EDUCAÇÃO PARA A CIDADANIA GLOBAL NA FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS:
UM ESTUDO DE CASO
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina para a obtenção do Grau de Doutora em Enfermagem
Orientadora: Profª. Drª. Marta Lenise do Prado
Coorientadora: Profª. Drª. Margarete Maria de Lima
Florianópolis 2017
Dedicado a Jonathan Danielski Wachholz Voltolini
Algumas pessoas estiveram próximas de mim durante os quatro anos dessa trajetória de estudos, foram meus ombros amigos, o acolhimento, o suporte, a moradia, a sabedoria, a razão, a reflexão, a companhia e a presença, ou moraram em meu coração; mas foram, sobretudo, a “Inteligência” nas tantas vezes em que meu “Sonho” ficou quase só no “Sonho”. A vocês agradeço muitas e muitas vezes. Muito obrigada, pessoas especiais: Charles Amante, Jonathan Danielski Wachholz Voltolini, Manuela de Oliveira, Kátia Lucia Brasil Pintarelli, Claudia Vilela de Souza Lange, Jaqueline Mocelin, Daniela Maysa de Souza, Ana Paula Kuhl Caldonazo, Dalva de Sá, Wania Bertoli e família, Katheri Maris Zamprogna, Saionara Nunes de Oliveira, Ana Fernanda Paz Leite, Ana Testoni, Aline Massaroli, Mariely Carmelina Bernardi.
Às queridas Mariana Golin e Lecticia Pelegrini, pelos momentos de reflexão; ao brilhante grupo de professores do qual fiz parte, em especial: Tatiana Lunelli, Nádia Lisieski, Adriana Nunes Nogueira, Najoara Baumann; aos queridos Marcelo Barth e Raquel Kerpel, muito obrigada!
À IES investigada e aos participantes da pesquisa, a todos os alunos que me acompanharam de perto, muito obrigada!
Às minhas queridas afilhadas - Georgia Baumann e Vitoria da Silva - pela compreensão da minha ausência, obrigada!
Aos professores do Laboratório de Pesquisa e Tecnologia em Educação em Enfermagem e Saúde – EDEN: Drª Vânia Marli Schubert Backes, Drª Jussara Gue Martini, Drª Kenya Schmidt Reibnitz, Drª Silvana Silveira Kempfer, Drª Daniele Lazzari, Drº Jeferson Rodrigues, todos os membros do grupo EDEN e aos professores do Programa de Pós–Graduação em Enfermagem da UFSC, obrigada pela sabedoria compartilhada. À Rafaela, Monique e aos servidores técnicos administrativos do PPGENF/UFSC, meu muito obrigada!
À banca de qualificação e defesa de tese pela sabedoria e contribuição para as reflexões desse trabalho: Drª Dulcineia Ghizoni Schneider, Drª Silvana Silveira Kempfer, Drª Marcia Regina Selpa Heinzle, Drª Bruna Canever. Em especial, agradeço minha coorientadora Drª. Margarete Maria de Lima pela sua dedicação e valiosa contribuição no decorrer do processo de pesquisa da tese. Muito obrigada!
E por último, mas não menos importante, muito, muito obrigada minha orientadora Drª. Marta Lenise do Prado que foi imprescindível nessa caminhada, um anjo iluminado de paciência, carinho e dedicação que me guiou para a reflexão e para o conhecimento. A todos, o sentimento que permanece é gratidão! Muito obrigada!
Por onde se começa? Antes dos tijolos, do cimento, dos ferros e das telhas, é preciso que haja um desejo. Aquele momento quando alguém diz: “Que bom que seria se eu tivesse uma casa!” Se o desejo bate forte, ele se transforma em Sonho. O Sonho é quando o desejo fica visível: a casa será amarela, terá uma varanda com rede, um jardinzinho na frente, uma cozinha gostosa, lareira... Essa casa é um Sonho. Mas não se pode morar numa casa sonhada. Os Sonhos, sozinhos são fracos. Aí para transformar a casa sonhada em casa de verdade, o Sonho chama em seu socorro a Inteligência. A Inteligência é o poder que torna possível a realização dos Sonhos. Explico. Eu era pequeno. Na casa do vizinho havia uma árvore carregada de frutinhas vermelhas, pitangas. Fiquei sonhando comê-las. Mas elas estavam do outro lado do muro, longe das minhas mãos. Aí o meu desejo chamou a Inteligência e lhe disse. “Diga-me o que fazer para co“Diga-mer as pitangas!” A Inteligência obedeceu e me disse: “É fácil. Basta que você construa uma maquineta de roubar pitangas. Uma maquineta de roubar pitangas se faz assim. Primeiro, é preciso encompridar o seu braço. Para isso, use um cabo de vassoura. Mas um braço comprido não basta. É preciso colocar uma mãozinha na ponta. Amarre uma lata de massa de tomates vazia na ponta do cabo de vassoura. E faça um dente na lata, para prender a pitanga...” Foi o que eu fiz. E roubei e comi todas as pitangas que queria. Primeiro foi o Sonho. Depois a Inteligência... Os Sonhos fazem pensar. A mesma coisa acontece com a casa. A gente sonha, e o Sonho põe a Inteligência para funcionar: e ela pensa a planta da casa, o custo, o financiamento, os materiais necessários, os pedreiros, a administração... Um país é uma casa grande onde construímos nossas pequenas casas. Um país é uma casa de casas... Constrói-se um país da mesma forma como se constrói uma casa. Com uma diferença. Para eu construir minha casa, bastam o meu Sonho e a minha Inteligência. Mas, para se construir essa grande casa chamada país, é
preciso que muitos sonhem o mesmo Sonho. Quando muitas pessoas sonham juntas o mesmo Sonho dessa grande casa chamada país, temos um povo. É o povo que constrói um país. Esta é uma das missões da educação: formar um povo. Ou seja, ajudar as pessoas a sonhar Sonhos comuns para que, juntas, possam construir. As escolas devem ser o espaço onde alunos e professoras sonham e compartilham seus Sonhos, porque sem Sonhos comuns não há povo, e que não havendo um povo não se pode construir um país. Se eu sonho com um país de águas cristalinas e natureza preservada, meu Sonho pessoal será inútil se não houver muitos que sonhem esse mesmo Sonho. Caso contrário, as florestas serão destruídas e as águas serão poluídas. Mas, como já disse, os Sonhos não bastam. Eles precisam da ajuda da Inteligência. Acontece que a Inteligência tem ideias próprias: só funciona quando um Sonho (ainda que bem pequeno) lha dá ordens. É inútil obrigar a Inteligência a aprender mil coisas que não estão ligadas aos Sonhos. A Inteligência esquece logo (porque é inteligente!). O que sobrou em você de tudo o que você teve que aprender na escola? Você esqueceu, porque aqueles saberes não eram resposta aos seus sonhos. É assim que construímos a nossa vida: com Sonhos e Inteligência. É assim que se constrói um país melhor: com Sonhos e Inteligência. Esse é o programa básico da Educação.
Rubem Alves (Conversas sobre Educação, 2003)
Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. 2017.
Orientadora: Profª Drª Marta Lenise do Prado Co-orientadora: Profª Drª Margarete Maria de Lima Linha de Pesquisa: Educação, Saúde e Enfermagem
RESUMO
A Educação para a Cidadania Global surgiu como estratégia e promovida como uma política da UNESCO para a construção de uma sociedade e um mundo mais justos, pacíficos, tolerantes, seguros e sustentáveis. A educação nesse sentido ultrapassa o conhecimento, sendo necessário desenvolver habilidades, valores e atitudes no processo de ensino e aprendizagem por meio de uma pedagogia transformadora. Além disso, práticas de ensino e aprendizagem são estimuladas para que o aluno se perceba dentro de um mundo globalizado e são independentes, interativas, culturalmente responsáveis, centradas no aluno, alinhadas com objetivos de aprendizagem, num contexto de escola/sala de aula respeitosa, inclusiva, aliada às necessidades reais e aplicáveis a diversos contextos. Esta pesquisa buscou analisar como a educação para uma cidadania global está presente em um curso de Graduação em Enfermagem, com referencial crítico, criativo e reflexivo fundamentada em Paulo Freire (2006; 2014) e na política de ECG/UNESCO. Caracteriza-se como estudo de caso, com coleta de dados realizada no período de abril a maio de 2017. Participaram da pesquisa diretores, docentes enfermeiros e alunos de um Curso de Graduação em Enfermagem. A coleta de dados foi realizada por análise documental, entrevista e questionário. A análise de dados foi guiada segundo o proposto por Stake (2012; 2013a; 2013b). Com o corpus da pesquisa foram elaboradas as categorias intituladas e apresentadas em seus respectivos manuscritos: Formação em Enfermagem por Competências para uma Educação para Cidadania Global; Tecnologias de Informação e Comunicação para uma Educação para Cidadania Global; Solidariedade e Pedagogia Transformadora como princípios da Educação para Cidadania Global; Avaliação na Educação em Enfermagem para uma Educação para Cidadania Global. Os resultados demonstraram que a Instituição de Ensino Superior e docentes precisam
criar um ambiente favorável para o aprendizado, seja presencialmente ou no ciberespaço, com espaços físicos ou virtuais, estratégias ativas de aprendizagens físicas, ou o uso de mídias sociais virtuais e/ou outras Tecnologias de Informação e Comunicação, com professores capacitados críticos, criativos, reflexivos e preparados para ensinarem e promoverem o desenvolvimento de competências midiáticas e informacionais nos seus alunos. Os docentes precisam conceber a criatividade, criticidade e a reflexão para uma aprendizagem significativa efetivada por meio de estratégias ativas como a problematização, sendo que há a presença de uma pedagogia tradicional em transição para uma pedagogia transformadora e uma avaliação por competências. A Instituição de Ensino Superior investigada possui um contexto de formação local, com uma inserção comunitária com a realização de ações sociais das quais se destacam a solidariedade e a responsabilidade social. Ao final, considera-se a tese de que a formação superior em Enfermagem pode ser um espaço constituinte de uma Educação para a Cidadania Global.
Palavras chave: Educação para a Cidadania Global. Educação Superior. Educação em Enfermagem. Solidariedade. Pedagogia Transformadora.
em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. 2017.
Orientadora: Profª Drª Marta Lenise do Prado Co-orientadora: Profª Drª Margarete Maria de Lima Linha de Pesquisa: Educação, Saúde e Enfermagem
ABSTRACT
Education for Global Citizenship emerged as a stratety and a politician promoted by UNESCO for building a more just, peaceful, tolerant, secure and sustainable society and world. Education in this sense goes beyond knowledge, and it is necessary to develop skills, values and attitudes in the process of teaching and learning through a transformative pedagogy. In addition, teaching and learning practices are encouraged so that students perceive themselves within a globalized world and are independent, interactive, culturally responsible, student-centered, aligned with learning objectives, in a respectful school / classroom context, inclusive, allied to the real needs and applicable to diverse contexts. This research sought to analyze how education for a global citizenship is present in a Nursing Undergraduate course, with a critical, creative and reflective reference. It is characterized as a case study, with data collection performed from April to May 2017. Participating in the research were directors, teachers, nurses and students of an undergraduate course in Nursing. Data collection was performed through documentary analysis, interview and questionnaire. Data analysis was guided by the theory proposed by Stake (2012; 2013a; 2013b). Among the theoretical references is Freire (2006; 2014). With the corpus of the research were elaborated categories titled and presented in their respective manuscripts: Training in Nursing by Competences for an Education for Global Citizenship; Information and Communication Technologies for Global Citizenship Education; Solidarity and Transformative Pedagogy as principles of Education for Global Citizenship; Evaluation in Nursing Education for an Education for Global Citizenship. We have as results that the Institution of Higher Education and teachers need to create a favorable environment for learning, either in person or in cyberspace, with physical or virtual spaces, active strategies of physical learning, or the use of virtual social media and / or other Technologies Information and Communication,
with qualified, creative, reflexive and prepared teachers to teach and promote the development of media and informational skills in their students. Teachers need to conceive creativity, criticism and reflection for meaningful learning carried out through active strategies such as problematization, with the presence of a traditional pedagogy in transition to a transformative pedagogy and an assessment of competencies. The Institution of Higher Education investigated has a context of local formation, with a community insertion with the accomplishment of social actions of which stand out the solidarity and the social responsibility. At the end, it is considered the thesis that the higher education in Nursing can be a space constituent of an Education for Global Citizenship.
Key words: Education for Global Citizenship. College education. Nursing education. Solidarity. Transformative Pedagogy.
em Enfermagem) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Universidade Federal de Santa Catarina. 2017.
Orientadora: Profª Drª Marta Lenise do Prado Co-orientadora: Profª Drª Margarete Maria de Lima Linha de Pesquisa: Educação, Saúde e Enfermagem
RESUMEN
La Educación para la Ciudadanía Global surgió como estrategia y promovida como una política por la UNESCO para la construcción de una sociedad y un mundo más justos, pacíficos, tolerantes, seguros y sostenibles. La educación en ese sentido sobrepasa el conocimiento, siendo necesario desarrollar habilidades, valores y actitudes en el proceso de enseñanza y aprendizaje a través de una pedagogía transformadora. Además, las prácticas de enseñanza y aprendizaje son estimuladas para que el alumno se perciba dentro de un mundo globalizado y son independientes, interactivas, culturalmente responsables, centradas en el alumno, alineadas con objetivos de aprendizaje, en un contexto de escuela / aula respetuosa, inclusiva, aliada a las necesidades reales y aplicables a diversos contextos. Esta investigación buscó analizar cómo la educación para una ciudadanía global está presente en un curso de Graduación en Enfermería, con referencial crítico, creativo y reflexivo. Se caracteriza como estudio de caso, con recolección de datos realizada en el período de abril a mayo de 2017. Participaron de la investigación directores, docentes enfermeros y alumnos de un curso de graduación en Enfermería. La recolección de datos fue realizada por análisis documental, entrevista y cuestionario. El análisis de datos fue guiado según la teoría propuesta por Stake (2012, 2013a, 2013b). Entre los referentes teóricos está Freire (2006; 2014). Con el corpus de la investigación se elaboraron categorías tituladas y presentadas en sus respectivos manuscritos: Formación en Enfermería por Competencias para una Educación para la Ciudadanía Global; Tecnologías de Información y Comunicación para una Educación para la Ciudadanía Global; Solidaridad y Pedagogía Transformadora como principios de la Educación para la Ciudadanía Global; Evaluación en la Educación en Enfermería para una Educación para la Ciudadanía Global. Hemos tenido como resultados que la Institución de Enseñanza Superior y docentes
necesitan crear un ambiente favorable para el aprendizaje, sea presencialmente o en el ciberespacio, con espacios físicos o virtuales, estrategias activas de aprendizajes físicos, o el uso de medios sociales virtuales y / o otras Tecnologías de información y comunicación, con profesores capacitados críticos, creativos, reflexivos y preparados para enseñar y promover el desarrollo de competencias mediáticas e informativas en sus alumnos. Los docentes necesitan concebir la creatividad, criticidad y la reflexión para un aprendizaje significativo efectuado a través de estrategias activas como la problematización, siendo que existe la presencia de una pedagogía tradicional en transición hacia una pedagogía transformadora y una evaluación por competencias. La Institución de Enseñanza Superior investigada posee un contexto de formación local, con una inserción comunitaria con la realización de acciones sociales de las cuales se destacan la solidaridad y la responsabilidad social. Al final, se considera la tesis de que la formación superior en Enfermería puede ser un espacio constituyente de una Educación para la Ciudadanía Global.
Palabras clave: Educación para la Ciudadanía Global. Educación universitaria. Educación Enfermería. Solidaridad. Pedagogía transformadora.
Figura 1 - Fluxograma de artigos encontrados e selecionados, segundo a base de dados e descritores e palavras-chave ... 53
Quadro 1 - Caracterização das Instituições Públicas e Privadas Mercantis ... 46 Quadro 2 - Quantitativo de Artigos Encontrados e Selecionados com Descritores e Palavras Chave... 53 Quadro 3 - Artigos publicados acerca do tema cidadania em educação e saúde segundo título, autores, revista, local, tipo de produção, método, nível de evidência, de 2002 a 2013...54 Quadro 4 - Práticas de aprendizagem e marcadores...77 Quadro 5 - Passos para a realização do estudo de caso... 85 Quadro 6– Instrumento para coleta de dados, de acordo com as práticas de ensino e aprendizagem para a ECG...89 Quadro 7 – Categorias, práticas de ensino e aprendizagem, objetivo e subcategorias... 95 Quadro 8 - Matriz do Curso de Graduação em Enfermagem...103 Quadro 9 - Quantitativo de alunos ingressantes, regularmente matriculados e formados no curso de Graduação em Enfermagem...105 Quadro 10 - Ano de entrada, turma e número de alunos do curso de Graduação em Enfermagem... 105
Quadro 11 - Espaço de aprendizagem e conhecimentos trabalhados pelos docentes... 126 Quadro 12 - Conhecimentos trabalhados pelos docentes e estratégias de ensino e aprendizagem... 129
Gráfico 1 – Número de artigos encontrados por ano de publicação---60 Gráfico 2 - Estratégias de ensino e aprendizagem com maior frequência assinaladas pelos alunos ...136
ABS Atenção Básica em Saúde AG Ambulatório Geral
APS Atenção Primária em Saúde
BM Banco Mundial
BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico BSC Balance Score Card
CAP Caixas de Aposentadorias e Pensões CIES Comissão de Integração Ensino Serviço CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CF Constituição Federal
CNE/CEB Conselho Nacional de Educação/ Câmara de Educação Básica
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CPC Conceito Preliminar de Curso
DCN Diretrizes Curriculares Nacionais
DNERu Departamento Nacional de Endemias Rurais DNSP Departamento Nacional de Saúde Pública ECG Educação para a Cidadania Global
ENADE Exame Nacional de Desempenho de Estudantes ES Ensino Superior
ESF Estratégia de Saúde da Família
FIES Financiamento Estudantil na Educação Superior FHC Fernando Henrique Cardoso
IAPS Instituto de Aposentadorias e Pensões IES Instituição de Educação Superior
INEP Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa Anísio Teixeira INPS Instituto Nacional de Previdência Social
LDB Lei de Diretrizes e Bases da Educação MEC Ministério da Educação e Cultura MESP Ministério da Educação e Saúde Pública MRS Movimento da Reforma Sanitária MS Ministério da Saúde
ODM Objetivos para o desenvolvimento do milênio ODS Objetivos para o desenvolvimento Sustentável OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas OPAS Organização Pan Americana da Saúde PCN Parâmetros Curriculares Nacionais PDI Plano de Desenvolvimento Institucional
PNE Plano Nacional de Educação PPC Projeto Pedagógico de Curso PPP Parcerias Público-Privadas
PROUNI Programa Universidade para Todos SNS Sistema Nacional de Saúde
SUDS Sistema Único Descentralizado de Saúde SUS Sistema Único de Saúde
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UFSC Universidade Federal de Santa Catarina
UNESCO Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura
1 INTRODUÇÃO ... 27 1.1 OBJETIVOS ... 33 1.1.1 Objetivo geral ... 33 1.1.2 Objetivos específicos ... 33 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 34 2.1 POLÍTICAS INTERNACIONAIS DE EDUCAÇÃO E
SAÚDE...34 2.2 A FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS PARA A ATENÇÃO
À SAÚDE DA POPULAÇÃO ... 37 2.3 DIRETRIZES PARA A FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS NO BRASIL ... 44
2.4 A FORMAÇÃO SUPERIOR EM ENFERMAGEM NO
CONTEXTO SÓCIO-ECONÔMICO POLÍTICO BRASILEIRO ... 48 2.5 CIDADANIA NA EDUCAÇAO E NA SAÚDE: SER
CIDADÃO ÉTICO, MORAL E POLÍTICO (MANUSCRITO 1)... 54 3 REFERENCIAL TEÓRICO...79 3.1 EDUCAÇÃO PARA A CIDADANIA GLOBAL...79
3.2 FORMAÇÃO SUPERIOR EM ENFERMAGEM COMO
ESPAÇO CONSTITUINTE DE UMA EDUCAÇÃO PARA UMA CIDADANIA GLOBAL...86 3.2.1 Formação crítica-criativa-reflexiva em Enfermagem... 86 4 MÉTODO...92 4.1 O CASO... 95 4.2 PARTICIPANTES DA PESQUISA ... 95 4.3 COLETA E REGISTRO DOS DADOS ... 96 4.5 ANÁLISE DOS DADOS...100 4.6 ASPECTOS ÉTICOS ...104 5 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS... 106 PARTE I - A DESCRIÇÃO NARRATIVA DO CASO... 106 5.1 A IES e o Curso de Graduação em Enfermagem... 106 5.2 ECG na IES e no Curso de Graduação em Enfermagem... 114 5.2.1 O contexto de aprendizagem...114 5.2.2 Abordagens e recursos de aprendizagem para ECG... 118 5.2.3 Inserção e articulação no curso na comunidade... 119
5.2.4 Processo de avaliação para ECG...121 PARTE II PRÁTICAS DE EDUCAÇÃO PARA A CIDADANIA GLOBAL NO CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM... 124 5.3 CONTEXTO DA SALA DE AULA: ESTRATÉGIAS DE ENSINO E APRENDIZAGEM PARA UMA EDUCAÇÃO PARA CIDADANIA GLOBAL (MANUSCRITO 2)... 124 5.4 TECNOLOGIAS DE INFORMAÇÃO E COMUNICAÇÃO PARA A EDUCAÇÃO PARA CIDADANIA GLOBAL DE ENFERMEIROS (MANUSCRITO 3)...150 5.5 SOLIDARIEDADE COMO PRINCÍPIO DA EDUCAÇÃO PARA CIDADANIA GLOBAL DE ENFERMEIROS (MANUSCRITO 4)... 173 5.6 DESAFIOS DA AVALIAÇÃO DISCENTE PARA UMA EDUCAÇÃO PARA CIDADANIA GLOBAL NA FORMAÇÃO EM ENFERMAGEM (MANUSCRITO 5)... 194 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 213 REFERÊNCIAS ... 217 APÊNDICE A – AUTORIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO INVESTIGADA ... 228 APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 229 APÊNDICE C – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA ALUNOS... 231
APÊNDICE D – INSTRUMENTO DE COLETA DE
DADOS PARA DOCENTES...236 APÊNDICE E – INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS: ENTREVISTA COM DIREÇÃO ... 238
1 INTRODUÇÃO
Estudar a área da educação vem ao encontro de interesses pessoais pela prática pedagógica, a partir da minha iniciação enquanto docente na universidade (Fundação Universidade Regional de Blumenau - FURB) em 2006. A partir de então, juntamente com o Mestrado em Educação nessa mesma Instituição de Ensino Superior (IES), realizado entre 2007 e 2009; a docência em outra IES, e outra Instituição educativa de nível técnico; e a participação no Grupo de Pesquisa de Educação em Enfermagem, na Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), surgiu inquietações acerca do processo educativo na enfermagem.
Aliado aos estudos formais (especializações e pós - graduação stricto senso); preocupações éticas no cuidado de enfermagem e a prática docente e profissional; ajudaram nas motivações pessoais para o doutoramento. Por isso, a educação tem feito parte das pesquisas desde o ano de 2007.
Para se apresentar a temática, contextualizaremos a saúde e a educação em enfermagem, partindo da Constituição Federal de 1988 e a Lei n° 8.080/1990 que descrevem como responsabilidade do Estado a garantia de acesso à saúde, educação, dignidade, bem como o direito de ser cidadão e exercer a cidadania. Dessa forma, são instituídas legalmente no Brasil mudanças de concepções em várias áreas, e, especificamente, na saúde e na educação. A Lei n° 8.080/1990 – que cria um Sistema Único de Saúde (SUS) – amplia o olhar de profissionais de saúde acerca do cuidado e da assistência à pessoa, família e comunidade, configurando um modelo assistencial à saúde integral, igualitário e universal (BRASIL, 1988; BRASIL, 1990).
Diante da necessidade de atuação profissional em um modelo assistencial que atenda aos princípios do SUS (direcionado para a saúde da pessoa, família e comunidade) e para auxiliar nesse processo de mudança (anteriormente o modelo assistencial estava focado no tratamento de doenças e na pessoa), anos mais tarde, em 2001, o Conselho Nacional de Educação (CNE) criou Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para nortear currículos na área da saúde para uma formação e um perfil de conclusão de curso voltado para profissionais de saúde que exerçam a cidadania no (SUS), em consonância com as leis majoritárias. Na Enfermagem, para além de preparar os profissionais para sua inserção no SUS, o perfil almejado era e permanece como um enfermeiro com “formação generalista, humanista, crítico, reflexivo, qualificado para o exercício de Enfermagem, com base
no rigor científico e intelectual e pautado em princípios éticos” (BRASIL, 2001, p. 01).
Portanto, as mudanças na educação para a Graduação consistiram em adequações curriculares que ultrapassassem a formação técnica e envolvessem aspectos humanos (aprender a ser e conviver em ambientes profissionais) assim como o desenvolvimento de habilidades e atitudes esperadas para a profissão. Ou seja, se desenvolveriam na Graduação competências gerais e específicas que comporiam o que Jacques Delors denominou de pilares da educação: saber, saber fazer, saber conviver e saber ser (DELORS, 2010). Então, na Enfermagem, as DCN’s são constituídas de competências que envolvem saberes e conhecimentos técnicos da área da saúde e Enfermagem, habilidades como técnicas e procedimentos, além de aspectos de relacionamento interpessoal, trabalho em equipe, liderança e gestão – que se configuram no aprendizado em convivência.
Para além das adequações curriculares e para atender à mudança do modelo assistencial à saúde das pessoas, família e comunidade instituída pelo SUS, tem-se todo o contexto educacional que envolve esse processo: instituição escolar, professores, alunos, profissionais de saúde, instituições prestadoras de serviços de saúde e comunidade – de forma que a mudança se torna de implantação gradual e uma das quais envolve esse estudo é o uso de uma pedagogia transformadora para a cidadania.
Segundo Cortina (2006), a cidadania tem um conceito complexo e sua origem tem duplas raízes, a grega e a latina. Política e jurídica respectivamente, que podem ser ainda evidenciadas nos dias de hoje, no século XXI. De uma concepção política e social, passou a se ter uma concepção econômica e civil, para então se chegar a uma cidadania multicultural e cosmopolita. Nessa última, “as tradições universalistas, liberal e socialista exigem encarnar uma cidadania cosmopolita, que transcende o marco da cidadania nacional e da transnacional” (CORTINA, 2006, p. 30).
A cidadania, segundo a autora, transcende a nacionalidade e dá sentido à ética, à política, numa perspectiva universal. Além disso, caracteriza a cidadania como “propriedade humana, [...] o resultado de uma prática, a aquisição de um processo que começa com a educação formal (escola) e informal (família, amigos, meios de comunicação, ambiente social)” (CORTINA, 2005, p. 30).
Dessa forma, a cidadania pode ser trabalhada na Graduação transversalmente em todas as disciplinas curriculares e extracurriculares das Instituições de Ensino Superior (IES). As IES são imbuídas da tarefa
de pensar uma formação que ultrapasse os conhecimentos teóricos, pensar a educação sobre direitos humanos, ou, similarmente, a formação humana, ou, ainda, a ética, a política, a cidadania ou a formação social. Esse exercício dar-se-ia por meio de um projeto político pedagógico de curso voltado para a formação crítica, criativa e reflexiva, como orientado pelas DCN. Uma dinâmica pedagógica, filosófica, social e acadêmica voltada para uma formação com essas características também faria parte desse processo.
Com a expansão das IES na década de 1970 e em 1990, houve um aumento significativo das IES privadas, sendo essas a maioria quantitativa no Brasil. Dados do INEP1 de 2013 identificam 2.391 IES no Brasil, e, dessas, 2.090 (87,42%) são privadas, e 301(12,58%) são públicas. Diante desse contexto, se questiona sob qual orientação as IES foram concebidas e com que finalidade, de forma a entender a educação como um bem ou como mercadoria.
Internacionalmente e historicamente, organizações têm se preocupado com a formação de recursos humanos na saúde desde o início do século XX, em 1902, quando, em Washington, nos Estados Unidos, organizou-se a Primeira Convenção Sanitária Internacional das Repúblicas Americanas, com onze países, para discutir os problemas de saúde e o desenvolvimento mundial e que, mais tarde, em 1959, foi denominada de Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). Então, dentre várias instituições criadas para finalidades sociais, econômicas e políticas, a Organização Mundial da Saúde (OMS), OPAS e o Banco Mundial (BM) acabaram por estabelecer diretrizes para a elaboração de políticas de educação e da saúde e, consequentemente, a formação de recursos humanos para a saúde, e, também, uma formação voltada para a educação humana e social (uma educação para a cidadania) para os países-membros e para os países em desenvolvimento.
No Brasil, assim como nos demais países, a preocupação inicial se dava em relação ao desenvolvimento econômico e social, por meio do combate aos problemas de saúde, que eram decorrentes da falta de uma estrutura de saneamento, inexistência de um controle das doenças transmissíveis e, portanto, a falta de prevenção de óbitos como o
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controle da mortalidade infantil. Por isso, a saída encontrada foi o oferecimento de cursos de capacitação para subsidiar o preparo dos profissionais de saúde para enfrentar e conseguir resolver esses problemas que afetavam a população. E, de certa forma, o enfoque se deu, enquanto política, no aumento quantitativo de profissionais técnicos para incorporar a força de trabalho.
Com isso, vários programas, dos quais destacamos o projeto de Preparação Estratégica de Pessoal para a Saúde (PPREPS) em 1976, o Projeto Larga Escala (PLE) em 1981, que foram desenvolvidos na década de 1980 com Acordos Interministeriais MS/MEC/MPAS/OPAS (RODRIGUES, 2016), foram implantados com esse objetivo: qualificar a mão de obra produtiva na saúde, especificamente na Enfermagem, e, na década de 1980, por conta da reforma sanitária brasileira, aconteceu a Conferência Nacional de Recursos Humanos para a Saúde, que teve como tema “Política de Recursos Humanos Rumo à Reforma Sanitária” (BRASIL, 1986). Dessa forma, as conferências nacionais e internacionais abordaram a temática dos recursos humanos na saúde e contribuíram para a formulação das políticas de saúde em consonância aos objetivos do milênio “Saúde para todos no ano 2000”, que orientavam que, por meio da mão de obra mais eficaz, se teria melhor saúde da população e, consequentemente, um desenvolvimento social e econômico do país, e, em resultado disso, a paz mundial.
Em decorrência desse contexto histórico e político, discutiu-se a possibilidade de uma educação para a cidadania global, para a construção de uma sociedade mais justa, tolerante e inclusiva. Para a construção do marco conceitual sobre a Educação para a Cidadania Global (ECG), a UNESCO promoveu dois eventos que contribuíram para essa elaboração: Consultoria Técnica sobre Educação para a Cidadania Global em Seul, em 2013; e o Primeiro Fórum da UNESCO sobre Educação para a Cidadania Global em Bangkok, em 2013 (UNESCO, 2015).
Há experiências descritas de abordagens curriculares baseadas no aprender-pensar e agir, proposto pela ECG, desenvolvidas desde os anos escolares (abaixo de 05 anos de idade), até o final do ensino médio (16 a 19 anos), mas em diferentes idades/séries de estudos em diversos países como: País de Gales, Inglaterra, Escócia, Canadá, África do Sul, entre outros (UNESCO, 2015). O ensino superior não está descrito pela ECG, mas não quer dizer que não possa ser implementado, pois os jovens são “cidadãos ativos no momento atual” (UNESCO, 2015). Poderão se tornar educadores, líderes, ou se manterem como alunos na Graduação.
Por isso esse estudo se propôs a estudar a ECG em um Curso de Graduação.
Tornar jovens e estudantes cidadãos globais responsáveis é um dos objetivos da UNESCO nos próximos oito anos (2014-2021), embora não se tenha um consenso entre o significado de cidadania global e o que a educação deva promover; ela orienta exemplos práticos para a promoção da paz, do bem-estar, da prosperidade e da sustentabilidade, discutidos nos dois eventos da UNESCO referidos acima.
A Educação para uma Cidadania Global se traduz em um marco de mudança conceitual em que a educação se apoia no “desenvolvimento de conhecimentos, habilidades, valores e atitudes de que os alunos precisam para assegurar um mundo mais justo, pacífico, tolerante, inclusivo, seguro e sustentável”. Coloca a educação como estratégia importante para “a compreensão e a resolução de questões globais em suas dimensões sociais, políticas, culturais, econômicas e ambientais”. Além disso, reconhece que a educação pode desenvolver habilidades cognitivas com a construção de valores, habilidades socioemocionais (soft skills) e atitudes que subsidiem a transformação social pelos alunos e cooperação internacional quando adulto (UNESCO, 2015, p. 12).
Muniz e Tavares (2012) enfocam a importância de se refletir sobre o aspecto social do cuidado, no qual “apenas os conscientes de sua condição de sujeito-cidadão é que podem se aproximar do viver de outras pessoas” (p. 7). Nesse sentido, o enfermeiro é, potencialmente, um agente de mudança; entretanto, essa potencialidade estará diretamente relacionada ao grau de consciência desses trabalhadores. Quanto mais consciente de sua condição pessoal e social, de seu papel de trabalhador inserido num contexto social e de cidadão num sistema político, mais preparado estará para eleger instrumentos de trabalho que visem ao resgate dessa mesma condição de sujeito-cidadão às outras pessoas (MUNIZ; TAVARES, 2012).
Entendemos, também, dessa forma, que a escola, nesse estudo de caso, e especificamente no Curso de Graduação em Enfermagem, é também responsável pela formação cidadã do enfermeiro. Num contexto político e econômico, há que se considerar como docentes e alunos se adaptarão diante das constantes mudanças do mundo contemporâneo. Para a educação superior preparar, aperfeiçoar ou desenvolver a cidadania, tornam-se necessários docentes também preparados para esse intuito, capazes de refletirem sobre as questões globais e cidadãs.
A escola tradicional – ou conteudista – não consegue mais preparar os alunos para as exigências trazidas pelas transformações
sociais (MARCOS, 2015). Dessa forma, tornam-se necessários docentes não tradicionais em sua forma de ensinar, para que consigam desenvolver nos alunos uma consciência crítica da realidade que os faça refletir sobre seus valores, normas e condutas para um bem coletivo; estimular nos alunos a constituição de um enfermeiro-cidadão que, como profissionais de saúde inseridos em uma comunidade, consigam mobilizar os usuários do SUS e torná-los capazes de transformar a sociedade, o meio em que vivem.
O interesse por esse estudo se dá a partir da problemática apresentada de uma intenção de formar jovens mais engajados com a cidadania, comprometidos em suas dimensões políticas, sociais, econômicas, culturais e civis, e possibilitar a reflexão sobre a dimensão humana na formação em enfermagem.
A IES investigada é de natureza privada, localizada no interior do estado de Santa Catarina, sul do Brasil, Foi escolhida por sua natureza jurídica (privada), a qual predomina no Brasil e representa a maior oferta de vagas no Ensino Superior; por ofertar o curso no período noturno; ser presencial; e também, local de trabalho da pesquisadora.
Dessa forma, parte-se da seguinte pergunta de pesquisa: Como se dá a Educação para uma Cidadania Global em um Curso de Graduação em Enfermagem com referencial teórico crítico, criativo e reflexivo de uma IES privada no interior de Santa Catarina?
Partiu-se da tese que um curso de graduação em Enfermagem com referencial crítico, criativo e reflexivo contribui para a Educação para a Cidadania Global (ECG) dos seus estudantes.
Esse relatório está organizado da seguinte maneira: a revisão de literatura (contendo o Manuscrito 1 intitulado Cidadania na Educação e na Saúde: ser cidadão ético, moral e político) e o referencial teórico; e então, o método utilizado no estudo.
Os resultados estão apresentados em duas partes, a saber:
Parte I Descrição narrativa do caso, com a apresentação da IES, do curso de graduação em Enfermagem; e os elementos que constituem a ECG segundo a análise documental e aproximação com o caso estudado;
Parte II Práticas de Educação para a Cidadania Global no Curso de Graduação em Enfermagem, a qual está estruturada sob a forma de quatro manuscritos intitulados: (Manuscrito 2) Contexto de sala de aula: estratégias de ensino e aprendizagem para uma Educação para a Cidadania Global; (Manuscrito 3) Tecnologias de Informação e Comunicação para a Educação para a Cidadania Global de Enfermeiros; (Manuscrito 4) Solidariedade e Pedagogia Transformadora como
princípios da Educação para a Cidadania Global de Enfermeiros; (Manuscrito 5) Avaliação na Educação em Enfermagem para uma Educação para a Cidadania Global.
1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Objetivo geral
Compreender como a educação para uma cidadania global está presente em um curso de Graduação em Enfermagem com referencial crítico, criativo e reflexivo.
1.1.2Objetivos específicos
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Descrever o caso, identificando elementos de uma Educação para uma Cidadania Global na IES e no curso de Graduação em Enfermagem;-
Caracterizar o contexto de sala de aula e identificar as estratégias de ensino e aprendizagem/ conhecimentos para uma educação cidadã;-
Identificar como a alfabetização midiática está presente em um curso de Graduação em Enfermagem;- Caracterizar as ações solidárias locais/ regionais e globais de um curso de Graduação em Enfermagem.
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Descrever como acontece a avaliação em um curso de Graduação em Enfermagem e suas aproximações para a Educação para uma Cidadania Global.2REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo, apresentaremos a revisão de literatura nos subitens: “Políticas Internacionais de educação e saúde”, “A formação de enfermeiros para a Atenção à Saúde da população”, no qual se fez um resgate histórico acerca de como se instituiu o sistema de saúde brasileiro, até chegar no SUS, para correlacionar com o profissional de saúde, enfermeiro, necessário para assistir a população.
Em seguida, são apresentadas as “Diretrizes para a formação de enfermeiros no Brasil”, em que se propõe um profissional enfermeiro capacitado para a atuação na saúde. O subitem posterior é “A formação superior em Enfermagem no contexto socioeconômico político brasileiro”, no qual é apresentado o enfermeiro esperado e almejado inserido em um contexto sócio, político e econômico atual. E, por fim, é apresentada a revisão de literatura sobre cidadania na educação e na saúde.
2.1POLÍTICAS INTERNACIONAIS DE EDUCAÇÃO E SAÚDE Em 1945, em São Francisco nos Estados Unidos da América (EUA), 51 países (entre eles o Brasil) se reuniram com o propósito de discutir a situação econômica e social no período do pós - guerra, e, estabelecer uma organização internacional que tivesse como um de seus princípios a cultura de paz mundial. Dessa forma, os países que assinaram a Carta das Nações Unidas tornaram-se também Estados membros - fundadores da Organização das Nações Unidas (ONU).
A Carta das Nações Unidas também constituiu a Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO), cujos objetivos estavam voltados para acordos internacionais que assegurassem os princípios democráticos de dignidade, igualdade, respeito mútuo, além da cooperação intelectual entre as nações, e consequentemente o desenvolvimento mundial e a cultura de paz (UNESCO, 2015).
“A visão da UNESCO sobre a educação era ampla, mundial e pretendia mudar as condições de vida por meio de uma ampla gama de áreas da educação, desde a alfabetização até a cidadania” (UNESCO, 2015, p. 29).
As áreas de atuação da UNESCO são: Educação, Ciências Naturais, Ciências Humanas e Sociais, Cultura e Comunicação e Informação e, sua representação no Brasil foi estabelecida em 1964, iniciando suas atividades em 1972 com a busca por uma educação de
qualidade para todos e a promoção do desenvolvimento humano e social (UNESCO, 2015).
A principal diretriz da UNESCO é auxiliar os países membros a atingir as metas relativas à Educação para Todos, promovendo o acesso e a qualidade da educação em todos os níveis e modalidades, incluindo a educação de jovens e adultos. Para isso, a Organização desenvolve ações direcionadas ao fortalecimento das capacidades nacionais, além de prover acompanhamento técnico e apoio à implementação de políticas nacionais de educação, tendo sempre como foco a relevância da educação como valor estratégico para o desenvolvimento social e econômico dos países2 Em 2015, na cidade de Incheon, na Coreia do Sul, aconteceu o Fórum Mundial de Educação, na qual participaram 184 Estados Membros, em que se recordou o compromisso da “Educação para Todos” (EPT) iniciado em Jomtien, na Tailândia em 1990, e reiterado em Dakar, no Senegal, em 2000. Nessa ocasião foi realizado um balanço dos progressos alcançados com a EPT e as metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milênio (ODM), “relacionadas à educação e das lições aprendidas; tendo, ainda, examinado os desafios restantes, bem como deliberado sobre a agenda da educação 2030, o Marco de Ação”, e então adotadas na Declaração de Incheon como um compromisso para os próximos 15 anos – até o ano de 2030 (ONU, 2015, p. 05).
Por ser a Agência das Nações Unidas responsável pela Educação, a UNESCO coordena a Agenda da Educação 2030, “que é parte de um movimento global para erradicar a pobreza até 2030 através dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio Sustentável (ODS)” (UNESCO, 2017, p. 03).
Dentre os 17 objetivos, o 4 - Educação de Qualidade visa: “assegurar a educação inclusiva e equitativa de qualidade, e promover oportunidades de aprendizagem ao longo da vida para todos” (ONU, 2016).
2
Ao se refletir sobre organismos internacionais, como por exemplo, a UNESCO e suas metas descritas na Agenda da Educação 2030; torna-se necessário pensar sobre como essa influencia as políticas nacionais de educação brasileiras.
Com a derrocada do movimento desenvolvimentista do Estado de Bem Estar Social, e com a efervescência do projeto neoliberal, impulsionado principalmente pela política internacional adotada pelo Banco Mundial e FMI a partir da década de 1970, a concepção de Estado enquanto provedor e impulsionador do desenvolvimento econômico e social deu lugar às regras das leis de mercado (...). Dessa forma abriu-se o leque de possibilidades de interferência internacional na elaboração de políticas públicas locais que garantissem a disponibilidade ao mercado de áreas até então de responsabilidade do Estado, tais como, saúde, infraestrutura e educação (BENDRATH; GOMES, 2016, p. 160-161).
A partir da década de 1970 e no passar dos anos as ações propostas pelo Banco Mundial, Fundo Monetário Internacional (FMI) como políticas públicas prontas, acarretaram problemas sociais, e, especificamente, em relação à educação, sua finalidade tem sido questionada (atender ao mercado neoliberal internacional ou formar pessoas cidadãs).
A UNESCO manteve sua ação em países menos desenvolvidos, e na educação formal e informal, com investimentos do BM, que, em contrapartida, solicitava contratos de consultoria, e medidas de intervenção direta como:
assistir aos países na formulação de políticas públicas; intermediar parcerias entre atores públicos, privados e não governamentais para garantir uma melhor coordenação de esforços e para sustentar o momento político favorável (BENDRATH; GOMES, 2016, p. 161).
Para além disso, são também acordados sistemas de regulação e controle com “índices e metas para avaliação do rendimento e retorno de investimento”. Muitos desses sistemas avaliativos são acordados em
Conferências Internacionais entre os Estados e “colocados em prática nos países através da implantação de políticas públicas específicas, voltadas exclusivamente para se atingir os índices e metas pré-estabelecidos pelos Organismos Internacionais” (BENDRATH; GOMES, 2016, p. 163).
Dessa forma, políticas públicas educacionais e da saúde nos Estados membros, como o Brasil, sofrem influências de seus investidores como BM, FMI, ONU/UNESCO, pois elas acabam por se tornarem:
pré-requisitos para concessão de empréstimos internacionais, onde os sistemas de metas funcionam como reguladores das políticas vigentes, contribuindo para a adequação entre os interesses do Estado e dos Organismos Internacionais, colocando a educação como fator de análise creditícia (BENDRATH; GOMES, 2016, p. 162).
Ou seja, investimentos na educação e na saúde têm condições pré-estabelecidas pelos organismos internacionais e consensos supranacionais. Por isso, o Estado posiciona-se “politicamente de acordo com as forças dominantes, com certa autonomia de dividir e articular os ônus e as vantagens imediatas e de médio prazo entre as forças interessadas na questão” (BENDRATH; GOMES, 2016, p. 163). 2.2 A FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS PARA A ATENÇÃO À SAÚDE DA POPULAÇÃO NO BRASIL
No período colonial brasileiro, com a introdução de costumes dos colonizadores europeus tais como o uso de roupas imposto pela moral cristã, houve um aumento no índice de mortalidade infantil, o aparecimento de novas doenças, epidemias, além da falta de conhecimento e cuidado para com essas afecções (GERMANO, 1984).
Nesse momento histórico, quem executava o cuidado, nas aldeias, eram pajés, por meio de algum conhecimento empírico aprendido na prática, no fazer. E, fora das aldeias, o cuidado aos doentes acontecia dentro de suas casas, de forma doméstica, com práticas aprendidas de uma geração a outra. Por volta de 1543, houve a criação de Santas Casas de Misericórdia, fundadas com a finalidade de recolherem pobres e órfãos (GERMANO, 1984).
Nessa época, quando o Brasil era colônia, pertencente a Portugal, os serviços de saúde das tropas militares subordinavam-se ao cirurgião-mor dos Exércitos. Já o físico-mor, diretamente ou por meio de delegados nas capitanias, respondia pelo saneamento e pela profilaxia das doenças epidêmicas e às questões relativas ao trabalho de médicos, farmacêuticos, cirurgiões, boticários, curandeiros (PAIM, 2009).
Os problemas de saúde eram de responsabilidade do governo local, de forma que não existia um sistema de saúde brasileiro. As ações relativas à saúde diziam respeito à higiene da cidade, à fiscalização dos portos e o comércio de alimentos (PAIM, 2009).
Com a Independência do Brasil, em 1822, se estabeleceu uma “débil política pública de saúde, uma lei que reiterava o controle dos portos e atribuía às províncias as decisões sobre a questão” (FIGUEIREDO; TONINI et al., 2007, p. 15). As medidas governamentais realizadas ao longo do século XIX permaneceram vinculadas ao enfoque econômico que tinha como finalidade controlar as doenças infectocontagiosas nos portos para não prejudicar a produção e a importação/exportação dos produtos fabricados.
“A incorporação dos novos conhecimentos clínicos e epidemiológicos às práticas de proteção da saúde coletiva levou os governos republicanos, pela primeira vez na história do país, a elaborar minuciosos planos de combate às enfermidades que reduziam a vida da população” (BRASIL, 2011, p. 11). A ação do governo, com medidas de intervenção, iniciou uma mudança de concepção de saúde, com foco para questões individuais e coletivas da população, não se limitando a surtos epidêmicos (BRASIL, 2011).
Com as epidemias, como a peste bubônica, em 1899, no porto de Santos, duas instituições foram criadas. O Instituto Soroterápico Federal foi a primeira delas e, em 1908, foi denominada de Instituto Oswaldo Cruz; em 1970, de Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. A segunda foi o Instituto Butantã, em São Paulo. Nessas instituições, iniciaram-se pesquisas bacteriológicas e outros sanitaristas se envolveram ao projeto, como Oswaldo Cruz, Carlos Chagas, Adolpho Lutz, Arthur Neiva, Vital Brasil (BRASIL, 2011).
No início do século XX, o país era agroexportador e dependia dos portos para seu comércio externo. E, devido às condições sanitárias precárias, muitas companhias de navegação recusavam-se a passar em portos brasileiros. Preocupado com a economia, e para mudar a imagem brasileira, o presidente Rodrigues Alves nomeou Oswaldo Cruz, em 1903, como Diretor Geral da Saúde Pública (PONTE; FALLEIROS et al., 2010).
No Brasil, no início do século XX, não havia um modelo sanitário, o que podia se observar pela incidência de epidemias como a varíola, a febre amarela e malária nas cidades brasileiras. Esse quadro sanitário prejudicou diversos setores como o “comércio exterior, visto que os navios estrangeiros não mais queriam atracar no porto do Rio de Janeiro em razão da situação sanitária existente na cidade” (BRASIL, 2011, p. 12).
As ações para mudar a imagem brasileira consistiram na desapropriação e demolição de ruas, casas e comércios para a criação de largas avenidas e urbanização da cidade. Além da mudança estrutural, foi estabelecida a proibição de criação de porcos nos quintais e venda de miúdos nas cidades, juntamente com a campanha de vacinação obrigatória para a varíola (PONTE; FALLEIROS et al., 2010).
Todas as ações promovidas por Oswaldo Cruz desagradaram à população, que se rebelou por meio de um movimento conhecido como a Revolta da Vacina, em 1904 (PONTE; FALLEIROS et al., 2010). E, mesmo modificando o status de cidade suja, não havia um planejamento e a instituição de um sistema de saúde brasileiro.
Somente em 1920 foi criado o Departamento Nacional de Saúde Pública (DNSP), e, como havia a preocupação com as doenças nos portos brasileiros, fora sugerida a criação da Escola de Enfermeiras do Departamento Nacional de Saúde Pública. Para sua implantação e funcionamento, a Fundação Rockefeller enviou ao Brasil nove enfermeiras americanas. Muito embora a necessidade tenha advindo de problemas de saúde pública e houvesse profissionais capacitados para esse cuidado, a formação estava pautada na questão técnica e nos procedimentos hospitalares (GERMANO, 1984; RIZZOTTO, 1999).
Esse movimento pelo saneamento no Brasil, de 1889 a 1930, fora considerado como sanitarismo campanhista, pois as ações de saúde tinham um caráter sanitário para a exterminação de doenças infecciosas por meio da vacinação em massa da população. O termo campanhista, por sua vez, é oriundo do caráter militar do movimento, uma vez que foram seguidos padrões militares, por meio de brigadas sanitárias que “esquadrinhavam o cenário de guerra, estendendo suas ações a todos os recantos do território a ser conquistado”. Isto quer dizer a execução de todas as ações de higiene e vacinação. Após a “conquista”, e terminada a “fase de ataque”, a área ficava sob observação do governo (PONTE; FALLEIROS et al., 2010, p. 104).
Portanto, durante a Primeira República, foram se constituindo indícios para a elaboração de um Sistema Nacional de Saúde,
“caracterizado pela concentração e pela verticalização das ações no governo central” (BRASIL, 2011, p. 13).
As medidas de proteção social, ou seja, a assistência médica, somente foram asseguradas pela aprovação da Lei Eloi Chaves, em 1923. Anteriormente a essa Lei, havia a organização de trabalhadores para constituir as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) que ofereciam a assistência curativa. Somente com a unificação dos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), no Instituto Nacional de Previdência Social-INPS, em 1966, houve o abandono das práticas campanhistas em favor de uma outra proposta nacional de atendimento e política pública de saúde: o modelo médico assistencial privatista (TEIXEIRA; MENDES, 1995; BRASIL, 2011).
O governo Vargas ficou reconhecido pela implantação de políticas sociais no Brasil, principalmente em 1930, quando foi configurada a política pública brasileira, subsidiada em um “arcabouço jurídico e material que conformaria o sistema de proteção social até um período recente” (BRASIL, 2011, p. 113).
Entre as décadas de 1940 e 1950, houve o crescimento da assistência médico-hospitalar, observado pela ampliação da oferta de serviços médicos próprios dos IAPs, e aumento de convênios e contratos da previdência com os hospitais particulares e beneficentes (PAIM, 2009, p. 34).
Até o fim dos anos 1950, a assistência médica previdenciária não era considerada, pois não era importante o sistema previdenciário. Ao mesmo tempo em que as políticas de saúde foram implementadas, foi criado o Ministério da Educação e Saúde Pública (MESP), o qual passou por sucessivas reformulações. O MESP realizava a prestação de serviços de saúde curativos àqueles identificados como pré-cidadãos: os pobres, os desempregados, os que exerciam atividades informais, isto é, “todos aqueles que não se encontravam habilitados a usufruir os serviços oferecidos pelas caixas e pelos serviços previdenciários” (BRASIL, 2011, p. 13).
A promulgação da Constituição de 1946 trouxe a democracia ao governo, e alguns marcos importantes para a saúde do país: (1) a criação do Ministério da Saúde (MS), em 1953; (2) a reorganização dos serviços nacionais no Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU), em 1956; (3) a implementação da campanha nacional contra a lepra e das campanhas de controle e erradicação de doenças, como a malária, de 1958 a 1964; (4) a realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde, em 1963 (BRASIL, 2011).
Esses marcos reforçavam aspectos importantes, tais como: (1) permanência da fragmentação entre saúde pública, principalmente em populações rurais, e a assistência médica curativa; (2) foco das ações sobre doenças específicas e incidentes; (3) diferente dos demais, havia um início de mudança acerca do processo de discussão e decisão para fora da burocracia pública, como o Congresso Nacional com a “politização da saúde nos congressos de higiene e nas conferências nacionais” (BRASIL, 2011).
A partir de 1950, começa a mudar o pensamento de que o desenvolvimento somente aconteceria com a instituição de políticas de saúde e, sim, que, por meio da implementação dessas, se alcançaria o desenvolvimento social e econômico (BRASIL, 2011).
O Sistema Nacional de Saúde (SNS) foi implantado no Brasil no período militar (1964-1984) pela Lei número 6.229 de 1975 e “caracterizou-se pelo predomínio financeiro das instituições previdenciárias e pela hegemonia de uma burocracia técnica que atuava no sentido da mercantilização crescente da saúde” (BRASIL, 2011, p. 13; PAIM, 2009). O SNS fora considerado como: “insuficiente, mal distribuído, descoordenado, inadequado, ineficiente, ineficaz”, além de “autoritário, centralizado, corrupto e injusto” (PAIM, 2009, p. 38-39).
Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) com a unificação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs). Esse órgão passou então a gerir as aposentadorias, as pensões e assistência médica de todos os trabalhadores formais, embora excluíssem dos benefícios os trabalhadores rurais e trabalhadores urbanos informais (BRASIL, 2011, p. 13).
Nesse período, por volta de 1960, inicia-se na América Latina uma “forte crítica aos efeitos negativos da medicalização” (BRASIL, 2011, p. 17). O modelo assistencial predominante era o modelo médico assistencial privatista (identificado também como: hegemônico, médico, fragmentado, especializado, biologicista, flexneriano, curativo, privatista) que tinha muitas inadequações à realidade sanitária nacional, tais como: (i) ênfase/predomínio da prática de saúde centrada no médico, o qual, formado segundo a concepção flexneriana, tinha por base aspectos curativo-reabilitadores; (ii) custos crescentes com essa prática que inviabilizavam sua expansão; (iii) ausência de critérios para compra de serviços dos hospitais privados; (iv) ausência de controle da compra de serviços hospitalares devido à alta tecnologia e superespecialização do cuidado. Este modelo esgotou-se ao final da referida década, devido a uma crise fiscal do Estado que gerou fortes repercussões na Previdência Social (TEIXEIRA; MENDES, 1995).
Naquele momento havia, no país, a preocupação de fazer com que a atenção primária deixasse de ser seletiva e excludente e houvesse a universalização da assistência à saúde. Houve, nesse contexto, um marco internacional da passagem do modelo de saúde assistencial privatista para o de universalização da assistência, ou de outra forma, de um modelo médico curativo para um modelo integral de cuidado à saúde: a Declaração de Alma-Ata, resultante da Conferência Internacional de Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978 na antiga União Soviética (URSS). Ela consagrou os princípios de atenção primária, ampliou o conceito e o acesso à saúde, reconheceu seus determinantes para além do contexto biológico, posicionou-se contra a elitização da prática médica (PAIM, 2009; BRASIL, 2011). “Na Conferência, reafirmou-se ser a saúde um dos direitos fundamentais do homem, sob a responsabilidade política dos governos, e reconhece-se a sua determinação intersetorial” (BRASIL, 2011, p. 18).
Para democratizar a saúde no Brasil e enfrentar os problemas, um movimento social se instituiu e ficou conhecido como o Movimento da Reforma Sanitária (MRS) na década de 1970. A participação nesse movimento envolveu: segmentos populares, estudantes, pesquisadores e profissionais de saúde, instituições acadêmicas e sociedades científicas – como a Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Associação Brasileira de Saúde Coletiva, entidades comunitárias, profissionais e sindicais. Dessa maneira, o SUS, proposto pela MRS, foi um produto elaborado pela sociedade, não de governos ou partidos (PAIM, 2009).
Durante a 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, em Brasília, foram lançados os princípios da Reforma Sanitária, na qual se discutiu um novo sistema de saúde único; uma nova concepção de saúde (que inspirou o capítulo Saúde, da Constituição Federal – CF, de 1988); a separação da previdência social da saúde; ampliação das ações de saúde que focavam na vacinação e controle de endemias; um modelo de assistência integral, um modelo contra-hegemônico de saúde (BRASIL, 2011; PAIM, 2009).
Em 1987, foi criado o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que tinha, também, como princípios básicos: a universalização, a equidade, a descentralização, a regionalização, a hierarquização e a participação comunitária (BRASIL, 2011). E foi criada, por Portaria Ministerial MEC/MS/MPAS n. 2/86, de 22 de agosto de 1986, a Comissão Nacional de Reforma Sanitária. Apesar de seu caráter fortemente institucional, foi capaz de elaborar uma proposta
de conteúdo de saúde que subsidiou a Constituinte, além de um projeto para a nova lei do SUS (BRASIL, 2011).
Portanto, podemos considerar que, no início do século XX, inexistia um sistema de saúde e o modelo assistencial estava focado na economia agroexportadora; por isso um modelo de sanitarismo campanhista. Com a história e o passar dos anos, o modelo passou a ser médico assistencial privatista, um modelo hegemônico e um sistema de saúde incipiente no qual estavam focadas ações de promoção à saúde com as campanhas de vacinação e no controle de endemias. Com o MRS, tem-se uma proposta de modelo integral de assistência e um efetivo sistema de saúde público que contemple todas as reivindicações produzidas pela sociedade. Nesse contexto, tem-se, então, a necessidade de um profissional de saúde capacitado e preparado para atuar em um modelo integral de assistência à saúde.
No século XXI, 28 anos após a criação do SUS com a CF de 1988 e sua regulamentação pela Lei n° 8080 de 1990, ocorre a busca por um modelo de assistência voltado à integralidade do cuidado e às necessidades ampliadas de saúde, “em sintonia com os princípios do SUS e que supere os problemas decorrentes da hegemonia do paradigma da biomedicina” (FERTONANI et al., 2015, p. 1875). Entretanto, um modelo assistencial “resulta de um processo histórico-social, que é dinâmico e multifatorial e que sofre influências de uma rede de fatores das esferas macro e microssocial de uma dada sociedade” (FERTONANI et al., 2015, p. 1875).
Dessa forma, para se implementar um modelo de assistência contra-hegemônico, torna-se necessária uma ruptura com o modelo hegemônico vigente e é preciso considerar “o cotidiano das práticas assistenciais e as necessidades de saúde dos usuários” (FERTONANI et al., 2015, p. 1875). Identificam-se, portanto, potencialidades na implantação do SUS desde sua criação e regulamentação, como os dispositivos de saúde: Estratégias de Saúde da Família (1994), Programas, Políticas de Saúde e Rede de Atenção à Saúde (2011), entre outros. Pode-se observar avanços com a implementação desses dispositivos, principalmente com a ampliação do acesso da população aos serviços de saúde, e o cuidado realizado no domicílio das famílias além das Unidades Básicas de Saúde (FERTONANI et al., 2015, p. 1875).
Torna-se importante registrar que as Políticas de Saúde implantadas no Brasil tiveram forte influência de Instituições como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional (RODRIGUES; VILLAS BOAS; BASTOS, 2017). No início dos anos 1980, diante da
crise da dívida externa brasileira, o Banco Mundial realizou acordos (empréstimos) em troca de condições como: a melhora da produtividade brasileira por meio de reformas setoriais (reduzir os direitos à saúde pública e promover a assistência à saúde suplementar). Antagonicamente, a posição do BM era da existência de uma “Cobertura Universal de Saúde” ao mesmo tempo em que estimulava um sistema onde “predomina o mecanismo da compra e venda de serviços de saúde”. A partir dos acordos firmados na década de 1990, o BM tem solicitado interferências na gestão, financiamento e relação com o mercado. “Para o BM, os serviços de saúde não precisam ser gratuitos nem serem prestados por um sistema público para serem acessíveis”. Por isso, muitos empréstimos firmados, perpetuam a ordem social ao mesmo tempo em que garantem a financeirização da economia em “detrimento do entendimento do Estado como responsável pela manutenção práticas dos direitos humanos e pela garantia de direitos civis, sociais e individuais” (RODRIGUES; VILLAS BOAS; BASTOS, 2017, p. 08-09).
Apesar das influências internacionais, as políticas de saúde são consideradas potenciais para uma assistência integral conforme prevê o SUS. Entretanto, identifica-se ainda uma forte influência do modelo médico hegemônico e práticas curativas mesmo que já existam Políticas de Saúde que tentam romper com esse paradigma assistencialista e unicamente centrado no médico (FERTONANI et al., 2015). A implantação do modelo assistencial torna-se, por conseguinte, um desafio para os serviços de saúde, seus profissionais, para a gestão municipal e para a comunidade assistida.
2.3 DIRETRIZES PARA A FORMAÇÃO DE ENFERMEIROS NO BRASIL
Historicamente, a formação em Enfermagem esteve direcionada para atender a uma necessidade de saúde pública, a princípio com foco empírico e doméstico, que correspondesse ao modelo de sanitarismo campanhista, depois focado nas práticas e nas técnicas, para atender a um modelo médico assistencial privatista. Mas, com o MRS brasileiro, na década de 1970, a saúde passa a ter um outro enfoque, a princípio preventivo, que acabou por influenciar e nortear a formação na área da saúde. E, com isso, a necessidade de formação de enfermeiros para um modelo contra-hegemônico de saúde – ou um modelo integral de saúde.
Com a Constituição Federal de 1988, e com a criação do SUS, a concepção de saúde passa a ter um olhar integral, preventivo, de
proteção à saúde, de cuidado interdisciplinar. Por essa razão, a formação precisou se adaptar, primeiro, ao movimento legal que acontecia na década de 1980, e, depois, a uma demanda advinda da própria população, que esperava profissionais de saúde mais capacitados para atender às suas necessidades, além de se ter um perfil de egresso mais arrojado, decidido, empreendedor, gestor e líder (OLIVEIRA; LIMA; BALUTA, 2014).
Apesar de o MRS culminar no SUS, com a CF, em 1988, e com as Leis Orgânicas da Saúde Lei n° 8080/1990 e Lei n° 8142/1990, a Lei de Diretrizes e Bases da Educação n° 9.394/1996, somente em 2001 foram estabelecidas as DCNs, em especial, na Enfermagem, a Resolução CNE/CES n° 3, de 7 de novembro de 2001.
As DCNs delineiam um perfil de formação de enfermeiro generalista, humanista, crítico e reflexivo. Um profissional de saúde preparado para o exercício da Enfermagem, pautado em princípios científicos e éticos, e capaz de conhecer e intervir sobre os problemas/situações de saúde-doença prevalentes no perfil epidemiológico nacional, com ênfase na sua região de atuação, identificando as dimensões bio-psico-sociais dos seus determinantes. Capacitado, também, a atuar, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania como promotor da saúde integral do ser humano (BRASIL, 2001).
Dessa forma, ao longo da primeira década do século XXI, as escolas de Enfermagem se adequaram às DCNs, as quais norteiam uma formação, mas, sobretudo, apontam para um propósito de mudança na qual a Enfermagem transcenda o conhecimento teórico e prático para uma educação que ensine o aluno a pensar, a refletir e a ser crítico.
O propósito de mudança apontado pelas DCNs ocorreu principalmente pela abordagem por competências no ensino em saúde, e, especificamente, no contexto desse projeto em Enfermagem. Às competências atribuem-se várias compreensões. Uma dessas definições está descrita na Resolução CNE/CEB n° 04/1999: a “capacidade de mobilizar, articular e colocar em ação valores, conhecimentos e habilidades necessárias para o desempenho eficiente e eficaz de atividades requeridas pela natureza do trabalho” (BRASIL, 1999).
Do mesmo modo, as competências podem ser definidas como a observação do desempenho do aluno, ou seja, a “capacidade como resultado de conhecimentos assimilados” (ANTUNES, 2002, p. 17). Ao se tentar conceituar competências, é importante relembrar as quatro aprendizagens apresentadas no relatório da UNESCO por Delors (2010): aprender a conhecer, pois é “essencial para as relações interpessoais, as
