UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM CURSO DE DOUTORADO EM ENFERMAGEM
Rita de Cássia Teixeira Rangel
TECNOLOGIA DO CUIDADO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E NO CONTROLE DA HEMORRAGIA NO
TERCEIRO PERÍODO DO PARTO
Florianópolis/SC 2019
Rita de Cássia Teixeira Rangel
TECNOLOGIA DO CUIDADO DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO E NO CONTROLE DA HEMORRAGIA NO
TERCEIRO PERÍODO DO PARTO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do Título de Doutor em Enfermagem. Área de Concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem. Linha de Pesquisa: Modelos e Tecnologias para o Cuidado em Saúde e Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dra. Maria de Lourdes de Souza Coorientadora: Profa. Dra. Maria Neto da Cruz Leitão
Florianópolis/SC 2019
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que
citada a fonte.
Ficha de identificação da obra elaborada pelo autor,
através do Programa de Geração Automática da Biblioteca Universitária da UFSC.
Rangel, Rita de Cássia Teixeira
R196t Tecnologia do cuidado do enfermeiro na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto /, Rita de Cássia Teixeira Rangel; Orientador, Maria de Lourdes de Souza; Coorientador, Maria Neto da Cruz Leitão. - Florianópolis, SC, 2019.
394p.
Tese (Doutorado)- Universidade Federal de Santa Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Inclui referências.
1. Hemorragia. 2. Tecnologia. 3. Cuidado de Enfermagem. 4. Difusão de Inovação. 5. Cuidado. 6. Hemorragia Pós-parto. 7. Saúde da Mulher. 8. Gravidez. 10. Protocolos. I. Souza, Maria de Lourdes de. II. Leitão, Maria Neto da Cruz. III. Universidade Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. IV. Título.
DEDICO ESTA...
... à minha família; “... um artista pode moldar o barro inerte que tem sobre a tripeça de trabalho, e fazer” (Eça de Queirós) ... ao Décio, Fernando e Decinho, homens de minha vida, pelo amor
e pela vida compartilhada, pelo carinho, pela alegria e pela esperança. “Não há nada como um sonho para criar o futuro.” (Victor Hugo) ... a todas as mulheres e seus filhos, que sobreviveram à assistência pré-natal e ao parto, para que, com coragem, lutem em busca de um atendimento digno, humano... Você não pode mudar o passado…, mas pode mudar o amanhã
AGRADECIMENTOS
À minha querida Orientadora, Dra. Maria de Lourdes de Souza, pela oportunidade de conviver com sua sabedoria e conhecimento, conduzindo a orientação ao aprendizado e pelo incentivo na realização deste trabalho.
À minha Coorientadora, Dra. Maria Neto da Cruz Leitão, pelo acolhimento e apoio no doutoramento sanduíche na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.
À minha queridíssima e amada prima, Jane, jornalista competente que faz parte desta conquista, por seu apoio mais uma vez com a revisão e as correções necessárias para a conclusão desta tese.
Às amigas Carmem Regina Delziovo e Mara Martins Conceição, que me apoiaram e permitiram que eu compartilhasse meu conhecimento para a prevenção do óbito materno, infantil e fetal nas andanças por Santa Catarina.
Ao corpo técnico e docente do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem.
Aos colegas das turmas 2015 e 2016 do Curso de Doutorado do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC, pela troca de conhecimento.
Ao Grupo de Pesquisa Cuidando e Confortando (C&C/PEN - UFSC), que me acolheu ao longo do Curso de Doutorado.
À Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, pelo período de doutorado sanduíche, que me possibilitou vivenciar outras práticas e culturas, o que me tornou mais forte.
Aos meus familiares, em especial aos que sempre acreditaram na minha capacidade de ser uma enfermeira que faz a diferença, e souberam respeitar e aceitar minhas escolhas.
Aos membros da banca, que aceitaram e disponibilizaram seu tempo e conhecimento na avaliação deste trabalho.
do Curso de Enfermagem da UNIVALI.
À Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina (SES-SC), por possibilitar o tempo dedicado aos estudos, em especial aos colegas da 17ª Gerência Regional de Saúde, por entenderem a minha ausência neste período.
Enfim, agradeço a todos que, de alguma forma, colaboraram... Muito Obrigada!
“O Senhor é meu Pastor, nada me faltará”. (Bíblia Sagrada, Livro dos Salmos - Salmo 22/23)
Mulher barriguda
“Mulher barriguda” Que vai ter menino Qual o destino Que ele vai ter? Que será ele Quando crescer? Haverá guerra Ainda? Tomara que não Mulher barriguda, Tomara que não...” (João Ricardo – Solano Trindade)
RANGEL, Rita de Cássia Teixeira. Tecnologia do cuidado do enfermeiro na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto. 2019. 394f. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis/SC, 2019.
Linha de Pesquisa: Modelos e Tecnologias para o Cuidado em Saúde e Enfermagem
Área de concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria de Lourdes de Souza
Coorientador: Profa. Dra. Maria Neto da Cruz Leitão
RESUMO
Apesar dos avanços no cuidado obstétrico, a morbidade e a mortalidade maternas ainda ocorrem durante todo o ciclo gravídico. Objetivo: Propor uma tecnologia, do tipo instrumento para protocolo, para prevenção e controle da hemorragia no terceiro período do parto. Método: Pesquisa de desenvolvimento metodológico para construção e validação de instrumento com as ações do enfermeiro na prevenção e no controle da hemorragia no ciclo gravídico puerperal. O instrumento construído a partir de estudos de revisão, integrativa e sistemática, foi dividido em 05 eixos, 20 Domínios e 81 itens. Foi realizada validação por enfermeiros obstetras, adotando-se formulário eletrônico de coleta de dados Google forms, com uma escala do tipo Likert de sete pontos (de 7, concordo totalmente a 1, discordo totalmente). A análise foi realizada com o índice do coeficiente Alfa de Cronbach (> 0,70) e Índice de Validade de Conteúdo (IVC > 0,80). Resultados: São apresentados sob a forma de manuscritos. No primeiro,
“Fatores de risco de hemorragia no terceiro período do parto: revisão sistemática”, os fatores de risco foram classificados em dois grupos: anteparto e intraparto. Entre os anteparto identificaram-se: idade materna, obesidade, anemia moderada a grave, distorção anatômica e funcional do útero, histórico de hemorragia pós-parto, paridade, gestações múltiplas/polidramnios, história de hipertensão, implantação anormal da placenta, uso de anticoagulante na gestação. Entre os fatores de risco intraparto encontraram-se: parto pós-termo, infecção amniótica/temperatura elevada intraparto, corioamnionite, uso de antibióticos e rotura prematura das membranas, uso de ocitocina em dose elevada e por tempo prolongado, trabalho de parto prolongado, macrossomia fetal, trauma genital/lacerações, episiotomia, parto instrumental, analgesia peridural, cesarianas após trabalho de parto, retirada manual da placenta e falta de uso de ocitocina profilática no terceiro período do parto. No segundo manuscrito, “Construção do instrumento de cuidados para a prevenção e o controle da
hemorragia no terceiro período do parto: revisão integrativa”, o instrumento de cuidados foi organizado em Eixos, Domínios e ações de enfermagem com suas respectivas justificativas e referências, favorecendo, assim, a assistência à gestante/parturiente/puérpera. No terceiro manuscrito, “Validação do instrumento para o cuidado do enfermeiro na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto”, apurou-se que dos 10 itens de critérios de avaliação do instrumento, analisados, 100%deles tiveram a classificação de confiabilidade do índice do Alfa de Cronbach muito alta: clareza; coerência; redação científica; relevância; sequência; unicidade e atualização (Alfa 0,96). Abrangência; criticidade dos itens e objetividade alcançaram Alfa de Cronbach 0,95, todos considerados pelos juízes com confiabilidade muito alta. Quanto ao IVC, foram classificados como excelentes, com 0,95, abrangência, coerência, criticidade dos itens, redação científica, relevância e atualização., tendo alcançado o maior resultado do IVC; os itens de sequência e unicidade obtiveram pontuação de 0,90. Considerações finais: O instrumento foi validado por meio da análise com o coeficiente Alfa de Cronbach (total 0,96) e IVC (total de 0,92), por juízes enfermeiros obstetras que consideraram “muito alta” a confiabilidade do instrumento para a prática clínica do enfermeiro, para o cuidado da gestante /parturiente/ puérpera durante a internação no trabalho de parto, parto e puerpério. Palavras-Chave: Hemorragia. Tecnologia. Cuidado de Enfermagem. Difusão de Inovação. Cuidado. Hemorragia Pós-parto. Saúde da Mulher. Gravidez. Protocolos.
ABSTRACT
Despite advances in obstetric care, maternal morbidity and mortality still occur throughout the pregnancy cycle. Objective: To propose an instrument-to-protocol technology for prevention and control of bleeding in the third period of labor. Method: Methodological development research for the construction and validation of the instrument with the actions of the nurse in the prevention and control of hemorrhage in the puerperal gravid cycle. The instrument constructed from review studies, integrative and systematic, was divided into 05 axes, 20 domains and 81 items. Validation was performed by obstetrician nurses, using an electronic form for the collection of Google forms data, with a seven-point Likert scale (from 7, totally agree to 1, totally disagree). The analysis was performed with the Cronbach Alpha coefficient index (> 0.70) and Content Validity Index (IVC> 0.80). Results: They are presented in the form of manuscripts. In the first, "Risk factors for bleeding in the third period of delivery: systematic review", risk factors were classified into two groups: antepartum and intrapartum. Maternal age, obesity, moderate to severe anemia, anatomical and functional distortion of the uterus, history of postpartum haemorrhage, parity, multiple gestations / polyhydramnios, history of hypertension, abnormal implantation of the placenta, use of anticoagulant in gestation. Among the intrapartum risk factors were: postpartum delivery, amniotic infection / high intrapartum temperature, chorioamnionitis, use of antibiotics and premature rupture of the membranes, long-term use of oxytocin, prolonged labor, macrosomia fetal, genital trauma / lacerations, episiotomy, instrumental delivery, epidural analgesia, cesarean sections after labor, manual placental withdrawal and lack of use of prophylactic oxytocin in the third period of labor. In the second manuscript, "Construction of the instrument of care for the prevention and control of hemorrhage in the third period of childbirth: integrative review", the care instrument was organized in Axes, Domains and nursing actions with their respective justifications and references, favoring, thus, the assistance to pregnant / parturient / puerpera women. In the third manuscript, "Validation of the instrument for the care of nurses in the prevention and control of bleeding in the third period of childbirth", it was verified that of the 10 items of evaluation criteria of the instrument, 100% of them were classified as Cronbach Alfa index reliability very high: clarity; coherence; scientific writing; relevance; sequence; uniqueness and updating (Alpha 0.96). Scope; criticality of the items and objectivity reached Cronbach's Alpha 0.95, all considered by judges with very high reliability. Regarding the IVC, they were classified as excellent, with 0.95, comprehensiveness, consistency, criticality of items, scientific writing, relevance and updating, having reached the highest result of the IVC; the sequence and uniqueness items
obtained a score of 0.90. Considerations: The instrument was validated by means of Cronbach's alpha coefficient (total 0.96) and IVC (total of 0.92), by obstetrician nurse judges who considered the reliability of the instrument to be "very high" nurses' clinic, for the care of pregnant / parturient / puerpera women during hospitalization in labor, delivery and puerperium.
Keywords: Hemorrhage. Technology. Nursing Care. Diffusion of Innovation. Caution. Postpartum hemorrhage. Women's Health. Pregnancy. Protocols.
RESUMEN
A pesar de los avances en el cuidado obstétrico, la morbilidad y la mortalidad materna aún ocurren durante todo el ciclo gravídico. Objetivo: Proponer una tecnología, del tipo instrumento para protocolo, para prevención y control de la hemorragia en el tercer período del parto. Método: Investigación de desarrollo metodológico para construcción y validación de instrumento con las acciones del enfermero en la prevención y en el control de la hemorragia en el ciclo gravídico puerperal. El instrumento construido a partir de estudios de revisión, integrativa y sistemática, fue dividido en 5 ejes, 20 Dominios y 81 ítems. Se realizó la validación por enfermeros obstetras, adoptando formulario electrónico de recolección de datos de Google forms, con una escala del tipo Likert de siete puntos (de 7, estoy totalmente de acuerdo a 1, estoy totalmente en desacuerdo). El análisis fue realizado con el índice del coeficiente Alfa de Cronbach (> 0,70) e Índice de Validez de Contenido (IVC> 0,80). Resultados: Se presentan en forma de manuscritos. En el primero, "Factores de riesgo de hemorragia en el tercer período del parto: revisión sistemática", los factores de riesgo se clasificaron en dos grupos: anteparto e intraparto. Entre los anteparte se identificaron: edad materna, obesidad, anemia moderada a grave, distorsión anatómica y funcional del útero, histórico de hemorragia posparto, paridad, gestaciones múltiples / polidramnios, historia de hipertensión, implantación anormal de la placenta, uso de anticoagulante en la gestación. Entre los factores de riesgo intraparto se encontraron: parto post-término, infección amniótica / temperatura elevada intraparto, corioamnionitis, uso de antibióticos y rotura prematura de las membranas, uso de ocitocina en dosis elevada y por tiempo prolongado, trabajo de parto prolongado, macrosomía y en el caso de que se produzca un cambio en la calidad de vida de las personas. En el segundo manuscrito, "Construcción del instrumento de cuidados para la prevención y el control de la hemorragia en el tercer período del parto: revisión integrativa", el instrumento de cuidados fue organizado en Ejes, Dominios y acciones de enfermería con sus respectivas justificaciones y referencias, favoreciendo , así, la asistencia a la gestante / parturienta / puérpera. En el tercer manuscrito, "Validación del instrumento para el cuidado del enfermero en la prevención y en el control de la hemorragia en el tercer período del parto", se constató que de los 10 ítems de criterios de evaluación del instrumento, analizados, el 100% confiabilidad del índice del Alfa de Cronbach muy alta: claridad; consistencia; redacción científica; relevancia; secuencia; unicidad y actualización (Alfa 0,96). la cobertura; la criticidad de los ítems y la objetividad alcanzaron alfa de Cronbach 0,95, todos considerados por los jueces con confiabilidad muy alta. En cuanto al IVC, fueron clasificados como excelentes, con 0,95, abarcamiento,
coherencia, criticidad de los ítems, redacción científica, relevancia y actualización., Habiendo alcanzado el mayor resultado del IVC; los ítems de secuencia y unicidad obtuvieron una puntuación de 0,90. Consideraciones finales: El instrumento fue validado por medio del análisis con el coeficiente Alfa de Cronbach (total 0,96) y IVC (total de 0,92), por jueces enfermeros obstetras que consideraron "muy alta" la confiabilidad del instrumento para la práctica clínica del enfermero, para el cuidado de la gestante / parturienta / puérpera durante la internación en el trabajo de parto, parto y puerperio.
Palabras clave: Hemorragia. Tecnología. Cuidado de enfermería. Difusión de la innovación. Cuidar. Hemorragia postparto. Salud de la Mujer. El embarazo. Protocolos.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Organograma para elaboração de escalas de medida psicológica. ... 40
MANUSCRITO I:
Figura 1: Fluxograma PRISMA do processo de identificação e rastreio dos estudos. ... 86
MANUSCRITO II:
Figura 1. Fluxograma PRISMA do processo de identificação e rastreio dos estudos. ... 158
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Quadro 1. Critérios para a construção dos itens. ... 42 Quadro 2.Descrição da estratégia de busca utilizada. Florianópolis,
SC, Brasil, 2018. ... 59 Quadro 3.Níveis de evidência. Florianópolis, SC, Brasil, 2018... 61 Quadro 4.Descrição da estratégia de busca utilizada. ... 63 Quadro 5.Variáveis de caracterização dos enfermeiros juízes para
validação de conteúdo. Florianópolis-SC, 2018... 68 Quadro 6.Classificação da confiabilidade a partir do coeficiente
de Cronbach. ... 72
MANUSCRITO I:
Quadro 1.Descrição da estratégia de busca utilizada. Florianópolis, SC, Brasil, 2018. ... 81 Quadro 2. Níveis de evidência. Florianópolis, SC, Brasil, 2018. ... 84 Quadro 3.Risco de viés em estudos de coorte e estudos caso
controle sobre fatores de risco da hemorragia no terceiro estágio do parto. Florianópolis, SC, Brasil, 2018. ... 87 Quadro 4.Estudos incluídos na análise classificados como Fatores
de Risco de Anteparto e Intraparto da hemorragia no terceiro estágio do parto. ... 101 Quadro 5.Estudos incluídos na análise classificados como Fatores
de Risco de Anteparto da hemorragia no terceiro estágio do parto. ... 129 Quadro 6.Estudos incluídos na análise classificados como Fatores
de Risco de Intraparto da hemorragia no terceiro estágio do parto. ... 130
MANUSCRITO II:
Quadro 1.Descrição da estratégia de busca utilizada. ... 157 Quadro 2.Estudos incluídos na análise classificados como
tecnologias de produto. ... 160 Quadro 3.Estudos incluídos na análise classificados como
tecnologias de processo. ... 174 Tabela 1. Avaliação dos juízes do instrumento de cuidados para a
prevenção e o controle da hemorragia no terceiro período do parto quanto à composição, segundo os 10 itens de avaliação de Pasquali (1997). Florianópolis-SC, 2019. ... 232 Tabela 2. Validação de conteúdo por medidas de confiabilidade de
Alfa de Cronbach e Índice de Validade de Conteúdo (IVC) do instrumento de cuidados para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro período do parto. Florianópolis-SC, 2019. N 20. ... 233
LISTA DE SIGLAS
ACGO - American College of Obstetrics and Gynecology AMTSL -
Active Management of the Third Stage of Labor
BDENF - Banco de Dados em EnfermagemBCC - Bloqueadores dos Canais de Cálcio bpm - batimentos cardíacos por minuto BTI - Balão de Tamponamento Intrauterino
°C - Graus Celsius
CAAE - Certificado de Apresentação para Apreciação Ética CH - Concentrado de Hemácias
cm - Centímetro
CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CONEP - Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
COREN - Conselho Regional de Enfermagem COFEN - Conselho Federal de Enfermagem
CoCoPop - Condição, Contexto e População CRIO - Crioprecipitado
DCC - Doença Cardíaca Congênita DU - Dinâmica Uterina
ECR - Ensaios Clínicos Randomizados EUA - Estados Unidos da América
LABPAM - Laboratório de Psicologia, Avaliação e Medidas LILACS - Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde LMWH - Heparinas de Baixo Peso Molecular
Kg - Quilograma
IBAP - Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica IC - Índice de Choque
ICC - Curva Característica do Item
CID-9 - Classificação Internacional de Doenças - 9ª Revisão
IFP - Inventario Fatorial de Personalidade IMC - Índice de Massa Corporal
IM - Intramuscular
IP - Instituto de Psicologia IV - Intravenosa
IVC - Índice de Validade de Conteúdo
GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development
HPP - Hemorragia Pós-Parto
MAX - Medicaid Analytic Extract
MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line
mcg - Micrograma
µg - Micrograma mg - Miligrama mL - Mililitro
ml/h - Mililitro por hora
mm3 - Milímetros cúbicos mmHg - Milímetros de mercúrio
MRA - Midwife Research Assistants Nº - Número
NASG - Non-pneumatic anti-shock
NCCWCH - National Collaborating Centre For Women’s And
Children’s Health
NWH - National Women's Hospital, Auckland
O - Oral
OADs - Outros Antidepressivos OMS - Organização Mundial da Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
PA - Pressão Arterial
PBE - Prática Baseada em Evidência
PCDT - Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PEN - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem PFC - Plasma Fresco Congelado
PGF2α - Prostaglandina F2α
PICO - População/Participantes, Intervenção/ Procedimento, Controle e Resultado
PLQ - Plaquetas
PRISMA - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and
Meta-Analyses
PubMed - National Library of Medicine R - Retal
RMM - Razão de Morte Materna
RNAO - Associação dos Profissionais Enfermeiros de Ontário rpm - Respiração por minuto
S - Sublingual SL - Sublingual
SAE - Sistematização da Assistência de Enfermagem SAS - Statistical Analysis Software
SciELO-BR - Scientific Electronic Library Online – Brazil SSRIs - Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina SNRIs - Inibição da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina Stata - Statistical Software for Data Science
SUS - Sistema Único de Saúde
4Ts - Tônus uterino, Trauma, Tecido e Trombina TAN - Traje Antichoque Não-pneumático
TCC -
Tração Controlada do Cordão
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TEC - Tempo de Enchimento Capilar
TP - Trabalho de Parto
TRI - Teoria de Resposta ao Item
TCAs - Tricíclicos
UFSC - Universidade Federal de Santa Catarina UI - Unidades Internacionais
VWD - Doença de von Willebrand
VWF - Fator de von Willebrand
ZB11 - Zhi Byed
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ... 29 2 JUSTIFICATIVA ... 33 3 OBJETIVOS, PERGUNTA DE PESQUISA E TESE... 35
3.1 OBJETIVOS ... 35 3.1.1 Objetivo Geral ... 35 3.1.2 Objetivos Específicos ... 35 3.2 PERGUNTA DE PESQUISA ... 35 3.3 A TESE ... 35 4 REFERENCIAL TEÓRICO ... 37
4.1 LUIZ PASQUALI ASPECTOS BIOGRÁFICOS ... 38 4.2 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO ... 39 4.2.1 Procedimento teórico ... 41 4.2.2 Procedimento empírico (experimental) – validação ... 44 4.2.3 Procedimento analítico (estatístico) ... 45 5 BASES CONTEXTUAIS E CONCEITUAIS ... 49
5.1 AS PRÁTICAS DO ENFERMEIRO FUNDAMENTADAS
EM EVIDÊNCIAS ... 49
5.2 CUIDADO DO ENFERMEIRO REGULAMENTADO
EM LEIS E ESPECIFICADO EM PROTOCOLOS ... 52
6 MÉTODO DA PESQUISA ... 57
6.1 ESTUDO DE NATUREZA
TEÓRICO-METODOLÓGICA ... 57 6.1.1 Estudos de revisão ... 57 6.1.2 Construção e validação do instrumento ... 65
7 RESULTADOS ... 75
7.1 MANUSCRITO 1: Fatores de Risco de Hemorragia no terceiro período do parto: revisão sistemática ... 75 7.2 MANUSCRITO 2: Construção do Instrumento de Cuidados
para prevenção e controle da hemorragia no terceiro período do parto: revisão integrativa ... 152 7.3 MANUSCRITO 3: Validação de Conteúdo do Instrumento
para o cuidado do enfermeiro na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto ... 224
8 COMENTÁRIOS FINAIS ... 243 REFERÊNCIAS ... 247 APÊNDICES ... 280 APÊNDICE A - Carta-Convite ... 282 APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido –
TCLE ... 283 APÊNDICE C - Tecnologia do Cuidado do Enfermeiro na
prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto: construção, validação de instrumento – primeira versão ... 285 APÊNDICE D - Formulário Eletrônico ... 310 APÊNDICE E - Formulário Eletrônico: Declaração de aceite ... 311 APÊNDICE F - Formulário Eletrônico: Parte 1 ... 312 APÊNDICE G - Formulário Eletrônico: Parte 2 ... 315 APÊNDICE H - Formulário Eletrônico: Parte 3 ... 341 APÊNDICE I - Sugestões dos Juízes incorporadas na versão da
Tecnologia do Cuidado do Enfermeiro na Prevenção e no Controle da Hemorragia no Terceiro Período do Parto ... 343 APÊNDICE J - Tecnologia do Cuidado do Enfermeiro na
prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto: construção, validação de instrumento versão final ... 354
APÊNDICE K- Avaliação crítica dos estudos de coorte selecionados. ... 379 APÊNDICE L - Avaliação crítica DO JBI para estudos de controle
de caso... 381 ANEXOS
ANEXO A - JBI Critical Appraisal Checklist for Cohort Studies ... 385 ANEXO B - JBI Critical Appraisal Checklist for Case Control
Studies... 388 ANEXO C - Parecer Comitê de Ética em Pesquisa – UFSC ... 391 ANEXO D - Parecer Comissão Nacional de Ética em Pesquisa -
1 INTRODUÇÃO
Apesar dos avanços no cuidado obstétrico durante o século XX, a morbidade e a mortalidade maternas ainda ocorrem durante todo o ciclo gravídico puerperal e muitas das vezes associadas à qualidade dos serviços de saúde no mundo. É reconhecido que, em muitos países, as informações não são fidedignas para construir a razão de mortalidade materna e analisar a tendência da morbimortalidade. Portanto, a organização de recursos assistenciais, o planejamento e a avaliação são fundamentais para o alcance da quinta meta do Objetivo de Desenvolvimento do Milênio (HOGAN et al., 2010).
A ocorrência da morte materna no contexto mundial é empregada para analisar a qualidade dos serviços de saúde oferecidos, as circunstâncias de ocorrência, a desigualdade social e para a avaliação dos níveis de saúde e de desenvolvimento socioeconômico de uma população (LAURENTI; MELLO JORGE, 2008).
Embora existam tecnologias disponíveis para auxiliar na redução das mortes maternas (CAMPBELL; GRAHAM, 2006), há disponibilidade limitada e má qualidade dos serviços, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o que desencadeia ou causa anualmente quase 300.000 mortes maternas no mundo. Destas mortes, 85% ocorrem na África Subsaariana (56%) e no sul da Ásia (29%). No mundo, no ano de 2008, mais da metade de todas as mortes maternas se registraram em seis países: Afeganistão, República Democrática do Congo, Etiópia, Índia, Nigéria e Paquistão (WHO, 2012), a maior parte no momento do parto ou no puerpério (RONSMANS; GRAHAM, 2006).
Esforços governamentais para a redução da mortalidade materna ainda apresentam resultados insuficientes. No Brasil, dependendo da região, as mulheres morrem pela falta de acesso aos serviços de planejamento familiar e, também, pela qualidade da assistência prestada durante todo o ciclo gravídico puerperal. Está associada à falta de preparo adequado dos profissionais de saúde para assistência no pré-natal, no abortamento e nos momentos críticos de emergência obstétrica, dentre outros. Além disso, em termos de condições estruturais básicas, observam-se: falta de referência e contra referência entre serviços de atenção básica e hospitalares (pré-natal sem garantia de leito hospitalar para o parto), leitos, equipamentos e transportes insuficientes
(BARBASTEFANO; VARGENS, 2009).
Além de a mortalidade materna ser um dos indicadores para avaliar o desenvolvimento humano, econômico e social de uma população, é utilizada na avaliação da saúde materno-infantil, refletindo diretamente a qualidade do cuidado prestado às mulheres durante o ciclo gravídico puerperal (LAURENTI; JORGE; GOTLIEB, 2004).
Conforme Tsu; Shane (2004), a maioria das mortes ocorridas durante a gravidez e no parto registradas anualmente é evitável. Em muitos países em desenvolvimento, as mulheres continuam a morrer em números similares aos observados em países mais ricos muitos anos atrás. Embora a Razão de Mortalidade Materna varie de um país para outro, as causas, em geral, são principalmente: hemorragia (25% das mortes maternas), sepse (15%), complicações de aborto (13%), eclâmpsia (12%) e trabalho de parto obstruído (8,0%); e podem estar associadas entre si.
Souza (2011) aponta a modificação de desempenho do profissional de saúde como uma das medidas fundamentais para a diminuição da mortalidade materna. Este autor refere que, apesar de todos os avanços conseguidos pelo Brasil desde a década de 1990, a redução da mortalidade materna ainda parece distante. Um agravante é que cerca de três quartos das mortes maternas no Brasil resultam ainda de causas obstétricas diretas e evitáveis, por complicações hipertensivas e hemorrágicas.
Se a qualidade da atenção obstétrica está no cerne da questão da mortalidade materna no Brasil, modificar o comportamento dos profissionais de saúde no sentido a aderir às práticas baseadas em evidências científicas é um dos pontos críticos a serem abordados. E aqui não é uma questão de aguardar a intervenção do Ministério da Saúde, é necessária mobilização de todos os interessados na redução da mortalidade materna, incluindo o Governo, as Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, as Universidades, os profissionais de saúde, as mulheres/consumidoras de serviços de saúde e a sociedade civil em geral. (SOUZA, 2011, p. 275). Este autor considera necessário intensificar as pesquisas relacionadas à implementação de tecnologias já existentes.
Dentre as causas da mortalidade materna, a hemorragia pós-parto (HPP) representa 50-75% de todos os casos. Assim, a HPP representa um indicador de qualidade para os cuidados obstétricos. E mais: existem evidências de que a incidência de HPP está aumentando em países de alta
31 renda (FORD et al., 2007; KNIGHT et al., 2009; RAMLER et al., 2017). A morte materna por hemorragia é evitável, incluindo hemorragia anteparto, durante o parto e hemorragia pós-parto. Nos países em desenvolvimento, uma das principais causas de morte materna é a HPP, afetando cerca de 1% das grávidas (SOUZA et al., 2013; MARTINS; SOUZA; ARZUAGA-SALAZAR, 2013).
As ações para reduzir a mortalidade materna devem promover a melhora da qualidade dos serviços de saúde por meio de uma abordagem sistêmica para o fortalecimento do sistema de saúde.
2 JUSTIFICATIVA
A Tese ora em pauta justifica-se porque a HPP continua a registrar-se com alta frequência e, em sua maioria, por causas evitáveis. Portanto, a tecnologia do tipo “construção de instrumento para protocolos de prevenção e controle” é fundamental para o aperfeiçoamento da prática clínica do enfermeiro. Assim, o processo de tomada de decisão diante de condições de risco e de ocorrência de HPP é realizado de modo fundamentado e com redução dos riscos.
Os protocolos são diretrizes para a prática clínica, constituem-se em suporte para otimizar as intervenções em condições que demandem tomada de decisões imediata. Assim, esse formato de sistematização da assistência colabora na promoção de um cuidado ágil, não desrespeitando a qualidade do atendimento (PAES, 2011).
Comumente, os enfermeiros em situações de urgência deparam-se com dificuldades no processo de tomada de decisão no cuidado aos clientes graves. Isso pode estar relacionado à falta de protocolos construídos, validados e postos em prática pela enfermagem como instrumento facilitador e sistematizador da assistência (LIMA, 2007).
A construção e a validação de protocolos que contemplem as melhores evidências conhecidas auxiliam na prestação de cuidados fundamentados em boas práticas clínicas e, assim, a enfermagem promove a recuperação/restauração do estado de saúde, antes afetado (LIMA, 2007).
Protocolos para a prática clínica, ao resumirem as evidências disponíveis, fornecem indicações para a prática profissional e incorporam conhecimentos para aperfeiçoar o desempenho das atividades.
3 OBJETIVOS, PERGUNTA DE PESQUISA E TESE
3.1 OBJETIVOS
3.1.1 Objetivo Geral
Propor uma tecnologia, do tipo instrumento para protocolo, para prevenção e controle da hemorragia no terceiro período do parto.
3.1.2 Objetivos Específicos
a) Identificar os fatores de risco de hemorragia no terceiro período do parto descritos na literatura;
b) Construir um instrumento sobre as ações do enfermeiro para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro período do parto, fundamentado na revisão integrativa da literatura dos últimos 10 anos;
c) Validar o conteúdo do instrumento por juízes enfermeiros, pela análise das suas propriedades psicométricas.
3.2 PERGUNTA DE PESQUISA
Quais as práticas do enfermeiro baseadas em evidências que são necessárias para construir e validar o conteúdo de um instrumento para prevenção e controle da hemorragia no terceiro período do parto?
3.3 A TESE
Um protocolo para a prática clínica constitui-se em tecnologia de processo acerca das ações do enfermeiro para o cuidado na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto.
4 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico serve para guiar a pesquisa, deve conter os estudos publicados sobre o tema da pesquisa. Neste, o pesquisador demonstra que tem informação suficiente em relação a pesquisas e ao conhecimento produzidos anteriormente. Também deve se aproximar de teorias que fundamentem as análises.
As teorias consistem em conceitos e em um conjunto de proposições que formam um mecanismo para a dedução lógica de novas declarações a partir das proposições originais. (POLIT; BECK, 2011, p. 222).
A teoria serve para organizar as variáveis de interesse e os conceitos refletidos num estudo. Proporciona um guia para o desenvolvimento do estudo e permite que os achados sejam colocados num corpo de conhecimento maior, ou vinculados a ele. Por essa razão, uma perspectiva teórica aumenta o valor científico dos achados de um estudo. (MCEWEN; WILLS, 2016, p.448). Segundo McEwen e Wills (2016), no processo de gerar os fenômenos de interesse para a enfermagem, a teoria pode: 1. identificar campos expressivos e relevantes para estudo; 2. recomendar abordagens aceitáveis aos problemas de saúde a serem testados; 3. desenvolver ou estabelecer teorias de médio alcance ligadas à pesquisa; 4. definir conceitos e indicar relações entre eles; 5. interpretar achados de pesquisa; 6. desenvolver protocolos para a prática clínica; 7. gerar diagnósticos de enfermagem fundamentados nos achados de pesquisa.
A teoria e o modelo de validação de instrumentos de Pasquali (2010) são o referencial teórico a ser seguido para a construção da tecnologia de processo acerca das ações do enfermeiro para o cuidado na prevenção e no controle da hemorragia no terceiro período do parto.
4.1 LUIZ PASQUALI ASPECTOS BIOGRÁFICOS
Luiz Pasquali nasceu em Gaurama, Rio Grande do Sul (RS), em 1933. Graduou-se em Pedagogia, Teologia, Filosofia e Psicologia. Em 1962, foi à Itália para concluir o curso de nível superior em Teologia na Universidade de Latrão, Nápoles. Em 1967, obteve o Mestrado em Psicologia pela Faculté de Psychologie et des Sciences de l'éducat/
Universitè Catholique de Louvain, U.C.L. (Bélgica) e, em 1970, o
Doutorado em Psicologia na mesma faculdade (PASQUALI, 2003). Em 1970, foi professor do Departamento de Psicologia da Universidade de Gran Valley, no estado de Michigan, EUA. Iniciou sua carreira no magistério nesse período, com aulas na disciplina de Introdução à Psicologia e Higiene Mental. Em 1973, escreveu para a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e obteve retorno favorável para se juntar à instituição na categoria de professor. Em 1975, foi chamado para se vincular ao setor de Psicologia da Universidade de Brasília. A partir desse momento, dedicou-se totalmente à Psicologia, destacando o seu interesse por trabalhar em prol do avanço da situação brasileira em relação aos testes psicológicos (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ PASQUALI, 2007).
Em 1987, constituiu o Laboratório de Psicologia, Avaliação e Medidas – LABPAM no âmbito do Instituto de Psicologia (IP), colaborando para o desenvolvimento da Psicologia na Universidade de Brasília. Este laboratório foi munido para destacar processos de análise fatorial e validação do primeiro de uma série de testes psicológicos validados pelo LABPAM: o Inventário Fatorial de Personalidade - IFP. Tal procedimento compõe uma das primeiras validações de teste psicológico no Brasil (PASQUALI, 2003).
No ano de 1997, fundou o Instituto Brasileiro de Avaliação Psicológica – IBAP, com 26 membros, organizou seu regulamento e tornou-se o primeiro presidente. Essa instituição junta vários pesquisadores relacionados com a construção de medidas e instrumental psicológico no país. Em 2002, fundou a Revista de Avaliação Psicológica que é a publicação brasileira destinada a divulgar artigos sobre validação e mensuração psicológica e a fomentar a pesquisa e a teorização sobre Psicometria no Brasil. Em 2006, foi-lhe outorgado o Título de Professor Emérito da Universidade de Brasília (PROFESSOR EMÉRITO LUIZ PASQUALI, 2007).
Pasquali publicou 27 livros até 2012, dos quais alguns expõem a teoria psicométrica: “Teoria e métodos de medida em ciências do comportamento” (1996), “Psicometria: Teoria e aplicações” (1997),
39 “Instrumentos psicológicos: Manual prático de elaboração” (1999), “Psicometria: Teoria dos testes na psicologia e na educação” (2003), “Análise Fatorial para Pesquisadores” (2005), “TRI - Teoria de Resposta ao Item: Teoria, Procedimentos e Aplicações” (2007).
4.2 CONSTRUÇÃO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO
Segundo Luiz Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010), o processo de construção e validação de instrumentos de medida abrange ponderações quanto a causas que induzem às ações desta natureza. Quando não se dispõe de instrumentos que meçam adequadamente aquilo que se pretende medir, segundo Bertoncello (2007), se tem duas opções: a construção de um novo instrumento ou a mudança ou adequação de um instrumento, já organizado em uma cultura, para a conjuntura da cultura em que se deseja empregá-lo.
A construção de instrumentos de medidas psicológicas (fenômenos subjetivos) na Psicometria, segundo Pasquali (2010), ainda tem sido compreendida como uma divisão da estatística, mas o autor aponta a necessidade de que a Psicometria seja entendida como um ramo da Psicologia que se relaciona com a estatística.
A Psicometria é uma medida em Psicologia. Portanto, assinala Pasquali, deve ser entendida dentro de uma orientação epistemológica “quantitativista”, como parte das ciências empíricas, e não da matemática. O autor também recomenda que seja compreendida dentro de um enfoque cognitivista, e não positivista. A medida busca responder a questões sobre quem, quando, onde e como, em relação ao universo (PASQUALI, 2010).
A Psicometria institui o itinerário metodológico indispensável para se construir um instrumento com qualidades métricas válidas para o que se espera. Para Prieto e Badia (2001), os embasamentos da medição em saúde por questionários são apenas um legado de procedimentos usados na Psicologia para a medida de outros fenômenos.
O modelo proposto por Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010) para construção de instrumentos contempla três grandes polos, por ele apontados como procedimentos teóricos, empíricos (experimentais) e analíticos (estatísticos). O polo teórico enfoca a questão da teoria, a fundamentação teórica que deve compor qualquer pesquisa científica; nesta etapa trabalha-se sobre o constructo para o qual se quer elaborar um instrumento de medida. O polo empírico ou experimental consiste nos passos e técnicas de aplicação do instrumento piloto, bem como na coleta de informações que possam medir as qualidades psicométricas do
instrumento. O polo analítico estabelece os procedimentos que geram as análises estatísticas dos dados visando à validação do instrumento.
Em seus estudos, Pasquali dá ênfase aos procedimentos teóricos, ponderando serem estes os mais importantes, já que se referem à teorização sobre o constructo de interesse.
A construção e a validação de um instrumento, feito com base no modelo de construção de elaboração de instrumentos de Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010), serão descritas adotando-se os três polos para a construção de instrumentos psicométricos, destacando-se nestes os doze passos a serem seguidos, conforme exposto na Figura 1.
Figura 1. Organograma para elaboração de escalas de medida psicológica.
41 4.2.1 Procedimento teórico
Este procedimento incorpora os seis primeiros passos indicados por Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010). Os primeiros passos são pertinentes à teoria; o quarto passo, ainda pertinente com a teoria e também com a construção do instrumento; e o quinto e sexto, passos voltados para a construção.
O primeiro passo estabelecido no fluxograma para elaboração de escalas de medida (Figura 1) é o sistema psicológico: neste o pesquisador estabelece a teoria a propósito do constructo ou objeto psicológico para o qual se quer construir um instrumento de medida.
Este sistema é definido pelo universo de interesse do pesquisador, em geral é constituído por múltiplos aspectos. Bertoncello (2004) orienta que este passo seja explicado a partir de reflexões do pesquisador pelo constructo, devidamente fundamentado.
No passo da propriedade, sequência dos procedimentos teóricos, são definidas as características ou qualidades do objeto de interesse do pesquisador, ou seja, os atributos e propriedades que o caracterizam. Nesta etapa delimitam-se os aspectos específicos que se deseja estudar e para os quais se quer construir um instrumento de medida. Este passo também deve ser explicado a partir de reflexões do pesquisador e devidamente fundamentado.
A estrutura interna e semântica do constructo está incluída no passo da dimensionalidade, procedimento que pode ser uni ou multifatorial; ele possui dimensão homogênea, ou o constructo se caracteriza por vários aspectos que devem ser abordados. Precisa-se conseguir esta resposta, ou na teoria, ou em dados empíricos disponíveis, especialmente dados de pesquisas que utilizam a análise fatorial. Segundo Pasquali (2010, p. 171), “os fatores que compõem o constructo (atributo) são o produto desse passo”.
A definição é o passo que faz a conceituação detalhada do constructo com apoio da literatura relacionada, no julgamento de conteúdo feito com a cooperação de peritos e no próprio conhecimento do pesquisador. Neste passo, a definição pode ser constitutiva, aquela que se encontra descrita em dicionários, enciclopédias e tem o intuito de atribuir restrições semânticas àquilo que se deve procurar quando o constructo estiver sendo medido. As definições constitutivas são de muita importância no contexto dos instrumentos de medida. A definição operacional indica a passagem do abstrato para o concreto; as definições operacionais seriam a representação comportamental que deve ocorrer, e esta pode ser expressa em uma listagem de categorias que representam o
constructo. Com este passo procede-se ao início da construção do instrumento-piloto.
Na sequência do polo teórico, vem o passo da Operacionalização, ou seja, a construção dos itens que agregarão o instrumento de medida, e se organiza em três etapas:
Fontes dos itens: estes podem ser encontrados na literatura (outros testes que medem o constructo); podem ser obtidos junto à população-alvo, ou nas categorias comportamentais estabelecidas na definição operacional.
Regras ou critérios para a construção dos itens: essas regras se aplicam à construção de cada item individualmente, significando que em determinados tipos de itens algumas destas normas podem não se aplicar. A recomendação do autor é a utilização dos 12 critérios; orientando que para a construção dos itens devem ser utilizados os 10 primeiros critérios, e os dois últimos para o instrumento todo. O Quadro 1 discrimina cada um dos critérios.
Quadro 1. Critérios para a construção dos itens.
Nº CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO
1 Comportamental O item deve consentir ação clara e precisa. 2 Objetividade/
desejabilidade
O item deve permitir expressar a prioridade, a ideia, os sentimentos e a atitude do respondente. 3 Simplicidade O item deve expressar uma única ideia para não
atrapalhar o respondente.
4 Clareza O item deve ser compreensível para todos os níveis da população-alvo, empregando-se citações curtas e positivas, com linguagem clara e típica da população à qual ele se propõe. 5 Relevância (pertinência,
saturação,
unidimensionalidade, correspondência)
O item deve expressar o constructo, ou seja, sua carga fatorial deve representar o fator que ele se propõe a medir.
6 Precisão O item deve ter uma posição determinada no constructo, aceitando um continuado estímulo ao respondente em completar sua avaliação. 7 Variedade Dois componentes especificam este critério:
variar a linguagem para impedir monotonia e manter um equilibrio dos itens favoráveis e desfavoráveis para fugir de respostas estereotipadas à esquerda ou à direita.
8 Modalidade Evitar expressões extremadas, como excelente e miserável.
43
Nº CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO
9 Tipicidade Utilizar expressões típicas, próprias, inerentes ao atributo.
10 Credibilidade Evitar itens ridículos, despropositados, infantis e ofensivos.
CRITÉRIOS REFERENTES AO CONJUNTO DOS ITENS (o instrumento todo)
Nº CRITÉRIO DESCRIÇÃO DO CRITÉRIO
11 Amplitude O conjunto de itens precisa garantir todos os níveis de compreensão da população-alvo, permitindo discriminar entre indivíduos de diferentes níveis.
12 Equilíbrio O conjunto de itens deve cobrir proporcionalmente todos os segmentos: permitir uma distribuição assemelhada à da curva normal, contendo a maior parte dificuldade mediana, que progressivamente diminui em direção às caudas com itens fáceis e difíceis em menor número.
Fonte: Pasquali (1997, 1998, 2003, 2010).
Quantidade de itens: o autor sugere que grande parte da extensão semântica de um constructo pode ser bem concebida com cerca de 20 itens; os constructos com diversidade maior exigem maior número de itens. Pasquali (2010) aconselha que o instrumento, depois de ter passado por todas as fases de construção e validação, tenha em torno de 20 itens; para alcançar este objetivo o autor indica que se deve começar com, pelo menos, o triplo dos itens.
A análise teórica dos itens, sexto passo do polo teórico, precisa ser feita para certificar garantias de validade. Consiste em promover diferentes julgamentos sobre o constructo já operacionalizado por meio de juízes que precisarão proceder à análise semântica dos itens, cuja finalidade é verificar se todos os itens são compreensíveis para os membros da população à qual o instrumento destina-se.
Na análise teórica dos itens, duas preocupações são relevantes: é preciso constatar se os itens são compreensíveis para o estrato da população que irá utilizar o instrumento, por isso, a amostra para essa avaliação deve ser feita com esse estrato; segundo, para evitar inadequação na formulação dos itens, a análise semântica deve ser feita também com uma amostra de maior conhecimento teórico para garantir a chamada "validade aparente" do teste. A população-meta é a população para a qual o item foi desenvolvido e à qual ele será aplicado para validação e posterior uso (HALFOUN; AGUIAR; MATTOS, 2008).
A análise dos especialistas, análise de conteúdo, ou análise de constructo, procura verificar a adequação da representação comportamental do(s) atributo(s) latente(s). Nessa análise, os juízes devem ser peritos na área do constructo, pois sua tarefa consiste em ajuizar se os itens estão se referindo ou não ao traço latente em questão (BALAN, 2008).
Durante o desenvolvimento do instrumento, um dos pontos discutidos nessa avaliação é o número e a qualificação desses juízes. A literatura apresenta polêmicas sobre esse ponto. Lynn (1995) recomenda um mínimo de cinco e um máximo de dez pessoas participando desse processo.
Pasquali (1997) ressalta que o número de seis a vinte especialistas é o recomendável para o processo de validação. Outros autores também sugerem de seis a vinte sujeitos para juízes, sendo composto por um mínimo de três indivíduos em cada grupo de profissionais selecionados para participar (HAYNES; RICHARD; KUBANY, 1995). Nessa decisão, deve-se levar em conta as características do instrumento, a formação, a qualificação e a disponibilidade dos profissionais necessários (LYNN, 1995; GRANT; DAVIS, 1997). O critério de pertinência do item deve ser de pelo menos 80% de concordância entre os juízes; os itens que não atingirem esta taxa podem ser descartados do instrumento-piloto (BERTONCELLO, 2004).
Essa autora refere que na validade de conteúdo ou análise dos juízes deve ser definida e ajustada a amostragem da área do conteúdo a ser medida. Com o trabalho dos juízes, serão concluídos os procedimentos teóricos para a construção de um instrumento de medida.
4.2.2 Procedimento empírico (experimental) – validação
Outros dois passos são acrescidos ao metodo de construção dos instrumentos: os procedimentos empíricos, e a validade de conteúdo completada anteriormente, compõem o processo de validação de instrumentos. Os procedimentos são para coletar dados empíricos, derivados do bom emprego do instrumento-piloto alcançado na fase anterior, a uma amostra representativa da população a que se destina o instrumento a ser construído. Este tópico também compreende etapas distintas descritas a partir de Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010).
O planejamento da aplicação, sétimo passo estabelecido no organograma para elaboração de escalas de medida (Figura 1), polo empírico, consiste em determinar uma amostra representativa da
45 população-alvo, preparar as instruções a serem dadas a esta amostra, bem como definir o formato do instrumento-piloto e a maneira de aplicação. Recomenda-se que o instrumento-piloto seja pré-testado para assegurar sua compreensão (BERTONCELLO, 2004).
Seguindo o design feito anteriormente e contemplando as possíveis adequações recomendadas pelo pré-teste, a aplicação e coleta, no oitavo passo, operacionaliza-se a coleta dos dados que dão origem à matriz ou banco de dados informatizado, a ser utilizado na etapa seguinte (BERTONCELLO, 2004).
4.2.3 Procedimento analítico (estatístico)
Esta é a etapa final do processo de validação do instrumento, e também inclui o que o autor denomina de normatização. São procedimentos estatísticos que envolvem os últimos quatro passos recomendados por Pasquali (1997; 1998; 2003; 2010).
No procedimento de validação do instrumento, a Dimensionalidade, nono passo do organograma proposto por Pasquali (2010), recomenda-se a análise empírica dos dados empregando a Curva Característica do Item (ICC), igualmente conhecida como Teoria da Resposta do Item (TRI), cujos principais parâmetros são a dificuldade, a discriminação e a resposta aleatória (resposta certa dada ao acaso). Pasquali (2010) acrescenta que a teoria crê que o sujeito tem um certo nível de magnitude do traço latente, que é determinado pela análise das respostas dos sujeitos por meio de diversas funções matemáticas.
Para a análise fatorial pode-se seguir o modelo de Lord, um dos modelos orientados por Pasquali (2010) em que os valores de magnitude do traço latente são expressos em classificação cartesiana, tendo na ordenada a perspectiva de resposta correta. Este processo determina, para cada item, uma ogiva, chamada de ICC.
A análise dos itens, décimo passo, se realiza pela análise fatorial que, segundo Pasquali (2010), verifica o que o instrumento está medindo, os fatores e os itens que compõem cada fator. Esta análise produz a saturação, isto é, a carga fatorial deste no fator, e esta carga fatorial explica as covariâncias (intercorrelações) dos itens.
A carga fatorial mostra a porcentagem que existe de covariância entre o item e o fator: quanto mais próximo de 100%, melhor será o item, pois assim ele mostra uma excelente representação comportamental do fator. As correspondências entre os itens são esclarecidas pela análise fatorial como resultantes de variáveis-fonte, que constituem as causas
dessas covariâncias. O autor descreve que a análise fatorial ainda postula que um número menor de variáveis-fonte é aceitável para esclarecer um número maior de variáveis observadas (itens).
Pasquali (1997; 2010) define a análise fatorial como uma técnica estatística com a suposição de que uma série de variáveis observadas, medidas, chamadas de variáveis empíricas ou observáveis, pode ser esclarecida por um número menor de variáveis hipotéticas, não-observáveis, chamadas exatamente de variáveis hipotéticas ou variáveis-fonte, conhecidas como fatores. As variáveis-fonte são a causa pela qual as variáveis observáveis se relacionam entre si. Supõe-se que, se as variáveis empíricas se relacionam entre si, é porque elas têm uma causa comum que determina esta correlação que é o fator. A descoberta do fator é precisamente a tarefa da análise fatorial.
O autor acrescenta que as cargas fatoriais são as que motivam a correlação entre as próprias variáveis empíricas. Então a validade de constructo de um teste é verificada pela grandeza das cargas fatoriais, que são correlações que vão de –1 a +1, das variáveis no fator, sendo aquele aspecto comportamental deste fator que, por sua vez, é o traço latente para o qual elas foram primeiramente preparadas como representação empírica (PASQUALI, 2010).
Pasquali (2007) acrescenta que para comprovar a validade de constructo de um teste é necessário definir: a validade discriminante e a validade convergente. A discriminante significa que o teste não tem correlação teórica com as variáveis que se mede; já a convergente mostra correlação alta com as variáveis teóricas que o constructo mede.
A análise fatorial integra a validade de constructo ou validade de conceito, refere-se ao conceito que o instrumento está realmente medindo, que tem por objetivo, segundo Pasquali (2009, p.996), “descobrir se a representação (teste) constitui uma representação legítima, adequada do constructo”. A análise fatorial ou de fator é um procedimento para identificação de grupamentos de variáveis ou dados incluídos em uma escala.
Em relação ao parâmetro de fidedignidade dos testes, o décimo primeiro passo – a precisão da escala do instrumento, é definido por uma série de expressões que derivam do seu próprio conceito, buscando expressar o que ele de fato concebe para o teste, como constância, consistência interna, confiabilidade, estabilidade, confiança, homogeneidade e, as mais utilizadas: precisão e fidedignidade (PASQUALI, 2010).
Diversos nomes deste passo, como estabilidade, constância, equivalência e consistência interna, resultam do tipo de procedimento
47 empregado na coleta empírica da informação, ou da técnica estatística empregada para a análise dos dados empíricos coletados.
Polit e Beck (2011, p. 410) referem que “a confiabilidade é a consistência com que o instrumento mede o atributo”; uma outra forma de definição da confiabilidade leva em conta sua precisão, ou seja, quanto menor for a variação determinada pelo instrumento em medidas repetidas, maior será sua confiabilidade.
As autoras Polit e Beck (2011) observam dois aspectos importantes da ação de medir a confiabilidade do instrumento, são eles:
Estabilidade: conhecida por repetibilidade, significa quanto os mesmos escores são obtidos quando o instrumento é aplicado duas vezes nos mesmos sujeitos. O método empregado para aferir a estabilidade é o teste- reteste, que consiste em testar e retestar as mesmas pessoas em dois períodos diferentes e confrontar os escores obtidos.
Consistência interna: segundo Pasquali (2010), a consistência interna é a viabilizada por intermédio de cálculos estatísticos para verificar a homogeneidade, ou seja, a consistência interna existe quando todas as subpartes da medida estão medindo a mesma característica.
O procedimento mais aconselhado para aferir a consistência interna é o Alfa de Cronbach ou coeficiente alfa, que ajusta um cálculo da correlação da divisão em metades para todas as formas possíveis de dividir a medida em duas partes.
A pontuação do coeficiente alfa vai de 0 a 1,0, em que o zero indica a ausência total de consistência interna dos itens, e o um, a presença de consistência interna de 100%, sugerindo que quanto maior for o valor achado, mais concisa será a medida. (POLIT; BECK, 2011).
As autoras citadas referem que a validade e a fidedignidade são parâmetros interdependentes no julgamento de um instrumento de medida, ou seja, quando um instrumento não é confiável, possivelmente do mesmo modo não será válido.
O último procedimento do método recomendado, o estabelecimento de normas, décimo segundo passo, estabelece as normas em relação à necessidade de haver unidade em todos os processos no uso de um teste válido e preciso: desde as preocupações a serem adotadas no emprego do teste, até o incremento de parâmetros ou critérios para a explicação dos resultados obtidos (BERTONCELLO, 2004).
Para realizar este passo, Pasquali (1997) indica a utilização de “normas de interpretação dos resultados”, que são divididas em: normas de desenvolvimento relacionadas ao acréscimo progressivo pelo qual a pessoa passa ao longo de sua vida (idade mental, série escolar, estágio de desenvolvimento); e normas intragrupo, relacionadas ao grupo ou
população para a qual o teste foi constituído; o escore do sujeito faz sentido em relação aos escores de todos os sujeitos da população (amostra). Para tal o autor recomenda a utilização do “posto percentílico”, que indica a proporção de todos os sujeitos da população (amostra) que estão abaixo ou acima da mediana; e do “desvio padrão”.
Em relação aos princípios referentes a critério utilizados nos testes de aprendizagem, Pasquali (1997; 2010) alerta para o fato de que a confiabilidade e a validade de um instrumento estão combinadas, na probabilidade de conceder-lhe qualidade, ambas as avaliações são indicadas quando se trata da construção de um instrumento de medida.
5 BASES CONTEXTUAIS E CONCEITUAIS
5.1 AS PRÁTICAS DO ENFERMEIRO FUNDAMENTADAS EM EVIDÊNCIAS
Prática baseada em evidência (PBE) é um elemento importante na segurança do paciente e na qualidade dos cuidados de saúde (GEUM, 2016). A implementação da prática baseada em evidências na enfermagem pode representar avanço da qualidade no cuidado do enfermeiro oferecida ao cliente e familiares, uma vez que ativa a avaliação clínica do enfermeiro; contudo, o enfermeiro precisa desenvolver habilidades para saber como conseguir, interpretar e integrar as evidências provenientes de pesquisas, com os dados do seu cliente e as observações clínicas. Em 1999, Goode e Piedalue já assinalavam a importância e o nível de complexidade da apropriação dessa competência pelo enfermeiro.
McEwen e Wills (2016) referem que a “Prática Baseada em Evidência” é fundamentada na premissa de que os profissionais de saúde não precisam centrar sua prática no conhecimento e nas crenças, mas em informações, achados de pesquisas e desenvolvimento científico.
Diversas são as definições encontradas na literatura que têm como objetivo diferenciar a Medicina e a Enfermagem Baseada em Evidência. Ingersoll (2000, p.152) conceitua a PBE como evidência prática de enfermagem em que o “uso é o consciente, explícito e criterioso, de informação derivada de teoria, baseada em pesquisas, na tomada de decisões sobre a prestação de cuidados ao indivíduo ou grupos de pacientes e tendo em consideração as necessidades e preferências individuais”.
A ênfase atual no atendimento de saúde fundamentado cientificamente exige que os enfermeiros sustentem suas práticas clínicas em achados de pesquisas. Assim, requer fundamentar mais do que na tradição, na autoridade, na intuição ou na experiência pessoal, embora a enfermagem seja uma rica combinação entre arte e ciência (POLIT; BECK, 2011).
As autoras afirmam que a prática baseada em evidência tem sido avaliada como um dos principais modelos de transformação no sistema de formação educacional e na prática da área de saúde. No espaço da
prática baseada em evidência, um profissional habilidoso não pode mais confiar em informações memorizadas; em vez disso, precisa acessar, avaliar e sintetizar conhecimentos, usando os novos dados das pesquisas científicas.
A prática do enfermeiro baseada em evidência não é organizada a partir do ponto de vista, observações não sistematizadas ou princípios patológicos. Nesta, destaca-se o uso de revisões sistemáticas para originar pesquisas para conduzir as decisões clínicas (PAES; LEITE; MELO, 2011; URRA; BARRÍA, 2010).
Os protocolos para a prática clínica do enfermeiro são instrumentos para o agrupamento das evidências disponíveis, mesmo que muitas delas estejam fundamentadas apenas em consensos e necessitem de estudos experimentais e observacionais que possam ser comprovados por meio de rigor metodológico, constituindo-se em melhor possibilidade para o cliente (CULLUM et al., 2010).
A iniciativa de protocolar as atividades do enfermeiro é relevante por despertar no profissional a consciência do benefício de validar suas ações e adequar o desenvolvimento de seu fazer com segurança, o que com certeza resultará em melhora da qualidade à saúde da população (ROSSO et al., 2014).
Paes (2011) afirma que a ausência de padronização das ações significa fragilidade, podendo levar a uma variação nos modos de fazer. Esta situação abre um espaço indesejável para o emprego de protocolos internacionais sem a adaptação cultural, ou a adoção não crítica de outras tecnologias, o que pode tornar as práticas inadequadas para a realidade local.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar descreve que a OMS indica, como descritores de qualidade do cuidado em saúde, a efetividade, a eficiência, a aceitação/centrada no paciente, a equidade e a segurança. Tais indicativos conduzem à construção e validação de protocolos de cuidado cuja finalidade é monitorar, adequar e melhor ajustá-los às necessidades da população-alvo, com critérios da prática de saúde baseados em evidências e visando à qualidade da assistência (BRASIL, 2009).
Protocolos de cuidados baseados em evidências representam um esforço para construir um corpo de conhecimentos aplicável. A construção de protocolos costuma abranger a concordância de um grupo de pesquisadores, especialistas ou juízes na busca de evidências de pesquisas rigorosas e de qualidade. Portanto, antes da implementação de protocolos, é indicado o julgamento destas recomendações (POLIT; BECK, 2011).
