introduction; 3) Objective Report; 4) Discussion; 5) Conclusions; 6) Bibliography.

Letters to the Editor

Letters sent to the editor(s) will be considered for publication if they carry an intellectual discussion regarding a recently published article. They should have an informative title and not more than 500 words. If accepted, a copy will be sent to the author of the paper that raised the discussion, with an invitation to submit a reply to be published together with the letter. Confl ict of interests

As determined by the Sanitary Surveillance Agency (RDC 102/2000) and by the National Health Council (196/96) author(s) should inform explicitly in the adequate form (Disclosure of potential confl ict of interests) about any potential confl ict of interests related to the paper submitted. This requirement is intended to inform about professional and/or fi nancial relations (with sponsorships and corporate interests) with fi nancial agents related to medical drugs or equipment involved in the paper, which may theoretically infl uence the interpretation of the paper. The existence or non-existence of a declared confl ict of interests shall be included at the end of all articles published. Bioethics of experiments involving human beings Experiments involving human beings shall follow the specifi c resolution of the National Health Council available in the Internet address (http://conselho.saúde.gov.br//docs/Resoluções/Reso/ 96de96.doc), including the signature of an informed consent and the protection to volunteer privacy.

Bioethics of experiments involving animals

Experiments involving animals shall follow specifi c resolutions (Law 6,638, of May 8, 1979, and Decree 24,645, of July 10, 1934).

Clinical Assays

Article containing results of clinical assays should disclose all information required for their proper evaluation, as previously established. Authors shall refer to the “CONSORT” (www. consort. statement.org).

Review by peers

All articles submitted shall be evaluated by two analysts, who shall issue a fundamented opinion to be used by the editors to decide whether or not the paper will be accepted. Evaluation criteria include originality, contribution to the body of knowledge in the area, methodological adequacy, clarity, and contemporaneity. Articles accepted for publication may have editorial revisions to improve clarity and understanding without changing its contents.

Copyrights

All statements contained in the articles will be under the full

responsibility of the authors. After and article is accepted, GED becomes the owner of copyrights of the material. Thus, all authors of the articles submitted to GED should also send a Deed of Copyright Assignment. The author incharge of receiving letters from the readers will receive 20 printed copies of the article and the corresponding pdf fi le.

H

OW TO SEND A PAPER

The author(s) should send:

• A letter of submission signed by all authors or by the fi rst author to appear in the list on behalf of all authors, containing: 1) information regarding a prior or double submission of any part of the paper being submitted; 2) a declaration of relations, fi nancial or otherwise, that could lead to a confl ict of interests; 3) a declaration that the article has been read and approved by all coauthors and that the criteria to claim authorship (see Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals) have been met by all authors and that each author represents that the information in the manuscript is true; 4) name, address, telephone number, and e-mail of the author who will receive letters; this author will be responsible to communicate revisions and print proofs to the other authors. • Deed of Disclosure of a Potential Confl ict of Interests. • Deed of Copyright Assignment.

• Three copies of the paper typed in double space, printed in letter-sized paper only on the front (without printing on the back), margins of 2.5 cm and 1.5 space, with pages numbered in the upper right corner; fi gure legends, fi gures, and tables should be placed at the end, attached to each copy; indicate in the text the place to insert fi gures and tables.

• Three sets of fi gures in shiny photographic copies.

• A CD containing the text fi le only, with the paper text, and the fi les containing photographs or fi gures.

How to prepare the CD

• Formatted CD compatible with IBM/PC; • Use Microsoft Word for Windows text software;

• The text fi le to contain only the text, from the title page to the references, and the tables;

• Figures are not to be included in the text fi le;

• Place in the CD the lest version of the paper, identical to the printed version submitted;

• Label the CD informing the software and the version used, and the fi led name.

Submission of a paper by e-mail allows for greater effi ciency of the revision procedures. For that purpose, the text and the fi gures fi les shall be sent to the GED e-mail (ged@fbg.org.br). Messages to the editors with identifi cation of the authors should be sent together with conventional and electronic addresses, and together with information about the format used. The paper shall be sent as an attachment, as a Word for Windows fi le. Figures shall be in the jpg or tif formats.

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Não deve ser administrado em gestantes, lactante; pacientes com disfunção hepática ou renal de moderada a grave em uso de terapia combinada para erradicação do Helicobacter pylori. Não há experiência clínica com o uso em crianças. Precauções e Advertências: não é indicado o uso de 40 mg em distúrbios gastrintestinais leves. Antes de se iniciar o tratamento, excluir a possibilidade de úlcera gástrica maligna e doenças malignas do esôfago. O diagnóstico de esofagite por refl uxo deve ser confi rmado por endoscopia. Monitorar as enzimas hepáticas em pacientes com insufi ciência hepática grave. Não se recomenda o tratamento por mais de 16 semanas. Interações Medicamentosas:

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R

ESUMO

Objetivo: Descrever série de onze pacientes com síndrome de Mirizzi, submetidos a tratamento cirúrgico, comentando os aspectos etiopatogênicos e apresentação clínica, com ênfase no diagnóstico e tratamento. Métodos: Estudo retrospectivo de onze pacientes consecutivos submetidos a tratamento cirúrgico. Foram considerados para apreciação: aspectos demográfico, clínicos, laboratoriais, meios diagnósticos, achados intraoperatórios, classifi cação dos doentes de acordo com Csendes et al., tática cirúrgica empregada e evolução pós-operatória. Resultados: Dez pacientes (91,0%) eram mulheres e um (9,0%) homem. Os seguintes sintomas foram observados: dor e icterícia em todos os pacientes, colúria em nove (81,0%), náuseas e vômitos em sete (63,0%), acolia fecal em cinco (45,0%) e tumor palpável em um (9,0%). Os exames de laboratório mostraram leucocitose igual ou superior a 15.000 /mm3 em 45,0%. A bilirrubina total variou de 3,1 a 19,0 mg/dl. A ultrassonografi a feita em todos pacientes mostrou presença de colelitíase e dilatação de V.B. em 77,7% e vesícula escleroatrófica em 27,0%. A tomografia computadorizada abdominal foi realizada em 9,0% e colangiopancreatografia em 18,0%. Os casos foram classifi cados, segundo Csendes, em: tipo I (quatro), tipo II (dois), tipo III (três) e tipo IV (dois) pacientes. Todos foram operados por cirurgia convencional. Destes, quatro

(36,0%) apresentavam colangite, sendo três (27,0%) operados na urgência e um outro evoluiu com colangite durante a investigação, sendo operado no 19o dia. Os demais foram internados e operados eletivamente. Realizou-se: colecistectomia e derivação biliodigestiva em seis pacientes (54,0%), colecistectomia e coledocotomia em três (27,0%) e colecistectomia simples em dois casos (18%). No pós-operatório, nove (82,0%) evoluíram bem e tiveram alta hospitalar. Dois pacientes (18,0%) foram a óbito. Conclusões: Todos os pacientes apresentavam sinais e sintomas de icterícia obstrutiva e em quase metade o hemograma era infeccioso. Apenas em três casos houve suspeita diagnóstica no pré-operatório. Os pacientes estáveis, sem infecção, que permitiram melhor investigação evoluíram favoravelmente. O tratamento da síndrome de Mirizzi é cirúrgico, variando a tática de acordo com o tipo da lesão.

Unitermos: Colestase Extra-hepática, Cirurgia, Doenças das Vias Biliares, Cirurgia, Colelitíase, Cirurgia Colecistec-tomia.

S

UMMARY

Objectives: To report a series of eleven patients with Mirizzi’s syndrome submitted to surgical treatment. The authors present the etiopathogenic and clinical aspects

Artigo Original

30(1):1-6

Síndrome de Mirizzi: estudo de 11 casos

Mirizzi’s syndrome: report of eleven cases

RONE ANTÔNIO ALVESDE ABREU1, MARCO AURÉLIO GUIDUGLIDOS SANTOS2, JAUMIR LOURENÇO SILVA3, ALECSANDER

RODRIGUEZ OJEA4, FILINTO ANÍBAL ALAGIA VAZ5, MANLIO BASÍLIO SPERANZINI6

SERVIÇODE CIRURGIA GERALEDO APARELHO DIGESTIVODO CONJUNTO HOSPITALARDO MANDAQUI – SÃO PAULO – SP

1. Professor Doutor da Disciplina de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina do ITPAC – Araguaína – TO, Médico Coordenador do Treinamento de Cirurgia Geral do Hospital de Referência de Araguaína e da Fundação de Medicina Tropical, Membro titular da FBG, SOBED, CBCD, TCBC e Mestre e Doutor em Gastroenterologia Cirúrgica pela UNIFESP. 2. Ex-residente de Cirurgia Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo - SP. 3. Ex-residente de Cirurgia Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo - SP. 4. Ex-residente de Cirurgia Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo - SP. 5. Mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pela UNIFESP. 6. Professor Livre-Docente pela USP. Coordenador do Serviço de Cirurgia Geral do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo. Endereço para correspondência: Rone Antônio A. Abreu - Rua Cel. Fleury, 1390. Setor Carajás - CEP 77800-000. Araguaína – TO / e-mail: roneabreu@uol.com.br. Recebido em: 20/01/2011. Aprovação em: 15/02/2011.

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of the disease. Methods: Retrospective study of the eleven patients consecutive submitted to surgical treatment. The authors analysed the demografi c, clinical and laboratory data, as well as intraoperative fi ndings. They also classifi ed the lesion according to Csendes classifi cation, and presented the surgical management and post-operative follow-up. Results: There were 10 female patients (91.0 %) and 1 male patient (9.0%). Symptoms and signs were diffuse upper abdominal pain and jaundice in all patients, choluria in 9 (81%), nausea and vomit in 7 (63%), fecal acholia in 5 (45.0%) and a palpable tumor in 1 patient (9.0%). The laboratory exams showed leucocytosis equal or superior to 15.000/mm³ (45%) and the plasma bilirrubin varied between 3.1 mg/dL and 19.0 mg/dL. Ultrasonography showed in all patients the presence of cholelithiasis. There was dilation of gallbladder in 77.5% of the cases and scleroatrophic gallbladder in 27.0% patients. CT scan was realized in 9.0% and cholangiopancreatography in 18% of patients. The cases were classifi ed according to Csendes classifi cation. There were four Type I, two Type II, three Type III and two Type IV. All eleven cases were managed by classical open technique. Four patients (36%) presented with cholangitis; three of these patients had emergency operations and one presented cholangitis during the work-up investigation, being operated on day 19 of admission. The others had elective operations. The surgical operations were: cholecystectomy and biliodigestive deviation in 6 patients (54%), cholecystectomy and choledochotomy in 3 patients (27%) and only cholecystectomy in 2 patients (18%). The postoperative course was uneventful in 9 patients (82%), but 2 patients (18%) died. Conclusion: All patients presented symptoms and signs of obstructive jaundice, and nearly half of these had infectious hemogram. The diagnosis of Mirizzi’s syndrome was suspected in only three patients. A complete diagnostic investigation was possible only in stable patients without infection, and these patients had a favorable course. Treatment of Mirizzi’s syndrome is surgical and the choice of operative approach varies according to the type of lesion. Keywords: Extrahepatic Cholestasis, Surgery, Diseases of the Biliary, Surgery, Cholelithiasis, Cholecystectomy Surgery

I

NTRODUÇÃO

A síndrome descrita por Mirizzi em 1948 caracterizava-se pela compressão do ducto hepático comum (DHC) secundária à impactação de um cálculo no infundíbulo vesicular ou no ducto cístico, com eventual evolução para fístula colecistobiliar. Quando a descreveu, Mirizzi acreditava que houvesse um mecanismo esfincteriano no hepatocolédoco envolvido na fi siopatologia da síndrome. Atualmente, sabe-se que o DHC não tem esfíncter, porém, mesmo após redefi nição

desta síndrome, manteve-se o epônimo. Trata-se de afecção incomum, sendo sua prevalência estimada entre 0,7 e 2,0% dos pacientes portadores de litíase biliar1,3,4,5. A síndrome de Mirizzi é uma causa rara de icterícia obstrutitva. História de icterícia recorrente, presença dos elementos que compõem a tríade de Charcot (icterícia, dor no hipocôndrio direito e febre com calafrios), a persistência de níveis elevados de fosfatase associados, a achados ultrassonográfi cos, como vesícula biliar contraída, constituem elementos sugestivos desta síndrome13, porém o seu diagnóstico é feito no pré-operatório em apenas 5% dos casos.

A síndrome de Mirizzi pode se apresentar de várias formas, desde a compressão extrínseca do DHC pela vesícula calculosa até fístula colecistobiliar entre essas duas estruturas. As alterações anatômicas locais, de intensidade e gravidade variáveis, difi cultam a colecistectomia e expõem a risco de lesão inadvertida do ducto hepático comum1. O objetivo deste estudo é descrever uma série de onze pacientes com síndrome de Mirizzi, submetidos a tratamento cirúrgico, comentando os aspectos etiopatogênicos e apresentação clínica, com ênfase no diagnóstico e tratamento desta complicação da colelitíase.

M

ATERIAL E MÉTODOS

Entre janeiro de 1997 a outubro de 2006, onze pacientes consecutivos portadores de síndrome de Mirizzi, foram operados no Serviço de Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo do Conjunto Hospitalar do Mandaqui, São Paulo – SP. Estudo retrospectivo realizado através de revisão de prontuários, com o preenchimento dos seguintes critérios de inclusão: presença de colelitíase e de dilatação do ducto hepático comum, acima do local de impactação dos cálculos biliares presente no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula

SÍNDROMEDE MIRIZZI: ESTUDODE 11 CASOS

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Tabela 1 – Classifi cação dos pacientes com síndrome de Mirizzi de acordo com a Classifi cação de Csendes

Classif. Csendes Características

Tipo I

Compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vasícula biliar

Tipo II

Presença de fístula colecistobiliar com diâmetro de 1/3 da circunferência do ducto hepático comum

Tipo III

Presença de fístula colecistobiliar com diâmetro de 2/3 da circunferência do ducto hepático comum

Tipo IV

Presença de fístula colecistobiliar com envolvimento de toda a parede do ducto hepático comum

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2

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3 biliar, detectados nos exames de imagens no pré ou no

intra-operatório. Foram registradas as informações concernentes aos aspectos demográfi co, quadro clínico, laboratorial, meios diagnósticos empregados, achados intraoperatórios, a classifi cação da lesão de acordo com Csendes et al 2, a tática cirúrgica empregada e a evolução pós-operatória.

R

ESULTADOS

Da amostra estudada, dez pacientes (91,0 %) eram do sexo feminino e um (9,0%) do sexo masculino, com média de idade de 59,3 anos (29 – 91 anos). Os sintomas mais frequentes foram dor no hipocôndrio direito e icterícia presentes em todos os pacientes, seguidos de colúria (81,0%), náuseas e vômitos (63,0%), acolia fecal (45,0%) e em um paciente (9,0%), com massa abdominal palpável (tabela 2). Exames laboratoriais com leucocitose igual ou superior a 15.000 mm3 em cinco pacientes (45,0%). A bilirrubina total variou de 3,1 mg/dl (BT) a 19 mg/dl (BT) com média de 10,7 mg/dl, sempre com predomínio da fração direta.

A ultrassonografi a abdominal foi realizada em todos os casos, revelando colelitíase e dilatação de vias biliares em oito pacientes (72,0%) e vesícula escleroatrófi ca em três (27,0%). A tomografi a computadorizada foi realizada em um caso (9,0%) e em dois pacientes (18,0%). Durante a investigação diagnóstica realizou-se CPRE que permitiu o diagnóstico de síndrome de Mirizzi ainda no pré-operatório (Figura 1).

Quanto à classifi cação de Csendes, quatro pacientes (36,0%) foram classifi cados como tipo I (compressão do cálculo impactado no ducto cístico sobre o colédoco) e os sete restantes (64,0%) apresentavam fístulas colecisto-coledociana (tipo II, III e IV – Tabela 1).

Todos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico por via convencional. Destes, quatro (36,0%) foram operados em caráter de urgência por apresentarem sinais clínicos

R. A. A. DE ABREU, M. A. G. DOS SANTOS, J. L. SILVA, A. R. OJEA, F. A. A. VAZ, M. B. SPERANZINI

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Tabela 2 – Caracterização da amostra

Gênero n % Feminino 10 91,0 Masculino 1 9,0 Quadro clínico Dor abdominal 11 100,0 Icterícia 11 100,0 Colúria 9 81,0 Náuseas e vômitos 7 63,0 Acolia fecal 5 45,0

Massa abdominal palpável 1 9,0

Exames laboratoriais Leucograma normal 6 54,0 Leucocitose até 15.000 mm3 5 46,0 Meios diagnósticos Ultrassonografi a de abdome 11 100,0 CPRE 2 18,0 Tomografi a de abdome 1 9,0

Classifi cação de Csendes

Tipo I 4 36,0 Tipo II 2 18,0 Tipo III 3 27,0 Tipo IV 2 18,0 Tratamento cirúrgico Eletivo 7 64,0 Urgência 4 36,0 Tática cirúrgica

Colecistectomia + bílio digestiva 6 54,0 Colecistectomia + coledocotomia 3 27,0

Colecistectomia simples 2 18,0

Figura 1 – CPRE: Dilatação das vias biliares e cálculos biliares em forma de “Y” no interior do

colédoco e da vesícula biliar contraída

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de colangite; três destes foram admitidos com o quadro descrito acima na unidade de emergência e operados, e um paciente durante internação eletiva apresentou quadro clínico sugestivo de colangite, compensado clinicamente e operado no 19o dia de internação.

Os demais pacientes (63,0%) foram operados eletivamente na mesma internação. Os procedimentos realizados foram: colecistectomia mais hepaticojejunostomia em Y de Roux em seis casos (54,0%). No paciente com o diagnóstico prévio de síndrome de Mirizzi (Figura 1) pela CPRE, realizou-se retirada em bloco da vesícula biliar e segmento do ducto biliar comum com posterior anastomose hepatojejunal e reconstrução em Y de Roux (Figuras 2 e 3). Colecistectomia mais coledocotomia com exploração e posterior coledocoplastia, foi realizada em três casos (27%). Realizou-se colecistectomia simples em dois pacientes (18,0%).

Após o tratamento cirúrgico, nove pacientes (81,0%) evoluíram com melhora clínica e tiveram alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial. Dois pacientes (18,0%) foram a óbito: um por septicemia, operado de urgência por colangite, e outro por complicações respiratórias (infecção), no 60º dia de PO, por não conseguir desmame da prótese respiratória na UTI.

D

ISCUSSÃO

A média de idade dos nossos pacientes é de 59,3 anos (29 – 91 anos) com sinais e sintomas (dor e icterícia – 100,0%, colúria – 81,0%, náuseas e vômitos - 63,0%, acolia fecal – 45,0%), excetuando-se massa palpável verifi cada em apenas um caso (9,0 %), são semelhantes aos relatados na literatura consultada6,7,8,11.

Sendo as doenças biliares uma das afecções mais frequentes no nosso hospital, a casuística de 11 casos observados em nove anos confi rma a raridade desta afecção como causa de icterícia obstrutiva. De acordo com a maioria dos autores, a uma incidência variável de 0,05 a 2,7% nos pacientes portadores de colelitíase submetidos a tratamento cirúrgico9,11. A baixa prevalência desta síndrome pode, de certa forma, contribuir para um retardo no diagnóstico ou para os poucos casos diagnosticados no pré-operatório. É interessante alertar para esta possibilidade diagnóstica, notadamente frente a pacientes com história de icterícia recorrente, sinais e sintomas da tríade de Charcot e ultrassonografi a, demonstrando vesícula biliar contraída associada à dilatação da árvore biliar.

A icterícia esteve presente em todos os pacientes desta série: a bilirrubina total variou de 3,1 a 19,0 mg/dl, com predomínio da fração direta, acompanhada de aumento de enzimas canaliculares, denotando obstrução parcial das vias biliares. Após uma avaliação inicial clínico-laboratorial, recorremos aos exames de imagem para elucidação diagnóstica. A ultrassonografi a realizada em todos os pacientes evidenciou colelitíase e dilatação de vias biliares em oito pacientes (72,0%) e vesícula escleroatrófi ca em três (27,0%).

Tais achados podem eventualmente sugerir síndrome de Mirizzi, desde que determine com precisão a dilatação do ducto hepático comum acima do local de impactação do cálculo biliar presente no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar. Este é um método não-invasivo e de fácil acesso para a maioria dos serviços18.

Figura 2 - Intraoperatório: cálculo biliar no interior da vesícula e do colédoco seccionados

Figura 3 - Cálculos biliares em forma de “Y” vistos na Figura 1.

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SÍNDROMEDE MIRIZZI: ESTUDODE 11 CASOS

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5 A tomografi a de abdome foi realizada em apenas um paciente

(9,0%), demonstrando dilatação acentuada das vias biliares intra e extra-hepática, com imagem sugestiva de cálculo no interior do ducto hepático comum e da vesícula biliar. Nos casos iniciais não dispúnhamos de CPRE no serviço; desta forma, foi realizada apenas nos dois últimos pacientes (18,0%), defi nindo o diagnóstico de síndrome de Mirizzi no pré-operatório.

Acreditamos que este método traz grande auxílio no diagnóstico pré-operatório, bem como auxilia o cirurgião na programação cirúrgica e pode descomprimir a via biliar através da locação de “stents” nos casos de colangite ou com intuito de melhorar as condições clínica dos pacientes até o tratamento cirúrgico defi nitivo12,15. A colangio-ressonância é um excelente meio de investigação diagnóstica para estes casos por não apresentar o caráter invasivo17, podendo ser utilizada nos pacientes com história de hipersensibilidade aos meios de contraste utilizados na CPRE. Porém, este recurso nem sempre está disponível em muitos hospitais assistenciais. Além disso, cabe ressaltar que a colangio-ressonância não nos dá a possibilidade terapêutica conferida pela CPRE. O diagnóstico pré-operatório é infrequente e a grande maioria dos casos tem seu diagnóstico fi rmado no intraoperatório13,14, como ocorreu em nossa casuística.

O tratamento cirúrgico é feito, em geral, por acesso laparotômico, como em nossos casos e na maioria das séries descritas na literatura10,11,16. Porém, recentemente outros autores têm utilizado a cirurgia laparoscópica para o tratamento desta afecção9; no entanto a maioria teve que fazer conversão para a técnica convencional4,8. Em nossa série, quatro pacientes (36,0%) foram operados em caráter de urgência, devido ao quadro de colangite, sendo que em um, esta complicação ocorreu durante a investigação diagnóstica. Os demais (63,0%) foram operados de forma eletiva na mesma internação.

Em relação aos achados intraoperatórios, em sete (63%) dos pacientes havia fístula colecisto-duodenal, sendo que cinco apresentavam tipos III e IV, ou seja, com as formas mais avançadas, com envolvimento de mais de 50% da circunferência do ducto hepático comum, o que difere a nossa casuística quanto à classifi cação e o tipo de operação mais utilizada. Foi optado por colecistectomia e derivação bilio-digestiva em seis casos (54,0%), com reconstrução em hepaticojejunoanastomose em Y de Roux.

Um destes pacientes foi operado em dois tempos: inicialmente na vigência de colangite, na qual se realizou colecistectomia

e inserção de dreno de Kehr na via biliar. Aguardou-se a resolução do quadro infeccioso e melhora das condições clínicas do paciente, realizando-se então a cirurgia defi nitiva. Colecistectomia e coledocotomia com retirada de cálculos foi feita em três casos (27,0%) e colecistectomia simples em apenas dois pacientes (18,0%). A preservação de parte do infundíbulo da vesícula biliar na colecistectomia parcial pôde ser utilizada na reconstrução do ducto hepático, como fi zera Rohatgi et al., 2006, não sendo utilizada nesta casuística. Tivemos pacientes com as formas mais avançadas da doença, sendo que a maioria já apresentava fístula colecisto-coledociana, implicando em maior número de derivações bílio-digestivas. Outro aspecto que vale salientar é que se operou também quatro pacientes em vigência de colangite, o que de certa forma aumenta a morbimortalidade pós-operatória.

Houve dois (18,0%) óbitos. O primeiro, uma paciente de 91 anos em surto de colangite, tendo sua operação realizada em caráter de urgência, uma vez que naquela época não dispúnhamos de colangiografi a endoscópica retrógrada que poderia inserir uma prótese biliar, retirando a paciente da emergência clínica para então programar a cirurgia em caráter eletivo. Esta evoluiu com sepse refratária, indo a óbito no 12º dia de pós-operatório. É interessante ressaltar que, talvez essa paciente fosse melhor conduzida com apenas troca das próteses biliares a cada três meses.

Esta alternativa terapêutica pode ser empregada para alguns pacientes face às condições clínicas adversas sobretudo naqueles com idade avançada, com comorbidades e em vigência de colangite, como descrito no presente caso. O segundo paciente (Csendes tipo IV) evoluiu no 5° PO de cirurgia bilio-digestiva em Y de Roux com fístula entérica, submetida à relaparotomia, em que se evidenciou deiscência da entero-enteroanastomose, a qual foi refeita. Encaminhada para a UTI com nutrição parenteral. Evoluiu com melhora do quadro abdominal, sendo reintroduzida dieta enteral no 10º dia PO, com boa aceitação. Entretanto, já desnutrida na 1ª intervenção, evoluiu com difi culdade de desmame respiratório, traqueostomia e infecção respiratória refratária, indo a óbito no 60º dia de PO.

C

ONCLUSÃO

Finalmente, alertamos para esta causa rara de icterícia como uma possibilidade a ser sempre levantada. É importante dispor de recursos para sua investigação e, sobretudo, traçar a melhor abordagem cirúrgica. Devemos considerar

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R. A. A. DE ABREU, M. A. G. DOS SANTOS, J. L. SILVA, A. R. OJEA, F. A. A. VAZ, M. B. SPERANZINI

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descompressão endoscópica prévia para casos de colangite, notadamente em pacientes mais graves. Ressaltamos também a importância de diagnóstico e tratamento da simples litíase biliar em pacientes de risco, minimizando assim casos desta natureza.

R

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SÍNDROMEDE MIRIZZI: ESTUDODE 11 CASOS

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R

ESUMO

Introdução: Os tumores neuroendócrinos do jejuno e íleo representam 23-28% de todos os tumores endócrinos gastrointestinais. A taxa de incidência varia de 0,28 a 0,8 por 100.000 habitantes. Objetivos: Revisar o tema e a experiência do INCA, culminando com defi nição de rotina de serviço. Material e Métodos: Procedemos ao estudo retrospectivo dos casos de tumores neuroendócrinos de intestino delgado tratados no Serviço de Cirurgia Abdomino-pélvica do Instituto Nacional de Câncer (INCA) no período de 1996 a 2008, além de revisão bibliográfi ca. Resultados: Relatamos os dados dos 7 casos tratados. Conclusão: Concluímos serem os fl uxogramas da ENETS (European Neuroendrocrine Tumor Society) válidos e expomos o fl uxograma de conduta para estes tumores adotado no INCA.

Unitermos: Tumores Neuroendócrinos do Intestino Delgado, Carcinóide de Intestino Delgado, Tumores do Intestino Delgado.

S

UMMARY

Introduction: Neuroendocrine tumors of the jejunum and ileum account for 23-28% of all gastrointestinal endocrine tumors. The incidence rate varies from 0.28 to 0.8 per 100,000 inhabitants. Objective: To review the theme and the experience of INCA cumino with defi nition of a routine service. Methods: We conducted the retrospective study of cases of neuroendocrine tumors of the small intestine

treated at the Department of Surgery abdomino-pelvic National Cancer Institute (INCA) in the period 1996 to 2008, plus bibliographic review. Results: report the data of 7 cases treated. Conclusion: they are the fl owcharts of ENETS valid and expose the fl owchart of conduct adopted for these tumors in the INCA.

Keywords: neuroendocrine tumors of the small intestine, small bowel carcinoid, small bowel tumors.

I

NTRODUÇÃO

Os tumores neuroendócrinos (TNE) do jejuno e do íleo representam 23-28% de todos os tumores endócrinos gastrointestinais. A taxa de incidência varia de 0,28 a 0,8 por 100.000 habitantes1. Acometem homens e mulheres com igual frequência, com um pico de idade entre a sexta e sétima década de vida1. Entre 26% e 30% são multicêntricos e entre 15 e 29% estão associados a outros tumores não carcinoides2. A maioria destes tumores é bem diferenciada e de comportamento indolente. No entanto, devido ao aparecimento tardio dos sintomas, na maioria das vezes, o diagnóstico apresenta-se em estágios avançados e o prognóstico é geralmente desfavorável se comparado com outros tumores endócrinos gastrointestinais2. O objetivo desta publicação é a revisão do tema, o relato de uma série de casos tratados no Instituto Nacional de Câncer (INCA) entre os anos de 1996 e 2008. Em adição, expomos o fl uxograma de conduta para estes tumores adotado no INCA.

Artigo Original

Tumores neuroendócrinos do intestino delgado: experiência

do Instituto Nacional de Câncer em 12 anos

Neuroendocrine tumors of the small intestine: experience of the National

Cancer Institute in 12 years

EDUARDO LINHARES1, ROSYANE RENADE FREITAS2, RINALDO GONÇALVES3, CINTIA RAMOS4

INSTITUTO NACIONALDE CÂNCER (INCA)

1. Doutor em Cirurgia pela UFRJ, Chefe do Serviço de Cirurgia Abdomino-pélvica do INCA. 2. Médico Residente do Hospital Erasto Gaertner, Residente estagiário do INCA. 3. Mestre em Cirurgia pela UFRJ, Médico do grupo TNE/GIST do INCA. 4. Gerente de dados do grupo TNE/GIST do INCA. Endereço para correspondência: Eduardo Linhares Riello Mello - Praça Cruz Vermelha 23, 5º andar - Centro – CEP 23030-130. Rio de Janeiro – RJ / e-mail: eduardolinhares@globo. com. Recebido em: 14/12/2010. Aprovação em: 15/02/2011.

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Referências

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