Autor: JAIRO WERNER
Professor Associado IV da Universidade Federal Fluminense (UFF); Professor Adjunto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Pesquisador Titular do Instituto de
Pesquisas Heloisa Marinho (IPHEM), Rio de Janeiro, Brasil.
Resumo
Introdução: Em consonância com o princípio da interatividade e da mediação social, a abordagem afetivo-cognitiva considera que todos os aspectos da relação do sujeito com a droga, mesmo os biológicos, são processos mediados e transformados pela sociedade e pelas relações interpessoais. Objetivo: apresentar os princípios da prevenção e tratamento dos problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, a partir da abordagem afetivo-cognitiva, fundamentada no paradigma histórico-cultural e concretizada em experiências desenvolvidas pelo autor com adolescentes em conflito com a lei e usuários de drogas. Metodologia: a abordagem afetivo-cognitiva ancora-se na perspectiva dialética da subjetividade social, a partir dos trabalhos Vigostki, Bakthin e Ginzburg. Sua aplicação no campo da Saúde Mental e da prevenção e tratamento das drogas se baseia, mais especificamente, na perspectiva do autor, Werner (1997, 2000, 2005). Resultado: no grupo de adolescentes estudado foi possível alcançar as metas pré-estabelecidas, em relação: adesão ao tratamento (60%), redução do consumo de sustâncias psicoativas, retomada da escolaridade, poucas intercorrências em relação à saúde física e mental, restabelecimento de vínculos familiares e diminuição da reincidência de atos infracionais. Conclusão: a abordagem proposta vem demonstrar que o significado da experiência pode determinar a “carga afetiva” necessária a internalização e a reconstrução interna das relações sociais e terapêuticas, e que
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não basta a utilização de técnicas comportamentais ou intelectuais para o indivíduo organizar e transformar mais profundamente suas funções psíquicas superiores e desenvolver habilidades de auto-regulação e controle relacionado ao uso e drogas e à violência.
Palavras-chave: jurisprudência terapêutica, drogas, delinquência juvenil, risco biopsicossocial, histórico-cultural
Base Conceitual
O objetivo é refletir sobre base conceitual que seja útil para a prevenção e tratamento do uso de drogas, principalmente, entre crianças e adolescentes. Para tanto, há necessidade de paradigma (histórico-cultural) que possibilite marco conceitual que contribua para ultrapassar os debates e embates localizados, exclusivamente, no plano das teorias e das técnicas.
É preciso identificar os paradigmas que têm norteado os diferentes discursos sobre as drogas. Na maioria das modalidades terapêuticas e preventivas, os paradigmas mecanicista e organicistas são hegemônicos, correspondendo, respectivamente, às abordagens ético-moralistas e clinico-organicistas. A partir de outra visão de homem e de mundo, o paradigma histórico-cultural apresenta maior possibilidade de incorporar e ressignificar práticas e conceitos, permitindo maior diálogo entre os diferentes atores e estabelecendo parcerias mais efetivas.
No Quadro I, abaixo, é feita comparação resumida entre os paradigmas ou modelos metateóricos (mecanicistas, organicistas e histórico-cultural), em relação às seguintes categorias analíticas: representação de homem, concepção de saúde/doença, relação
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epistemológica do sujeito com o “objeto drogas”1, abordagens teórico-metodológicas e práticas preventivas e terapêuticas.
QUADRO I - COMPARAÇÃO ENTRE MODELOS/ ABORDAGENS MODELOS
METATEÓRICOS PARADIGMAS
MECANICISTA ORGANICISTA
HISTÓRICO-CULTURAL METÁFORA BÁSICA DE REPRESENTAÇÃO DO HOMEM MÁQUINA ORGANISMO
VIVO SER SIMBÓLICO
RELAÇÃO SAÚDE / DOENÇA DEFEITO DEFICIÊNCIA BIOLÓGICA INDIVIDUAL INADAPTAÇÃO FRAGILIDADE GLOBAL INDIVIDUAL LUTA TENSÃO BIOLÓGICO x SOCIAL GRUPO RELAÇÃO EPISTEMOLÓGICA SUJEITO - DROGAS CENTRADA NA DROGA CENTRADA NO INDIVÍDUO CENTRADA NA MEDIAÇÃO ABORDAGENS ÉTICO –MORALISTA AUTORITÁRIO CONSERVADORA CLINICO – INDIVIDUALISTA PERMISSIVA (LIBERAL) DIALÉTICA – AFETIVO-COGNITIVA MEDIADORA PRÁTICAS PREVENTIVAS TERAPEUTICAS
DIRETIVAS NÃO DIRETIVAS INTERATIVAS
CONDICONAMENTO EXPRESSIVO-PROCESSO INTERPRETATIVO
PROCESSO DIALÓGICO MEDIAÇÃO SEMIOTICA SUJEIRO PASSIVO SUJEITO ATIVO SUJEITO
INTERATIVO CENTRADO NO TERAPEUTA CENTRADO NO PACIENTE CENTRADO NA RELAÇÃO INTERSUBJETIVA WERNER, 1997, 2001, 2009 (Adaptado)
1 Aqui o objeto “droga” não está sendo empregado no sentido estritamente epistemológico, pois a droga além de objeto de conhecimento/desconhecimento é também objeto de desejo/repulsa (Maria Cecília Rafael de Góes, 2004).
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Como busca de superação dos modelos naturalistas e a-históricos – mecanicista e organicista –, será enfatizado o modelo histórico-cultural, pois oriundo das ciências humanas está mais próximo da compreensão do homem, na sua especificidade social, cultural e histórica.
No modelo histórico-cultural, o homem não é representado nem pela máquina nem pelo organismo vivo, mas como ser social e simbólico constituído intrinsecamente por relações linguísticas, sociais, culturais e históricas. Fundamentado nesse modelo, Vigostki e outros autores, consideram o homem como ser social constituído “na e pelas relações sociais” (WERNER, 2000).
Oriunda do paradigma histórico-cultural e na perspectiva dialética da subjetividade social2, a abordagem afetivo-cognitivo3 visa a ultrapassar as concepções ético-moralistas e clínico-organicistas, visando a compreender melhor a relação do sujeito com a droga. Ao conceber o homem como conjunto das relações sociais internalizadas, o modelo histórico-cultural visa também estabelecer outra compreensão da relação epistemológica entre o sujeito e o objeto de conhecimento. Enquanto o modelo mecanicista enfatiza o objeto e o modelo organicista privilegia o sujeito, o modelo histórico-social estabelece o princípio da interação dialética entre sujeito e objeto, partindo do pressuposto de que essa interação é necessariamente mediada pelas significações do grupo social.
2 O conceito de subjetividade social2 refere-se ao rompimento “com a representação que constringe a
subjetividade ao intrapsíquico e se orienta para uma representação da subjetividade que em todo momento se manifesta na dialética entre o momento social e o individual, este último representado por um sujeito implicado de forma constante no processo de suas práticas, de suas reflexões e de seus sentidos subjetivos. O sujeito representa um momento de contradição e confrontação não somente com o social, mas também com sua própria constituição subjetiva que representa um momento gerador de sentido de suas práticas” (GONZÁLEZ-REY, 2003, p.240).
3 Fundamenta no modelo histórico-cultural, a abordagem afetivo-cognitiva ancora-se na perspectiva dialética da subjetividade social. Mais especificamente, a abordagem Afetivo-Cognitiva tem sua base conceitual constituída a partir dos trabalhos Vigostki, Bakthin e Ginzburg. Não obstante, sua aplicação no campo da Saúde Mental e da prevenção/tratamento das drogas se baseia, mais especificamente, na perspectiva de Werner (1997) e incorpora a contribuição de autores como Góes, Smolka, Pino, Gonzalez-Rey, Wertsch - representantes do referencial da psicologia histórico-cultural.
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Em função do princípio da interatividade e da mediação social, a abordagem afetivo-cognitivo, apresenta como pressuposto que todos os aspectos da relação do sujeito com a droga, mesmo os biológicos, são processos mediados e transformados pela sociedade e pelas relações interpessoais” (WERNER, in: ANDI/IAS, 2003, 2012).
O conceito de mediação social e semiótica proposto por Vigotski coloca em relevo que todas as funções mentais típicas do homem (pensamento, linguagem, atenção dirigida) ocorrem primeiramente entre pessoas (interpsíquicas), para gozarem, então, de expressão interior (intrapsíquica). Nessa perspectiva, os problemas relacionados ao álcool e outras drogas não podem ser examinados enquanto manifestações primárias do organismo individual.
Na perspectiva histórico-cultural é possível considerar a droga como um “signo4” e
compará-la aos signos linguísticos, no que se refere a sua utilização, aprendizagem, domínio e representação neurológica. O indivíduo se apropria do significado do signo / droga, a partir da mediação social, como ocorre com as palavras. Tanto a aprendizagem do signo-droga como do signo-linguístico envolve aspectos afetivo-cognitivos, culturais e sociais, determinando, ainda, a formação de redes neuronais e de padrões específicos de funcionamento cerebral. Sabe-se que uma vez formada e automatizada, a habilidade linguística não pode ser voluntariamente “esquecida” – mesmo que o indivíduo não mais a queira utilizar. Nos casos de indivíduos já diagnosticados como dependentes de drogas, a prática clínica tem demonstrado que mesmo após anos em abstinência, caso venha a se expor novamente à droga, diretamente ou em situações que signifiquem seu uso, há sempre grande possibilidade de recaída – ou seja, do retorno ao mesmo padrão de uso anterior. O motivo é
4 Signo, de forma genérica, pode ser qualquer coisa que substitua outra. Há signos lingüísticos (palavras) e não-linguísticos (ícones). Para Vigostki , o signo “constitui um meio de atividade interna dirigido para o controle do próprio indivíduo: o signo é orientado internamente. (1998). “Tudo que é ideológico possui um significado e remete a algo situado fora de si mesmo, [...], tudo que é ideológico é signo. Sem signos não existe ideologia”. (BAKHTIN, 1998).
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que a “linguagem-droga” pode emergir a qualquer tempo, pois é constituída por signos que entram na formação da subjetividade do sujeito. Em termos comparativos, o mesmo fenômeno ocorre quando indivíduos voltam a falar a língua materna, mesmo que tenham ficado muito tempo sem utilizá-la.
Como qualquer signo, a “droga” também interfere nas funções psíquicas superiores, alterando a organização dos processos psíquicos, em diferentes níveis, inclusive no nível consciente-volitivo – que se refere à vontade e à autodeterminação do sujeito. Pode-se depreender as dificuldades do paciente em abandonar a “droga”, constituída como elemento constitutivo da sua personalidade e como instrumento de comunicação e de relacionamento com o mundo e consigo mesmo.
Na recuperação do dependente, por exemplo, o objetivo é mediar a construção de outras formas de linguagem, ou seja, de outras maneiras do indivíduo operar sua realidade, sem depender da “linguagem-droga”. Para tanto, será imprescindível oferecer o nível de assistência / ajuda adequado. Como ocorre com qualquer processo de aprendizagem, para o indivíduo apropriar-se dessa “nova linguagem”, é preciso existir motivo social significativo.
A abordagem afetivo-cognitiva visa a contribuir para superação do impasse - ainda muito presente na área terapêutica - que gira em torno da dicotomia entre objetivo e subjetivo, entre físico e psíquico, entre cognitivo e afetivo, entre corpo e mente. Assim, a própria expressão “afetivo-cognitivo” vem da perspectiva de Vigotski, que compreende os processos mentais humanos a partir de unidades-signos, nas quais afeto e cognição são processos indissociáveis.
O foco principal reside em construir junto com o paciente processos afetivo-cognitivos que permitam o desenvolvimento do seu autocontrole e de novas formas de operar a realidade. Nessa direção, as práticas terapêuticas da abordagem afetivo-cognitiva podem ser
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variadas e diversificadas, e, incorporar práticas e técnicas utilizadas em outras abordagens. A diferença reside no eixo da ação terapêutica, que não estará centrada nem no sujeito nem na técnica em si, mas nos “processos interativos em ocorrência” e na “permanente produção de sentido” que envolve os interlocutores e no “contexto histórico-social-cultural” que determina, em última instância, o significado e o sentido da experiência.
A seguir serão apresentados, de forma resumida e, em consonância com a proposta da abordagem afetivo-cognitiva apresentada, alguns dos princípios que já vem sendo utilizados em experiências em curso com adolescentes e adultos, sob orientação do autor:
• A relação do indivíduo com a droga é sempre mediada socialmente. A perspectiva afetivo-cognitiva / histórico-cultural considera que todos os aspectos da relação sujeito com a droga, mesmo os biológicos, são processos mediados e transformados pela sociedade e pelas relações interpessoais.
• A terapia – individual ou em grupo - fundamenta-se no processo interativo-dialógico. O processo terapêutico envolve a co-construção de novos processos afetivo-cognitivos, através da reconstrução interna de relações interpessoais, mediadas socialmente;
• O acesso ao tratamento de qualidade é uma questão de direito à vida e à saúde. O poder público, nos níveis municipal, estadual e federal, deve garantir o atendimento adequado a todos aqueles que estejam com problemas relacionados ao uso de álcool e outras drogas, incluindo a família. Para tanto, deve articular-se com a sociedade civil, em busca de soluções e parcerias.
• O nível de assistência terapêutica varia de caso a caso. Existe uma diversidade de situações pessoais – médicas, sociais, legais – e de características sócio-familiares que devem ser contempladas na abordagem do problema das drogas. No caso das classes
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populares, por exemplo, é fundamental que os programas também visem a contribuir para o enfrentamento da pobreza e das desigualdades sociais – fatores que, muitas vezes, encontram-se na raiz do problema e ou dificultam a recuperação do paciente.
• O objetivo principal é oferecer ao paciente oportunidade de reconstrução interna da
sua autorregulação e de novas formas de operar a realidade. Para tanto, considera-se
importante estabelecer, o mais cedo possível, medidas efetivas de interregulação.
Projeto Restaurando Esperança: da teoria à pratica
Fundamentado na abordagem abordagem afetivo-cognitiva, cujos os princípios foram apresentados acima, o projeto Restaurando Esperança foi desenvolvido “visando à
implementação da política pública de atendimento a crianças e adolescentes em situação de risco nos Municípios de São Gonçalo e Niterói, Rio e Janeiro, notadamente no que se refere ao atendimento de crianças e adolescentes em conflito com a lei e usuários e dependentes de substâncias químicas e entorpecentes”
Tendo como pressuposto central “o papel da mediação do social na constituição do sujeito”, a abordagem afetivo-cognitiva tem sido promissora no campo do estudo, prevenção e tratamento dos problemas relacionado ao uso de drogas.
No caso dos grupos de adolescentes em conflito com a lei e usuários de drogas estudado foi possível alcançar as metas pré-estabelecidas, em relação: adesão ao tratamento, redução do consumo de sustâncias psicoativas, retomada da escolaridade, poucas intercorrências em relação à saúde física e mental, restabelecimento de vínculos familiares e diminuição da reincidência de atos infracionais.
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Público alvo: adolescentes em conflito com a lei - suas famílias e comunidades - com
problemas de uso, abuso ou dependência de droga que tenham de ato infracional, desde de que praticados sem violência ou grave ameaça à pessoa.
Objetivo: Através da conjugação de intervenções terapêuticas e medidas sócio-pedagógicas,
o objetivo do Projeto é oferecer condições para o adolescente: alcançar e manter a abstinência de drogas; reconstituir a autoridade parental e os vínculos familiares; e desenvolver, em médio prazo, novos processos afetivo-cognitivos relacionados às relações interpessoais, aos sentimentos, ao rendimento acadêmico e profissional, ampliando também a auto-estima, a
Componentes do Programa
-‐ Supervisão Judiciária
-‐ Programa Terapêutico Integrado Proposto
Etapas do Programa
-‐ Etapa 1: Integração ao programa (8 semanas)
-‐ Etapa 2: Construção e utilização de novas estruturas afetivo-cognitivas (24 semanas)
-‐ Etapa 3: Preparação para saída do programa(16 semanas) -‐ Etapa 4: Seguimento pós-programa(12 meses)
Atividades
-‐ Avaliação ( psiquiátrica, psicológica, social e familiar) -‐ Curso Qualidade de Vida / Jogo da Vida
-‐ Grupos Operativo/ Informativo -‐ Atividades Laborais
10 -‐ Terapia Individual
-‐ Terapia de Família
-‐ Oficinas de cidadania e expressivo-criativas -‐ Atividades culturais, recreativas e esportivas -‐ Escola Comunitária de Informática
-‐ Educação Popular/ Terapia Comunitária -‐ Grupo Escolaridade
-‐ Orientação Profissional -‐ Educação através do trabalho
-‐ Grupo Multifamiliar (famílias e adolescentes) -‐ Grupo de Pais ou Responsáveis
-‐ Acompanhamento e Supervisão da Proposta de Tratamento Individual -‐ Atividades Educativas Complementares
Avaliação / Indicadores
CATEGORIAS
CATEGORIAS INSTRUMENTOS INSTRUMENTOS RESPOSTA RESPOSTA ESPERADA ESPERADA ADESÃO AO ADESÃO AO PROGRAMA PROGRAMA ÍNDICE DE FREQUÊNCIA TAXA DE ABANDONO GRADUAÇÃO NO PROGRAMA ( 60%) CONSUMO DE CONSUMO DE SUBSTÂNCIA SUBSTÂNCIA VIGILÂNCIA TOXICOLÓGICA JOGO DA VIDA COM
QUALIDADE
ABSTINÊNCIA (60%)
ESCOLARIDADE
ESCOLARIDADE MATRÍCULA ESCOLAR
SÉRIE/IDADE ADEQUADA TAXA DE RETORNO (80%)80%) PROFISSIONALIZAÇÃO PROFISSIONALIZAÇÃO CURSOS ENCAMINHAMENTOS FORMAÇÃO (ÁREA) INSERÇÃO MERCADO TRABALHO (40%) SAÚDE FÍSICA E SAÚDE FÍSICA E MENTAL
MENTAL FICHA DE SAÚDE
REDUÇÃO DO ÍNDICE DE MORTALIDADE POR HOMICÍDIOS E OUTRAS
11 CAUSAS EXTERNAS REDUÇÃO DA MORBIDADE FÍSICA E MENTAL REDUÇÃO DA GRAVIDEZ
ADOLESCENTE [ bebês, bebês, filhos de
filhos de participantes, participantes, nascem livres de nascem livres de drogas] drogas] (50 %) (50 %) VÍNCULOS VÍNCULOS FAMILIARES FAMILIARES GENOGRAMA
RELATÓRIO FAMILIAR REINTEGRAÇÃO (80%) ATOS INFRACIONAIS
ATOS INFRACIONAIS DADOS / POLICIAIS
JUDICIAIS
DIMUNIÇÃO DA REINCIDÊNCIA
( 40%)
Resultado
No grupo de adolescentes estudado foi possível alcançar as metas pré-estabelecidas, em relação: adesão ao tratamento (60%), redução do consumo de sustâncias psicoativas, retomada da escolaridade, poucas intercorrências em relação à saúde física e mental, restabelecimento de vínculos familiares e diminuição da reincidência de atos infracionais.
Conclusão
A abordagem proposta vem demonstrar que o significado da experiência pode determinar a “carga afetiva” necessária a internalização e a reconstrução interna das relações sociais e terapêuticas, e que não basta a utilização de técnicas comportamentais ou intelectuais para o indivíduo organizar e transformar mais profundamente suas funções psíquicas superiores e desenvolver habilidades de autorregulação e controle relacionado ao uso e drogas e à violência.
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