AVALIAÇÃO DOs HÁbITOs DE HIGIENE bUCAL DE
pACIENTEs DIAbÉTICOs
Evaluation of oral hygiene habits of diabetic patients
Marina Maldos Trunkl1, Suzane A. Raslan2, Sheila Cavalca Cortelli3, Alexandre Prado Scherma4
1 Graduada em Odontologia pela Universidade de Taubaté 2 Doutoranda em Periodontia Unitau e bolsista Fapesp 3 Professora Assistente, Departamento Periodontia/Unitau
4 Professor de Pós-Graduação em Odontologia, Departamento de Biologia Odontológica / Unitau, Taubaté - São Paulo.
Recebimento: 27/02/12 - Correção: 03/04/12 - Aceite: 30/05/12
RESUMO
Pacientes portadores de diabetes desenvolvem diversas complicações, dentre elas alterações bucais como a doença periodontal. A descompensação glicêmica pode agravar o curso de evolução de tais alterações e interferir no plano odontológico. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar os hábitos de higiene bucal de pacientes diabéticos. Foram aplicados questionários a 25 pacientes diabéticos, sendo 16 (64,0%) do gênero feminino e 9 (16,0%) do gênero masculino. Os resultados demonstraram que 18 pacientes (72,0%) do grupo estudado receberam orientações sobre higiene bucal, no entanto, o retorno semestral ao dentista é realizado por apenas 7 pacientes (28,0%); a maior porcentagem do grupo estudado realiza 3 escovações diárias (48,0%), porém a técnica de escovação mais utilizada é o movimento de vaivém (40,0%) e o uso de fio dental é realizado por 44,0% destes pacientes. A última raspagem periodontal foi realizada nos últimos 6 meses por apenas 6 pacientes (24,0%) e do total da amostra 4 (16,0%) nunca realizaram este tipo de tratamento. As alterações de cavidade bucal mais citadas foram xerostomia (64,0%), mau hálito (60,0%), sangramento gengival (40,0%), hálito cetônico (36,0%) e dentes moles (32,0%). Além disso, 16 (64,0%) pacientes referiram utilizar algum tipo de prótese. Diante do exposto sugere-se que pontos importantes relacionados aos cuidados odontológicos como frequência de retorno ao dentista, técnica de escovação correta e frequência de raspagem encontram-se aquém do esperado. Uma vez comprovada à relação entre doença periodontal e diabetes, é de extrema importância que o cirurgião-dentista tenha conhecimento sobre as alterações bucais e sistêmicas deste paciente, e que o paciente diabético busque o atendimento e se conscientize da gravidade destes problemas relacionados à saúde bucal.
UNITERMOS: doença periodontal, diabetes mellitus, higiene bucal. R Periodontia 2012; 22:77-82.
INTRODUÇÃO
Diabetes mellitus é um distúrbio crônico do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. Um dos aspectos característicos desta doença consiste na resposta secretória defeituosa ou deficiente da insulina, que se manifesta na utilização inadequada dos carboidratos (glicose) resultando na hiperglicemia, que é um distúrbio metabólico que pode causar complicações agudas e/ou crônicas no corpo humano, devido à ausência, deficiência ou ineficiência de insulina (Brasileiro Filho,1998; Contran et al., 2000; Montenegro & Franco, 1999).
Segundo Contran et al. (2000) cerca de 3% da população mundial, ou seja, aproximadamente 100 milhões de pessoas, apresentam diabetes, tornando-o uma das doenças não-contagiosas mais comuns, sua prevalência aumenta com a idade e cerca de 50% dos pacientes têm mais de 55 anos.
O diabetes pode ser dividido em duas variantes comuns (tipo 1 e tipo 2) que diferem nos seus padrões de herança, respostas à insulina, origem e em defeitos genéticos. Embora os dois tipos principais de diabetes tenham mecanismos patogênicos diferentes, as complicações em longo prazo nos vasos, rins, olhos e nervos são as mesmas e constituem as principais causas de morbidade e mortalidade destes
pacientes (Bach,1994; Montenegro & Franco, 1999; Contran et al., 2000).
Além disso, pacientes portadores de diabetes desenvolvem uma série de alterações e agravos na cavidade bucal e a descompensação glicêmica pode agravar o curso de evolução de tais alterações e interferir no plano odontológico (Carvalho et al., 2003).
Lauda et al. (1998) verificaram que pacientes portadores de diabetes mellitus tendem a desenvolver alterações como xerostomia (diminuição do fluxo salivar), sensibilidade dolorosa na língua devido a xerostomia, alteração da gustação, tumefação da glândula parótida, abscessos recorrentes, hipoplasias , hipocalcificações, candidose, queilite angular e doença periodontal. Amaral et al. (2005) complementaram com cicatrização de feridas dificultada, neuropatia oral e propensão a cárie dental.
Quirino et al. (1995) estudaram as manifestações bucais de uma amostra de 70 pacientes diabéticos, divididos em pacientes compensados e descompensados. O histórico médico e os dados foram analisados estomatologicamente e os principais sintomas observados foram hipossalivação, alterações de paladar e ardência bucal.
Segundo Cury et al. (2003) a periodontite é uma doença infecciosa que resulta na destruição do ligamento periodontal e osso alveolar. Os efeitos das condições sistêmicas nos tecidos periodontais têm sido bem documentados e há estudos que sugerem associação da periodontite com diabetes mellitus. Kawamura (2002) verificou que diversos fatores relacionados ao diabetes podem influenciar a progressão e agressividade da doença periodontal, como tipo de diabetes, idade, tempo de duração, controle metabólico, microbiota periodontal, alterações vasculares, alteração no metabolismo do colágeno, relação com HLA (Antígeno leucocitário humano) e resposta inflamatória.
Lauda et al. (1998) realizaram um estudo no qual a
doença periodontal foi a alteração bucal mais comum em diabéticos, atingindo um total de 75% de manifestações.
Santana et al. (2002) realizaram um estudo com
38 pacientes portadores de Diabetes mellitus tipo 1 e 2 metabolicamente descompensados e observaram no exame intra-bucal alto índice de perda dentária e candidose eritematosa relacionada com o uso de prótese em pacientes diabéticos tipo 1. Em relação à doença periodontal, foi constatado a presença de gengivite crônica em pacientes diabéticos tipo 1 e doença periodontal avançada em pacientes diabéticos tipo 2.
Silva et al. (2010) investigaram a prevalência de periodontite em indivíduos com diabetes que usam o sistema público de saúde no município de Belo Horizonte e a associação dessa
condição com fatores socioeconômicos, comportamentais e clínicos. O estudo transversal foi realizado com uma amostra de 300 indivíduos com diabetes e verificou-se que entre os indivíduos com diabetes estudados, 6,7% apresentaram boa condição periodontal, 68% apresentaram gengivite e 25,3% periodontite.
Além das manifestações bucais que podem acometer os pacientes portadores de diabetes mellitus, Cherubini (2002) verificou que tais pacientes apresentam também respostas diminuídas a infecção, quando descompensados, fazendo com que o transcurso da doença se desenvolva de forma diferenciada do paciente normoglicêmico. Esta característica irá se manifestar também na cavidade bucal, fato este que deverá alertar o cirurgião dentista quanto ao manejo adequado destes pacientes, eliminando os riscos de complicações durante o tratamento.
Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar os hábitos de higiene bucal de pacientes diabéticos, visto que corretos hábitos de higiene podem prevenir a manifestação de problemas periodontais.
mATERIAL E mÉTODOs
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Taubaté sob o protocolo CEP/ UNITAU nº 409/10. Para a realização deste trabalho, foi realizada uma prova de cálculo amostral e verificou-se que uma amostra de 22 pacientes seria suficiente para o estudo. Sendo assim, optou-se pela avaliação de 25 pacientes diabéticos, os quais foram previamente informados sobre as características da pesquisa, e aqueles que concordaram em participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foi utilizado como critério de exclusão da amostra o uso de prótese total superior e inferior. Os dados foram coletados em 2011 através da aplicação de questionários aos participantes da pesquisa com o propósito de avaliar os hábitos de higiene bucal realizados pelos mesmos.Os resultados obtidos foram apresentados percentualmente através de gráficos.
Os dados coletados foram tabulados e após a verificação da sua normalidade testes estatísticos foram selecionados. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas mediante p<0,05.
REsULTADOs
Foram avaliados 25 pacientes diabéticos, com idades entre 23 a 86 anos, destes 16 pacientes eram do gênero
feminino (64%) e 9 do gênero masculino (36%). Do total de pacientes diabéticos, 10 (40%) eram diabéticos do tipo 1 (insulino-dependente) e 15 (60%) diabéticos do tipo 2. Dos 25 pacientes analisados 18 (72,0%) relataram ter recebidos instruções sobre higiene bucal.
Com relação à frequência ao dentista verificou-se que apenas 7 (28,0%) dos pacientes avaliados realizam um retorno semestral, 8 (32,0%) retornam ao consultório odontológico anualmente, e 10 (40,0%) a cada 2 anos ou mais (Figura 1).
33,0%
*
Com relação ao número de escovações diárias verificou-se que a maioria do grupo estudado, relataram escovar os dentes 3 vezes ao dia 12 (48%), e 7 (28%) escovam sempre após as refeições e 4 (16%) duas vezes ao dia (Figura 2).
Dentre as técnicas utilizadas na escovação 10 (40%) referem realizar movimentos de vaivém, 8 (32%) todos os movimentos combinados, e apenas 1 paciente (4%) utiliza a técnica correta (Figura 3).
A troca de escovas é realizada a cada 15 dias por 2 (8%), todos os meses por 3 (12%), a cada 3 meses por 8 (32%), a cada 6 meses por 9 (36%) e anualmente por 3 (12%) pacientes.
Dos pacientes analisados apenas 11 (44%) utilizam o fio dental, e destes 5 (20%) o utilizam apenas uma vez ao dia, 4
Figura 1- PerFil da amoSTra em relação a FreQuência de reTorno ao conSulTório odonTológico
* - Diferença estatisticamente significativa (p<0,05) - Teste Qui-quadrado
Figura 5 - PerFil da amoSTra em relação a PreSença de alTeraçõeS BucaiS
Figura 2: PerFil da amoSTra em relação a FreQuência de eScoVaçõeS diáriaS
* - Diferença estatisticamente significativa (p<0,05) - Teste Qui-quadrado
* - Diferença estatisticamente significativa (p<0,05) - Teste Qui-quadrado Figura 3 - PerFil da amoSTra em relação a Técnica de
eScoVação uTilizada
Figura 4 - PerFil da amoSTra em relação ao Período de realização de raSPagem PeriodonTal.
* - Diferença estatisticamente significativa (p<0,05) - Teste Qui-quadrado
* - Diferença estatisticamente significativa (p<0,05) - Teste Qui-quadrado
(16%) com todas as escovações e 2 (8%) algumas vezes na semana. Do total de pacientes, apenas 13 (52%) realizam bochecho.
Com relação à higiene da língua, 15 (60%) referem escová-la com todas as escovações diárias, 4 (16%) algumas vezes na semana, 3 (12%) uma vez por dia e 3 (12%) nunca escovam. E, dos pacientes que higienizam, a maioria 20 (91%) utilizam a própria escova para a limpeza. Com relação aos procedimentos odontológicos verificou-se que a última raspagem foi realizada nos últimos 6 meses por apenas 6 pacientes (24%) e 4 (16%) nunca o fizeram (Figura 4).
Dos pacientes analisados 11 (44%) utilizam algum tipo de prótese e todos referem utilizar a própria escova para a limpeza das mesmas. Dentre as alterações bucais mais referidas pelos pacientes estão a xerostomia 16 (64%), mau hálito 15 (60%) e sangramento gengival 10 (40%); (figura 5).
DIsCUssÃO
Neste trabalho, apesar da maior porcentagem da amostra referir já ter recebido orientação sobre higiene bucal, 18 pacientes (72%), verificou-se que pontos importantes no que se refere aos cuidados odontológicos preventivos que deveriam ser realizados pelo grupo em questão são insatisfatórios.
Com relação a esses cuidados podemos citar a frequência de retorno ao dentista que é realizada semestralmente por apenas 7 (28%) dos pacientes. O retorno semestral permite que problemas iniciais como cáries, gengivite ou alterações bucais sejam diagnosticados e tratados em sua fase inicial evitando seu agravamento. Além disso, observou-se também que apenas 7 (28%) dos pacientes estudados referem escovar os dentes após as refeições e, 24 (96%) utilizam outra técnica de escovação como circular, vaivém e combinação de todos os movimentos ao invés da técnica correta preconizada. Com relação ao uso do fio dental 14 (56%) pacientes não o utilizam, e daqueles que fazem uso, a maioria 5 (20%) o utilizam apenas uma vez ao dia.
O diabete é considerado por Roinsiblit e Paszucki (1997) como um dos fatores sistêmicos que agravam a resposta do periodonto ao biofilme dentário. O número baixo de escovações, a utilização de técnicas incorretas e a falta de uso do fio dental, são fatores que favorecem o acúmulo de biofilme dentário e, consequentemente, de doença periodontal. Sendo o paciente diabético um grupo de risco, estes necessitam realizar de maneira correta todas as prescrições recomendadas com relação à higiene bucal.
Alguns pesquisadores como Martinez et al. (1994) e Magalhães et al. (1999), admitem, em seus relatos, índices percentuais de doença periodontal, em pacientes diabéticos da ordem de até 100%.
Sobre este aspecto verificou-se também que a última raspagem foi realizada nos últimos 6 meses por apenas 6 (24%) pacientes, e 10 (40%) referem apresentar sangramento gengival, o que sugere a possibilidade de complicações associadas ao periodonto.
Sousa et. al (2003) referem que o maior conteúdo de
glicose e cálcio na saliva favorecem o aumento na quantidade de cálculos e fatores irritantes nos tecidos, favorecendo a doença periodontal que necessita de tratamento no
mínimo de 6 em 6 meses. Além disso, estes mesmos autores verificaram que pacientes com controle inadequado do diabetes apresentam mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com controle moderado ou do que aqueles que não apresentam a doença.
Tanto o diabetes tipo 1 quanto o tipo 2 são fatores de risco para a periodontite, pacientes jovens com Diabetes tipo 1 possuem maiores índices de gengivite e mais bolsas periodontais que pacientes não diabéticos conforme a American Academy of Periodontology (1996).
Os resultados encontrados neste estudo revelam que dos 10 (40%) pacientes que apresentaram sangramento gengival, 6 (60%) eram diabéticos tipo 1, e 4 (40%) eram diabéticos tipo 2.
Existem alterações fisiológicas que diminuem a capacidade imunológica e a resposta inflamatória desses pacientes, aumentando a susceptibilidade às infecções. O controle glicêmico está envolvido na patogênese dessas alterações. Há disfunções nos leucócitos, com anormalidades na aderência, quimiotaxia, fagocitose e destruição intracelular. Há diminuição, também, da ativação espontânea e da resposta neutrofílica, quando comparados aos pacientes controles não diabéticos (Bandeira et al., 2003).
Um estudo mostrou prevalência de 9,8% de doença periodontal em pacientes com diabetes mellitus tipo 1, quando comparado a 1,6% em não diabéticos (Ciancola et al., 1982). No diabetes mellitus tipo 2, o risco de doença periodontal é três vezes maior do que na população em geral (Vernillo, 2003).
Outro ponto que chama atenção é que dos 25 pacientes estudados 11 (44,0%) já utilizavam próteses e 22 pacientes foram excluídos da pesquisa por serem desdentados totais, o que caracteriza um alto índice de perda dentária associada ao grupo.
Estes resultados vão de encontro a pesquisa de Sousa et al. (2003) que comprovaram a relação entre a doença periodontal e o quadro clínico da diabetes, que se não tratada poderá acarretar várias consequências, inclusive a perda do elemento dentário.
Em estudo transversal realizado com uma população nipo-brasileira da cidade de Bauru, Estado de São Paulo, foi feita a constatação mencionada, e verificou-se que as bolsas e perdas de inserção periodontal eram mais severas em diabéticos, quando comparadas aos indivíduos normoglicêmicos (Tomita et al., 2002)
Além do sangramento gengival apresentado por 40% do grupo, outras alterações como mau hálito (60%), xerostomia (64%), hálito cetônico (36%) e mobilidade dentária (32%) foram relatados por um percentual significativo do grupo.
Segundo Sandberg et al. (2001) a xerostomia, uma complicação comum em pacientes diabéticos, além de causar desconforto, pode contribuir para o aparecimento de lesões cariosas.
Batista e Motta Neto (1999) comprovaram que pacientes diabéticos descompensados apresentam xerostomia devido a grande quantidade de drogas utilizadas, que acabam interferindo no fluxo salivar. E, segundo os mesmos autores a saliva é importante, pois além de dificultar o desenvolvimento de cáries esta umedece o rebordo alveolar residual, sobre o qual se apoiam as bases das próteses parciais removíveis e totais, evitando traumas durante o processo mastigatório.
Por ser considerado um grave problema de saúde pública, o Diabetes mellitus é uma doença sistêmica que tem influência em todo o organismo, inclusive na cavidade bucal. Logo, é importante que o profissional da área de saúde tenha conhecimento do quadro, dos riscos e complicações que poderão advir de um tratamento inapropriado, ou seja, este profissional precisa estar preparado no que diz respeito à semiogênese, semiotécnica e clínica propedêutica e assim, promover um tratamento adequado que vise melhorar a condição de saúde geral e bucal para o grupo em questão.
Enfim é importante que haja um diálogo efetivo entre profissionais da área de saúde, afim de que o paciente diabético seja visto como um todo, possibilitando desta forma um alto índice de sucesso terapêutico, uma melhoria na condição de saúde geral, e consequentemente na sua qualidade de vida!
CONCLUsÃO
Pontos importantes relacionados aos cuidados odontológicos como frequência de retorno ao dentista, técnica de escovação correta e frequência de raspagem encontram-se aquém do esperado. Logo, é de extrema importância que o cirurgião-dentista tenha conhecimento sobre as alterações bucais e sistêmicas deste paciente, e que o paciente diabético busque o atendimento e se conscientize da gravidade destes problemas relacionados à saúde bucal. AbsTRACT
Patients with diabetes develop several complications, among them oral diseases such the periodontal disease. The glycemic decompensation may aggravate the course of evolution of such changes, interfering with the dental plan. Therefore, the objective of this study was to evaluate the oral hygiene habits of diabetic patients. Questionnaires were administered to 25 diabetic patients, 16 (64%) were female
and 9 (16%) were male. The results showed that 18 patients (72%) of the study group received guidance for oral hygiene, however, return semiannual to the dentist is carried out by only seven patients (28%) a higher percentage of the study group performs three daily brushings (48%), but the brushing technique most used is the movement of back and forth (40%) and flossing is done by 44% of these patients. The last periodontal scaling was performed in the last six months for only 6 patients (24%) and 4 of the total sample (16%) have never done this type of treatment. Changes in the oral cavity most frequently mentioned were dry mouth (64%), halitosis (60.0%), gingival bleeding (40%), ketone breath (36%) and soft teeth (32%), In addition, 16 (64%) patients reported using some type of prosthesis. Therefore it is suggested that important issues related to dental care and often return to the dentist, correct brushing technique and frequency of scaling are less than expected. Once proven the relationship between periodontal disease and diabetes, it is extremely important to the dentist to be aware of oral and systemic changes in this patient and to the diabetic patient to seek care and become aware of the seriousness of these problems related to dental health.
UNITERMS: periodontal disease, diabetes mellitus, oral hygiene
Agradecimentos
REfERÊNCIAs bIbLIOGRÁfICAs
1- Brasileiro Filho G. Bogliolo. Patologia Geral. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.1998.
2- Contran RS, Kumar V, Collins T. Robbins Patologia Estrutural e Funcional. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan. 2000. 3- Montenegro MR, Franco M. Patologia processos gerais. 4ª Ed. São
Paulo; Editora Atheneu,1999.
4- Bach JF. Insulin-dependent diabetes mellitus as an autoimmune disease. Endocr Ver. 1994;15(4):516-42.
5- Carvalho LAC, Carboni AMG, Melo WR, Magalhäes MHCG, Antunes JLF. Pacientes portadores de diabetes tipo 2: manifestações sistêmicas e orais de interesse para o atendimento odontológico. Revista Pós Graduação. 2003; 10(1):53-8.
6- Lauda PA, Silveira BL, Guimarães M. Manejo odontológico do paciente diabético. J. Bras. Odontol. Clín. 1998; 2(9):81-7.
7- Amaral FB, Silveira, HED, Silveiro SP. Interação entre diabete melito e alterações estomatológicas. Rev. Fac. Odontol. Porto Alegre. 2005; 46(1):47-53.
8- Quirino MR, Birman EG, Paula CR. Oral manifestation of diabetes mellitus in controlled and uncontrolled patients. Braz. Dent. J. 1995; 6(2):131-36.
9- Cury PR, Joly JC, Araújo VC, Wassall T, Araújo NS. Periodontite: fator de risco para doenças sistêmicas?RGO. 2003; 51(4):210-14. 10- Kawamura JY. Avaliação clínica, radiográfica e imunohistoquímica da
doença periodontal em pacientes portadores de diabetes mellitus do tipo 1, Säo Paulo; 2002.
11- Santana D, Figueiredo CRLV, Queiroz LMG, Lins RDAU, Godoy, GP, Amorim RFB. Manifestações orais em diabéticos metabolicamente descompensados. RGO. 2002; 50(1):43-9.
12- Silva AM, Vargas AMD, Ferreira EF, Abreu MHNG. Periodontitis in individuals with diabetes treated in the public health system of Belo Horizonte, Brazil. Rev Bras Epidemiol. 2010; 13(1):118-25.
13- Cherubini LAC. Subsídios para o planejamento de cuidados especiais para o atendimento odontológico de pacientes portadores de Diabetes Mellitus tipo 2, Säo Paulo; 2002.
14- Roisinbilt R, Paszucki L. Influencia de los Fatores Sistêmicos em los Tejidos Periodontales de los Adultos Mayores. Rev. Asoc. Odont. Argentina.1997; 85: 329-36.
15- Martinez A, De la Cuadra A, Donoso J. Menifestaciones orales em pacientes diabéticos tipo1 y 2, Odont. Chilena. 1994; 42:36-43 16- Magalhães MHCG, Horno Neto LA, Cristante JF, Fraige Filho F, Carboni
AMG. Estudo clínico das alterações bucais de pacientes diabéticos insulino-dependentes – proposta de protocolo de tratamento odontológico. Diabetes clínico. J. multidisciplinar do Diabetes e das Patologias Associadas.1999; 1:56-66.
Endereço para correspondência: Alexandre Prado Scherma
Av. Monte Castelo, 307 – Jabuticabeiras CEP: 12030-660 – Taubaté – SP Tels: (12) 3681-1289 / (12) 8117-9232 E-mail: scherma@uol.com.br
17- Sousa RR, Castro RD, Monterio CH, Silva Sc, Nunes AB. O paciente odontológico portador de diabetes mellitus: Uma revisão de literatura. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2003; 3 (2):71-7.
18- American Academy of Periodontology. Position Paper: Epidemiology of Periodontal Diseases, J Periodontol. 1996; 67:935-45.
19- Bandeira F, Macedo G, Caldas G, Griz L, Faria MS. Endocrinologia e diabetes. Rio deJaneiro: Medsi, 2003.
20- Ciancola LJ, Park BH, Bruck E, Mosovich L, Genco RJ. Prevalence of periodontal diseaes in insulin-dependent diabetes mellitus (juvenile diabetes), J. Am. Dent. Assoc. 1982; 104:653-60.
21- Vernillo AT. Dental considerations for treatment of patients with diabetes mellitus. J. Am. Dent. Assoc. 2003; 134:24S-33S.
22- Sousa RR, Castro RD, Monteirom CH, Silva SC, Nunes AB. O paciente odontológico portador de diabetes mellitus: Uma revisão de literatura. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, 2003; 3(2):71-7.
23- Tomita NE, Chinellatob LEM, Pernambucoc RA, Laurisa JRP, Francod LJ e Grupo de Estudo de Diabetes em Nipo-Brasileiros. Condições periodontais e diabetes mellitus na populaçäo nipo-brasileira. Rev. saúde pública.2002; 36(5):607-13.
24- Sandberg GE, Sundberg HE, Wikblad KF. A controlled study of oral self-care and self-perceived oral health in type 2 diabetic patients. Acta. Odontol. Scand. 2001; 59(1):28-33.
25- Batista AA, Motta Neto J. Manifestações da diabete na cavidade bucal em pacientes portadores de próteses. J. Bras, Clin. Estét. Odontol. 1999; 3(14):70-2.
