CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS NO
HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
THE INDICATION OF GENETIC COUNSELLING FOR
HEREDITARY BREAST AND OVARIAN CANCER
SYNDROME AT HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUCRS
Luísa Lenz Sfair1, Luísa Hahn1, Vitória Lucietto Piccinini1, Alessandra Borba Anton de Souza2, Carlos Henrique Escoteguy Barrios3, Gustavo
Werutski3
1 Acadêmico de Medicina da Associação Turma Médica 2018 da Escola de Medicina da PUCRS 2 Médica Mastologista do Serviço de Ginecologia
e Obstetrícia do Hospital São Lucas da PUCRS 3 Médico Oncologista do Serviço de Oncologia do Hospital São Lucas da PUCRS
RESUMO
Introdução: O câncer de mama e ovário hereditário (“hereditary breast
and ovarian cancer”, HBOC) associa-se a mutações herdadas nos genes BRCA1/2. Nesses casos, o aconselhamento genético é mandatório, e a
in-vestigação do indivíduo tem como base características pessoais, a história familiar e as características da neoplasia. Uma vez que o diagnóstico HBOC é estabelecido através de testagem genética, existem protocolos bem estabelecidos para manejo do paciente e familiares em risco com objetivo
de reduzir risco de câncer nos indivíduos não afetados e personalizar o tratamento nos pacientes já com diagnóstico de neoplasia.
Métodos: Esse é um estudo observacional, transversal, de prevalência.
Foi realizada uma revisão pelo banco de dados do “Projeto Amazona III” em todas pacientes incluídas do Hospital São Lucas de Porto Alegre. O objetivo do atual estudo foi avaliar as pacientes com critérios de indicação de testagem genética para HBOC através de 2 critérios. Para discussão, foram pesquisados artigos científicos dos últimos 12 anos.
Resultados: Dentre os 112 participantes do estudo, 23% preenchiam
critérios para testagem genética da Síndrome HBOC.
Conclusão: Esse estudo revelou que um expressivo número (23%)
de pacientes incluídas no Projeto Amazona III no Hospital São Lucas da PUCRS apresenta critérios para testagem da síndrome HBOC, considerando apenas 2 critérios indicadores de testagem. Além disso, 27% das pacientes apresentavam história familiar de até terceiro grau de câncer de mamãe/ ou ovário, necessitando de aconselhamento genético. A não identificação dessas pacientes significa em diagnósticos de câncer evitáveis.
Palavras-chave: câncer hereditário, câncer de mama,
aconse-lhamento genético.
ABSTRACT
Objectives: The primary objective is to examine the necessity of genetic
testing for Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC) syndrome as a preventive measure. Basically, HBOC genetically inherited disorder arising out of mutations in the BRCA1 and BRCA2 genes. The HBOC diagnosis can be conducted through genetic testing. The investigation in these cases is carried out on the basis of individual characteristics, family history and features of the cancer. There are well-established protocols to manage
patients and family members whom carry these mutations and to per-sonalize the treatment for the patients already diagnosed with cancer.
Methods: This is an observational, cross-sectional, and prevalence
study. We conducted a review applying the database of the “Projeto
Amazona III” on patients enrolled at the Hospital São Lucas de Porto
Alegre (HSL-PUCRS). The purpose of the study was to evaluate patients that fall within the criteria for HBOC genetic testing. We considered only two criteria. We also analyzed the relevant scientific articles of the past 12 years to discuss the subject.
Results: 23% of the 112 participants of the study met with the criteria
for HBOC genetic testing.
Conclusion: This study revealed that a significant number (23%) of the
patients enrolled in the “Projeto Amazona III” at the HSL-PUCRS have the two criteria for HBOC genetic testing. Furthermore, 27% of the patients required genetic testing since they had a third-degree family history of breast cancer or ovarian cancer. The failure to identify these patients leads to the absence of the diagnosis of preventable cancer.
Keywords: hereditary cancer, breast cancer, genetic testing.
INTRODUÇÃO
Os cânceres hereditários são caracterizados por mutações patogênicas associadas a alto risco de desenvolver certos tipos de câncer transmitidos pela mãe e/ou pelo pai. Para indivíduos que apresentam suspeita de cân-cer hereditário, incluindo casos de câncân-cer de mama, deve ser realizado aconselhamento genético para uma melhor conduta terapêutica, pre-ferencialmente antes do procedimento cirúrgico. (1,2)BRCA1 or BRCA2, associated with Hereditary Breast & Ovarian Cancer syndrome, have up to an 85% lifetime risk of breast cancer and up to a 46% lifetime risk of ovarian, tubal, and peritoneal cancers. Similarly, women with mutations in
the DNA mismatch repair genes, MLH1, MSH2, MSH6, or PMS2, associated with the Lynch/Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)
A avaliação de um indivíduo com risco de câncer de mama hereditário é baseada na história familiar do paciente e, em caso de paciente com doença diagnosticada, também nas características da neoplasia (como por exemplo subtipos histológicos, características imuno-histoquímicas e idade ao diagnóstico). Os genes associados à predisposição hereditária para câncer de mama ou ovário são os genes BRCA1, BRCA 2. (3,4)when altered, confer clinically recognized traits, such as cancer susceptibility, and enable predictive genetic testing. In past decades, cost and turn-around time limited cancer genetic risk assessment, and it was rarely feasible to test a patient for more than 1 well-defined condition (eg, hereditary breast ovarian cancer [HBOC] or Lynch syndrome
Atualmente, existem protocolos internacionais bem estabelecidos para o manejo nos casos de câncer de mama e ovário hereditário (“hereditary
breast and ovarian cancer”, HBOC). Sendo assim, uma vez que o diagnóstico
seja realizado pela testagem genética (análise de DNA), tais protocolos devem ser utilizados tanto para personalizar o tratamento do indivíduo com neoplasia, quanto para manejar pacientes e familiares não afetados objetivando reduzir o risco de câncer nesses indivíduos.
O objetivo do atual estudo foi avaliar as pacientes com critérios de indicação de testagem genética para HBOC através de 2 dos critérios do
National Comprehensive Cancer Network 2018 (NCCN 2018) acessíveis
pelo banco de dados existente.
MÉTODOS
Revisão sobre indicação e realização de testagem genética para HBOC em pacientes com câncer de mama, realizada em fevereiro de 2018, baseada no banco de dados do Projeto Amazona III, realizada no Hospital São Lucas da PUCRS. Esse projeto multicêntrico incluiu pacientes do sexo feminino,
com idade maior ou igual a 18 anos, de 24 hospitais participantes no Brasil, que tenham sido diagnosticadas com câncer de mama invasor (novo caso) durante o período de recrutamento do estudo. Os critérios utilizados para selecionar as pacientes que deveriam ser encaminhadas para testagem genética foram baseados no NCCN 2018. Através do banco de dados já existente, foi possível analisar com segurança 2 critérios: diagnóstico de câncer de mama com idade igual ou inferior a 45 anos e diagnóstico de câncer de mama triplo negativo em idade igual ou inferior a 60 anos.
Além disso, foram pesquisados para discussão artigos científicos dos últimos 12 anos encontrados em bases de dados PubMed, MedLine, Lilacs e Portal de Periódicos Capes. A busca nos bancos de dados foi realizada utilizando as terminologias cadastradas nos Descritores em Ciência da Saúde criados pela Biblioteca Virtual em Saúde, desenvolvidos a partir do
Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine. Os critérios
de inclusão foram artigos que abordam diagnóstico, genética, indicações de aconselhamento genético, tratamento e acompanhamento nas pacientes com câncer de mama.
RESULTADOS
O estudo analisou um total de 112 pacientes, dentre as quais 26 (cerca de 23%) apresentaram indicação de testagem genética para HBOC anali-sando os 2 critérios citados anteriormente.
Fundamentalmente, a amostra foi constituída por indivíduos bran-cos (82%) e do sistema público de saúde (90%). A média de idade ao diagnóstico de câncer foi de 55,5 anos (variando de 31- 86 anos), sendo que 30,49% das pacientes com n válido (n=82) para o dado de idade ao diagnóstico foram diagnosticados em idade inferior a 45 anos. A perda de amostragem em alguns dados se deve a inconsistências no preenchimento dos dados no programa, por isso, em determinadas análises, o n válido é inferior ao n total.
Em relação aos tumores triplos negativos, foram identificadas 9 pa-cientes, sendo que 1 dessas pacientes apresentava idade entre 46 e 60 anos (as outras 8 pacientes ou tinham mais de 60 anos, ou já estavam incluídas no critério idade abaixo de 45 anos).
Quanto à história familiar de câncer na família, 31 pacientes referiam história de câncer de mama e/ou ovário em familiares de até terceiro grau e 31 pacientes referiam história familiar de outros tipos de câncer nos familiares. Finalmente, 9 pacientes já haviam sido diagnosticadas com câncer previamente, sendo que em 3 dessas pacientes esse câncer havia sido de mama.
Um estudo com objetivo semelhante ao Amazona III foi realizado nos Estados Unidos e selecionou pacientes com idades entre 20 e 79 anos, que receberam diagnóstico de câncer de mama em estágio inicial, durante dois anos (entre 2013 e 2015). (5) Esse estudo obteve um total de 5.080 pacientes, das quais 1.711, cerca de 33%, teriam indicação de avaliação genética levando em consideração todos os critérios formais considerados pelo NCCN.
Nesse estudo, observou-se que, apesar da presença de indicações, nem todas as pacientes de alto risco são submetidas ao aconselhamento e aos testes genéticos. Além disso, observou-se que 75% das pacientes receberam alguma forma de discussão genética, mas apenas 43,5% foram submetidas ao aconselhamento genético por especialista. Dentre as 1.711 pacientes de alto risco, 980 foram submetidas a testes genéticos, sendo que aproximadamente 70% recebeu aconselhamento genético por especialista, mas apenas 2/3 dessas pacientes teve acesso ao aconselhamento previa-mente ao procedimento cirúrgico. Entre as causas para a não realização de testes genéticos em paciente de alto risco encontram-se seguros de saúde com cobertura limitada, a não determinação de quem deva ser o responsável pela realização dos testes (o oncologista ou o geneticista), a falta de oncologistas treinados para realização de tais testes e ao fato de
que muitas pacientes desejam tratamento cirúrgico de imediato, ante a realização de aconselhamento genético.(5)
No Brasil, o sistema único de saúde não contempla o exame de tes-tagem genética. Portanto, nossas pacientes só podem ser diagnosticadas através de programas de pesquisa, pagando pelo exame ou realizando-o através de planos de saúde.
CONCLUSÃO
A identificação de pacientes com câncer de mama de alto risco é de extrema importância no que tange ao rastreamento, ao diagnóstico familiar e também à abordagem terapêutica adequada.
Esse estudo revelou que um expressivo número (23%) de pacientes incluídas no Projeto Amazona III no Hospital São Lucas da PUCRS apresenta critérios para testagem da síndrome HBOC considerando apenas 2 critérios de avaliação. A grande maioria dessas pacientes eram do sistema único de saúde e, portanto, não realizaram o teste genético. Além disso, 27% das pacientes apresentavam história familiar de até terceiro grau de câncer de mamãe/ou ovário, necessitando, também, de aconselhamento genético. A não identificação dessas pacientes significa em diagnósticos de câncer que poderiam ser evitáveis.
Há uma evolução constante de pesquisas e conhecimento sobre mu-tações genéticas de alto risco associadas ao câncer de mama. Para isso, há exames específicos cada vez mais acessíveis aos pacientes e diferentes protocolos de aconselhamento genético que contribuem para um melhor mapeamento de pacientes que necessitem investigação. No entanto, pouco se sabe sobre como a prática clínica tem atuado nesta área, ou seja, quantas pacientes estão sendo realmente encaminhadas e aconselhadas de acordo com os protocolos e indicações. Portanto, é mandatório ter aconselhadores genéticos preparados para identificar essas pacientes na
população brasileira e mais dados devem ser publicados para podermos conhecer as características dessa população.
REFERÊNCIAS
1. Lancaster JM, Powell CB, Chen LM, Richardson DL. Society of gynecologic oncology statement on risk assessment for inherited gynecologic cancer predispositions. Gynecol Oncol [Internet]. 2015;136(1):3–7. Available at: http:// dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2014.09.009
2. Shiovitz S, Korde LA. Genetics of breast cancer: A topic in evolution. Ann Oncol. 2015;26(7):1291–9.
3. AW K, JM F. Multigene panel testing in oncology practice: How should we respond? JAMA Oncol [Internet]. 1 de junho de 2015;1(3):277–8. Available at: http://dx.doi.org/10.1001/jamaoncol.2015.28
4. Hartmann LC, Lindor NM. Supplementary Appendix:The Role of Risk-Reducing Surgery in Hereditary Breast and Ovarian Cancer. N Engl J Med [Internet]. 2016;374(5):454–68. Available at: http://www.nejm.org/doi/ abs/10.1056/NEJMra1503523
5. Katz SJ, Ward KC, Hamilton AS, Mcleod MC, Wallner LP, Morrow M, et al. Gaps in Receipt of Clinically Indicated Genetic Counseling After Diagnosis of Breast Cancer. J Clin Oncol [Internet]. 2018;36(12):JCO.2017.76.236. Available at: http://ascopubs.org/doi/10.1200/JCO.2017.76.2369
