ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, I.P.
DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
CARACTERIZAÇÃO DOS CASOS
NOTIFICADOS DE PAROTIDITE
EPIDÉMICA
REGIÃO NORTE
2002-2007
Margarida Vieira (margaridav@crsp-norte.min-saude.pt)
Joana Gomes Dias
Laurinda Queirós
Unidade de Vigilância Epidemiológica
Departamento de Saúde Pública
ÍNDICE GERAL
ÍNDICE GERAL ...iii
ÍNDICE DE FIGURAS...iv
ÍNDICE DE QUADROS ...iv
LISTA DE SIGLAS... 1 1. INTRODUÇÃO... 2 2. MATERIAL E MÉTODOS ... 6 3. RESULTADOS ... 8 4. DISCUSSÃO... 12 LITERATURA CITADA ... 14
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Número anual de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte (2002-2007) ... 8 Figura 2. Número de casos de parotidite epidémica notificados em Portugal e na região Norte (1991-2007) ... 8 Figura 3. Número de casos de parotidite epidémica notificados por mês na região Norte (2002-2007) ... 9 Figura 4. Distribuição do número casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário na região Norte (2002 – 2007)... 10 Figura 5. Distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região Norte (2002-2007)... 11
ÍNDICE DE QUADROS
Quadro 1. Distribuição anual do número casos de parotidite epidémica notificados por sexo na região Norte (2002 – 2007) ... 9 Quadro 2. Distribuição da taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte (2002 – 2007)... 10
LISTA DE SIGLAS
ARS Norte – Administração Regional de Saúde do Norte, I.P.
DSP – Departamento de Saúde Pública
INE – Instituto Nacional de Estatística
VASPR – Vacina contra Sarampo, Rubéola e Parotidite Epidémica
PNV – Programa Nacional de Vacinação
DGS – Direcção-Geral da Saúde
DDO – Doenças de Declaração Obrigatória
OMS – Organização Mundial de Saúde
1. INTRODUÇÃO
A parotidite epidémica é uma doença viral aguda caracterizada por febre e tumefacção de uma ou mais glândulas salivares (geralmente a parótida)1. Na maior parte das
vezes a doença ocorre na infância ou na adolescência2. Antes da vacina estar
disponível no mercado a parotidite era uma doença infecciosa comum em todas as partes do mundo3. A incidência anual variava entre 100 e 1000 casos por 100 mil
habitantes. Quanto à sazonalidade, a nível mundial, e antes da implementação da vacina contra a parotidite epidémica, ocorriam ciclos epidémicos com intervalos de dois a cinco anos, especialmente em zonas urbanas de elevada densidade populacional3,4. Nos climas temperados observa-se um aumento da incidência no Inverno e Primavera.
O vírus responsável pela parotidite epidémica pertence à família Paramyxoviridae, subfamília Paramyxovirinae, género Rubalavírus. Este vírus tem uma afinidade especial para as glândulas salivares, testículos e sistema nervoso. O único hospedeiro é o ser humano e a sua transmissão ocorre predominantemente por via aérea, através de aerossóis ou por contacto directo com a saliva de indivíduos infectados. A excreção do vírus faz-se através da saliva, inicia-se seis a sete dias antes dos primeiros sintomas e mantém-se até cerca de nove dias depois. O período de maior infecciosidade e transmissibilidade ocorre entre os dois dias anteriores ao início dos sintomas e os quatro dias depois do seu aparecimento. A fase aguda da parotidite epidémica caracteriza-se pelo aparecimento de febre seguida de tumefacção das glândulas salivares, geralmente das parótidas. As complicações são raras, meningite asséptica, menigoencefalite, orquidite, ovarite, miocardite, pancreatite, surdez sensorial e mastite. A orquidite, descrita em 20 a 30% dos doentes do sexo masculino, pode conduzir à infertilidade. A mastite pode ocorrer em 31% das mulheres com mais
de 15 anos com parotidite epidémica. Antes da vacina se encontrar disponível a parotidite era uma importante causa de surdez5.
A doença é geralmente benigna e de auto-resolução, não existe terapêutica antiviral específica para o seu tratamento. O tratamento é sintomático e de suporte, utilizando-se medicação analgésica para alivio da dor associada à parotidite.
A ocorrência desta doença em instituições escolares implica a aplicação da evicção escolar. Em Portugal, o período mínimo de afastamento dos doentes da instituição, é de nove dias, contados a partir do início da tumefacção glandular6.
A parotidite epidémica é uma doença evitável pela vacinação7. A maioria dos países
industrializados integrou a vacina contra a parotidite nos seus programas nacionais de vacinação utilizando na maioria dos casos a vacina combinada contra o sarampo, a papeira e a rubéola8. A epidemiologia da parotidite epidémica sofreu uma alteração
radical com a introdução da vacina, uma diminuição efectiva da incidência da parotidite epidémica ocorreu nos países desenvolvidos.
Em Portugal, a vacina contra a parotidite epidémica foi incluída no PNV em 1987, sendo a doença a partir desse ano de declaração obrigatória. Quando a vacina foi introduzida recomendou-se o esquema vacinal de uma dose de vacina tríplice contra o sarampo, parotidite e rubéola (VASPR) aos 15 meses de idade. Em 1990, uma segunda dose de VASPR administrada entre os 11 e os 13 anos de idade foi incluída no PNV para aumentar a cobertura vacinal e assegurar um nível de protecção mais elevado, prevenindo falências vacinais em indivíduos só com uma dose9. A partir de
Janeiro de 2000, foi antecipada a 2ª dose de VASPR para a idade de 5-6 anos9.
As estirpes vacinais existentes em Portugal quando a vacina da parotidite foi introduzida no PNV, eram Urabe Am9, Rubini e Jeryl Lynn. Contudo o Ministério da Saúde decidiu suspender a aquisição e administração da VASPR com estirpe Urabe
Reino Unido, Canadá e Japão. A partir de 1993 a estirpe em uso na vacina VASPR foi a estirpe Rubini e devido ao seu perfil de baixa imunogenicidade dois ou três anos após a sua adopção observou-se um aumento do número de casos de parotidite epidémica10. A partir de 1997 passou a utilizar-se uma vacina contendo a estirpe Jeryl
Lynn.
As estimativas da eficácia da vacina contra a parotidite epidémica, descritas na literatura, apontam para valores situados entre os 75% e 95% dependendo da estirpe vacinal11. Os títulos de anticorpos induzidos pela vacina são em regra mais baixos do
que os resultantes da infecção natural, no entanto, são protectores e de longa duração. Em estudos de imunogenicidade com uma e duas doses verificou-se que quando uma 2ª dose da vacina era administrada aos 4-5 anos e a primeira dose aos 14 -18 meses de idade a taxa de seropositividade aumentava de 86% para 95%. Nove anos depois a taxa de seropositividade decrescia para valores de cerca de 86 %. O 2º Inquérito Serológico Nacional estabeleceu o perfil serológico da população residente em Portugal Continental, relativamente a doenças infecciosas preveníveis pela vacinação. A proporção de indivíduos com um nível de anti-corpos considerado protector foi de 81,3 %.
Para efeitos de vigilância, e de acordo com a Circular Normativa n.º 3/DSIA de 30/03/1999 da Direcção-Geral da Saúde (DGS), um caso é considerado suspeito/provável quando compatível com a descrição clínica12. Considera-se um caso
confirmado quando compatível com descrição clínica e com confirmação laboratorial, ou, quando para além dos critérios clínicos se encontre epidemiologicamente relacionado com um caso confirmado 12,13.
Este relatório tem como objectivo proceder à caracterização epidemiológica dos casos de parotidite epidémica notificados na região Norte no período 2002-2007 através do sistema de Doenças de Declaração Obrigatória (DDO).
2. MATERIAL E MÉTODOS
Analisaram-se os dados dos casos de parotidite epidémica notificados na região Norte entre 2002-2007, através da consulta do Modelo n.º 1536 – Declaração Obrigatória de Doenças Transmissíveis e da consulta dos Inquéritos Epidemiológicos (IE) respectivos.
Construiu-se a curva epidémica dos casos de parotidite epidémica notificados entre 1991 e 2007 na região Norte e no País para analisar a sazonalidade e a evolução da endemia com base nos documentos publicados pela DGS14.
As variáveis em estudo foram: ano de notificação, idade, sexo, distrito de residência, data de início dos sintomas, classificação de caso, confirmação laboratorial e estado vacinal.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a distribuição da variável idade. Para a comparação da média de idades por sexo utilizou-se o teste t para amostras independentes. Assumiu-se α = 0,05 como valor crítico de significância do resultado do teste de hipóteses.
Atendendo a que as variáveis em estudo eram, na sua maioria, categóricas, a principal estatística utilizada foi a frequência relativa apresentada em forma de percentagem. No cálculo das taxas, os dados demográficos usados foram os do Censos 2001, disponibilizados pelo Instituto Nacional de Estatística, por distrito, por grupo etário e por sexo.
Calcularam-se taxas de notificação médias anuais por 100 mil habitantes para a região e por distrito.
No tratamento e análise dos dados utilizaram-se os programas informáticos SPSS 15®
3. RESULTADOS
O número de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte, no período 2002-2007, foi de 92, variando o número anual de casos entre 9 (2005) e 26 (2007). Verificou-se um aumento no número de casos notificados nos dois últimos anos. A
Figura 1 mostra a evolução do número de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte de 2002 a 2007. 0 5 10 15 20 25 30 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Anos N ú me ro d e c a s os no ti fi c a dos
Figura 1. Número anual de casos de parotidite epidémica notificados na região Norte (2002-2007) A curva epidémica de 1991 a 2007 (Figura 2) mostra uma incidência baixa da doença de 1991 a 1995. Observou-se uma epidemia de parotidite epidémica, tanto em Portugal como na região Norte nos anos de 1996 a 1998, e um novo surto em 2000.
0 5000 10000 15000 20000 25000 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Anos n ú m e ro ca so s n o ti fi ca d o s
Nº Casos Região Norte Nº Casos Portugal
Figura 2. Número de casos de parotidite epidémica notificados em Portugal e na região Norte (1991-2007)
A Figura 3 mostra o número de casos de parotidite epidémica notificados por mês de ocorrência no período 2002-2007. Os valores mais elevados do número de casos notificados de parotidite epidémica registaram-se na Primavera.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 2002 2003 2004 2005 2006 2007 númer o de not ifi caç ões
Figura 3. Número de casos de parotidite epidémica notificados por mês na região Norte (2002-2007)
A distribuição anual do número de casos de parotidite epidémica notificados por sexo é apresentada no Quadro 1. Durante o período 2002-2007, a proporção de casos de parotidite epidémica notificados em indivíduos do sexo masculino (59,8 %) foi significativamente superior à proporção de casos no sexo feminino (40,2 %) (p = 0,008).
Quadro 1. Distribuição anual do número casos de parotidite epidémica notificados por sexo na região Norte (2002 – 2007)
Ano Masculino Feminino
2002 8 8 2003 8 1 2004 8 3 2005 6 4 2006 14 6 2007 11 15 Total 55 37
No que respeita à idade de ocorrência da doença, a média foi de 8,2 anos (dp = 9,8 anos), sendo a idade mínima observada de 14 meses e a máxima 57 anos de idade. A média de idades no sexo masculino foi de 6,7 anos e no feminino 10,3 anos de idade. Não se observaram diferenças significativas nas médias de idades nos dois sexos (p = 0,081). A distribuição do número de casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário é apresentada na Figura 4. Durante o período, o número de casos de parotidite
epidémica notificados foi mais elevado no grupo etário dos menores que cinco anos de idade. 39 32 12 3 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
0 - 4 anos 5 - 9 anos 10 - 14 anos 15 - 19 anos ≥ 20 anos
Grupo etário N ú m er o d e cas o s n o ti fi cad o s
Figura 4. Distribuição do número casos de parotidite epidémica notificados por grupo etário na região Norte (2002 – 2007)
Dos 92 casos notificados sete não estavam vacinados (7,6 %); um caso ainda não tinha atingido a idade de vacinação e os restantes casos não vacinados tinham as seguintes idades: 15 meses, 4, 42, 46, 50 e 57 anos de idade. As crianças até aos cinco anos de idade representaram 42,4 % dos casos notificados. Nas crianças com idades compreendidas entre os 15 meses e os quatro anos, duas (5,3 %) não estavam vacinadas e os restantes tinham uma dose de VASPR. As crianças de idades compreendidas entre os cinco e os nove anos de idade representaram 34,8 %. No grupo etário dos 10 aos 19 anos de idade todos os casos estavam vacinados com duas doses de VASPR.
A taxa média anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte foi de 0,47 casos notificados por 100 mil habitantes. O Quadro 2 mostra a taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte no período de 2002 a 2007. Observou-se um aumento da taxa de notificação em 2006 e 2007.
Quadro 2. Distribuição da taxa anual de notificação de parotidite epidémica na região Norte (2002 – 2007)
Ano taxa anual de notificação (casos por 100 mil habitantes)
2002 0,49
2003 0,31
2004 0,34
2005 0,27
A Figura 5 mostra a distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região Norte, no período em estudo. O distrito de Vila Real foi o que apresentou o valor mais elevado. Em Bragança não foi feita nenhuma notificação de parotidite epidémica.
0,00 0,20 0,40 0,60 0,80 1,00 1,20
Braga Bragança Porto Viana do Castelo Vila Real Distrito ta x a de n o tif ic a ç ã o (caso s p o r 100 mi l h ab it an te s)
Figura 5. Distribuição da taxa média anual de notificação de parotidite epidémica por distrito na região
Norte (2002-2007)
No período em estudo nos casos em que dispúnhamos de informação sobre a classificação de caso 93,0 % foram classificados como suspeitos ou prováveis. Cinco dos seis casos notificados como confirmados pelo médico notificador ou pelo profissional que realizou o inquérito epidemiológico, não satisfaziam os critérios definidos na classificação de caso. O diagnóstico laboratorial foi feito apenas a um caso, tendo sido isolado o paramixovírus.
4. DISCUSSÃO
O presente estudo apresenta as limitações inerentes ao sistema de informação DDO nomeadamente as resultantes da sub-notificação15. Outra limitação resulta de que a
maioria das notificações são casos suspeitos/prováveis sem confirmação laboratorial, e como se trata de um estudo retrospectivo não é viável desencadear procedimentos para a confirmação de caso, podendo alguns dos casos notificados serem falsos positivos. Este estudo pretende portanto apenas detectar tendências, identificar padrões e fornecer informação de retorno aos profissionais de saúde da RN.
Nos países com climas temperados observa-se um aumento da incidência de parotidite epidémica no Inverno e Primavera, padrão que também se verificou neste estudo em que o pico de notificações ocorreu na Primavera.
No período em estudo, a proporção de casos do sexo masculino foi de 59 %, significativamente diferente da proporção de casos do sexo feminino, tal como acontece no País.
O grupo etário dos cinco aos nove anos de idade tem sido descrito como o mais atingido pela parotidite epidémica, de acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), na Europa, segundo o European Center for Disease Prevention and Control, o grupo etário mais afectado é o dos 5 aos 14 anos de idade16. No entanto,
neste estudo o grupo etário no qual se observou o maior número de notificações foi o das crianças com menos de cinco anos de idade, seguido do grupo etário dos cinco aos nove anos de idade. A introdução de uma segunda dose de vacina aos cinco/seis anos de idade em 2000, e a elevada cobertura vacinal com duas doses observada, admitimos que possam explicar em parte esta distribuição etária17. Foi descrito em
estudos de imunogenicidade que quando administramos uma segunda dose da vacina contra a parotidite epidémica aos quatro/cinco anos de idade as taxas de
Apesar da substituição da estirpe Rubini pela estirpe Jeryl Lynn na VASPR, em 1997, a acumulação de indivíduos susceptíveis vacinados com a estirpe Rubini levou à ocorrência de um surto depois dessa data. Um estudo realizado na Irlanda, sobre os casos de parotidite epidémica notificados entre 2004 e 2008, mostrou a existência de surtos em populações com coberturas vacinais abaixo dos 95 %18. Para prevenir surtos de parotidite epidémica é necessário manter coberturas vacinais superiores a
95 %19,20. A OMS recomenda que para a prevenção da parotidite epidémica se
mantenham altas taxas de cobertura vacinal, com uma ou mais doses de VASPR, dado que mantendo as coberturas vacinais elevadas não são de prever surtos por esta doença. A RN apresenta taxas de cobertura vacinal muito elevadas nas coortes de nascimento de 1999 a 2005 avaliadas aos dois anos de idade, superiores a 95 %, o que é consistente com a não ocorrência de surtos na RN no período 2002 a 2007. Admitimos que eficácia da estirpe Jeryl Lynn contribuiu para o controlo da doença. Nos casos notificados observa-se um maior número de casos em indivíduos vacinados do que em indivíduos não vacinados. No entanto, tendo em conta a eficácia estimada desta vacina (95%), e o facto de em apenas um dos casos ter sido feita confirmação laboratorial, admitimos a hipótese de que alguns diagnósticos estabelecidos correspondam a falsos positivos e não a falências vacinais.
O impacto elevado da vacina contra a parotidite epidémica permitiu o controlo da doença. É necessário manter coberturas vacinais elevadas e um sistema de vigilância epidemiológica da parotidite epidémica, para garantir o controlo da doença.
LITERATURA CITADA
1 Benenson A. Controlo f Communicable Disease Manual. 16th Edition. American
Public Health Association; 1995.
2 Direcção-Geral de Saúde. Avaliação do Programa Nacional de Vacinação – 2º
Inquérito Serológico Nacional Portugal Continental 2001-2002. Direcção-Geral de Saúde, Lisboa 2004.
3 World Health Organization. Mumps Vírus Vaccines. Weekly Epidemiological Record,
16 February 2007; 7: 51-60.
4 Hviid A, Rubin S, Muhlemann K. Mumps. The Lancet 2008; 371: 932-944.
5 Caplan C. Mumps in the era of vaccines. Canadian Medical association 1999; 160
(6): 8656-866.
6 Ministério da Saúde. Decreto Regulamentar n.º 3/95 de 27 de Janeiro. Diário da
República 1ª Série n.º 23: 500-5001.
7 Direcção-Geral de Saúde. Programa Nacional de Vacinação 2006. Direcção-Geral de
Saúde, Divisão de Doenças Transmissíveis, Lisboa 2006.
8 Calendários vacinais do EUVAC.NET, disponíveis em www.euvac.net
9 Correia A, Morais E, Gonçalves G, Castro L. Surto de Parotidite em Ponte de Lima.
Arquivos de Medicina 2002; 16 (6): 36-39.
10 Gomes M. Vacinas – Eficácia das vacinas:o caso da parotidite. Faculdade de
Ciências – Universidade de Lisboa
Disponível em: http://webpages.fc.ul.pt/~mcgomes/vacinacao/VASPR/index.html
11 Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices: Measles,
Mumps, and Rubella – Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome and Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity And Mortality Weekly Report 1998;47(RR08):6-48.
12 Direcção-Geral de Saúde. Definição de Caso para Doenças transmissíveis de
Declaração Obrigatória. Circular Normativa 3/DSIA de 30/03/1999, Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde.
13 European Centre for Disease Prevention and Control. Case definitions for reporting
Communicable diseases to the Community Network, 2006.
14 Doenças de Declaração Obrigatória Estatísticas. DGS – Direcção de Serviços de
Informação e Análise – Divisão de Epidemiologia (1991/1995; 1995/1999; 1996/2000; 2002/2006), Direcção-Geral de Saúde. Ministério da Saúde.
15 Gomes M. DTs no mundo: estatísticas recentes. Introdução aos Modelos
Biomatemáticos e Modelos Biomatemáticos. Dptms de Matemática e Biologia Vegetal da FCUL 2006/2007.
Disponível em: http://correio.fc.ul.pt/~mcg/aulas/biopop/Mod7/Text%20DTs.pdf
16 European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological
Report on Communicable Diseases in Europe 2008. European Centre for Disease Prevention and Control.
17 Departamento de Saúde Pública da Administração Regional de Saúde do Norte, IP
Coberturas vacinais aos dois, aos seis e aos catorze anos de idade avaliadas de 2001 a 2007 na Região Norte. Porto. Julho 2008.
18 Gee S, O’Flanagan D, Fitzgerald M, Cotter S. Mumps in Ireland, 2004-2008. Euro
Surveill. 2008;13(18).
19 Visser L, Perez L, Tejera J, Barrientos A, et al. An Outbreak of Mumps in Province of
Léon Spain, 1995-1996. Euro Surveill. 1998; 3(2): 14-18.
20 Boxall N, Kubínyiová M, Príkazský V, et al. An Increase in the number of mumps in
