Distribuidores : Qualidade de atendimento a hospitais. Parte 2

Distribuidores : Qualidade de

atendimento a hospitais

Parte 2

Diretora Executiva NASCECMEgroup®

Presidente do Grupo de Estudos em Ortopedia de São Paulo

Idealizadora e realizadora do 1°e 2° Congresso Nacional de Limpeza e Esterilização [CONALE] on-line

Co-autora do livro Teoria e Prática na Prevenção da Infecção do Sítio Cirúrgico

Co-autora do livro: Recomendações Práticas para Processos de Esterilização em Estabelecimentos de Saúde. Guia Elaborado por Enfermeiros Brasileiros Fundadora e 1ª Presidente da SOBECC

Graduada e pós graduada pela UNIFESP

Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Consultora Técnica independente

Finalidade

da CME

• A Resolução RDC nº 307, de 14 de novembro

de 2002 (Brasil, 2002), considera o CME uma

unidade de apoio técnico, que tem como

finalidade o fornecimento de artigos

médico-hospitalares adequadamente processados,

proporcionando, assim, condições para o

atendimento direto e a assistência à saúde dos

indivíduos enfermos e sadios.

Distribuidores:Qualidade e

atendimento a hospitais

Parte 2

Atualização sobre processo de limpeza e manutenção de materiais e instrumentais

Critérios para Desinfecção de Artigos

(Classificação de Artigos-Spaulding, 1968)

Artigos críticos

São aqueles que penetram em tecidos estéreis ou no sistema vascular e devem ser

esterilizados para uso.

Artigos semi-críticos

São aqueles destinados ao contato com a pele não-intacta ou com mucosas

Requerem, no mínimo, desinfecção de alto nível ou esterilização.

Artigos não críticos

Artigos destinados ao contato

com a pele íntegra do paciente

Requerem limpeza ou

desinfecção de baixo ou médio

nível.

Definições

RDC n.15 de

15 de março

de 2012

• XIII - limpeza: remoção de

sujidades orgânicas e

inorgânicas, redução da carga

microbiana presente nos

produtos para saúde, utilizando

água, detergentes, produtos e

acessórios de limpeza, por meio

de ação mecânica (manual ou

automatizada), atuando em

superfícies internas (lúmen) e

externas, de forma a tornar o

produto seguro para manuseio e

preparado para desinfecção ou

esterilização

Diferença

entre

sujidades

• Sujidade orgânica • sangue • gordura • muco • saliva • dejetos • pele • Cartilagem • líquor. • Sujidade inorgânica • óleos em geral • vaselina • pomadas • pó de osso • cimento ósseo • pelos • cabelos • outros

Carga microbiana

É o número e tipo de

microrganismos viáveis presentes

em um determinado objeto.

Carga microbiana alta pode ocorrer se o

material não for limpo adequadamente

FATORES

INTERDEPENDENTES QUE INTERFEREM NAS ETAPAS DE LIMPEZA:

• Qualidade da água • Água dura

• Água dura

• É assim denominada pela presença de metais terrosos dissolvidos(cálcio, magnésio e estrôncio). Os metais se desprendem da solução e se depositam em camadas quando a água é aquecida ou evaporada. A água nestas condições pode favorecer a corrosão do instrumento, além de causar reações inflamatórias, efeitos tóxicos e a inativação de agentes detergentes e desinfetantes.

FATORES

INTERDEPENDENTES QUE INTERFEREM NAS ETAPAS DE LIMPEZA

• Qualidade da água • Água tratada • Potável • Filtrada • Deionizada • Destilada • Osmose reversa • Cada categoria de água tem características específicas.

Qualidade da

Água

• Art. 68 O enxágue dos produtos para saúde deve ser realizado com água que atenda aos padrões de potabilidade definidos em

normatização específica • Parágrafo único. O

enxágue final de produtos para saúde críticos utilizados em cirurgias de implantes ortopédicos,

oftalmológicos, cirurgias cardíacas e neurológicas deve ser realizado com

Monitoramento

Qualidade da Água

• Art. 74 O CME Classe II e a empresa processadora devem realizar o monitoramento e registro, com

periodicidade definida em protocolo, da qualidade da água, incluindo a mensuração da dureza da água, ph, íons cloreto, cobre, ferro, manganês e a carga microbiana nos pontos de enxágue da área de limpeza.

Does endotoxin contribute to aseptic loosening of orthopedic implants? Greenfield EM1, Bi Y, Ragab AA, Goldberg VM, Nalepka JL, Seabold JM.

• Nossos estudos recentes sugerem que a

endotoxina aderente em implantes ortopédicos também pode inibir a ósseo integração inicial dos implantes

• Em conjunto, esses estudos sugerem que a endotoxina bacteriana pode ter um papel

Controle da

Processo

de Limpeza

Processo de

limpeza

Acessórios de limpeza

• variedade de tamanho e diâmetros • conservação das escovas

• frequência de trocas • adequados á fricção

Limpeza versus fixação do sangue

• O emprego de soluções alcoólicas na etapa de limpeza é contra indicado tendo em vista que esta prática pode aumentar a adesão de resíduos à superfície do instrumento devido à desnaturação de proteínas

• A fixação de sangue no instrumento

dificulta o processo de limpeza e contribui para oxidação deste instrumento

Processo de

Limpeza

• Art. 65 Os produtos para saúde passíveis de processamento, independente da sua classificação de risco, inclusive os consignados ou de propriedade do cirurgião, devem ser submetidos ao processo de limpeza, dentro do próprio CME do serviço de saúde ou na empresa processadora, antes de sua desinfecção ou esterilização.

Limpeza de produtos

para saúde complexos

• Art. 67 RDC n.15

• No CME Classe II e na empresa processadora, a limpeza de produtos para saúde com conformações complexas deve ser precedida de limpeza manual e complementada por limpeza automatizada em lavadora ultrassônica ou outro equipamento de eficiência comprovada.

• Considerar:

• Tempo de exposição • Frequência em klz

• Material previamente limpo • Enxague com água tratada • Compatibilidade do produto para

saúde com lavadora ultrassônica • Se o instrumento precisar ser

conectado ao sistema o fornecedor providencia os respectivos

Devolução de

instrumento consignado

• Art. 71 Os produtos para saúde e o instrumental cirúrgico consignado e disponibilizado pelo distribuidor devem ser submetidos à limpeza por profissionais do CME do serviço de saúde, antes de sua devolução.

Central de

Material e

Esterilização

• METODOLOGIA

• 9 caixas de instrumentais (350 itens) • Processo de limpeza: lavadora

termodesinfectadora

• Microscopia óptica e biofluorescência

• RESULTADOS

• Todos os instrumentais apresentaram contaminação por proteínas em pelo menos um dos locais da amostra. • A análise estatística indicou diferença significativa nos

níveis de contaminação, o que sugere que os procedimentos de limpeza em alguns serviços são melhores do que em outros. Alguns instrumentos apresentaram locais com depósitos cristalinos (detergentes)

Limpeza :inspeção

visual

• Art.76 RDC n.15

• limpeza dos produtos para saúde, seja manual ou automatizada, deve ser avaliada por meio da inspeção visual, com o auxílio de lentes intensificadoras de imagem, de no mínimo oito vezes de aumento,

complementada, quando indicado, por testes químicos disponíveis no mercado.

Recomendação

Internacional

• A inspeção visual por si só não é

suficiente para assegurar o processo de limpeza; o usuário deve adotar

métodos mais objetivos e sensíveis que a inspeção visual para mensurar os níveis de matéria orgânica e

contaminação microbiana em artigos limpos. AAMI ST 79: 2017

• A limpeza portanto não deve ser avaliada apenas quando indicada, por testes químicos disponíveis no

mercado, mas sim como procedimento de rotina

Recomendação

internacional

• Considera-se difícil associar dano ao paciente decorrente do processo de limpeza, mas na literatura há dados sobre tal ocorrência

• Um estudo de caso bem conhecido em hospital do Texas associando carga microbiana em uma lâmina de shaver artroscópica com múltiplas infecções de pacientes.(TOSH et al,2011)

• O risco de transmissão de infecções devido a instrumentos cirúrgicos são escassos,porém podem ser mais frequentes do que os casos associados a surtos infecciosos.

• Pacientes apresentaram Infecção de sítio cirúrgico por

micobactéria após procedimento laparoscópico, observou-se a presença deste microorganismo em forma de biofilme na água do enxágue e nos instrumentos após processamento.

Instruções de Uso do Fabricante

• As instruções do fabricante devem ser

validadas, atualizadas e de fácil acesso para

todos os profissionais envolvidos no

processamento do instrumental cirúrgico

• O fabricante deve especificar:

➢ necessidade e características de

insumos:(água, ar comprimido)

➢ equipamentos de limpeza

➢ instruções de desmontagem do item (se for o

caso, inclusive com diagramas necessários

para a limpeza

Instruções de Uso do Fabricante

• acessórios ( adaptadores para conexão

correta entre o item e equipamentos de

limpeza)

• acessórios para limpeza de lumens e

peças internas

• agentes de limpeza

• lubrificantes

• procedimentos para o tratamento,

limpeza, desinfecção, inspeção, testes de

funcionalidade, embalagem e esterilização

Lubrificação

• Os instrumentos que apresentem superfície de atrito requerem

tratamento com produto lubrificante

• A lubrificação mantém a mobilidade e facilidade de operação desses itens

• A fricção entre metais provoca abrasão corrosão por atrito e rigidez do item.

Tempo de

contato

sujidade

• Há evidências de que 30 minutos após a impregnação da sujidade decorrente do ato cirúrgico, a adesão da matéria

orgânica e demais resíduos se torna consolidada o suficiente para não ser removida com simples

imersão em água destilada. LIPSCOMB ,2007

Pré-limpeza : Ponto de Uso

• Limpar e descontaminar instrumentos cirúrgicos, logo que possível após a utilização e manter

instrumentos umedecidos é apropriado para prevenir carga microbiana decorrente do ressecamento

• Esta recomendação inclui uma forte evidência de que se o BIOFILME não for removido de um instrumento pode reduzir a eficácia de processos de desinfecção ou esterilização subsequentes. • Mesmo diante da pressão para agilizar o uso da

sala cirúrgica o preparo adequado dos instrumentos sujos para posterior

descontaminação, pode fazer toda a diferença AORN 2016

Biofilme

• Tanto a limpeza manual quanto a automatizada se inadequadamente realizada pode favorecer a

formação e adesão de biofilme.

• Durante o processo de limpeza espera-se a redução de agentes infecciosos (carga microbiana), matéria orgânica e inorgânica, e também a redução de pirógenos dos instrumentos.

Biofilme

• Microorganismos que produzem biofilme • Stafilococus coagulase negativo • Stafilococus aureus • Escherichia coli • E.facaelis • Pseudomonas aeruginosa

• Variáveis que produzem biofilme • SUBSTRATO • textura,hidrofobicidade • FLUIDO • velocidade de infusão • ph • flagelos • temperatura • presença de cátions(Ca e Mg) • SUPERFÍCIE CELULAR • hidrofobicidade • fímbrias

EPS( substâncias poliméricas extracelulares)

Instrumentos

complexos

• Grupo de trabalho alemão observou que mesmo em lavadoras

termodesinfectadoras alguns instrumentos não estão sendo devidamente limpos

• Acredita-se que devido ao desenho( produtos para saúde complexos) ou a natureza dos resíduos e ao ressecamento da matéria orgânica.

• Cimento ósseo: difícil remoção mesmo na lavadora se estiver seco • Os utensílios nos quais o

cimento foi misturado devem ser limpos

imediatamente após o uso, caso contrário, descarta-se os mesmos

• As lascas e pó de osso devem ser removidas das lixas de osso, em um banho ultrassônico, após podem ser lavados em lavadora • As lascas de osso que se

desprendem na lavadora poderiam bloquear os orifícios de saída dos jatos de água e paralisar o movimento dos braços rotativos

Produtos para

saúde complexos

• XIX –RDC n.15

• Produto para Saúde crítico de

conformação complexa: produtos para saúde que possuam lúmem inferior a cinco milímetros ou com fundo cego, espaços internos inacessíveis para a fricção direta, reentrâncias ou válvulas

Produtos para saúde

complexos

• Alargadores intramedulares: devem ser lavados manualmente e, em seguida, colocados na lavadora ultrassônica

• Parafusos, brocas ou chaves de fenda com lúmens de fio guia (diâmetro 1,5 a 2mm) podem ser muito difíceis de limpar na lavadora, pois não há conexão disponível • Esses itens devem ser lavados

manualmente limpos em banho ultrassônico seguidos de limpeza e desinfecção na lavadora

Produtos para saúde

complexos

Arthroscopic surgical tools: A source of

metal particles and

possible joint damage

september ,2013

• CONCLUSÕES:

• Este estudo mostra que a microdese metálica é liberada por instrumentos artroscópicos comuns

• Estas partículas são bioativas, como mostrado pelas respostas de sinoviócitos in vitro iniciadas por micropartículas metálicas. • RELEVÂNCIA CLINICA:

• Nossos resultados sugerem que micropartículas metálicas podem induzir dano intra-articular através de uma resposta de citocinas mediada por sinoviócitos, se suas

concentrações atingirem níveis clinicamente significativos.

Qualidade dos

instrumentos cirúrgicos

• A fabricação fora de padrão pode produzir itens:

• ineficientes

• que apresentam falhas mecânicas durante o uso

• que liberam corpo metálico no corpo do paciente

NHS realizou

estudo em 2004

Resultados • 4800 instrumentos novos • 15% abaixo do padrão segundo normas técnicas britânicas

Resultados do

estudo

• Rebarba de usinagem em dentes = 116

• Falha da engrenagem correta da cremalheira = 71

• Rachaduras = 91 • Falhas de solda = 47 • Mandíbula do porta agulha

deficiente = 36

• Saliência de pino em pinças = 35 • Falhas da ação de corte = 34 • Protusão de pino de pinça fórceps =

53

• CORROSÃO = 28

• Isolamento elétrico deficiente = 10 • Ausência de marca do fabricante =

Manutenção do

instrumento

cirúrgico

• Corrosão em instrumentos cirúrgicos proporciona um caminho para a contaminação, permite aprisionamento de detritos e impede a esterilização adequada. • A corrosão pode também comprometer a integridade estrutural de instrumentos e levar à falha mecânica em uso.

Recomendação

AORN 2018

• Os instrumentos cirúrgicos devem ser mantidos livres de sujidade grosseira durante os procedimentos cirúrgicos. • Os instrumentos limpos , logo

que possível após o uso, podem ajudar a prevenir a formação de biofilme e

sangue seco que dificulta sua remoção

• Sangue e fluidos corporais podem causar corrosão dos instrumentos.

• Umedecer a sujidade visível no ponto de uso melhora a eficiência e a eficácia da descontaminação.

Manutenção do instrumento

cirúrgico úmido

• Finalidade: evitar a secagem, coagulação e ressecamento de sujidade • Durante a cirurgia: com

água destilada ésteril • Após a cirurgia: • desmontar todo o

material

• umedecer com água tratada ou

detergente(neutro,enzim ático ou alcalino) ou empregar soluções disponíveis no mercado especificas para este uso* • inserção da solução

Resíduo de

proteína seca em

instrumento

cirúrgico

inoxidável a 22°C

• a. 0 minuto • b. 5 minutos • c.10 minutos • d.30 minutos

Manutenção

instrumento cirúrgico

• A adesividade sob a fita de

identificação pode favorecer a

proliferação de microorganismos e a

formação de biofilme

• A falta de manutenção e troca regular

das fitas de identificação implicam em

risco de acidentes

Manutenção do

instrumento

cirúrgico

• Os instrumentos devem estar completamente secos para evitar riscos de corrosão

• O ar fornecido para secagem na CME deve ser de

qualidade medicinal

• Isso significa que o ar será isento de bactérias, químicos e grandes partículas de

Método de gravaçaõ visual

Gravação eletrolítica

Método de gravação

visual

• Cores

• Fita adesiva

• Resina sintética

Método de

gravação

visual

Método de gravação

não visual: eletrônico

• Código de Barras –Bar Code

• modelo de

representação numérica ou alfanumérica

• viabiliza a captura automática dos dados, através de leitura óptica

Métodos de identificação

não visual- eletrônicos

• Símbolos Bidimensionais –

DataMatrix

• Representação gráfica de código

bidimensionais na qual os dados

são baseados na posição de pontos

pretos dentro de uma matriz

• Cada elemento preto apresenta a

mesma dimensão e sua posição

codifica o dado.

Métodos de identificação

não visual :eletrônico

• Identificação por Rádio Frequência –

RFID

• Método de identificação automático

através de sinais de rádio (ondas

eletromagnéticas), recuperando e

armazenando dados remotamente

através de dispositivos chamados de

tags.

Controle instrumento

cirúrgico

• Todos os instrumentos devem ser

contabilizados durante todas as fases de uso na sala de cirurgia e na CME

• Todos os instrumentos devem ser contados no final de todos os

procedimentos

cirúrgicos para controle (AORN).

Instrumentação

cirúrgica

• É uma atividade de enfermagem, não sendo entretanto, ato privativo da mesma” o profissional de enfermagem, atuando como instrumentador cirúrgico, por força de lei, “subordina-se exclusivamente, ao

responsável técnico pela unidade”.

• (Resolução nº 214/1998 do COFEN)

Instrumentador cirúrgico

• Quando este profissional

(instrumentador cirúrgico), não é contratado pela Instituição de Saúde, os gestores e a equipe cirúrgica que o contratou, serão os responsáveis por todas as atividades desenvolvidas por este Profissional.

Obrigada !!!