Pró-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa
Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva
Trabalho de Conclusão de Curso
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL:
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Autor: Regina dos Santos Oliveira
Orientador: Profª. MS. Tatiana Félix
Brasília – DF
2011
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REGINA DOS SANTOS OLIVEIRA
ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: UM REVISÃO DE LITERATURA
Monografia apresentada ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para obtenção do certificado de especialista em Terapia Intensiva.
Orientadora: Profª. MS. Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix.
Brasília 2011
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Monografia de autoria de Regina dos Santos Oliveira, intitulada “ASPIRAÇÃO TRAQUEAL: UMA REVISÃO DE LITERATURA” apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em 30 de Agosto de 2011, defendida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
_____________________________________________
Profª. MS. Tatiana Félix. Terapia Intensiva Lato Sensu – UCB
_____________________________________________ (Membro da banca)
Terapia Intensiva Lato Sensu - UCB
_____________________________________________ (Membro da banca)
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RESUMO
Objetivos: O objetivo deste trabalho é avaliar os efeitos da aspiração traqueal e, paralelamente comparar os riscos e benefícios do SAA e SFA.
Métodos: Trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, a busca foi realizado nas bases de dados: Scielo, Pubmed/Medline (Literatura Internacional em Ciência e Saúde) e Chest Journal abrangendo o período entre os anos de 2000 a 2010. Resultados/Discussão: Foram encontrados 58 artigos e destes 30 foram utilizados. Dois autores constataram em seus estudos redução significativa da SpO2 durante o procedimento com SAA15,17. Outro dois estudos evidenciaram queda significativa da PAM ao se utilizar o SAA quando comparado com o SFA.17,26 Foram encontrados 7 trabalhos que avaliaram a incidência de PAV8,14,16,28,29,31,32 e em apenas um o SFA levou a diminuição da PAV.16 Um autor mencionou como vantagem do SFA a possibilidade de ajuste da VM, porém requer cuidados quanto ao modo VC devido ao risco de auto-PEEP durante a aspiração.18 Diminuição significativa da PaO2 no grupo com SAA, indicando um hipoxemia resultante do método convencional foi relatada em um dos estudos.9 Conclusão: A aspiração traqueal independentemente do método utilizado é um procedimento que promove alterações fisiológicas, possivelmente minimizadas ao se utilizar o Sistema Fechado de Aspiração.
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ABSTRACT
Objectives: The aim of this study is to evaluate the effects of tracheal aspiration and, in parallel to compare the risks and benefits of the SAA and SFA.
Methods: This study is a literature review, the search was conducted in databases: Scielo, Pubmed / Medline (International Literature on Science and Health) and Chest Journal covering the period between the years 2000 to 2010. Results / Discussion: There were found 58 articles and 30 of these were used. Two authors in their studies found a significant reduction in SpO2 during the procedure with SAA.15, 17 Another two studies showed a significant decrease in PAM when using the SAA when compared with the SFA.17, 26 Were found seven studies that evaluated the incidence of PAV8, 14,16,28,29,31,32 and in only one the SFA led to a decrease in PAV.16 An author mentioned as an advantage of the SFA the possibility of adjusting the VM, but requires care about the VC mode because of the risk of auto-PEEP during aspiration.18 A significant decrease of PaO2 in the group with SAA, indicating hypoxemia resulted from a conventional method was reported in one of satudies.9 Conclusion: The tracheal aspiration regardless of the method used is a procedure that promotes physiological changes, possibly minimized when using the closed system of aspiration.
7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO...07 2. DESENVOLVIMENTO 2.1 – Métodos...08 2.2 – Resultados...08 2.3 – Discussão...10 3. CONCLUSÃO...12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...13
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1. - INTRODUÇÃO
A aspiração traqueal, é um procedimento mecânico e invasivo que vem sendo cada vez mais utilizada em unidades de terapia intensiva com a finalidade de remover secreções pulmonares em pacientes críticos sob ventilação mecânica ou não que são incapazes de realizar a tosse ativa e expectorar voluntariamente.1,2
Entre os benefícios de tal procedimento, destacam-se a melhora da permeabilidade de vias áreas favorecendo em consequência do mesmo a otimização da ventilação pulmonar.3 No entanto, como qualquer outro recurso invasivo, a aspiração traqueal quando não realizada de maneira adequada e criteriosa pode gerar complicações, entre as quais: danos à mucosa, arritmias, broncoespasmo, hipoxemia e pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).4,5
Atualmente, preconizam-se dois métodos principais de aspiração traqueal: o sistema aberto de aspiração (SAA) e o sistema fechado de aspiração (SFA); O sistema aberto de aspiração ou sistema convencional necessita da abertura do circuito respiratório através da desconexão do tubo endotraqueal afixado ao ventilador mecânico para que seja introduzida uma sonda de calibre apropriado em relação ao diâmetro do tubo ou cânula endotraqueal. Já o sistema de aspiração fechado, técnica desenvolvida ao final da década de 80, utiliza uma sonda multiuso que fica acoplada ao circuito do ventilador, não havendo necessidade de desconectá-lo do paciente para realizar a aspiração.6,7 As vantagens do SFA em comparação com a o SAA sugeridas na literatura relacionam-se à capacidade de promover menor alteração hemodinâmica e nas trocas gasosas, menor risco de infecção e manutenção da PEEP (Pressão Positiva no Final da Expiração) principalmente em casos de lesão pulmonar aguda.8,9
Há também dois tipos de aspiração com relação à profundidade da sonda durante o procedimento de aspiração: profundo e superficial. Aspiração profunda é definida como a inserção da sonda de aspiração, até encontrar resistência, seguido de retirada do cateter por 1 cm antes aplicação de pressão negativa; a aspiração superficial, define-se pela inserção da sonda de aspiração a uma profundidade pré-determinada, geralmente o comprimento da via aérea artificial somado ao adaptador.10
Existe uma grande variabilidade de técnicas fisioterapêuticas a serem empregadas dentro de uma unidade de terapia intensiva. A necessidade de se utilizar a aspiração traqueal deve ser avaliada sistematicamente pelo fisioterapeuta. Quando realizada mediante evidências
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de sua necessidade e não de modo rotineiro, a aspiração pode promover menores danos à mucosa e amenizar o desconforto que a técnica proporciona ao paciente.11
O presente estudo tem por objetivo revisar a literatura disponível sobre o tema e avaliar o que os diversos autores relatam em termos de efeitos fisiológicos da aspiração traqueal e, paralelamente comparar os riscos e benefícios do SAA e SFA.
2.1 - MÉTODOS
O presente trabalho consiste em uma revisão de literatura. Realizou-se uma pesquisa das publicações relacionadas ao tema entre os anos de 2000 e 2010. Os artigos foram selecionados a partir da busca em base de dados: Scielo, Pubmed/Medline (Literatura Internacional em Ciência e Saúde) e Chest Journal. Para a seleção, foram utilizadas as palavras-chave: aspiração traqueal, endotracheal aspiration, closed suction, open suction.
2.2 - RESULTADOS
Foram selecionados inicialmente 59 artigos, sendo que 8 eram revisões sistemáticas de literatura, 11 artigos de revisão, 16 estudos prospectivos e randomizados, 19 estudos randomizados, 4 estudos experimentais e 1 estudo de coorte. Destes, 30 foram considerados relevantes para a elaboração do artigo. Foram excluídos os trabalhos realizados com animais.
Importantes características e informações dos principais estudos incluído no trabalho são apresentadas na tabela 1.
TABELA 1 – CARACTERÍSTICAS E INFORMAÇÕES RELEVANTES DOS ESTUDOS INCLUÍDOS QUE
AVALIARAM OS EFEITOS DOS SISTEMAS DE ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL.
Estudo Ano Categoria Resultados/Conclusão
Heinze H. et al(12) 2008 Randomizado Os valores absolutos da CRF são reduzidos ± 20 minutos após a aspiração endotraqueal, independentemente do método de aspiração utilizado.
Paggotto I. et al(13) 2008 Revisão Sistemática
Comparando os sistemas de aspiração, o sistema fechado mostrou-se vantajoso por não diminuir os volumes pulmonares e
10
valores de SpO2 especialmente em pacientes com insuficiência respiratória grave e uso de níveis elevados de PEEP. Lasoscki S. et al(9) 2006 Randomizado O sistema de aspiração traqueal fechado
seguido por uma manobra de
recrutamento previne
a hipoxemia resultante da aspiração endotraqueal aberta, mas diminui a quantidade secreção aspirada. (P=0,03). Lorente L. et al(8) 2005 Prospectivo e
Randomizado
O SAF não reduziu a incidência de PAV quando comparado ao SAA. No entanto, o custo diário da aspiração por paciente foi maior com o sistema fechado comparado ao aberto ($11.1 vs. $2.5; p<0.001). Topeli A. et al(14) 2004 Prospectivo e
Randomizado
A aspiração endotraqueal em sistema fechado resultou em elevada taxa de colonização de bactérias multirresistentes no tubo (P<0,001), mas não evidenciou aumento/alteração no desenvolvimento da PAV e nos resultados da unidade médica de terapia intensiva em relação à aspiração em sistema aberto.
Maggiore S. et al(15) 2003 Coorte O volume expiratório final após desconexão da VM caiu mais que em qualquer outra técnica (-1466 ± 586), inclusive ao SAF (-531 ± 228), e não foi completamente recuperada 1 minuto após a aspiração.
Lee E. et al(16) 2001 Randomizado A incidência de PAV em SAF foi menor que no grupo de pacientes em SAA. O SAF contribui significativamente para um menor custo de tratamento que o SAA. Valores de SpO2 também se manteve maior em SAF.
Cereda M. et al(17) 2001 Prospectivo e Randomizado
O SAF permitiu a manutenção dos volumes pulmonares, da ventilação e da pressão positiva durante a aspiração. Comparado ao SAA, o SAF evitou decréscimo nos valores de SpO2 (94,6 ± 5,1 versus 97,2 ± 2,9) e mudanças na PAM (83,2 ± versus 81,2 ± 11,9).
11
Stenqvist O. et al(18) 2001 Experimental SAF não deve ser usado na VM modo VC devido ao risco dos elevados níveis de auto-PEEP na inserção do cateter e extrema pressão negativa durante a aspiração.
CRF: Capacidade Residual Funcional; PEEP: Pressão Positiva no Final da Expiração; SFA: Sistema Fechado de Aspiração; SAA: Sistema Aberto de Aspiração; PAV: Pneumonia Associada a Ventilação; VM: Ventilação Mecânica; VC: Volume Controlado.
2.3 - DISCUSSÃO
Os trabalhos incluídos na presente revisão apresentaram diversos resultados quanto aos possíveis efeitos relacionados ao procedimento de aspiração convencional, mais usualmente conhecido por “aspiração aberta”, e adicionalmente ao método de aspiração endotraqueal em sistema fechado.
Em geral, os estudos encontrados sobre o sistema fechado ainda são controversos, pois não existe um protocolo ou consenso de como aplicar a técnica adequadamente e não há delimitação quanto ao seu uso em determinadas patologias. Isso ocorre possivelmente por que o SFA é uma técnica relativamente nova e há poucos estudos que comprovem a aplicabilidade e eficiência do SFA.
No entanto, existem vários protocolos pré-estabelecidos de realização e manejo da técnica de aspiração em sistema aberto.19-25Estes são utilizados e selecionados de acordo com o serviço prestado por cada Unidade de Terapia Intensiva.
Os efeitos de ambos os sistemas vem sendo estudado por alguns autores nos últimos anos. Pagotto et al13 em sua revisão sistemática ao incluir estudos que compararam os dois sistemas de aspiração concluiu que o SFA mostrou-se vantajoso por não diminuir os volumes pulmonares e valores de SpO2 especialmente em pacientes com insuficiência respiratória grave e uso de níveis mais altos de PEEP. Achados congruentes encontram-se no estudo de Cereda et al17que ao selecionar em seu estudo 10 pacientes mantidos em ventilação mecânica modo volume controlado (VC), sedados, com PEEP média de 10,7 ± 3,9 cmH2O observaram uma queda significativamente maior da SpO2 durante a aspiração em sistema aberta (94,6 ±
5,1), permitindo concluir que o SFA de fato favorece a manutenção dos volumes pulmonares e da ventilação, com menor risco de dessaturação durante o procedimento.
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Maggiore et al15 estudou o impacto a nível alveolar em 9 pacientes com lesão pulmonar aguda e seus resultados evidenciaram redução significativamente maior do volume expiratório final após a desconexão da ventilação mecânica (-1466 ± 586) e não foi prontamente recuperado 1 minuto após a aspiração; enquanto a aspiração realizada em sistema fechado a queda foi bem menor (-531 ± 228). Esse fato é justificado tanto pela necessidade de desconexão do paciente durante a aspiração aberta, quanto pela presença da pressão negativa causada pelo vácuo.
Dois estudos selecionados17,26 que tiveram variáveis hemodinâmicas estudadas encontraram diferenças importantes quanto as variáveis de pressão arterial média (PAM) e frequência cardíaca (FC). No primeiro, Cereda et al17 encontrou mudanças estatisticamente significativa da PAM quando comparados o SAA e SFA (81,2 ± 11,9 versus 83,2 ± 14,7 respectivamente.).
Em suma, autores que avaliaram os benefícios do SFA afirmam que ao se optar por esse método a VM (ventilação mecânica) pode ser continuada sem interrupção, prevenindo a perda de volume pulmonar e o desrecrutamento alveolar,27 e há menor prejuízo hemodinâmico, pela manutenção dos parâmetros cardiovasculares28,8,17 e ventilatórios, já que a PEEP e a FiO2 podem ser mantidas, reduzindo desta forma a hipoxemia associada a aspiração,29 sendo um ótimo recurso para pacientes com distúrbios de troca gasosa.
Stenqvist et al18 em seu estudo experimental concluiu que o SFA não deve ser usado na VM modo VC devido ao risco de níveis elevados de auto-PEEP durante a inserção da sonda de aspiração e extrema pressão negativa durante a aspiração. O modo pressão controlada (PC) produz menor efeito de auto-PEEP.
Lee E. et al encontrou menor incidência de PAV no grupo em SFA e indicou o mesmo para pacientes com tendência a hipoxigenação e alto riso de desenvolver PAV. No entanto, todos os outros estudos encontrados não evidenciam diferença estatisticamente significativa no risco de desenvolvimento de PAV entre os grupos.8,31,14,28,29
Com o sistema fechado, o risco de contaminação cruzada entre os pacientes, de infecção para a equipe27 e de contaminação do trato respiratório inferior com microorganismos ambientais30 é minimizado, pois o sistema só é desconectado uma vez por dia27 - e se realmente houver necessidade - apresentando uma alternativa de proteção contra pneumonia nosocomial.30
13
Entretanto, Topeli et al14 em seu estudo realizado com pacientes em VM por mais de 48 horas divididos em dois grupos – no primeiro, todos que se mantinham em SFA (N=41); no segundo, paciente em SAA (N=37) – analisou as culturas retiradas do tubo e encontrou uma elevada taxa de colonização bacteriana no grupo em SAF, sendo Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa as mais frequentes (P<0,01).
No estudo de Lasocki et al9 houve diminuição da PaO2 em 18% e aumento da PaCO2 em 8% durante a aspiração com SAA, e essas alterações permaneceram apos 15 minutos do procedimento. A diferença foi estatisticamente significativa, comparado ao ocorrido em SFA (p<0,05). Logo, inferiu-se que o sistema de aspiração traqueal fechado seguido por uma manobra de recrutamento previne a hipoxemia resultante da aspiração endotraqueal aberta, mas diminui a quantidade secreção aspirada. (P=0,03).
Em relação ao ônus envolvido na manutenção e tratamento dos sistemas de aspiração, Lorente et al8 inferiu que o custo diário da aspiração por paciente foi maior com o sistema fechado comparado ao aberto ($11.1 vs. $2.5; p<0.001). É válido lembrar também que foram comparados o SAA e o SFA, porém sem a troca diária do circuito fechado, como é recomendado pelo fabricante – o que acarretaria em gastos ainda maiores no grupo de SFA.
3. - CONCLUSÃO
Baseado nos estudos relatados pode-se concluir que, a aspiração traqueal independentemente do método utilizado é um procedimento que promove alterações fisiológicas, estas possivelmente minimizadas ao se utilizar o Sistema Fechado de Aspiração. No entanto, apesar do mesmo apresentar vantagens adicionais em comparação ao SAA tais como: menor risco de alterações hemodinâmicas e pulmonares, manutenção da ventilação mecânica e menor risco de PAV e contaminação, as diferenças estatísticas são pequenas e clinicamente irrelevantes. Sugere-se a elaboração de novos estudos que compare os métodos de aspiração a fim de estabelecer parâmetros válidos para a escolha do sistema apropriado de acordo com o perfil da doença do paciente.
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